INFORMACION NODULO TIROIDEO

1. NÓDULO TIROIDEO
Dra. Adriana Vázquez
Sector Tiroides – Endocrinología - Htal. C. G. Durand
CURSO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA
INTERNA - AMA - 2012

2. NÓDULO TIROIDEO
(``nodulus´´: pequeño nudo, latin)
“Cualquier hipertrofia focal de la tiroides”
“lesión tiroidea palpable o no, que
radiológicamente es diferente al parénquima
tiroideo que le rodea”
(Cooper DS, Thyroid 2009)
ÚNICOS o MÚLTIPLES
En GLÁNDULAS NORMALES o BOCIOSAS
CLINICOS: resaltos palpables (> 4-10 mm)
ECOGRAFISTAS: 13-18 MHz (>1-3 mm)
PATÓLOGOS: áreas de hiperplasia focal (micrones)
Dra. Adriana Vázquez

3. EPIDEMIOLOGIA
ENDOCRINOPATÍA MÁS FRECUENTE
PREVALENCIA
NODULOS PALPABLES = 4 - 7 % (M:10 % V: 2 %)
INCIDENTALOMAS= Ecografía: 20 - 70 %
TC /RMN: 16 %
Doppler cuello: 9,4 %
18 DFG-PET scan: 2 - 3 %
8,2 - 65 % (autopsias)
NODULOS MALIGNOS = 5 % (= ÚNICO o BMN)
1/15 ocultos  sintomático
INCIDENCIA :  2,4 veces en USA en las últimas 3
décadas a expensas de nódulos US

4. EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO DE OCURRENCIA DE NODULOS:
EDAD
SEXO (M/V: 3-5/1)
RADIACION IONIZANTE
• > 10 cGy (proporcional a dosis- pico 15 a 20 a post)
• Triplica riesgo nodular (> en ♂)
• Aumenta prevalencia de cáncer (14-39 %)
AREA DEFICITARIA DE IODO
TABACO
PARIDAD (3 veces < en nulíparas)
SOBREPESO - ¿Insulinorresistencia?
ACROMEGALIA (IGF-1)
POLIMORFISMOS de gen TTF1 y 2

5. ETIOLOGIA
o BENIGNOS
Bocio coloide adenomatoso
Quistes simples o hemorrágicos (hematocele)
Adenoma folicular (macrofolicular, microfolicular, fetal)
Tiroiditis aguda, subaguda o crónica
o MALIGNOS
Primarios
Cel. Folic: Papilar, Folicular, Hürtle, Anaplásico
Cel. C: Medular
Linfoma tiroideo
Metástasis
o INFRECUENTES:
Abscesos, infiltrativas, granulomatosas, quiste
dermoide, teratomas

6. DIAGNOSTICO: Interrogatorio y Examen Físico
o HISTORIA FAMILIAR
Enf . tiroidea B o M (CMT, MEN 2, Ca papilar)
Poliposis colónica familiar asoc. o no a S.Gardner
Smes. Cowden -Turcot - Carney - Mc Cune Albright
o RADIACIONES EN LA INFANCIA
RxT en infancia en cabeza y cuello o pre trasplante
medular - Desastres nucleares
o FORMA DE PRESENTACIÓN (edad, embarazo
reciente, velocidad de crecimiento, síntomas
compresivos y/o de disfunción)
o SIGNOS DE SOSPECHA DE CÁNCER (dureza,
fijación, parálisis de cuerdas vocales, ADP regionales,
MTS a distancia) - Tamaño: no correlación con riesgo
de cáncer

7. DIAGNOSTICO: Evaluación Inicial
• TSH ultrasensible
• ECOGRAFIA
1ER
PASO
•PAAF
2DO
PASO

8. LABORATORIO
EVALUACION DE FUNCIÓN TIROIDEA
•TSH us (límite de detección < 0.01 µUI/mL)
Consensos unánimes:
ÚNICA DETERMINACIÓN NECESARIA AL INICIO DE EVALUACIÓN
Determinaciones adicionales: sólo para cuantificar
y especificar disfunciones cuando existen
r anormal TSH  T4 y aTPO
TSH  T3 – T4
C% y C (I131)
•aTPO inicial? (Hashimoto eutiroideo)

9. Boelaert, K. et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:4295-4301
Prevalencia de malignidad en relación a nivel de TSH sérica al
momento del diagnóstico en 1183 pacientes con T4L normal
En relación
a TSH < 0,4:
* p < 0.05
** p < 0.01
*** p < 0.001
> PREVALENCIA en aquellos con TSH + ALTAS
NO SIRVE para identificar RIESGO INDIVIDUAL
Dra. Adriana Vázquez
29,7%
2,8%

10. ¿ES EL NIVEL DE TSH UN PREDICTOR DE CITOLOGÍA
MALIGNA EN NÓDULOS TIROIDEOS?
•Estudio retrospectivo multicéntrico
•Datos recabados del protocolo nacional de bocio
nodular único palpable (PRONBONO)  Dpto. de
Tiroides de SAEM + FASEN (1/1/2000 - 31/12/2001)
•Población:
n= 739 - M: 688 (93%) y V: 51 (7%)
Edad: 46.3 ±14 años
•Métodos:
-TSH (por metodología ultrasensible)
-Clasificación Citológica:
INSATISFACTORIO/BENIGNO/MALIGNO/INDETERMINADO
Depto de Tiroides SAEM,SLAT 2011

