1. Las vulvovaginitis corresponden a las inflamaciones de la vulva y la vagina, cuya etiología suele ser infecciosa. Los principales agentes son Candida albicans, Gardnerella vaginalis y Trichomonas. 2. En niñas prepúberes, la causa más frecuente es la inespecífica, relacionada con falta de higiene. La etiología específica infecciosa más común es Streptococcus pyogenes. 3. El tratamiento de la candidiasis vaginal incluye agentes ant

1. Aspectosanatómicos y fisiológicosde lavagina.
La vaginacontiene unespaciovirtual de aproximadamente 7.5cm de longitud.Estáconstituidaportrescapas:capa
externade tejidoaerolar,capamediade músculolisoycapainternarepresentadapormucosadel tipoII,caracterizada
por epitelioescamosoestratificado(noqueratinizado),enel que se identificanbajosnúmerosde célulasinmunes
subepiteliales.El líquidoque lubricaala vaginaessecretadopor lasglándulasde Bartholin,lascualesse encuentran
localizadascercadel orificiovaginal yenel cérvix.Enel periodoentre lapubertadylamenopausiael pHde lavagina
estáentre 3.5 y 4.5. Los principalesisotiposde anticuerpospresentessonIgGyuna baja concentraciónde IgA.En la
zona de transformaciónendocérvix/ectocérvix,el epitelioestratificadose transformaenepiteliocolumnar,con
presenciaimportante de célulasinmunes,principalmente Cd4+.(Petrovaetal.,2013).
El moco secretadoporla vaginaestácompuestoprincipalmente porglucoproteínas,mucopolisacáridos,electrolitosy
agua. La mucosa de la vagina,ademásde proveerlosnutrimentosnecesariosparalamicrobiotavaginal,también
contiene receptoresparalamicrobiota.
La vaginaesun entornodonde,desdelapubertadhastalamenopausia,lamicrobiotahabitual estádominadapor
lactobacilosllamadosbacilosde Döderlein,que comprendenLactobacillusacidophilusfermentadorde glucógenoy
especiesrelacionadas.A pesardel control sobre el microambiente vaginal ejercidoporloslactobacilos,muchosotros
microorganismosse puedencultivara partirde las muestrasvaginalesde mujeressanas.Estosorganismosporsísolos
no desencadenanunestadopatológico,perocuandounaclase de ellosdomina,el desequilibrioresultante esel preludio
de la vaginitis/vaginosis.
- Los sitiosprimariosde las infeccionesporChlamydiatrachomatissonel endocérvixde lasmujeresyel uretrade
ambossexos.Laspacientessintomáticasexperimentaráncervicitisouretritis,perolamayoríade lospacientes
estaránlibresde síntomas.Si no se trata, la bacteriapuede ascenderenel tractogenital femenino,causando
endometritis,salpingitis,enfermedadinflamatoriapélvica,embarazoectópicooinfertilidadporfactortubario.
- Los factoresque predisponenalavulvovaginitisporcándidasonel tratamientoconantibióticosyladiabetes
mellitus(De Leonetal.,2002).
- La infecciónporTrichomonasvaginalisse debeaprotozoosanaeróbicosflagelados;puedecausarconsecuencias
gravespara la salud,peroesfácilmente tratable(Kurthetal.,2004).
Entre losfactoresque puedenexplicarlamayorfrecuenciade lasinfeccionesvaginalesestánaquellosprocedimientos
que alteranla microbiotanormal del aparatoreproductorfemeninoconlaintroducciónde microorganismospatógenos
externos:el abortoprovocadoque,enlospaísesenvías de desarrollo,constituye unacausaimportante de gravesy
mortalescuadrosinfecciosos;el aumentode lasexploracionesdiagnósticasginecobstétricas, fomentadasporlos
avancestecnológicosyel aumentode lasintervencionesquirúrgicasabdominalesyvaginales;el explosivoaumentode
lasITS, principal fuente de infeccionesexógenas;el usode dispositivosintrauterinos,tamponesylaaplicaciónde duchas
vaginales,laconductasexual promiscua,el embarazo,lostratamientoshormonalesyel padecimientode enfermedades
que produzcandepresióndel sistemainmunológico,comoladiabetesmellitusdescompensadayel síndrome de
inmunodeficienciaadquirida (SIDA).
