El dolor pélvico crónico (DPC) es un síndrome de dolor crónico que persiste por más de seis meses y existe controversia sobre su definición, etiología y abordaje terapéutico. Las causas más frecuentes de DPC incluyen endometriosis, adherencias, adenomiosis y síndrome de congestión pélvica. El diagnóstico requiere una historia clínica detallada, examen físico y estudios de imágenes como ecografía y laparoscopia para identificar la causa subyacente

1. El dolorpélvicocrónico(DPC) esunode lossíndromesde dolorcrónico,persiste durante seismesesomás,
enel cual existe controversiaencuantoasu definición,etiología,causasginecológicasynoginecológicas,
factorespsicosocioculturales,diagnósticoyabordaje terapéutico.
EPIDEMIOLOGÍA
En Chile nose cuentacon cifras respectoala prevalenciade DPC.EnEstadosUnidoso Alemanialaprevalenciaenla
poblacióngeneral esde alrededorde 12-15%.En el caso de mujeres,estaprevalenciaessimilaralade migraña,asma o
dolorlumbar.Es más frecuente enlaedadreproductivaysi biense presentaenel hombre,se desconoce sureal
magnitud.EnEE.UU., cerca de un 10% de las consultasal ginecólogosonporestacausa,siendounaindicaciónpara
realizarunprocedimientoquirúrgico tantodiagnósticocomoterapéuticoporlotanto,el DPC esconsideradocomouna
de las principalesindicacionespararealizarhisterectomíade enfermedadesbenignasenaproximadamente el 20%de los
casos,de lascualesun 25% persiste conel cuadro despuésde ésta,yal menosenel 40% para realizarlaparoscopiaLas
pacientesaquejadasde DPCcomparadasconmujeressanasusan3 vecesmásmedicamentos,tienen4vecesmás
cirugías ginecológicasy5 vecesmás riesgode tenerunahisterectomía.Laactividaddiariaylaboral tambiénse ve
afectadaendiferente.
FISIOPATOLOGIA
Es necesariomencionarlosmecanismosde dolorque estáninvolucrados:el dolor nociceptivo,suorigenpuedeser
somáticoo visceral yel dolorno nociceptivo, su origenpuede serneuropáticoopsicógeno.
 El dolorsomáticoesreferidocomoagudoo sordoy usualmente esdiscreto;adiferenciadel dolorvisceralque
se transmite a travésde las fibrassimpáticasdel sistemanerviosoautónomoyse describe comomal localizado,
y se relacionaconla presenciade fenómenosautonómicoscomonáuseas,vómitos,diaforesisyreacciones
emocionales.
 El dolorneuropáticoesresultadode unestímuloalossistemasnerviosocentral operiféricoyporlo general
produce ardor,parestesiasydolorlancinante.
Por otro lado,cuandose produce una lesióntisularse desencadenalaliberaciónde sustanciasquímicas,dandolugara
una reaccióninflamatoria,que se traduce enseñalesde dolor;estasviajandesde laperiferiahastael astadorsal de la
médulaespinal yluegohacialacortezacerebral,atravésde nerviosnomielinizados(fibrasC).Se haencontradoque un
grupoespecial de fibrasCaferentesllamadas“silentes”,tienenel potencial de trasmitirel dolorcuandosonestimuladas
por un insultonocivoprolongado,aproximadamente del 30-80% de losnerviosaferentesviajandesde lasvísceraspor
este tipofibrassilente.Cuandoestasfibrasaferentessonactivadas,el astadorsal esrepetidamentebombardeadapor
estímulosnocivosque conel tiempopuedenresultarenunaserie de cambiosde neuroplasticidad,que conduce aque
un episodiode doloragudose conviertaenunsíndrome de dolorcrónico.Porotro lado,se produce una pérdidade la
inhibiciónde lasneuronasdelastadorsal yuna disminuciónen el umbral de estosnerviosnociceptivos,porlotanto,la
cantidadde estímulosnecesariosparaserpercibidoscomounestímulodolorosose reduce,loque se conoce como
hiperalgesia visceral.
