ABORDAJE DEL DIAGNOSTICO DE LA TB INFANTIL

1. Diagnostico de la Tuberculosis infantil
en Atención Primaria de Salud
A Volz
Septiembre 2021

2. BRECHA EN LA DETECCION DE CASOS
% de pacientes con TB que se pierden en diferentes grupos etarios
La brecha de
notificación entre
<5 años es la mayor
En general el 55% del
estimado de niños con TB
(0–14 años) NO son
informados a los programas
de TB
La TB puede ser causa o co-morbilidad de
enfermedades infantiles comunes, especialmente
Neumonía y desnutrición. Se necesitan pruebas
mas especificas para mejorar el diagnóstico.

3. Antecedentes
• Los niños en el programa de TB son los menores de 14 años
• Representan aproximadamente el 12% de todos los pacientes de TB
a nivel mundial,
• 1,2 millones de niños enferman de TB cada año, y se estima que en
2019 murieron 230.000 por TB.
• Se estima que entre 25.000 y 32.000 niños desarrollan TB-RR/MDR
cada año.
• Más de la mitad de los niños con TB no se diagnostican o no se
notifican.
• Esta brecha en la detección de casos es mayor en los niños
pequeños; el 65% de los niños menores de 5 años no son
detectados.
• Solo un tercio de los contactos domésticos menores de 5 años que
eran elegibles para el tratamiento preventivo de la TB en 2019 lo
recibieron

4. Comportamiento Epidemiológico
• Al Dx de un adulto con TBP+ > 50% de los contactos ya están
infectados
• Un niño con TB es siempre secundario a un caso adulto
• Debido a que el riesgo de desarrollar la enfermedad después
de la infección es mayor en los menores de 5 años y lo hacen
la mayoria en el primer año post contacto, la TB en este grupo
es proporcionalmente mayor que entre los 5 y 14 años
• Los niños menores de 5 años (<1años) desarrollan la una TB
primaria aguda con alto riesgo de diseminaciones
linfohematicas severas
• Los niños mayores de 5 años presentan la TB tipo adulto con
mayor probabilidad de ser bacteriológicamente positivos
“los niños son Centinelas Epidemiológicos”

5. Hoja de ruta para dar fin con la TB en niños y adolescentes
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/274374/9789241514668-eng.pdf?ua=1
SITUACION MUNDIAL DE LA TB INFANTIL (OMS 2017)
LA CARGA DE TB EN NIÑOS Y ADOLESCENTES ES GRANDE Y NO RECONOCIDA

6. Situación TB Bolivia 2017 y 2019
(Reporte Mundial de TB OMS 2018 y 2020)
Estimado de TB en <14 años: 11.4%
Notificados <4%
Incidencia, Casos notificados por edad y sexo, 2019

7. Abordaje del diagnóstico de la TB infantil

8. Retos específicos relacionados con la edad y la
enfermedad
Niños <5 años
• Los niños pequeños tienen un mayor riesgo de desarrollar formas
graves de TB (TB diseminada y meningitis) con mayor riesgo de muerte
(especialmente niños menores de 2 años).
• Representan más del 50% de los casos estimados de TB infantil y son
los que tienen menos probabilidades de ser diagnosticados y tratados.
• ~ 80% de las muertes por TB infantil ocurren en <5 años.
• El diagnóstico puede ser desafiante, debido a la superposición
sintomática con otras enfermedades comunes de la infancia
• Con frecuencia, se omite la TB como causa subyacente o comorbilidad
de los niños que se presentan con neumonía, DNT o meningitis.
• Los niños pequeños generalmente acceden a la atención en los
servicios de atención primaria de salud donde hay poca o ninguna
conciencia y capacidad para el diagnóstico o tratamiento de la TB.

9. El mayor Reto
• Que el personal de salud PIENSE en la TB
como una posibilidad importante de
diagnostico en niños

10. TB entre contactos?
Países de bajos ingresos y alta incidencia de TB (27 estudios):
• Al menos 3 contactos por caso índice
• Aproximadamente el 50% de los contactos domiciliarios tenían
infección latente de TB
• Hasta el 5% de los contactos domiciliarios tenían TB activa
(5.000/100.000)
• Aproximadamente 2.5% de los contactos domiciliarios tenían TB
con confirmación bacteriológica

11. Porcentaje
de
infectados
Shaw JB, et al. Am Rev Respir Dis 1954; 69:724-32
Riesgo de Infección de TB según estado
bacteriologico de caso índice
(en <15 años contactos íntimos)