Algunosautoresreportanque el ciclomenstrual constituye otracausa,yla deficiente higiene genitoanal,bañosen
piscinasytinas,incontinenciaurinariaofecal,estrésymalformacionescongénitasgenitales.
EPIDEMIOLOGIA
La vaginitisescomúnenmujeresadultasypococomún enniñasprepúberes.Lavaginosisbacterianarepresentael 40-
50% de loscasos de vaginitis;candidiasisvaginal,20-25%;y tricomoniasis,15-20%.
En las mujeresestadounidensesenedadfértil,lavaginosisbacterianaeslainfecciónvaginal máscomún.Se estimaque
cada año se producen7.4 millonesde nuevoscasosde vaginosisbacteriana.Losdatosnacionalesmuestranque la
prevalenciaesdel 29%.Sinembargo,latasa varía en diferentessubpoblaciones:esdel 5al 25% en estudiantes
universitariosydel 12 al 61% en pacientesconETS.En losEstadosUnidos,hastael 16% de las mujeresembarazadas

2. tienenvaginosisbacteriana.Unaprevalenciadel 50-60% se encuentraenreclusasytrabajadorassexuales.
El 85% de aquellasconvaginosisbacterianasonasintomáticos.Se estimaque anualmentese gastanmásde mil millones
de dólarestantoen autotratamientocomoenvisitasaunproveedormédico.
La prevalenciamundial de tricomoniasisesde 174 millones;estoscasosrepresentanel 10-25% de todaslas infecciones
vaginales.
EDAD Y RAZA: Todoslosgruposde edadestánafectados.Lamayor incidenciase observaentre lasmujeresjóvenesy
sexualmente activas.Lavaginitisafectaatodas lasrazas. La incidencia másaltade vaginosisbacterianaesennegros
(23%) y lamás baja enasiáticos(6%).La prevalenciaaumentaconlaedadentre lasmujeresnegrasnohispanas.La
incidenciaesdel 9%enlosblancosy del 16% en loshispanos.
1.- VULVOVAGINITIS
Las vulvovaginitis corresponden a las inflamaciones de la vulva y la vagina. La etiología en su mayoría es secundaria a
una infección. Los principales agentes etiológicos son: Candida albicans, Gardenerella vaginalis y Trichomonas. Las
infecciones de transmisión sexual son un motivo de preocupación y consulta creciente en el grupo de adolescentes,
siendo las más frecuentes las causadas por Chlamydia Trachomatis, Virus Papiloma Humano y Virus Herpes simple.
Se manifiesta por irritación y eritema vulvar, flujo vaginal, dolor, ardor, prurito, disuria y, en ocasiones, también por
sangrado.
a) Vulvovaginitisenniñasprepuberales
Existendiversosfactorespredisponentesque contribuyenal desarrollode vulvovaginitis.Entre ellosdestacan:
 Infancia:Bajoestímuloestrogénicodurante el períodoprepuberal ylascaracterísticaspropiasde losgenitalesa
estaedad:pH local alcalino,piel vulvardelgadaydelicada,labiosmenorespequeños,ausenciade vellopúbico,y
escasotejidograsoenloslabiosmayores.
 Proximidadanatómicade laregiónvulvovaginal conel ano.
 Aseogenital inadecuado,que arrastragérmenesde laregiónperianalhaciael introito.
 Irritanteslocales(usode jabones,lociones,talcos,cremas,bañosde espuma,etc).
ropa interiorpoco absorbente.