Finalmente,debemostenerencuentaparael entendimientodel dolor,unaserie de conceptosbásicosde
neuroanatomía,que vandesde el entremezcladode fibrasaferentes,que explicacomoun estímulonocivode lapared
anteriordel rectopuede irritarlasfibrasdel nerviorectal medioatravésdel plexohipogástrico inferior,o
entremezclarseconfibrasaferentesirritadasdel nerviohipogástricoporel plexohipogástricosuperior.
La intercomunicaciónentre losplexosnerviosos,lanaturalezaverdaderade losdermatomas,cadaunode loscuales
tiene contribucionessensorialesde unohastacuatro nerviosespinales;lacomunicaciónoinformacióncruzada,yla
convergenciaviscerosomática,que explicaríacomoestímulosnocivosvisceralespuedenestimularmuchasfibras
aferentessomáticasyposteriormente referidosaotrosdermatomas.Similarmente estímulossomáticosnocivospueden
estimulare irritarfibrasaferentesviscerales,conduciendoaunafalsapercepcióndel dolorvisceral,aparte de lo

2. anterior,se debe tenerencuentalasvariacionesindividualesensuneuroanatomíayfisiología,losfactoressociales,
familiarese individualesque afectanlapercepcióndel dolor.
Podemosconcluirque todaslasestructurasdel abdomenyde lapelvispuedentenerunpapel enlapresentacióndel
DPC.Se sabe que existeninteraccionescomplejasentrelosórganosreproductivos,el tractourinarioyel colon,poresta
razón,se prefiere utilizarel términode hiperalgesiaviscerovisceral.Se cree que el dolorse agudizaenmuchoscasospor
eventosfisiológicoscomolamenstruacióno laovulación,yaque estasestructurastienensegmentosnerviososcomunes
a nivel de lamédulaespinal,porlotanto,el dolorpélvicocrónicoesunresultadode unacomplejaypobremente
entendidaredde interaccionesfisiológicasanormalesyestímulosnocivostantosvisceralescomosomáticos.
ENFOQUE DIAGNÓSTICODEL DPC
La frecuenciaconlasque se presentanvariasde lasdiferentescausasde DPCessignificativamente influenciadaporel
grupopoblacional al que pertenece lapaciente,antecedentes familiaresyel enfoqueque le dael médicotratante.Las
causas de este síndrome podemosdividirlasegúnsulocalizaciónen ginecológica,mental,tracto urinario,tracto
gastrointestinal,músculo esquelético,neurológicos.

3.  Historiaclínica:
Dirigidaa documentarmuybienlascaracterísticasdel dolor,tiempode evolución,localización,ciclicidadyasociación
con dismenorrea,relaciónconel embarazooposparto,relaciónconlamenarquía,sensaciónde calory parestesias,
síntomasurinarios, cuadrosinfecciososurinariosprevios,tratamientosrecibidosylarespuestaobtenidaalosmismos.
Patrónmenstrual,lapresenciaycaracterísticasde la dismenorrea,lapresenciade dispareunia,el patrónmiccional yel
hábitointestinal,yaque al momentode orientarel diagnósticodebe tenerse encuentaque ladismenorreaintensatiene
una mayorrelaciónconla presenciade endometriosis,comparadoconotrasentidadesclínicas,yque laprevalenciadel
síndrome de intestinoirritable enmujeresque padecenDPCpuede llegarasertan alta comode 65-79%.
 Examenfísico
La metadel examenesidentificarlasáreasdolorosasysurelacióncon lapresenciade masas,hernias,cicatricesyla
movilidadde losórganospélvicosalapalpaciónbimanual.Examenpélvico:Se debe realizarencuatroposiciones, de
pie,para identificarespasmosmusculares,posturainadecuadayherniasinguinales,sentada,enbuscade fibromialgias,
herniasdiscalespuntosgatillo, decúbitosupino,parainspección,auscultación,palpaciónypercusión.Porotrolado,la
evaluaciónde lamusculaturaabdominal ypélvica,labúsquedadel signode Carnett(elevarvoluntariamentelaspiernas
de la paciente yexaminarel dolordependientede laparedabdominal)nospuede ayudaraidentificarpacientescon
problemasde estosmúsculos(32,34).Finalmente,en posiciónde litotomía,el cual debe iniciarconla evaluaciónde los
genitalesexternos,lavulva,el introitoylauretra,donde se puedenencontrarlesionesopuntosdolorosos.Se debe
realizarel examenconpujoparaidentificarprolapsode losórganospélvicos.
