Protocolo RM Próstata (Espanhol)

1. Carolina Weitz, Enzo Mantelli, Felipe Sánchez, Juan Carlos Prieto,
María Catalina Estay, Ignacio Maldonado, Cristián Varela
Departamento de Imagenología Clínica Dávila
RM protocolo Próstata
PI-RADS V2

2. Objetivos
• Conocer el protocolo de RM multiparamétrica específico para el
correcto estudio de la próstata según el estándar internacional.
• Especificaciones técnicas del equipo.
• Secuencias y planos de adquisición
• Reconocer la importancia de la secuencias tanto anatómicas como
funcionales para lograr una adecuada interpretación.
• Revisar la anatomía radiológica Pelvis masculina general para evitar
pitfalls diagnósticos.

3. Mapa de ruta
• Protocolo RM Próstata:
– Especificaciones técnicas
equipo
– Angulación y ejes
adecuados
– Secuencias morfológicas
– Secuencias funcionales
• Introducción
• Anatomía radiológica de
la pelvis masculina
• División anatómica Próstata
(Mc Neal) y correlato en RM

4. Introducción
Cáncer de próstata:
• Segunda causa de muerte por cáncer en hombres en Chile
• Mortalidad de 24,6 por 100.000 habitantes (año 2007)
• Tasa ajustada de incidencia por edad: 57,4 por 100.000
habitantes
Especial interés al momento del diagnóstico
para manejo y pronóstico:
•Localizar foco neoplásico prostático
•Metástasis

5. Esquema Anatomía
Aparato Reproductor
Masculino
• Próstata
• Vesículas seminales y Vas
deferens
• Conductos eyaculadores
• Uretra (Anterior – Posterior)
• Pelvis ósea y blanda

6. La glándula prostá/ca se
encuentra ubicada en la base
de la vejiga.
Se relaciona hacia:
• Anterior: Espacio
retropúbico
• Superior: Vejiga
• Inferolateral: Fascia del
elevador del ano
• Posterior: Fascia de
Denonvillier y el recto
Anatomía Aparato Reproductor Masculino

7. UP: uretra
prostática
UM uretra
membranosa
UB uretra bulbar
Anatomía Aparato Reproductor Masculino

8. La División de Mc Neal considera 4
zonas:
1. Estroma Fibromuscular (AFS)
2. Zona Transicional (TZ)
3. Zona Central (CZ)
4. Zona Periférica (PZ)
Kim B., Kim C.K. (2013) Embryology, Anatomy, and Congenital Anomalies of the Prostate
and Seminal Vesicles. In: Hamm B., Ros P.R. (eds) Abdominal Imaging. Springer, Berlin,
Heidelberg
División anatómica Próstata (Mc Neal)

9. • Base (incluye AFS + ZC y parte ZTR y ZP)
• Tercio medio (principalmente ZTR y ZC)
• Ápex (ZP > ZTR)
Anatomía Próstata en RM
(División en 1/3)

10. Estroma Fibromuscular anterior (AFS):
ü En el aspecto anterior de la glándula
ü No presenta tejido glandular
ü Composiciónà músculo liso + tejido fibroso
ü Representa cara anterior convexa Próstata
ü Extensión apicalà interdigita con el diafragma
piso pelviano.
ü Hacia posterior y lateral se adelgaza
conformando la cápsula prostática
ü Baja señal homogénea en T2
Anatomía Radiológica Próstata RM (T2 TSE )
Estroma Fibromuscular anterior
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11. Zona Central (ZC)
ü Rodea a los conductos eyaculadores desde la
base al Verumontanum
ü Representa 20% tejido glandular *
ü Estroma fibroso > glandular
ü Muy baja incidencia Carcinoma
Zona Transicional (ZT)
ü Rodea a la uretra en una disposición craneal al
Verumontanum
ü Representa 5% tejido glandular *
ü Zona de desarrollo HPB (crece con la edad)
ü 20% Carcinomas (Diagnóstico difícil - Pitfalls)
ü Interface entre ZT y ZP determinada por fina
banda lineal baja señal Pseudocápsula (Cápsula
Quirúrgica)
ZC + ZT = Glándula Central
- Por lo general son indistinguibles una de otra,
especialmente en condiciones de HPB
- Alta señal heterogénea en T2
Anatomía Radiológica Próstata RM (T2 TSE )
Zona central y transicional

12. T2 TSE cor
AF
S
Z
C
Z
C
ZT
Anatomía Radiológica Próstata RM (T2 TSE )
Zona central y transicional

13. Anatomía Radiológica Próstata RM (T2 TSE )
Zona central y transicional

14. Zona Periférica (ZP):
ü Representa 70% glándula Prostática
ü Elementos glandulares acinares y ductales rodeados
por músculo liso
ü Disposición posterior y lateral
ü Alta señal homogénea en T2
ü >70% Carcinomas, Prostatitis crónica y cambios
atróficos post inflamatorios (fibrosis)
Anatomía Radiológica Próstata RM (T2 TSE )
Zona periférica