ETIOLOGÍA DE LA VULVOVAGINITIS:
En términosgeneraleslasvulvovaginitispuedenserespecíficas(secundariasaun factorclaramente determinado) o
inespecífica. *Lacausa másfrecuente (25a 75%) de la vulvovaginitisenniñasprepuberaleses lainespecífica.
a.- Infecciosas:
- Bacterianas:Principalmentedebidoagérmenesaerobios comoStreptococo pyogenes,Haemophilus
influenzae. Clínicamentese manifiestanconuncuadro de inicioclaroy biendefinido,yunflujovaginal seropurulentoo
hemático.
- Parasitarias:Enespecial Enterobiusvermicularis(oxyuros):enlacual generalmente existeel antecedente de prurito
anal y vulvarde predominionocturno.
- Fúngicas:lainfecciónporCándidaalbicansesmuypocofrecuente enestaedad.Puede observarseenmenoresque
usan pañales,enniñasque hanhanutilizadoantibióticosocorticoidespreviamente,oenmenoresconantecedente de
diabetes
b.- No infecciosas:Dentrode estasetiologíaslomáscomúnsonloscuerposextraños, restosde papel higiénico,
juguetespequeños,monedas,etc.Enestoscasoshay flujopurulentode mal oloryfluctuante,yque puede
acompañarse con estríasde sangre.
BANDERAS ROJAS:
Si bienlasvulvovaginitissuelensercondicionesbenignas,existenalgunossignosy síntomasque orientanaque el
cuadro puede serde mayorgravedady plantearlaposibilidadde unabusosexual.Todaevaluaciónclínicade unaniña
con vulvovaginitisdebe incluirsudescarte.

3. Las principalesbanderasrojasincluyen:
 flujovaginal purulento,hemático.
 hallazgode otraslesiones:tumores,masas
Es necesariorecordarque el flujogenital de etiologíagonocócicaexige plantearsiempre unabusosexual,yque sus
características incluyen:
 presentaciónde iniciobrusco
 presenciade disuria
 flujovaginal purulento,abundante,sinmal olor.
 vulvitisseveraconinflamacióndel introitoyedemahimeneal.
¿CUÁL ES LA ETIOLOGÍA ESPECÍFICA MÁS FRECUENTE?
Si bienla etiologíamásfrecuente de lasvulvovagintisprepuberaleseslainespecífica,existenmúltiplesestudiosque han
intentadodeterminarcuál eslaetiologíaespecíficamásfrecuente. Existe unestudioprospectivodiseñadoconel
objetivode establecerlafloradel introitovaginal enniñascono sinsíntomasde vulvovaginitis. (Randelovicetal.
Microbiological aspectsof vulvovaginitisonprepubertal girls. EurJPediatr.March 2012.)
El estudiotomóunamuestrade 500 niñasprepuberalesde 2a 12 años,con síntomasde vulvovaginitis,yderivadas
desde pediatraparacultivo.Estamuestrase comparó con ungrupo control de 30 niñasde lamismaedadpero
asintomáticas.Dentrode losresultadosdestacan:
 En niñassintomáticas:cultivopositivoen50,8% de laspacientes,dentrode loscualesel microorganismomás
frecuentementeaisladofueStreptococo pyogenes.
 En niñasasintomáticas:cultivopositivoen16,6%,dentrode loscualesel microorganismomásfrecuentemente
aisladofue Haemophilusinfluenzaeybacteriasde origenfecal.
La diferenciaencontradaentre ambosgrupos fue estadísticamente significativa(p<0,001).Los autoresconcluyenque la
presenciade microorganismosenel cultivononecesariamente indicalacausade lavulvovaginitis,porloque los
resultadosde loscultivosdebeninterpretarseenel contextode loshallazgosclínicosylaedadde la paciente.
Recordar:
La vulvovaginitisenniñasprepuberalestieneuna etiopatogeniadiferente alaque presentanlasmujeresmayores,ypor
tanto suenfrentamientodebetambiénserdiferente.