El siguientepasoesrealizarla especuloscopia lacual debe orientarsobre lesionescervicalesode paredesvaginales.
El examendebe continuarconlaexploracióndigitalenbusca de espasmosenel pisopélvico,yevaluarlaparedanterior
de la vagina,ya que laspacientesque padecencistitisintersticial osíndrome de vejigadolorosapresentarándoloral
momentode examinarlabase de lavejiga.Posteriormente,se procedearealizarlapalpaciónbimanual,lacual permite
identificarel úteroylosanexosevaluandocondicionesdolorosas;enpacientesconantecedente de histerectomíase
debe examinarlacúpulavaginal ysurelaciónconeventosdolorosos,parafinalizarel examenfísico,se debe realizaruna
aproximacióndel estado psicológicode lapaciente.
Estudiosdiagnósticos:Losexámenesde laboratorioestánindicadosparadescartarprocesosinflamatorioscrónicosy
embarazo.Incluye,cuadrohemático,velocidadde sedimentaciónglobular,uroanálisis,pruebasserológicaspara
ChlamydiayNeisseria,ypruebade embarazo;adicionalmente,si el examenfísicoloamerita,se solicitaCa 125, que sería
de utilidad.
Estudio de imágenes: La ecografía pélvicaesaltamentesensible paradetectarmasaso quistes, determinarel origende
éstas,seaa nivel del útero, ovariosotrompasde Falopio.Puede serparticularmente útil paradetectarpequeñasmasas
pélvicas (menosde 4cm de diámetro),yesmuyútil para la detecciónde hidrosalpinx, que orientahaciaenfermedad
pélvicainflamatoria,comocausade DPC, sinembargo,esrelativamentemenosfiablepara diferenciarentre patología
benignaomaligna,o la presenciade Adenomiosis
Otra ayuda diagnósticapuede serlaresonancia nuclearmagnética,lacual estaríaindicadaen algunoscasos,enlos
cualeslaecografía pélvicanologradiferenciarmalformacionesocaracterísticas propiasde lasmasas,esde utilidadpara
el diagnósticode Adenomiosis.
Herramientasquirúrgicas: Aproximadamente, unterciode laspacientesconDPCesllevada alaparoscopia.Loshallazgos
de la laparoscopiahansidosinpatologíavisible enel 35% de loscasos, endometriosisenel 33%,adherencias enel 24%,
enfermedadpélvicainflamatoriacrónicaenel 5%, quistes ováricosenel 3% y otroshallazgosocasionalesenmenor
porcentaje,el usode lalaparoscopiadebe serindividualizadoydirigidosegúnloshallazgosclínicos.Porotrolado,la
cistoscopiadebe considerarse ante lapresenciade sintomatologíaurinaria,asociadaahallazgosal examenfísicode
cistitisintersticial.

4. ETIOLOGÍA DEL DPC
 Endometriosis. Esuna enfermedadprogresivaque afectadel 5al 10% de las mujeres;puedesercausade DPC
cíclico y nocíclico (dismenorreaydispareunia profunda),yde infertilidad.El diagnósticodefinitivose dapor
estudiohistopatológico,conunaadecuadacorrelación,porvisualizacióndirecta,idealmente porlaparoscopia.
 Alrededordel 24%de lasmujeresque padecen de DPCtienenestapatología.
 Adherencias. Constituyenunode loshallazgosorgánicosmásfrecuentes,detectadosenel momentoenque se
practica una laparoscopiadiagnósticaparaevaluarel DPCen aproximadamente un89%.Tiene másprevalencia
enmujerescondolorcrónico,aunque aparece con frecuenciayavecesengranmedidasinDPC.Lasadherencias
suelenserconsecuenciade algunaintervenciónquirúrgicaprevia,perotambiénpuedenaparecerdespuésde
procesosinflamatorios,comolaenfermedadpélvicainflamatoria,quistesrotose infecciónposparto.
 Adenomiosis. Se sospechaporlascaracterísticasmacroscópicasdel úteroa la laparoscopia,permitiendohacerel
diagnósticopresuntivo,yaque el definitivose realizaporestudiohistopatológico.Esunaenfermedadcuyos
síntomasincluyenhipermenorrea,dismenorrea,dispareunia,dolorpélvicodespuésde lamenstruaciónyconel
ejerciciovigoroso.
