cambios NT pediatria TBC

1. Cambios en la norma técnica
de TBC 2021 pediatría
Dr. Ricardo Madrid Henao
Octubre 2021

2. Dr. Ricardo Madrid Henao
• Broncopulmonar infantil
Hospital Sótero del Río.
• Referente Clínico Pediátrico del
programa de control y
eliminación de la tuberculosis
SSM suroriente.

3. Hoja de ruta
• Impacto de la pandemia en el programa de TBC infantil.
• TBC infantil en cifras.
• Estudio de contactos.
• TBC latente.
• Diferentes escenarios clínicos que enfrentamos.
• Mala adherencia a quimioprofilaxis.
• Recién nacido y tuberculosis.

4. Pandemia y tuberculosis (incidencia Chile)
• La incidencia de TBC en Chile ha estado estable por varios años.
• La incidencia de TBC durante la pandemia cae (cifra que no es real).
• Durante la pandemia hay una disminución del 16% de los casos
diagnosticados que corresponde a 479 personas.
• Dg tardío de TBC, paciente que va a contagiar mas a otros.

5. Pandemia y estudio de contactos
Chile
• En 2019 se estudiaron aprox. 7500 contactos y en el 2020 se
estudiaron aprox. 4800 contactos.
• Muchos más niños expuestos.
• Posiblemente más niños que van a tener TBC.

6. Pandemia nuestro policlínico SSMSO
PREPANDEMIA PANDEMIA % REDUCCION
Casos índices 51 29 43%
Ingresos 82 55 33%
PPD 105 75 29%
Altas 50 28 44%
Controles 546 316 42%
TBC latente 31 13 58%
Dg. TBC 2 1 50%
Capacitaciones 1 0 100%
Dg. (post.) TBC
Activa
0 6

7. Estudio de contactos realidad chilena
• En el 2019 sólo el 83% de los contactos fueron estudiados.
• Sólo un 65% completa tratamiento y seguimiento.
• 50% de los casos infantiles tienen antecedente de haber sido
contacto.
• La meta objetivo es llegar a estudiar el 100% de los contactos
intradomiciliarios.

8. Casos de TBC infantil en Chile
• Desde el 2003 al 2017 teníamos aprox. 50 casos de TBC.
• En el 2018 tuvimos 75 casos.
• En el 2016 tuvimos 56 casos.
• En el 2020 tuvimos 78 casos.

9. Existen casos de TBC infantil en el SSMSO
2020-21

10. Existen casos de TBC infantil en el SSMSO
2020-21

11. Riesgo de enfermar de TBC
• El mayor riesgo de enfermar es en los dos primeros años del contacto.
• El 80% de los enfermos se presentan en el primer año de contacto
con el caso índice.
• Un 15% lo hace en el segundo año del contacto.
• Alto riesgo de enfermar los menores de 5 años y durante los 2
primeros años del contacto.

12. ¿Que es un contacto Intradomiciliario?
• Persona que convive con el caso índice.
• Tiene mayor riesgo de enfermar.
• Tiene la primera prioridad en la investigación de contactos.

13. ¿Qué es un contacto extradomiciliario?
• Persona en: trabajo, colegio, vecindario, actividad social o familiar.
• Tiempo: 15 horas por semana en ambiente cerrado
• El caso índice se considera infectante 3 meses previo al inicio del diagnostico.
• Estar atentos: sitios con varias casas o piezas pero que comparten espacios comunes.
• Contacto ocasional: no cumple con 15 horas o mas, tiene probabilidad mínima de
contagiarse
• Termino del primer estudio de los contactos al mes de tratamiento del caso índice.

14. Diagnóstico de los contactos.
• Sin evidencia de TBC actual.
• Infección TBC latente.
• Caso secundario de TBC.

15. ¿Qué pasa cuando el caso índice es menor
de 15 años?
• Se investiga todos los contactos independiente de la localización de la
TBC (pulmonares y extrapulmonares) con el fin de encontrar el
“verdadero caso índice”.
• El niño enfermo generalmente es el “caso índice contagiado”.
• La TBC es un evento centinela pues se contagio de un adulto
bacilifero.

16. TBC latente
• Infección subclínica
• Paciente asintomático.
• Es el reservorio natural de la enfermedad desde el cual irán surgiendo nuevos casos.
• Aprox. 25% de la población mundial esta infectada.
• Riesgo de desarrollar enfermedad 5-15%, en los primeros 2 años de adquirida la infección.
• El riesgo depende: de la virulencia del agente, de la inmunidad del huésped y la cantidad de bacilos inhalados.
• Los menores de 5 años progresan mas a enfermedad activa.
• Para acelerar la disminución de la incidencia de TBC se debe atacar la TBC latente.

