Herramientas para el diagnóstico del cáncer de próstata desde Atención Primaria.

1. Herramientas para el diagnóstico del cáncer
de próstata desde Atención Primaria.
ESTHER GARCIA ROJO
@rojo_esther

2. EPIDEMIOLOGÍA
 Cáncer más frecuente en varones mayores de 70 años.
Segundo cáncer más comúnmente diagnosticado en
hombres.
1.1 millones diagnósticos en todo el mundo en 2012.
La frecuencia de CaP detectada por autopsia es
aproximadamente la misma en todo el mundo con una
prevalencia del 59% (48-71%) en edad> 79 años.

3. ETIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO:
En relación con edad, etnia (afroamericanos) y genética (x2 riesgo familiar de primer grado), gen
BRCA
No evidencia sobre modificación de tasas cuando se realizan modificaciones dietéticas

4. ¿Cuándo hay que pedir el PSA?
RESOLVIENDO DUDAS…

5. PSA
Proteína (calicreína hK3) que licua el semen.
Vida media 1-2 días.
Producción unicamente en las células prostáticas. Marcador de
tejido prostático. NO ES UN MARCADOR DE CÁNCER PROSTÁTICO.
Gran variabilidad individual.
Algunos factores que influyen en la concentración de PSA: HBP,
prostatitis aguda/crónica, instrumentaciones, biopsia de próstata…
Los valores de normalidad de PSA varían con la edad:

6. Ayuda a diferenciar entre elevaciones de PSA por HBP o CaP
Estratificación de riesgo cuando PSA 4-10 y TR normal
CaP en 56% con Ratio < 0.10 y solo 8% con Ratio > 0.25
PSA libre/PSA total (Ratio)

7. Mortalidad debida a CaP ha descendido en la mayoría de paises occidentales.
Sin embargo no existe evidencia completa de que el screening con PSA reduzca la
mortalidad por CaP.
*Reducción de muerte por PCa un 20% pero asociado a alto riesgo de
sobrediagnóstico.
*No diferencias en muerte por Pca en ambos grupos.
¿Screening?

8. • Screening was associated with an increased diagnosis of PCa (RR: 1.3; 95% CI: 1.02-1.65).
• Screening was associated with more localised disease (RR: 1.79; 95% CI: 1.19-2.70) and less advanced PCa (T3-4,
N1, M1) (RR: 0.80; 95% CI: 0.73-0.87).
• From the results of five RCTs, representing more than 341,000 randomised men, no PCa-specific survival benefit
was observed (RR: 1.00; 95% CI: 0.86-1.17). This was the main objective of all the large trials.
• From the results of four available RCTs, no overall survival followed by (OS) benefit was observed (RR: 1.00; 95%
CI:0.96-1.03)

9. Alto riesgo de CaP:
• Mayores de 50 años
• Mayores de 45 años con historia familiar de
CaP
• Afroamericanos
• Hombres con PSA > 1 ng/mL a los 40 años
• Hombres con PSA > 2 ng/mL a los 60 años
IMPORTANTE ESPERANZA DE VIDA!!!
Si menor a 15 años no beneficio (PIVOT and
ERSPC trials)
¡INDIVIDUALIZAR!

11. ¿Existe algún tratamiento que disminuya
el cáncer de próstata?
RESOLVIENDO DUDAS…

12. No existe ningún tratamiento aprobado para la quimioprevención del CaP.
5-ARIS: no disminución de la mortalidad especifica ni global
Los 5-ARIS previenen sobre todo CaP Gleason menor de 6.
NO está indicado el tratamiento con Finasteride ni Dutasteride para la
prevención del CaP

13. ¿Qué pasa si nuestro paciente está en
tratamiento con medicación para la HBP?
RESOLVIENDO DUDAS…

14. Los inhibidores de la 5-alfa reductasa (finasterida y dutasterida), producen una
disminución del PSA sérico de aproximadamente el 50% (o mayor) durante los
primeros tres a seis meses de terapia, disminución que persiste mientras se
continúa con el fármaco.
x2

16. ¿Cómo sospechar un CaP?
RESOLVIENDO DUDAS…

17. La mayoría de los CaP son asintomáticos.
Signos de alarma:

18. ¿Qué otras herramientas diagnósticas
tenemos?
RESOLVIENDO DUDAS…

19. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
TACTO RECTAL: Zona periférica ( > 0.2 mL)
Valor predictivo positivo 5-30%
TR anormal: mayor Gleason. BIOPSIA INDEPENDIENTEMENTE DE PSA
PSA: Mejor predictor independiente para CaP (Vs TR o ETR)
Richie, J.P., et al. Effect of patient age on early detection of prostate
cancer with serum prostate-specific antigen and digital rectal examination.
Urology, 1993. 42: 365.
Okotie, O.T., et al. Characteristics of prostate cancer detected by digital
rectal examination only. Urology, 2007. 70: 1117.
¡HACER SIEMPRE EN
CONJUNTO: PSA Y TR!

20. DIAGNOSTICO DE CONFIRMACIÓN: BIOPSIA
BIOPSIA TRANSRECTAL ECOGUIADA (STANDARD)
¡Importante una
estratificación del riesgo para
evitar biopsias innecesarias!