12. La infección por TB también puede ocurrir al
contacto con un caso BAAR negativo, menos
frecuente que con casos BAAR positivos

13. VOL. 53, NO. 11, Am J Public Health Nations Health; 53:
1761–1769. NOVEMBER, 1963

14. Estudios en niños contactos
en países asiáticos

16. Patógenos encontrados en pulmón en
autopsias de niños africanos
Los datos combinados de 7 estudios de autopsias de cinco países endémicos de
TB muestran que la TB es un diagnóstico común en los niños que mueren con
una enfermedad pulmonar y que incluye Niños no infectados por el VIH

17. Riesgo de desarrollar enfermedad
por edad después de la infección
primaria (pre-BCG)

18. Riesgo para desarrollar enfermedad
después de la infección primaria
con BCG

19. Riesgo para desarrollar enfermedad
después de la infección primaria con
BCG y recibir TPI

21. Enfoque recomendado para diagnosticar la TB en niños.
Guía de la OMS para el PNT sobre el manejo de la TB en niños
1. Historia clínica cuidadosa
– incluye historial de contacto con TB
– síntomas sugestivos de tuberculosis
2. Examen clínico
– incluye evaluación de crecimiento
3. Prueba cutánea de tuberculina
4. Confirmación bacteriológica siempre que sea posible
5. Investigaciones relevantes para sospecha de TBP o
sospecha TBEP
6. Prueba de VIH

22. Enfoque recomendado para diagnosticar la TB en niños.
Guía de la OMS para el PNT sobre el manejo de la TB en niños
1. Historia clínica cuidadosa
– incluye historial de contacto con TB
– síntomas sugestivos de tuberculosis
2. Examen clínico
– incluye evaluación de crecimiento
3. Prueba cutánea de tuberculina
4. Confirmación bacteriológica siempre que sea posible
5. Investigaciones relevantes para sospecha de TBP o
sospecha TBEP
6. Prueba de VIH
Tenga en cuenta que la PPD y la
confirmación bacteriológica no
están a menudo disponibles.
Ninguno es necesario para decidir
tratar la TB en la mayoría de los
casos.
La RX es una herramienta
importante en TB infantil
Toda muestra debe pasar por
Xpert incluyendo heces

23. Síntomas típicos: 3 o mas
• Tos especialmente si persiste y no mejora
• Pérdida de peso o falta de aumento de peso en los últimos 3
meses
• Fiebre y / o sudores nocturnos
• Fatiga, apatía, menos activo
Especialmente si los síntomas persisten (> 2 semanas) sin mejoría
después de otras terapias apropiadas (por ejemplo, antibióticos
de amplio espectro para la tos, tratamiento antipalúdico para la
fiebre o rehabilitación nutricional para la desnutrición)
Síntomas bien caracterizados mejoran la precisión del diagnóstico
≥ 3 años: especificidad: 98,9%; VPP: 85,1%
<3 años: especificidad: 82,6%; VPP: 88,6%
Diagnóstico de la TB pulmonar
Marais BJ, et al. Pediatrics 2006; Marais BJ, et al. Arch Dis Child 2005

24. • Signos vitales: temperatura y frecuencia
respiratoria
• Sistema respiratorio: signos de dificultad
respiratoria.
• Auscultación y percusión: generalmente es
normal pero puede revelar enfermedad
pulmonar o derrame pleural
• Características clínicas que pueden sugerir
otras causas de enfermedad pulmonar
crónica
• p.ej. tos recurrente y/o sibilancias que
responden a los broncodilatadores
sugiere asma;
• dedos en palillo de tambor sugiere
bronquiectasias
Examen clínico por sospecha de TB
Verifique el peso, registre el peso y compárelo con pesos anteriores

25. Neumonía aguda grave
Se presenta con respiración rápida y retracciones intercostales.
• Especialmente en bebés y niños infectados por el VIH
• Sospeche TBP si hay poca respuesta a terapia con antibióticos Y especialmente
si hay historia de contacto positivo, como en la mayoría de los casos
• Si está infectado por el VIH también sospecha de otra enfermedad pulmonar
relacionada con el VIH, p. Ej. PGP
Sibilancias
• Las sibilancias asimétricas y persistentes pueden ser causadas por compresión
en las vías respiratorias por ganglios linfáticos hiliares tuberculosos agrandados
• Sospeche PTB cuando las sibilancias son asimétricas, persistentes, no
responden a broncodilatadores y asociado con otras características típicas de
la tuberculosis como la desnutrición (el asma es muy poco común en niños
desnutridos)
Presentación Clínica Atípica de TB
Pulmonar