11. ¿ES EL NIVEL DE TSH UN PREDICTOR DE CITOLOGÍA
MALIGNA EN NÓDULOS TIROIDEOS?
RESULTADOS:
• No se halló diferencia significativa entre los
distintos grupos citológicos y las medianas de TSH:
IS= 2.14 B= 1.34 ID= 1.60 M= 1.67
• Niveles de corte de TSH ≥ 3 y < 3 ó ≥ 2 y < 2
µUI/mL no mostraron diferencias significativas
entre prevalencias de TSH por encima o debajo de
los mismos y los distintos grupos citológicos
• CONCLUSIONES:
El valor de TSH no estuvo relacionado con el
hallazgo de cáncer en la citología
Depto de Tiroides SAEM,SLAT 2011

12. LABORATORIO
CALCITONINA (sensible marcador Dx y pronóstico
pero baja especificidad )
•Screening sistemático NO HAY CONSENSO
CMT < 0,4-1,4% nódulos tiroideos (4% de los Ca tir)
FALSOS +: (↓ a > nivel de cut off: 60 pg/mL)
•Insuficiencia renal
•Hipergastrinemia (- de bomba de protones)
•Tumores neuroendocrinos en páncreas y pulmón
•Alcohol - Tabaco -Sepsis
•AIT + - Ac heterófilos anti CTN
•Hist. Fliar. de CMT/MEN2 o Feocromocitoma
•PAAF sugerente de CMT o de neoplasia
•Antes de una cirugía por bocio o nódulo

13. LABORATORIO
CALCITONINA (SCREENING)
ATA 2009: RECOMMENDATION I
Ni a favor ni en contra - No hay estudios randomizados que
prueben costo efectividad
CONSENSO EUROPEO 2006:
Screening de rutina (> sensibilidad que PAAF)
1/200-300 nódulos CMT no sospechado
BTA 2007: RECOMMENDATION IV C
Opinión de algún experto por propia experiencia
SLAT 2009
Recomienda dosaje preoperatorio si PAAf de neoplasia
folicular o de Hürtle (Bethesda IV)
1º Consenso Argentino sobre Patologías Endocrinológicas
RECOMMENDATION I: Ni a favor ni en contra

14. LABORATORIO
Tiroglobulina (no recomendada)
•No es marcador de malignidad, sólo de masa tiroidea
•Previa a cirugía en carcinomas tiroideos (para
detectar potenciales Falsos negativos)
•Metástasis a distancia diseminadas + nódulo tiroideo
incidental, Tg normal hace poco probable primario
tiroideo y si es > 1500 ng/ml sugerente del mismo*
*Guidelines of the French Society of Endocrinology, 2011
PTH (+ Calcio)
•Sospecha ecográfica de paratiroides intratiroidea

15. ECOGRAFIA DE ALTA RESOLUCION
SENSIBLE (1-3 mm), NO INVASIVO, BAJO COSTO
INDICADA
Nódulo palpable
Historia de exposición a Radiación
Historia familiar de CMT/MEN2 o Ca papilar
Adenopatía cervical de origen desconocido
Palpación dificultosa (cuello corto, obesidad)
NO INDICADA
Screening en población general
(AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010)
Bajo riesgo de cáncer y palpación normal

16. VENTAJAS DE LA ECOGRAFIA
• Planificar PAAF y seleccionar nódulos a punzar
• Guiar PAAF: reduce % de insatisfactorios
• Control evolutivo objetivo:
VOLUMEN ELIPSOIDE (cc) =
L (cm) x AP (cm) x T (cm) x 0,52
AUMENTO SIGNIFICATIVO:
• > 50 % del volumen
• > 20 % o > 2 mm en al menos 2 diámetros
(ATA 2009)
• Rol esencial en PAAF de ADP

17. LIMITACIONES DE ECOGRAFIA
• Operador experto
• Transductor lineal > 12 MHz
• Doppler color o Power doppler
• Múltiples nódulos convergentes
• Nódulos subesternales
• Macrocalcificaciones
• Secuelas de cirugía y/o radioterapia
• Obesidad
• Amiloidosis

18. APARIENCIA ECOGRÁFICA
Bahn R S , Castro M R JCEM 2011;96:1202-1212
Nódulo maligno
(Ca. Papilar)
Nódulo benigno

19. Doppler color o Power Doppler
• 0: Avascular
• I: Vascularización exclusivamente periférica
• II: Vascularización predominante periférica
• III: Vascularización predominante intranodular
• IV: Vascularización exclusivamente intranodular
Indice de resistencia (benignidad < 0,8)
Cortocircuitos A-V (asociados a angiogénesis)
Flujo y diámetro de arteria tiroidea inferior
Dirección y velocidad de flujo intranodular

20. Doppler color o Power Doppler
TIPO I
TIPO IV
TIPO II
TIPO III

21. ECOGRAFIA DE ALTA RESOLUCION
S (%) E (%) VPP(%) VPN (%)
Riesgo
relativo
calcificaciones 26,1-59,1 85,8-95 24,3-70,7 41,8-94,2 4,97
Hipoecogenicidad 26,5-87,1 43,4-94,3 11,4-68,4 73,5-93,8 1,92
Margen irregular
Ausencia de halo
17,4-77,5 38,9-85 9,3-60 38,9-97,8 16,83
Sólido 69-75 52,5-55,9 15,6-27 88-92,1 4,2
Vascularización
intranodular
54,3-74,2 78,6-80,8 24-41,9 85,7-97,4 14,29
> Diámetro AP
que Transverso
32,7 92,5 66,7 74,8 10,5
FACTORES ECOGRAFICOS PREDICTIVOS DE MALIGNIDAD TIROIDEA
Gharib H, Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007):707-735