 Síndromedecongestión pélvica. Se ha vinculadoconváricesy dolorpélvicoenmujeres,sinidentificarunacausa
anormal evidente de dolor.Porvenografíapélvicase hademostradoque másdel 80% de lasmujeressinuna
causa manifiestade dolorenlalaparoscopia,tienencongestiónvenosaintensaenlasprincipalesvenas
gonadales,que amenudomuestranunadilatacióntresvecesmayorque sudiámetronormal.El dolorse
describe comounamolestiasordae intensaenlapelvisque empeoraal caminar,con unaposiciónde pie
prolongadayposcoital,que mejoraconel reposoyel uso de antiinflamatoriosnoesteroidales(AINES).
o Por otra parte,el aumentoenlairrigación arterial porprocesosinflamatorioscrónicos, comoenel caso
de la enfermedadpélvicainflamatoriapuede generarunsíndrome de congestiónpélvica.
o De igual manera,los estadoshiperestrogénicos,comoel síndrome de ovariopoliquístico,se asociaa una
alteracióndel tonoenlavasculaturavenosa,favoreciendola apariciónde síntomasporcongestión,por
lotanto, el empleode medicamentosque producenestados hipoestrogénicoscomolosanálogosde
GnRH, los progestágenosoantiestrógenosse asociancon disminucióndel calibre venosoyde los
síntomas.
 Cistitis intersticial. Tambiéndenominadasíndrome de vejigadolorosa,esunsíndrome clínicocrónico,que se
caracterizapor incrementode lafrecuenciaurinaria,incontinenciaurinariade urgenciay/o dolorpélvico,en
ausenciade cualquierotrapatologíaidentificable,infeccióndel tractourinario,carcinomade vejiga,ocistitis
inducidaporradiacióno medicación.Laspacientespuedenpresentarunavariedadde síntomase incluso
diversosgradosde dolor,de estaspacientescondolor,el 80,4%,73,8%, 65,7%, y 51,5% reportódolorenel
abdomeninferior,uretra,espaldabaja,yvaginal,respectivamente.
o Los síntomascon frecuenciase presentancomoepisódicos,porlotanto,se diagnosticacomoinfección
del tracto urinario.Se ha demostradoque aproximadamente el 75% de lasmujeresque visitanaun
ginecólogoporpresentarDPC,tienensíntomasde urgencia/frecuenciaosíntomasmiccionales
irritativos,lapruebade oroenel diagnóstico,eslacistoscopia.Parasu tratamientofue aprobadoel
sulfóxidode dimetilointravesical.
 Síndromedeintestino irritable. Es un
trastornofuncional del intestinosinetiología
clara se caracteriza por periodosde dolor
abdomino-pélvicoasociadoadisfunción
intestinal conepisodiosde estreñimiento y
dolor.Para su diagnósticose utilizaenla
actualidadloscriteriosde RomaIII.
 Síndromedeovario remanente. Se presentaposterioraunaooforectomíabilateral,enlacual haytejidoovárico
que no se identificóclaramente ypuede sercausade DPC.Se comprobaría su presentaciónconnivelesde
hormonafolículoestimulante (FSH) yestradiol normales,asociadosal antecedente de cirugíaspélvicasprevias.
 Síndromedeovario residual. Es lapresenciade dolorpélvicoenunapaciente alacual se dejaunoo ambos
ovariosdespuésde unahisterectomía.

5. ENFOQUE TERAPÉUTICO DEL DPC
Manejomultidisciplinario,conlaparticipaciónplanificadae interactivade diferentesespecialistas(urólogo,
ginecólogo,gastroenterólogo,coloproctólogo,especialistaendolor,psiquiatra,psicólogo,kinesiólogoentre otros)
cobra suma importanciatantoenel estudiocomotratamiento.Laterapiamultimodalse reorientaatratar el dolor
y la causa subyacente -si existe- ytodosaquellosfactoresbiológicos,psicológicosydel medioambienteque estén
influyendo.
1. La terapia de primera líneaes el tratamiento médicocon analgésicostipo AINES y anticonceptivosorales
combinados(estrógenosy progestágenos,cíclicoso continuos).Se recomiendadosismáximasde AINESpor
cuatro a seissemanas,antesde considerarfallidalaterapia.Se hareportadohastael 50% de las pacientesque
mejoranclínicamente despuésde este tratamiento.