La etiologíamásfrecuente eslainespecífica,causadaporirritaciónlocal secundariaauna higiene deficiente oa
contactanteslocales.
La etiologíaespecíficainfecciosapuede corroborarse conlatomade cultivo.Dentrode ésta,el microorganismomás
frecuente esel StreptococcusBhemolítico grupoA.
Siempre debentenersepresenteslasbanderasrojasque noshagansospecharabuso u otra patología.
Los objetivosde lafarmacoterapiaenlavaginitissonreducirlamorbilidad,prevenircomplicacionesyerradicarla
infección.Losmedicamentosutilizadosparalascausasinfecciosasde lavaginitisse puedenaplicarporvía tópica o
puedenrequeriradministraciónoral oparenteral.
* Candidiasisvaginal
A losefectosdel tratamiento,lacandidiasisvaginal,tambiénconocidacomovulvovaginosiscandidiasis(VVC),puede
clasificarse engeneral comocomplicadaono complicada,de lasiguientemanera:
- Sincomplicaciones:VVCesporádicaoinfrecuente;VVCleve amoderadaprobablemente causadaporC. albicansyque
ocurre enmujeresnoinmunocomprometidas
- Complicado - VVCrecurrente;VVCsevero;VVCcausadoporunaespecie distintade C. albicansoque se presentaen
mujeresinmunocomprometidas
Los regímenesrecomendadosparaagentesintravaginalessonlossiguientes:
Butoconazol 2%crema 5 g intravaginalmente durante3días
Butoconazol 2%crema 5 g (butoconazol 1liberaciónsostenida),aplicaciónintravaginal única
Clotrimazol 1%crema5 g intravaginalmente por7-14 días
Clotrimazole 100mg tabletavaginal durante 7 días
Clotrimazol 100 mg tabletavaginal,2tabletasdurante 3 días

4. Miconazol 2% crema 5 g intravaginal durante 7días
Supositoriovaginal de miconazol 100mg, 1 supositoriopor7 días
Supositoriovaginal de miconazol 200mg, 1 supositoriopor3 días
Supositoriovaginal de 1200 mg de miconazol,1 supositoriopor1día
Tabletavaginal Nystatin100.000 unidades,1tabletadurante 14 días
Supositoriovaginal de 80mg de terconazol,1 supositoriopor3 días
El régimenrecomendadoparael agente oral fluconazol esunatabletaoral de 150 mg enuna soladosis.Debe tenerseen
cuentaque la crema a base de aceite y lossupositoriospuedendebilitarloscondonesde látex.
Se les indica a los pacientesqueregresen solo si los síntomaspersisten o reaparecen dentro delos 2 mesesposterioresa
la aparición de los síntomasiniciales. El tratamiento de rutina de las parejassexualesno está indicado.
Las recomendacionesparaVVCcomplicadassonlassiguientes:
VVCrecurrente (≥4episodiosde VVCsintomáticaen1año): 7-10 días de terapiatópicao una dosisoral de 100 mg o 150
mg de fluconazol cadatresdías para un total de 3 dosis(días1, 4 y 7) ; para mantenimiento,fluconazol oral 100 mg o
150 mg semanalesdurante 6meses
VVCgrave:7-14 días de tratamientotópicoconazol o 150 mg de fluconazol oral repetidosen72 horas;el uso adjuntode
crema de nistatinaocrema de esteroidesde bajapotenciapuede serbeneficioso
VVCno albicans:7-14 días de terapiaconno fluconazol;600 mg de ácido bóricoenuna cápsulade gelatina
vaginalmentedosvecesal díadurante 14 días
VVCenhuéspedescomprometidos:7-14 días de terapiatópica
VVCenpacientesembarazadas:7días de agentestópicos;fluconazol estácontraindicado
* Tricomoniasis
Los regímenesrecomendadosparalainfecciónporT vaginalisincluyenlossiguientes:
- Metronidazol 2g por vía oral en unasola dosis(o500 mg por vía oral dosvecesal día durante 7 días)
- Tinidazol 2g por vía oral enuna dosisúnica
El metronidazol esel tratamientode eleccióntantoparapacientesque soninmunocompetentescomoparaaquellos
que estáninmunocomprometidos.