22. http://www.prostatecancer-riskcalculator.com/seven-prostate-cancer-risk-calculators

23. Si negativa… repetir biopsia:

24. PAPEL DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN
RESONANCIA MAGNÉTICA MULTIPARAMÉTRICA
ALTA SENSIBILIDAD EN DETECCION Y LOCALIZACIÓN DE CaP GLEASON > 7 (csPCa)
VPN 63-98% y VPP: 34-68%
Gran importancia sobre todo en rebiopsias
RM prebiopsia (en auge) : aumentar la detección de CaP clínicamente significativo y como test de
“triaje” prebiopsia
 Dado que el VPN desciende cuando aumenta la prevalencia: NECESARIA ESTRATIFICACION DEL RIESGO
ANTES DE OMITIR UNA BIOPSIA CON RM NEGATIVA **** Puede ser útil la utilización de PSAd o
calculadoras de riesgo (bajo R Ca: Alto VPN)

25. 20 artículos seleccionados (2000-2014)
Edad media 62–65 años (39–83), PSA 5.1–13.4 ng/ml
Detección de CaP clínicamente significativo con mpMRI fue 44% - 87% en hombre biopsy-naıve y hombres con
biopsia negativa previa
VPN 63% a 98%
CONCLUSIONES: mpMRI es capáz de detectar PCa clinicamente significativo. El VPN es importante y permite
usar RM para descartar CaP clínicamente significativo. Esto puede evitar biopsias y sobrediagnóstico-
sobretratamiento.

27.  Sistema PIRADs tiene una baja especificidad (gran tasa de FP especialmente
PIRADS 3 y 5)
 Escasa reproductubilidad
 Centros expertos
- PI-RADS 1 Very low (clinically significant cancer is highly unlikely to be present)
- PI-RADS 2 Low (clinically significant cancer is unlikely to be present)
- PI-RADS 3 Intermediate (the presence of clinically significant cancer is
equivocal)
- PI-RADS 4 High (clinically significant cancer is likely to be present)
- PI-RADS 5 Very high (clinically significant cancer is highly likely to be present)

28. The Lancet
Volume 389, Issue 10071, Pages 815-822 (February 2017)
DOI: 10.1016/S0140-6736(16)32401-1

29. El estudio surge…
La ETR (elección) es una prueba invasiva no exenta de riesgos (dolor, sangrado, infección)
Diagnostico de enfermedad no clínicamente significativa, no diagnóstico de la significativa.
PROTECT (2016): ¾ de los pacientes diagnosticados mediante screening sistemático eran de bajo riesgo.
Alto VPN 63% - 98%
TPM-biopsias (MP-MRI transperineal template prostate mapping biopsies) permiten obtener muestras
cada 5mm.
La RMmp como método de triage podría evitar biopsias innecesarias (falsos negativos o CaP no CS) y
aumentar el diagnóstico de exactitud.

30. Métodos
Estudio prospectivo, multicéntrico, pareado
Pacientes con sospecha de CaP sin biopsias previas (PSA hasta 15ng/mL),
TR sospechoso, o Hª familiar)
Exclusión: Uso inh 5-alfa reductasa , biopsias previas, cirugía de próstata
previa (excepcionando HBP), ITU los 3 meses previos.
TEST 1: MP-MRI: PIRADS 1-5
TEST 2-3:BIOPSIA PROSTÁTICA COMBINADA (transperineal y transrectal
ecoguiada)
*Pacientes y médicos desconocen imágenes e informe de RM
*TP: 5mm
*TR:10-12

31. RESULTADOS
Figure 2: Diagnostic accuracy for detection of clinically signifi cant cancer between MP-MRI and TPM-biopsy
. Pie charts represent actual MP-MRI scores 1–5. Sensitivity 93% (95% CI 88–96), positive predictive value 51% (46–56), specifi city 41% (36–46), negative
predictive value 89% (83–94

32.  La MP-MRI tiene significativamente mayor
sensibilidad y VPN para el CaP CS comparado con la
BTR-US.
 ¼ de los pacientes podrían evitarse biopsia con
seguridad
 Por ello, podría usarse como test primero para
evitar biopsias innecesarias.
 La baja especificidad y VPP conlleva a que la biopsia
es aun necesaria cuando la RM es sospechosa.
Conclusiones

33. CASO CLÍNICO

34. Varón de 48 años.
Padre con CaP fallecido por causas cardiovasculares.
HTA, DL, DM2 en tratamiento, hernia discal operada.
RTU de próstata hace 2 años por HBP, buena calidad miccional.
ACUDE A NUESTRA CONSULTA MUY PREOCUPADO. DICE TENER
MUCHO MIEDO A TENER CANCER DE PROSTATA, COMO SU
PADRE

35. ¿Qué hacemos?

36. PSA 3,16
COCIENTE: 0,11
¿Qué hacemos?

37. IMPORTANTE HISTORICO PSA:
PREVIO A LA RTU: 8/2014: 2.90 ng/ml
5/2015: En nuestra consulta: PSA 3,16. COCIENTE: 0,11
Se decide seguimiento con PSA:
-11/2015: 3,59 COCIENTE 0.09
¿Qué hacemos?

38. DEBIDO A LA CINÉTICA DE PSA, AL COCIENTE Y A LOS ANTECEDENTES
FAMILIARES, SE DECIDE BIOPSIA TRANSRECTAL , AUN SIN LLEGAR A LA
CIFRA DE 4 DE PSA.
CANCER DE PRÓSTATA GLEASON 6 (3+3) EN 3 DE 12 CILINDROS.
PRL: Adenocarcinoma de próstata Gleason 7 (4+3) Bilateral.