22. Elasticity Score
Score
1 Elasticidad en todo el nódulo
2
Elasticidad en una gran parte del
nódulo
3
Elasticidad sólo en periferia del
nódulo
4 No elasticidad
5
No elasticidad en
nódulo ni en sombra posterior
Rago, T. y col., JCEM 92(8): 2917-22, 2007
ELASTOGRAFIA: mide el grado de distorsión del
parénquima ante la aplicación de una fuerza externa

23. Size
(cm)
Score
BN
(n = 61)
CA
(n = 31)
P
Sensitivity
(%)
Specificity
(%)
0.8–1
1–3 4 0 0.002
100 100
4–5 0 5
1.1–2
1–3 12 0 <0.0001
100 100
4–5 0 16
> 2
1–3 42 1 <0.0001
90 100
4–5 0 9
All
1–3 61 1 <0.0001
97 100
4–5 0 30
ELASTOGRAFÍA:
Valor Predictivo de la elastografía US en pacientes
con nódulos tiroideos que resultaron lesiones benignas
(BN) o carcinomas (CA) en la histología
Rago, T. y col., JCEM 92(8): 2917-22, 2007

24. PUNCION ASPIRACION CON
AGUJA FINA (PAAF)
 SU IMPACTO EN EL MANEJO
DEL NODULO TIROIDEO

25. RESULTADOS DE LA PAAF EN LA
LITERATURA (8000 biopsias)
Rango ( % ) Media ( % )
Precisión 85 - 100 95
Especificidad 72 – 100 92
Sensibilidad 65 – 98 83
Falsos - 1 – 11 5
Falsos + 0 – 10 3
Gharib H ; Ann Intern Med 118 : 282 , 1993

26. PAAF
 Método de MAYOR PRECISION y más
COSTO EFECTIVO en la evaluación del
nódulo tiroideo
 REDUJO EL NUMERO DE CIRUGIAS en
35-75 % y triplicó la prevalencia de
cáncer hallados en las mismas (de 15 a
50%) sin variar el nº total de cánceres.
 REDUJO LA MORBILIDAD en los pacientes
con patología nodular
 REDUJO LOS COSTOS

27. Gutiérrez S y col :RAEM 22:99,1985
Efectividad de la PAAF (1981–1985)
n = 113 pacientes
97,05
1,96 0,98
9,73
0
20
40
60
80
100
%
DIAGNOSTICO
CORRECTO
FALSOS +
FALSOS -
MATERIAL
INSUFICIENTE

28. Gutiérrez S y col: VII Congr. Arg. de End. y Metab.,1987
Resultados comparativos de 2
períodos
1981-1985
(%)
1985-1987
(%)
p
Cáncer/PAAF 7,67 7,71 NS
Operados/PAAF 30,11 19,36 <0,01
Benignos/operados 33,01 16,34 0,02
Adenomas/operados 46,22 46,62 NS
Cáncer/operados 20,75 39,85 0,04

29. PAAF: LIMITACIONES
 MUESTRA INSUFICIENTE
• Nódulos pequeños o de difícil acceso
• Quistes
• Operador entrenado
• Citólogo con experiencia
 FALSOS NEGATIVOS
• Error geográfico
• Inexperiencia del operador y/o citólogo
 Incapacidad para diferenciar NEOPLASIAS
FOLICULARES O DE HÜRTLE benignas de malignas
bien diferenciadas (se requiere histología para evaluar
invasión capsular y/o vascular)

30. THE BETHESDA SYSTEM FOR REPORTING THYROID
CYTOPATHOLOGY (NCI) - Syed Z. Ali, Acta Cytologica 2011;55:4–12
DIAGNOSTIC CATEGORY ROM (%) MANAGEMENT PLAN
Non-diagnostic/unsatisfactory
Limited cellularity or acellular
Technically compromised
Cyst fluid only
1–4 Repeat FNA with
ultrasound guidance
Benign
Adenomatoid or colloid nodule
Thyroiditis, other
0–3 Clinical follow-up
Atypia/follicular lesion of undetermined
significance (AUS/FLUS)
5-15 / 20-25 Repeat FNA
Suspicious for a follicular neoplasm 15–30 Surgical lobectomy
Suspicious for malignancy
Papillary CA,Medullary CA
Lymphoma, MTS, Other
60–77 Surgical lobectomy or
near total thyroidectomy
Malignant 97–99 Near total thyroidectomy
(Rxt/QMT for some)

31. PROGRAMA NACIONAL DE BOCIO NODULAR (PRONBONO)
Resultados de la Citología: n total 684
Benignos: Quiste Coloide (43), Bocio Coloide (239), Hiperplasia Epitelial (64),
Hiperplasia Epitelial e Hiperfunción (3), Tiroiditis Crónica (82), Benignos sin Especificar
(40), Quiste sin especificar (58)
Proliferación: Proliferación Folicular (73), Tumor de Células de Húrthle (13).
Malignos: Papilar (42), Folicular (2), Medular (2) y Maligno sin especificar (1)
INSATISFACTORIO BENIGNO INDETERMINADO MALIGNO
n
(%)
22
(3.2)
528 (77.2)
86
(12.6)
48
(7.0)
Resultados de la Citología:
Depto. De Tiroides SAEM, 13TH ITC (2005)