Debidoa que lastricomonasa menudoinfectanlauretraylas glándulasde Skene yBartholin,el gel de metronidazol es
considerablemente menoseficazque unapreparaciónoral;porlo tanto,no se recomiendael usodel gel.Lasparejas
sexualesde pacientes coninfecciónporTvaginalisdebensertratadas, ylasrelacionessexualesdebenevitarsehasta
que ambas parejashayanrecibidotratamientoyesténasintomáticas.Lasmujeresembarazadascontricomoniasis
puedentratarse con2 g de metronidazolenunasoladosis.
Las mujeresque amamantandebensuspenderlalactanciadurante el tratamientoydurante 12-24 horasdespuésde la
últimadosisde metronidazol.Paralasmujeresque tomantinidazol,lalactanciamaternadebe interrumpirsedurante el
tratamientoydurante 3 días despuésde laúltimadosis.
El tratamientotópicoconduchascon nonoxinol-9ypovidona-yodohademostradosereficazenel tratamientode la
infecciónporT vaginalisenmujeresque nopuedenusarmetronidazol.Se necesitanmásestudios paraconfirmareste
hallazgopreliminar.
Una vacuna que contiene "lactobacilosaberrantes"muertosestádisponibleenEuropa.Estavacuna no se ha evaluado
enensayosprospectivosbiencontroladosydoble ciego

5. b) VAGINOSIS
La vaginosisbacteriana(VB) esunacondicióncaracterizadaporel reemplazode loslactobacilosvaginalesconotras
bacterias,sobre todomicroorganismosanaeróbicos,talescomo Gardnerella vaginalis yPrevotella,Peptostreptococcus y
Bacteroides spp.Se identificaconunaprevalenciaque oscilaentre el 10 - 40%%,de acuerdoa diferentesestudios,yse
consideralainfecciónvaginal másfrecuente (Livengood.2009; Marrazzo. 2011; Rampersaudetal.2012).
Cabe mencionarque unnúmeroimportante de investigadoresconsideraalavaginosisbacterianacomouncomplejo
desequilibriomicrobiano,nocomounainfección.
La vaginosisbacterianaafectaamillonesde mujeresenedadreproductiva.Estáasociadaa diversosproblemas,tales
como parto prematuro,enfermedadinflamatoriapélvicayendometririspospartoypostaborto,asícomo a un aumento
enla susceptibilidadadiversospatógenoscausantesde infeccionesde transmisiónsexual(ITS): Neisseria gonorrhoeae,
Trichomonas vaginalis,Chlamydia trachomatis,virusdel papilomahumanoyvirusde lainmunodeficienciahumana,y
otras infeccionescomocandidiasis.
Variasconductasde riesgoasociadasainfeccionesde transmisiónsexualcoincidenenlavaginosisbacteriana.Sin
embargo,lasITS típicas involucran habitualmente aunsoloagente etiológico,conrutasclarasde infección,entantoque
la VBinvolucraa múltiplesmicroorganismos,lamayoríade loscualespuede detectarse,enbajascantidades,enmujeres
sinvaginosis.(Marrazzo.2011).
ETIOLOGÍA
Se desconocenlascausasde laVB. Noobstante,variosautoreshanidentificadounagrandiversidadde factoresde
riesgoyhábitosasociados.Losestudiosbasadosenel cultivobacterianomuestran,ensumayorparte,unadisminución
enla concentraciónde especiesde Lactobacillus yun aumentoimportante enlaconcentraciónde bacteriasanaerobias
estrictascomoson: Gardnerella vaginalis,Prevotella spp., Mobiluncus spp., Ureaplasma urealitycumyMycoplasma
hominis.Las técnicasde biologíamolecularhansido de gran utilidadensuidentificación. *
Ha sidoconocidatambiéncomo“VaginosisasociadaaGardnerella”o“VaginitisInespecífica”.