2. En el caso que esta combinaciónnoseaeficaz,existe unaterapiade segunda línea conprogestágenos
continuos;se recomiendael acetato demedroxiprogesteronaendosisde 10 miligramosdiarioso acetatode
medroxiprogesteronasubcutáneoendosis104 miligramoscadatresmeses.
3. El DIU liberadorde levonorgestrel,mostróeficaciasimilaral manejoconanálogosde GnRH.El manejocon
análogosde GnRH es consideradountestde supresión,indicadoante lasospechaclínicade endometriosis,se
ha encontradorespuestafavorablehastaen61% de las mujeresconestapatología.La terapiacon Danazol,en
dosisde 200 a 400 miligramosdiarios,divididosendosdosis,yllegarhasta800 miligramosdiarios,es posible
para lograr rápidamente laamenorreayrespuestaal dolor.Este manejodebesercontinuopordosmesesyse
puede mantenerhastanueve mesessi existe unarespuestaadecuada.RAMsonla principal desventajade esta
terapia.Asímismose ha consideradoel usode terapianoinvasivacomoterapiafísica,nutrición,masajes,
acupunturay terapiacognitivoconductual.
*Algunasdelas pacientescon DPCprefieren quese les haga diagnóstico Qx y no sometersea terapia empírica.
A pesarque no se ha demostradoque lalaparoscopiamejore alargoplazolaspacientesconDPC,es
consideradacomolapruebade oro para el diagnósticoymanejode estacondiciónclínica,sinembargo,se debe
tenerencuentaque hasta un 44% de laspacientesque hanmejoradoconestaintervenciónrecaenenel año
siguiente.
Se han descritoprocedimientoslaparoscópicoscomolaablacióndel nerviouterosacroyneurectomíapresacra,
sinevidenciasuficientede suutilidad.
PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTASEN EL DIAGNÓSTICOY TRATAMIENTO DEL DPC
En el DPC losbloqueosconanestésicolocal puedenserusadoscomoherramientadiagnóstica,pronósticaoterapéutica
o como combinaciónde ellos.
Inyección de triggerpoint: Se usanpara áreasmuscularessensiblesyespecíficasrelacionadascondolor
miofascial oneuromas.
o La aplicaciónde anestésicolocal conuncorticoide hamostradoser efectivoenel espasmodel elevador
del ano.
o Se han realizadoinyeccionestransvaginalesde toxinabotulínicaA enpacientesportadorasde espasmo
del músculoelevadordel anoyde músculosdel pisopélvico,conresultadosestadísticamente
significativosendisminucióndel dolorpélvico,presióndel pisopélvicoydispareunia.Suusoenotras
patologíasde DCP parece prometedor.
Pacientescon examen físico normaly laparoscopia negativa.
Una laparoscopianegativahechaporun cirujano expertoesfiable,peronoexcluye losimplantesendometriósicos
que se encuentransubperitoneales yque noson fácilmentevisualizables.A todaslaspacientesaquienesnose
encuentre hallazgos positivosalalaparoscopia,se lesdebe realizaruna reevaluacióncuidadosaypensaren una causa
no ginecológica. Se debe tenerespecialcuidadoal decidirlahisterectomíacomoparte del manejoaestaspacientes,ya
que al menos el 40% de las mujeresaquienesse lesrealizóeste procedimientonopresentaronmejoríadel DPC.

6. El dolorpélvico crónico continúa siendo un desafío diagnóstico y terapéutico en nuestro tiempo.Con una prevalencia no
despreciablede hasta15% aproximadamentey con menoscabo objetivo en términosdefunción y de calidad devida de
quien la padece,el manejo multidisciplinario constituyehoy en día la mejorestrategia para evaluary manejarestos
pacientes,no sólo en términosde tiempo y dinero,sino queen la optimización de recursospara establecersu causa y
ofrecer el tratamiento adecuado.Losprocedimientosintervencionistastienen un rolen el diagnóstico y/o tratamiento del
DPC,sin olvidarque son recursoscon validez científica en ocasioneslimitada y porlo general de segunda o tercera línea.