32. PROGRAMA NACIONAL DE BOCIO NODULAR (PRONBONO)
CLÍNICOS ECOGRÁFICOS PAAF
Crecimiento
Reciente
(p<0.02)
Duro
(p<0.001)
Fijo
(p<0.01)
Sólido
(p<0.01)
Halo incompleto
(p<0.01)
Nódulo único
(p<0.01)
Adenopatías
(p<0.04)
Macroscopía
sólida
(p<0.001)
Características del nódulo que se relacionan con malignidad citológica:
Depto. De Tiroides SAEM, 13TH ITC (2005)

33. PROGRAMA NACIONAL DE BOCIO NODULAR (PRONBONO)
CONCLUSIONES:
 La gran mayoría de los nódulos se presentan en pacientes
de sexo femenino, en edad media de la vida, asintomáticos y
eutiroideos
 Ecográficamente la mayoría de los nódulos son sólidos e
hipoecogénicos. La presencia de calcificaciones es poco
frecuente
 Los parámetros que se relacionan con malignidad son más
frecuentemente observados en términos absolutos en
nódulos benignos por su > frecuencia de presentación pero
con prevalencia significativamente > en malignos
Depto. De Tiroides SAEM, 13TH ITC (2005)

34. TRATAMIENTOS DISPONIBLES
LEVOTIROXINA
CIRUGIA
RADIOIODO
INYECCION PERCUTANEA DE ETANOL(PEI)
 TERMOABLACION PERCUTANEA CON LASER
(PLA)
 ABLACION POR RADIOFRECUENCIA (RF)

35. TRATAMIENTO INHIBITORIO DE
TSH CON LEVOTIROXINA
TSH: rol en desarrollo de distrofias nodulares
 OBJETIVO: Disminuir [TSH]
• Reducir el tamaño de un nódulo ya existente
• Evitar el crecimiento
• Prevenir la aparición de nuevos nódulos
• Profilaxis en pacientes irradiados y en
operados de patología nodular

36. TRATAMIENTO INHIBITORIO DE
TSH CON LEVOTIROXINA
Los potenciales efectos benéficos de este
trato. parecieran desaparecer al suspenderlo
Resultados de RCT son dispares y sugieren
mejores respuestas:
• Regiones iododeficientes
• Nódulos pequeños
• Nódulos recientes
• Nódulos coloides

37. TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA:
 Estudios: GRUPO CONTROL SIN TRATO.
Tasa de regresiones espontáneas: 0 - 35 %
 Kuma y col. (W J Surg ,1992: 583 -88)=
500 pac sin trato. -140 reexaminados a los 15 a
•53 % DISMINUYERON ESPONTANEAMENTE:
19 % desaparecieron por palpación (Ca= 0 %)
11 % desaparecieron por palpación y por
ecografía (Ca= 0%)
23 % se redujeron (Ca= 3,1 %)
•13 % AUMENTARON (Ca= 26,3 %)
•34 % ESTABLES (Ca= 6,4 %)

38. TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LT4:
Reducir el tamaño de un nódulo ya existente
LT4 Control REDUCCION
media de 
de vol
Duración
del Trato.
n
LT4 Control p
(%) m
%
Gharib,1987 28 25* 50 60 >0,2 50 6
Reverter,1992 20 20 20 15 NS 50 11
Papini,1993 51 50* 45 26 0,05 50 12
La Rosa,1995 23 22* 39 0 0,004 40 12
Zelmanovitz,1998 21 24* 28 8 0,12 50 12
Larijani,1999 32 30* 19 13 NS 50 12
Wemeau,2002 64 59* 27 17 0,04 50 18
* Controles con Placebo
Nódulos únicos, Randomizados, PAAF= B, US, TSH-US inhibida

39. TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA:
 Volumen nodular > 50% = 17 %
Prevención de crecimiento > 50% = 10 %
Zelmanovitz y col., JCEM,1998, Vol 83, Nº 11
 Volumen nodular > 50%= NS
RR: 1,9 (95% CI, 0.95–3.81)
22% (T4) vs 10%(placebo)
Castro R, JCEM,2002( 87):4154-59

40. TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA:
Metanálisis acumulado
Se evidencia efecto a
partir de 1995
Según peso relativo de cada
estudio
Beneficio: 1 de 6 pacientes
(placebo:  espontánea 23%)
Youssef A, Clinical Medicine & Research (2010) 8: 150-58
RR: 1.68 (95% CI 1.3-2.1)

41. TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LT4:
Prevenir la aparición de nuevos nódulos
Papini y col.. (1998)
83 pac 42 pac con LT4 (2 mcg/kg/d)
41 pac sin Tratamiento
5 años de seguimiento
•Reducción nodular NS en un subgrupo (no
identificable por edad, sexo, tamaño, TSH y Tg
basales, ↓ de Tg)
•Previene desarrollo de nuevas lesiones
(LT4: 7,5 % vs Control: 28,5 %)
•Previene crecimiento del nódulo
(LT4: 28,5 % vs Control: 56 %)
•Previene crecimiento tiroideo
(LT4:  leve vs Control:  significativo)