FACTORES DE RIESGO.
En general,variasactividadeshumanasnormalesse asocianauna desestabilizaciónde lascomunidadesmicrobionas
vaginales,loque puede redundarenunamayorvulnerabilidad:actividadsexualfrecuente,múltiplescompañeros
sexuales,sexooral receptivofrecuente,empleode duchasyespermicidas.Algunosautoresconsideranala
menstruacióncomounaposible etapade inestabilidadde lamicrobiotahabitual.(HickeyRJetal.2012).
CUADRO CLÍNICO.
Se estimaque alrededordel 40- 50% de las mujeresconVBcursan asintomáticas.
Las manifestacionessonvariables:aumentoenladescargavaginal,de colorgrisáseooblanquecino,de consistencia
lechosa.El signoclásicoconsiste enunolorfétido,referidoporlaspacientescomo"olorapescado",que escausado por
la producciónde aminas(trimetilamina,putrescina,cadaverina,entreellas) porlasbacteriasanaerobias.Estasaminasse
volatilizancuandoaumentael pH,locual sucede enpresenciade semen,porloque el olorpuede intensificarsedespués
de una relaciónsexual.Tambiénse reportansensaciónde picazón,quemadura,dolor,mismosque puedenconfundirse
con otras causas de vaginitis.Habitualmente nose apreciansignosde inflamaciónyel cérvix se observanormal.Cuando
se asocia cervicitis,estase debe,engeneral,aotrospatógenos.(Livenwood.2009; Sobel.2000).
TRATAMIENTO:
COMPLICACIONES.
Incluyensecrecióntransvaginal continua,fétida,recurrencias,asociaciónconinfeccionesde transmisiónsexual,aborto,
infertilidad,partoprematuro,corioamnionitis,enfermedadinflamatoriapélvicae infecciónde víasurinarias.(Marazzo.
2011).

6. DIAGNÓSTICO.
Las pruebasdiagnósticasde vaginosisbacterianase dividenendoscategoríasa saber;criterio
clínico(de Amsel) ycriteriobasadoenlaboratorio(de Nugent).Enamboscasosse requiere de la
toma muestrade secreciónvaginal conunhisopoestéril.
La VBcategorizadaporlos criterios de Amselincluye cuatrocaracterísticas,de lascualesal menos
tresparámetros debenestarpresentesparapoderhacerel diagnóstico:
1) descarga transvaginal lechosade colorgrisáceooamarillento
2) pH vaginal de más de 4.5
3) pruebade aminaspositiva(cuandose le agregauna soluciónalcalina - KOHal 10% a la
secreciónvaginal,estaemiteunolorfétidosimilaral que produce el pescado)
4) presenciade gruposde célulasde descamación,llamadascélulasclave.
El sistemade Nugentclasificalamicrobiota vaginal ennormal,intermediayVB,paralo cual se
cuantificanloslactobacilosyotrosdosmorfotipos:cocobacilosGramvariable/gramnegativos,
característicosde Gardnerella vaginalis/Prevotella spp.,respectivamente yabacilosGram variable
curvosque caracterizan a Mobiluncus spp.
El análisismicroscópicose considerade eleccióndebidoaque hastael 50% de las mujeresconVB
puede serasintomático.Si latinciónde Gramno se encuentradisponible,el métodode diagnósticoal que se recurre
con mayor frecuenciaesel de loscriteriosde Amsel.(Huppertetal.,2012).
En el diagnósticodiferencial debenconsiderarse:Candidiasis,infecciónclamidial,infeccióngonocócica,infecciónpor
Herpes simplex,tricomoniasis,vaginitisde diferente etiología,ycervicitis.