15. Anatomía Radiológica Próstata RM (T2 TSE )
Ángulo rectoprostático

16. Anatomía Próstata RM (T2 TSE)
Aplicado a PIRADS v 2.0

17. - Volumen normal Próstata:
• 25 ml en los 30´s
• 30-45 ml en 70´s
- Incremento promedio 1.5-2% anual
- Se habla de HPB con un vol. prostático > 25ml
Graduación:
☞ Límite Max normal 25-30 ml (indicios de HP gl. central)
☞ Leve Hiperplasia 30-50 ml
☞ Moderada Hiperplasia 50-70 ml
☞ Severa Hiperplasia > 70 ml
Cambios morfológicos en el tamaño son variables:
- Gran > HPB resulta en Prostatomegalia
- Un % muy bajo presentan atrofia y disminución vol
Cambios Morfológicos Próstata dependientes edad…
(Tamaño Próstata)

18. • Presente 8% hombre sobre los 40´s y en el 70% en
>70 años edad
• Representa proliferación del estroma fibroso y
glandular periuretral de la ZTR en respuesta a
factores hormonales e inflamatorios
Hallazgos RM T2 TSEàZTR
Ø Bandas de baja señal
Ø Nódulos encapsulados baja señal heterogénea
Ø Apariencia de “CAOS ORGANIZADO”
Hiperplasia Prostática Benigna (BPH)

19. Conductos Eyaculadores y Vesículas seminales
Anatomía de otras estructuras anatómicas
periprostáticas

20. Conductos Eyaculadores y Vesículas seminales
Anatomía de otras estructuras anatómicas
periprostá8cas

21. Gl. Obturador int
T2 TSE axial
Anatomía de cadenas ganglionares pelvianas
Vías Diseminación Ca Próstata
Rutasà Presacra / Obturatrices /
Iliaca Com / Ext / Int (Hipogástrica)
Lumboaórtica

22. ESTUDIO IMAGENOLOGICO
PROTOCOLO RM PROSTATA

23. ¿ A quién estudiamos ?
(6 escenarios)
1. Screening con o sin factores riesgo
2. PSA en ascenso sin Biopsia previa
3. Biopsia previa (-) con PSA en ascenso
4. Control vigilancia activa (Ca Gleason ≤ 6)
5. Estadificación de Ca de reciente
diagnóstico
6. Control de Ca Próstata tratado
(búsqueda recidiva)
I.- Indicaciones para el paciente…
• Examen en ayuno
• Evacuación previo el examen (optativo ->
noche anterior Fleet oral ) para evitar
artefacto del gas rectal
• Paciente debe orinar antes de entrar al
estudio
• Abstinencia sexual 48-72 hrs previo estudio
(recomendación – optativo)
• Antiespasmódico (Buscapina 20 mg ev)
CONTRAINDICADO EN GLAUCOMA
• Realizar el estudio al menos 6 semanas post
Biopsia (Pitfall Hemorragia e inflamación)
II.- Información Clínica
• PSA reciente, historia PSA
• Resultados Biopsia, localización, Gleason, %
cores (+)
• Antecedentes de fo previos (Hormonal),
infecciones, Radioterapia, antecedentes
familiares de Ca Próstata, etc
Consideraciones generales previo al estudio…

24. T2 “HASTE” o “Single Shot” (axial, Cor, Sag) LOCALIZER: establecer
eje mayor de la próstata y visión panorámica de la pelvis)
• T2 TSE (Alta resolución)
• T1 TSE In Phase
• T1 3D FATSAT (Máscara) “Thrive”, “Lava”, “Vibe”
• Dinámico (DCE) Estudio Perfusión (T1 3D FATSAT)
• DWI / ADC
ESTUDIO MORFOLÓGICO
ESTUDIO FUNCIONAL
Protocolo RM Próstata
Esqueleto

25. • 3T v/s 1.5 T > SNR
- Incrementa Resolución espacial y temporal
- > Artefactos de susceptibilidad y efecto dieléctrico
• 3T con ERC = 3T sin ERC > 1.5 T con ERC > 1.5T sin coil digital > 1.5T sin coil
anal
• “Coil endorrectal”à equipos 1.5T antiguos (recomendación PIRADS v 2.0)
• PIRADS v2.0 recomienda 3T >1.5T… sin embargo,
Equipos nuevos 1.5T: - bobinas superficie 8 - 16 canales (Cardio)
(Adecuada SNR ) - señal digital v/s análogo (equipos antiguos)
- nuevos softwares post proceso IMG
• Softwares especiales (Curvas) No requeridos en PIRADS V 2.0 DCE (análisis
cualitativo)
Protocolo RM Próstata
Especificaciones técnicas
1.5T
3.0 T