42. Wemeau, J.-L. et al. JCEM, 2002;87:4928-4934
TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LT4:
Prevenir la aparición de nuevos nódulos
Distribución de los cambios en tejido extranodular no palpable en pacientes
bajo L-T4 y bajo placebo
MEJORIA: Desaparición de al menos 1 nódulo infraclínico adicional
SIN CAMBIOS: Sin variación en número de nódulos infraclínicos adicionales
EMPEORAMIENTO: aparición de al menos 1 nuevo nódulo infraclínico adicional
(p= 0.04, Fisher test)
Prosp. RCT doble ciego y placebo
n=123 con nódulo único TRATO= 18 m (TSH < 0,3 mUI/L)

43. TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LT4:
Profilaxis en operados por patología nodular
LT4 Control
Tasa de recurrencia Duración
follow up
LT4 Control
n % m
Geerdsen,1986 12 17 0 0 18
Hegedus, 1987 52 58 3,8 1,7* 12
Miccoli,1993 28 32 21 78† 36
Bistrup,1994 40 60 14,5 21,8** 108
*Recurrencias ecográficas † Tratados: LT4 supresiva ** NS
Controles: LT4 sustitutiva
Annals of Internal Medicine, March 1998, Vol 128, Nº 5
PACIENTES IRRADIADOS EN LA INFANCIA Y OPERADOS
POR PATOLOGÍA NODULAR: LT4  tasa de recurrencias
benignas (LT4: 8,4 % vs Control: 35,8 %) pero no así de
cáncer (Fogelfeld, NEJM 1989, 320:835-40)

44. TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA
EFECTOS COLATERALES
o CARDIACOS (> riesgo de FA e incremento
morbimortalidad cardiovascular)
o SOBRE EL HUESO (deterioro DMO)
Avances técnicos han permitido reducirlos:
TSH ultrasensible
DMO
Estudios cardiológicos de última generación

45. TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA
ANTERIORMENTE: Trto. inhibitorio en todo nódulo
palpable sin indicación quirúrgica y en los pacientes
operados de patología nodular
* Primer Consenso Argentino sobre Patologías Endócrinas , 2006
ACTUALMENTE:
•Recomendado SÓLO EN ÁREAS IODODEFICIENTES
(AACE/AME/ETA 2010 y ATA 2009 Guidelines)
•Grado de inhibición de TSH (0,2 - 0.5 µUI/mL*)
•DIM
•Duración del tratamiento (> 6m y < 24 m*)
•CONTRAINDICADO: ancianos, cardiópatas y
postmenopáusicas con osteoporosis

46. CITOLOGIA BENIGNA:
Recomendaciones del Primer Consenso Argentino sobre
Patologías Endócrinas, 2006
CONDUCTA EXPECTANTE
 PREFERENCIAL
• Incidentalomas < 1cm sin FR
• Ancianos
 Intolerancia a T4
 Negativa del pac. a Trto. Con T4
 Nódulos autónomos con TSH N
 Nódulos estables sin Trto. > 5 a
TRTO. INHIBITORIO CON T4
 PREFERENCIAL
• AUTOINMUNIDAD +
• TSH en r normal alto
• Jóvenes (sin evidencia de
autonomía)
• Areas Iododeficientes
• CONTRAINDICADO
• Ancianos
• Cardiópatas
• Osteoporosis severa

47. Citología Sospechosa o maligna* (BTh V-VI)
Signos clínicos de alta sospecha* y/o US
Síntomas compresivos locales*
Autonomía (nódulos > 4 cm)*
Bocio endotorácico*
Quistes recidivantes*
Razones cosméticas*
Calcitonina francamente elevada
BTh IV o 2 PAAF consecutivas de BTh III
TRATO. QUIRÚRGICO: INDICACIONES
*Primer Consenso Argentino sobre Patologías Endócrinas , 2006

48. TRATAMIENTO: RADIOIODO
o Nódulos autónomos con TSH inhibida o normal *
* Primer Consenso Argentino sobre Patologías Endócrinas , 2006
Indicado en:
•Bocios pequeños < 100 gr (también en BMNNT)
•Pac con contraindicaciones para cirugía o añosos
•Pac ya operados previamente
Contraindicado:
•Bocios de gran tamaño (> radioresistencia)
•Bocios con síntomas compresivos
•Si está indicada la resolución inmediata del hipertiroidismo
•Embarazo y lactancia

49. TRATO: PEI (INYECCION PERCUTANEA
DE ETANOL)
 Nódulos quísticos recurrentes
RCT: 75-85% de remisión con 1-3 PEI vs.
7-38% con aspiración o sc. Salina
 Nódulos autónomos con grandes áreas
quísticas preablación con I131
No como trato. único; alta tasa de recurrencia del
hipertiroidismo a 5 años= 65%
 No recomendado en n. sólidos eutiroideos
 vol 50-70 %,  prevalencia de EA y de
recurrencia a largo plazo

50. OTRAS TERAPÉUTICAS PARA
ABLACIÓN NODULAR
• TERMOABLACION PERCUTANEA CON LASER
(PLA)
Reducción nodular 50-60 % (nº sesiones y fibras)
 Efectos adversos (centros especializados)
Pacientes sintomáticos con CI para Cx
• ABLACION POR RADIOFRECUENCIA (RF)
Similar respuesta que con PEI
< Efectos adversos
Escasa experiencia