26. • La TBEP es común en los niños y la presentación varía con la edad.
• La tabla de la siguiente diapositiva enumera las características clínicas típicas de las
formas de EPTB y sugiere investigaciones para cada categoría.
• Los síntomas varían según el sitio de la enfermedad y son característicamente
persistentes, progresivas y puede estar asociada con la pérdida de peso o con un
escaso aumento de peso.
• La evaluación clínica en todos los casos debe considerar:
• Historial de contacto
• Esputo para la bacteriología (xpert)
• Prueba de VIH
Enfoque clínico en el diagnostico de la
TB extrapulmonar

27. agrandamiento de ganglios linfáticos
asimétrico, indoloro, más de un mes
+/- descarga de los senos nasales
Más común en el área del cuello
Aspiración con aguja fina cuando
sea posible para Xpert, cultivo e
histología
PPD generalmente positiva, no
necesario para el diagnóstico
Tratar
Si el nódulo axilar
agrandado es del mismo
lado que BCG, considerar
la enfermedad de BCG
Dolor de cabeza, irritabilidad / comportamiento anormal,
vómitos(sin diarrea), letárgico / nivel reducido de conciencia,
convulsiones, rigidez del cuello, abultamiento fontanela,
parálisis de pares craneales
Punción lumbar
para obtener CSF
RXT
Hospitalizar por TB
tratamiento
Hinchazón de extremo de huesos largos con movi
limitado. Derrame unilateral de rodilla o cadera
RX Hueso / articulación
Punción articular
Generalmente 5 años y mayores
Generalmente menores de 5 años con enfermedad diseminada y muy enfermos
Matidez a la percusión y sonidos
respiratorios reducidos +/- dolor de
pecho
RXT
y punción pleural
Tratar,
Si hay pus en punción
pleural,considerar empiema

28. Abordaje del diagnostico
• En el estudio de contactos
• en la consulta de niño enfermo

29. Trat antb amplio espectro (no Fq ni
Ag) por 10 días y/o correccion
nutricional y evaluar
TB improbable
Administrar TPI
6 meses a 10mg/k/d
Síntomas persisten, no mejora,
(Rx sin cambios)
Considerar TB
iniciar tratamiento 2RHZE/4RH
Ninguno
Niños contactos de caso
infeccioso
Remitir para
Xpert en
esputo
Orientación
NO SI
Tos, Fiebre, Perdida
de peso >2sem
Niños >5 años
Niños <5 años
Síntomas que duran >2 semanas:
1)Tos, 2)Fiebre, 3)Anorexia, Perdida de peso o falla en
la ganancia, 4)Fatiga, apatía, decaimiento

30. Abordaje del diagnostico de TB en niños sin VIH
Sospecha de TB en base a síntomas típicos y persistentes
Bacteriología de esputo negativa o no realizada
Bacteriología positiva
Diagnostico Clínico
• Contacto positivo
• Signos físicos sugestivos de TB
• RX sugestiva de TB
Si solo uno o ninguno de estos
hallazgos esta presente
Si el niño esta enfermo, remita al
hospital para mas estudios
De el diagnostico de TB si dos o mas
de estos hallazgos están presentes
Si el niño esta bien revíselo en 2 a 4
semanas

31. TRATAMIENTO
Dosis de drogas de primera línea que deben
administrarse diariamente para tratar la TB en niños:
Medicamento Dosis diaria/K p Máximo
isoniacida (H) 10 mg/kg (7-15 mg/kg); máx.300 mg/día??
rifampicina (R) 15 mg/kg (10-20 mg/kg); máx.600 mg/día??
pirazinamida(Z) 35 mg/kg (30-40 mg/kg)
etambutol (E) 20 mg/kg (15-25 mg/kg)
Nota: esta dosificación es hasta lo 25 kilos o 5 años de edad, mayor a este peso se
usara dosis de adultos

32. Riesgo de complicaciones en el
embarazo con TB vs. embarazo sin TB
Complicaciones Maternas
• Pre-eclampsia &
eclampsia
(2 X)
• Sangrado vaginal (2
X)
• Complicaciones
medicas
(6 X)
• Hospitalizacion
antenatal (12 X)
• Aborto (10 X)
Complicaciones
Neonatales
• Bajo peso al
nacimiento (2X)
• Prematurez (2 X)
• Pequeño para la edad
gestacional (2 X)
• Muerte Perinatal (6 X)
• Muerte Fetal (10 X)
Mathad and Gupta, CID, 2012
Getahun et al , JID, 2012; Mathad and Gupta, CID, 2012

35. GRACIAS