26. Angulación y orientación
Protocolo RM Próstata
Especificaciones técnicas

27. Angulación y orientación
Protocolo RM Próstata
Especificaciones técnicas

28. • T2 WI
- Anatomía
• Difusión/ ADC (DWI)
- Celularidad
• Perfusión (DCE)
- Angiogénesis
DCE DSA
T2 TSE
RM Multiparamétrica Próstata
(RMmp)
ADC
DWI

29. T2 TSE (Morfológica)
• Secuencia FUNDAMENTAL en evaluación MP
• Entrega detalle anatomía zonal
• Permite detectar-localizar lesiones, Etapificación Ca,
evaluar EPE y compromiso vesículas seminales
• Secuencia Dominante en ZTR PIRADS v 2.0
• Grosor corte 3 mm / O gap
• FOV (12-20 cms) 18 cms
(Debe incluir ampliamente Próstata, VS y Fosas
isquiorrectal)
• Diferencias adquisición entre 1.5T v/s 3T
RM Multiparamétrica Próstata

30. • FOV Próstata en el mismo plano orientación T2 axial
• Respiración libre SE EPI, FATSAT espectral
• B0, 50, 500 , 1000 à b exp calc 1400-2000 s/ mm2 (si equipo cuenta soGware)
• 4 mm/ 0 gap
• FOV 18 – 22 cm
• Mapa ADC (coeficiente difusión aparente), Neoplasia à bajo ADC en relación tejido
normal
• Secuencia dominante en zona periférica (ZP)
• Valores ADC ≤ 1.0 – 1.3 x 10-3 mm2 / seg
ADC
DWI - Fusión
T2 TSE
DWI
b1400
0.58 mm2/seg
DWI / ADC (Funcional)
RM Multiparamétrica Próstata

31. • Valores ADC normal
≤ 1.0 -1.3 x 10-3 mm2/ seg
• Buena correlación entre ADC y Score Gleason
• Propone Valor ADC como predictor del grado
histológico -agresividad de Neo Próstata
DWI / ADC (Funcional)
RM Multiparamétrica Próstata
ADC
DWI
b1400
0.58 mm2
/seg

32. Evaluación Funcional RM-mp
Estudio Dinámico contraste - Perfusión (DCE)
Angiogénesis tumoral (Alta densidad microvascular)
- Neovascularización à Grado histológico à Agresividad
- DCE (+) Tumor hipervascular
• 2D o 3D T1 GRE + Gad (3 ml/seg)
• Resolución temporal < 15 seg (7 seg) 2-3 min
• 2 – 3 mm /o gap
• Mejor factor pronóstico post Quirúrgico
• Secuencia dominante en estudio de
recurrencia Bioquímica
• Cualitativa, semicuantitativa, cuantitativa
RM Multiparamétrica Próstata

33. Referencias
• Weinreb JC, Barentsz JO, Choyke PL, Cornud F, Haider MA, Macura KJ, et al. PI-RADS Prostate Imaging-
Reporting and Data System:2015,Version 2. Eur Urol 2016;69(1):16-40.
• Li Y, Mongan J, Behr SC, Sud S, Coakley FV, Simko J, et al. Beyond Prostate Adenocarcinoma: Expanding the
Differential Diagnosis in Prostate Pathologic Conditions1. Beyond Prostate Adenocarcinoma: Expanding
the Differential Diagnosis in Prostate Pathologic Conditions. Radiographics. 2016 Jul-Aug;36(4):1055-75.
• Bhavsar A, Verma S. Anatomic imaging of the prostate. Biomed Res Int. 2014; 2014:728539.
• Panebianco V, Barchetti F, Barentsz J, Ciardi A, Cornud F, Futterer J, Villeirs G. Pitfalls in Interpreting mp-
MRI of the Prostate: A Pictorial Review with Pathologic Correlation. Insight Imaging 2015 Dec;6(6):611-
630.
• Nirjhor M. Bhowmik, Jinxing Yu, Ann S. Fulcher, Mary A. Turner. Benign causes of diffusion restriction foci
in the peripheral zone of the prostate: diagnosis and differential diagnosis. Abdom Radiol 2016; 41:910–
918.
• Rosenkrantz, A. (2016): MRI of the Prostate: A Practical Approach. Thieme Medical Publishers, New York.

34. RM protocolo Próstata
PI-RADS V2
Carolina Weitz, Enzo Mantelli, Felipe Sánchez, Juan Carlos Prieto,
María Catalina Estay, Ignacio Maldonado, Cristián Varela
Departamento de Imagenología Clínica Dávila