51. CONCLUSIONES
• Los nódulos tiroideos son frecuentes y acarrean
un riesgo de 5 % de malignidad.
• El screening US sistemático de la población
general no está indicado
• La examen inicial con TSHus ,US ,PAAF y
eventual PAAF-US si es necesario, es práctico,
eficiente y costo efectivo.
• El resultado citológico de la PAAF es el indicador
de > precisión para orientar la conducta
terapéutica
• Los tratamientos disponibles para patología
nodular benigna no son etiológicos salvo en
parte, el trato. inhibitorio con levotiroxina cuya
efectividad es aún materia de debate

52. Definición de incidentaloma:
“Lesión tiroidea inesperada y
asintomática que es descubierta
en un estudio de imágenes o
durante una operación no
relacionados con tiroides”
Jin, J. and Mc Henry, C (2012)
Dra. Adriana Vázquez

53. El hallazgo de nódulos tiroideos incidentales es muy
frecuente y está relacionado con el incremento en el
uso y la alta resolución de estudios de imágenes
actuales
Independientemente del método de detección, en
todo paciente con un incidentaloma deberá
realizarse un cuidadoso interrogatorio y examen
físico y una ecografía de cuello a fin de seleccionar
qué paciente deberá estudiarse
La PAAF indiscriminada de todo paciente con
incidentaloma aumenta la morbilidad y no es costo
efectivo
Dra. Adriana Vázquez

54. ¿Qué motiva a mantener una “persecución” contra los nódulos
ecográficos no palpables?
• Incidentalomas US: hasta 67% (2-3 mm)
• 50% de población USA: 150 millones
• 10 % Ca. papilar (99% sobrevida a 10 a):
• 15 millones de tiroidectomías
• PAAF + Tiroidectomía: U$A 20000
• U$A 300.000 millones
• Estigma de Cáncer  ANSIEDAD/CONTROLES/LT4 diaria
• SOBREDIAGNOSTICO  ¿Riesgo >>>>>> Beneficio?
Dra. Adriana Vázquez
John J. Cronan (Editorial) Radiology 2008
“EPIDEMIA DE NODULOSTIROIDEOS SECUNDARIOS A LATECNOLOGIA”
Ross DS, Ed. JCEM 2006

55. John J. Cronan (Editorial) Radiology 2008
Dra. Adriana Vázquez
Para meditar………
“Tarea de Sísifo”

56. CANCER DE TIROIDES

57. EPIDEMIOLOGIA del CANCER DE TIROIDES
 Cáncer endocrino más frecuente (90%)
 Ca. Papilar: hallazgo necrópsico en 36 % de las
autopsias
 Incidencia: 11 nuevos casos/100000 hab/año
(2004-2008 y ajustada por edad)  Aumentó 2,9
veces en USA entre 1988 y 2002
 Edad al diagnóstico (X): 49 años
 Edad de muerte (X): 74 años
 Tasa de mortalidad: 0.5 por 100,000 hab/año
(CDT< 10% a 10 a)
Dra. Adriana Vázquez

58. Riesgo de Malignidad
NÓDULOS CLÍNICAMENTE APARENTES: 5 - 6,5 %
 Igual en ÚNICO o BMN
 1/15 ocultos  sintomático
INCIDENTALOMAS: 5,4 - 7,7 %
“depende de las características de la imagen”
Cáncer de tiroides continua elevando su
incidencia en los últimos años (el + alto % de
incremento) sin aumentar el nº de muertes
anuales
Dra. Adriana Vázquez

59. SEER Incidenciaajustadaporedad y % annualde cambio paralos
15 principalessitiosde cáncer en ambossexos y todaslas razas
PRIMARY SITE
AGE-ADJUSTED RATE
2004-2008
TREND (APC)
1999-2008
PROSTATE 69.7 -1.6
BREAST 67.0 -1.4
LUNG AND BRONCHUS 62.0 -1.3
COLON AND RECTUM 47.2 -2.4
URINARY BLADDER 21.1 -0.4
MELANOMA OF THE SKIN 20.8 1.9
NON-HODGKIN LYMPHOMA 19.8 0.2
KIDNEY AND RENAL PELVIS 14.6 3.0
CORPUS AND UTERUS, NOS 12.8 -0.1
LEUKEMIA 12.5 -0.4
PANCREAS 12.0 1.1
THYROID 11.0 6.2
ORAL CAVITY AND PHARYNX 10.6 -0.4
STOMACH 7.7 -1.6
LIVER & IBD 7.3 3.0
12º
Dra. Adriana Vázquez
1º

60. SEER (US NATIONAL CANCER INSTITUTE)
Incidencia del cáncer de tiroides
Dra. Adriana Vázquez

61. SEER (US NATIONAL CANCER INSTITUTE)
Sobrevida y Mortalidad del cáncer de tiroides
Dra. Adriana Vázquez

62. Jemal y col., Cancer J Clin 2010; 60:277-300
Incidencia y mortalidad según tipo de Cáncer
(USA-2010)
Dra. Adriana Vázquez

63. RACE/ETHNICITY
MALE
(per 100,000 men)
FEMALE
(per 100,000 women)
All Races 5.6 16.3
White 5.9 17.2
Black 3.2 9.3
Asian/Pacific Islander 4.9 16.4
American Indian/Alaska
Native
3.2 9.4
Hispanic 3.4 12.7
Tasa de incidencia por raza
NCI’s SEERCancer Statistics Review

64. Cel. Germinales no
gonadales
2%
Oseos
3%
Mama
5%
Otros
Carcinomas
6%
Leucemia
6%
SNC
6%
Sarcomas
8%
Tiroides
10%
Genitales femeninos
10%
Testículo
11%
Melanoma
11%
Linfoma no-H
7%
Hodking
13%
Otros
2%
Adolescentes y adultos jóvenes de
15-29 a (USA 1975-2000)
Waguespack S y col, SEERAYA Monograph-NCI,Thyroid Cancer
4º cáncer
Dra. Adriana Vázquez

65. EXPLICACIONES POTENCIALES PARA EL AUMENTO DE
INCIDENCIA DEL CANCER PAPILAR DETIROIDES
• Aumento de incidencia a expensas de pequeños Ca
papilares subclínicos
• El incremento del uso de las imágenes de cuello y de la
PAAF aumentan detección de microCa papilar oculto
(hallazgo hasta en 36% de las autopsias)
• Mayor exposición a radiación asociada al incremento
del uso de laTAC
How J. ,CMAJ • November 20, 2007 • 177(11)
Dra. Adriana Vázquez

66. TIPOS HISTOLOGICOS y VARIANTES (s/origen celular)
 DIFERENCIADO (c. folicular) [85 %]
 PAPILAR [70 %] Usual Tall cell
Folicular Esclerosante difusa
Encapsulado Otros: c. column., claras, trabecular
 FOLICULAR [15 %] Puro
C. Claras
C. de Hürtle*
Insular*
 MEDULAR (c. parafoliculares) [5-10 %]
ESPORÁDICO
MEN II: A y B
FAMILIAR NO MEN
 INDIFERENCIADO (¿origen?) [5 %]
C. FUSIFORMES
C. GIGANTES
ESCAMOSO
 LINFOMA PRIMARIO (linfocitos) [1-2 %]
 METASTASIS (riñón, mama, pulmón, páncreas, melanoma, colon, ovario,
vejiga, vagina, linfoproliferativas, Kaposi )

67. Ca. DIFERENCIADO: Generalidades
PAPILAR FOLICULAR
F. Etiológicos Radiaciones ionizantes
Oncogen Ret
Iododeficiencia
Oncogen Ras
Edad 3ª - 4ª década 5ª - 6ª década
M/V 3 / 1 3 / 1
Diseminación Linfática Hematógena
Multicentricidad Si (20 - 70 %) > en niños No
ADP regionales Sí ( 37 - 65 % ) Raras ( < 10 % )
MTS a distancia Al diagnóstico = 4 %
10–20 % (50 % varios años después)
Pulmón (41-80 %)
Hueso (6-36 %)
Cerebro (1-10 %)
Al diagnóstico = 10–20 %
15–40 % (> en 5 a)
Pulmón (30 %)
Hueso (30 %)
Cerebro, hígado, piel (30 %)
Sobrevida I -II: 96/100- III: 87 y IV: 35% a 15 a 50-70 % en 15 a

68. FACTORES QUE CONDICIONAN LA EVOLUCION
DEL CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES
ESTADIO
FACTORES
PRONÓSTICOS
TRATAMIENTO
INICIAL
PACIENTES
DE RIESGO

69. STAGE AT DIAGNOSIS
Stage
distribution
(%)
5-year relative
survival
(%)
LOCALIZED
(confined to primary site) 68 99.8
REGIONAL
(spread to regional lymphnodes) 25 96.9
DISTANT
(cancer has metastasized) 5 56.4
UNKNOWN (unstaged) 2 87.6
Distribución y sobrevida a 5 a según estadío al
diagnóstico (2001-2007) en población general y ambos
sexos
NCI’s SEERCancer Statistics Review

70. Ca. DIFERENCIADO: Factores Pronósticos
 EDAD: 45 años
 SEXO: masculino
 EXTENSION (al momento del diagnóstico):
 MTS ganglionares
 MTS a distancia
 Invasión de cápsula glandular (ambos) o tumoral (folicular)
 Invasión de tejidos adyacentes
 Invasión vascular y compromiso de vasos linfáticos (folicular)
 TAMAÑO TUMORAL: 3 – 4 cm
 MULTICENTRICIDAD
 PATOLOGIASTIROIDEAS ASOCIADAS:
 Hashimoto
 Graves-Basedow

71. ESTADIOCLÍNICOALMOMENTODELDIAGNÓSTICO:TNM
T
Tx T desconocido pero sin invasión extratiroidea
T0 No evidencias de tumor primario
T1 ≤ 2 cm intratiroideo
T2 > 2-4 cm intratiroideo
T3 > 4 cm intratiroideo o extensión extratiroidea mínima
T4a
Cualquier T con extensión fuera de la cápsula tiroidea, invasión TCS,
laringe, traquea, esófago, o nervio recurrente
T4b Infiltración de la fascia prevertebral o rodea la carótida o vasos MDT
N
Nx Ganglios no explorados en cirujía
N0 Sin MTS ganglionares
N1a MTS en nivel VI (pre y/o paratraqueal, and prelaríngeo= ganglio Delfiano
N1b MTS cervical unilateral, bilateral, contralateral or MDT superior
M
Mx MTS a distancia no investigadas
M0 Sin MTS
M1 MTS a distancia
AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition (2006)
RIESGO

72. ESTADIO CLÍNICO AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO: TNM
AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition (2006)
< 45 años ≥ 45 años
ESTADIO I CualquierT o N, M0 T1, N0, M0
ESTADIO II CualquierT o N, M1 T2, N0, M0
ESTADIO III
T3, N0, M0
T1-3, N1a, M0
ESTADIO IV A
T4a, N0, M0
T4a, N1a, M0
T1-3, N1b, M0
T4a, N1b, M0
ESTADIO IV B T4b, cualquier N, M0
ESTADIO IV C CualquierT o N, M1
RIESGO

73. TRATAMIENTO INICIAL
 TIROIDECTOMÍATOTAL O NEARTOTAL (< 1 gr de
tejido adyacente al nervio recurrente)
  eficacia del Iodo131
 Tg: marcador tumoral
 TSH prebarrido
 Ca. Papilar es multifocal
 < probabilidad de transformación anaplásica
  recurrencias locales
 > tasa de sobrevida en lesiones > 1,5 cm
RIESGO
CIRUGÍA INICIAL RADICAL (implica disección de
compartimiento ganglionar involucrado):
Mejora SOBREVIDA en pacientes de ALTO RIESGO
Reduce RECURRENCIAS en pacientes de BAJO RIESGO

74. TRATAMIENTO INICIAL
RADIOABLACIÓN CON IODO131
 Reduce tasas de recurrencia y de mortalidad (alto
riesgo)
 Efecto tumoricida en restos microscópicos
 Puede revelar focos no diagnosticados en el BCT post-
ablación
 Aumenta sensibilidad y especificidad deTg
 Posibilita el BCT diagnóstico en seguimiento
RIESGO
La indicación de RAI se relaciona con el RIESGO del
paciente y la DOSIS dependerá de la EXTENSIÓN
TUMORAL
(30-200 mCi)

75. Ca. DIFERENCIADO: SEGUIMIENTO
TRATAMIENTO DURANTE SEGUIMIENTO:
 DosisTerapéuticas de Iodo131 cada vez que se constata
un BCT+
 Opoterapia inhibitoria deTSH
 Cirugía
 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PARA SEGUIMIENTO:
 Tg sérica/aTg séricos
 BCT con Iodo131
 Ecografía de cuello
 18 DFG PETSCAN

76. Carcinoma MEDULAR
Edad Asociaciones Multifocal †
ESPORÁDICO 5ª década No No 40 %
HEREDITARIOS
MEN 2A
3ª-4ª
década
Feocromocitoma bil.(57%)
Hiperpl. paratiroidea (15-30%)
Si 10 %
MEN 2B 1º década
Feocromocitoma bil.(50%)
Neuromatosis
Si 70 %
FAMILIAR 6ª década No Si < 1 %
•Células parafoliculares:
•Productores de CALCITONINA y otros péptidos (CEA)
•Independientes del TSH. Reguladas por Ca++ y pentagastrina
•No captan Iodo
•En Unión de 1/3 sup y 2/3 inferiores de la glándula

77.  METASTASIS:
 Cuello y Mediastino superior
 Hígado - Pulmón - Hueso
 TRATAMIENTO.
 Tiroidectomía total bilateral +Vaciamiento de
compartimiento central del cuello
 Opoterapia sustitutiva
 MARCADORESTUMORALES:
 Calcitonina (recurrencia – persistencia)
 CEA (pronóstico)
 SCREENING FAMILIAR
 Mutación RET (REarranged during Transfection)-
protoncogen
 Calcitonina basal
 Prueba de pentagastrina o gluconato de Ca++
Carcinoma MEDULAR

78. Carcinoma ANAPLASICO
 EDAD: 7ª década
 M/V: 1,5 / 1
 SOBREVIDA: 7,1 % en 5 años
 RAPIDO CRECIMIENTO
 GRAN INVASION LOCAL + MTS A DISTANCIA
 TRATAMIENTO:
 Cirugía agresiva
 QMT
 Radioterapia

79. LINFOMA PRIMARIO
 ORIGEN: células B
 EDAD: 6ª década
 M/V: 4 / 1
 SOBREVIDA: 30 - 80 % en 8 años
 RAPIDO CRECIMIENTO:
 Síntomas locales – dolor - fiebre
 HASHIMOTO (80 %)
 DIAGNOSTICO:
 PAAF
 Citometría de flujo
 Inmunomarcación
 TRATAMIENTO:
 Radioterapia externa + QMT

80. CONCLUSIONES
Dada la alta de incidencia del cáncer diferenciado de
tiroides y su curso en general indolente es esencial:
 OPTIMIZAR TRATAMIENTO INICIAL
 UTILIZAR PROCEDIMIENTOS DE SEGUIMIENTO
MENOS INVASIVOS Y COSTOSOS
 MEJORAR CALIDAD DE VIDA
Las formas más agresivas son poco frecuentes
El tratamiento de este tipo de cáncer debe ser dirigido por un
ENDOCRINÓLOGO dado el tipo de modalidad terapéutica
específica
Dra. Adriana Vázquez

81. MUCHAS GRACIAS