17. ¿a quienes buscar TBC latente?
• Paciente VIH.
• Menores de 5 años contacto de caso índice con bacteriología positiva.
• Población en riesgo: terapia biológica, previo a trasplante.
• Contactos mayores de 5 años en países de medianos y altos ingresos.
• Herramienta diagnóstica: PPD o IGRA positivo (ninguno distingue entre
infección y enfermedad activa).

18. Quimioprofilaxis
• En 1962 se demuestra HIN es efectiva para prevenir la TBC.
• Los niños presentan pocos efectos adversos frente a los medicamentos
anti-TBC (diferente a los adultos).
• Los niños tienen buena tolerancia y pocas RAM a HIN.
• Hepatotoxicidad a HIN menor 1%.
• El gran problema LA ADHERENCIA.

19. Quimioprofilaxis HIN vs. HIN-Rifapentina
• Demostró una mejor adherencia (80 vs 89%).
• No hubo diferencia en relación a RAM.

20. Manejo de contacto MDR-XDR
• PROCET.
• Cada contacto MDR/XDR debe ser presentado a nivel central quien
definirá quimioprofilaxis (COMITÉ DE TERAPEUTICA NACIONAL A
NIVEL CENTRAL).

21. Escenario clínico 1, manejo contactos TBC
• Caso índice padre: TBC
pulmonar.
• Niño 1 año 8 meses.
• BCG +
• Asintomático
Norma 2014 Norma 2021
PPD si no
Rx.Tx. si si
Tratamiento HIN 5mg/kg/día
x 3 meses, luego
repetir PPD
HIN
10mg/Kg/día x
6 meses

22. Escenario clínico 2, manejo contactos TBC
• Caso índice madre: TBC
pulmonar.
• Niña 1 año.
• BCG+
• Sintomático.
• En la nueva norma biología
molecular, baciloscopia y cultivo
sólo en pacientes VIH (descartar
Mycobacterias no TBC)
Norma 2014 Norma 2021
PPD si no
Rx. Tx. si si
Baciloscopia y
cultivo
si no
genExpert y
cultivo liquido
no si
Descartar TBC
activa
si si
Tratamiento HIN 5mg/Kg/día
x 3 meses, luego
repetir PPD
HIN
10mg/kg/día x 6
meses

23. Escenario clínico 3, manejo contactos TBC
• Caso índice abuelo: TBC
pulmonar.
• Niño 3 años.
• BCG+
• Asintomático.
Norma 2014 Norma 2021
PPD si no
Rx. Tx. si si
Tratamiento. HIN 5mg/kg/día
x 3 meses, luego
repetir PPD
HIN/Rifapentina
1 vez por
semana x 3
meses.

24. Escenario clínico 4, manejo contactos TBC
• Caso índice tío: TBC pulmonar.
• Niña 4 años.
• BCG +
• Sintomático.
• PPD reactivo>>>> mayor 10mm
niño normal, mayor 5 mm en
niño con inmunosupresión
Norma 2014 Norma 2021
PPD si no
Rx. Tx. si si
Baciloscopia y
cultivo
si no
GenExpert y
cultivo liquido
no si
Descartar TBC
activa
si si
Tratamiento HIN 5mg/kg/día
x 3 meses, luego
repetir PPD
HIN/Rifapentina
1 vez por
semana por 3
meses

25. Contraindicaciones Esquema HIN/Rifapentina
• Intolerancia o hipersensibilidad.
• Pacientes que hayan recibido Tto. anti-TBC anteriormente.
• Menores de 2 años.
• Embarazo y lactancia.
• Enfermedad hepática crónica o alcoholismo activo.
• No puede cumplir con la asistencia semanal.
• Contacto paciente con TBC resistente a HIN y/o rifampicina.
• VIH en terapia antirretroviral.
• Esquemas alternativos: HIN, rifampicina.

26. Escenario Clínico 5, manejo contactos TBC
• Caso índice padre: TBC
pulmonar.
• Niño 13 años.
• BCG +
• Asintomático
• Si no tengo PPD por quiebre de
stock u otro motivo >>>>
descarto TBC activa, asumo que
puede ser TBC latente y trato.
Norma 2014 Norma 2021
PPD si si
Rx. Tx. si si
Tratamiento HIN 5mg/kg/día
x 3 meses, luego
repetir PPD
No, luego de 3
meses repetir
PPD y Rx. Tx.

27. Escenario Clínico 6, manejo contactos TBC
• Caso índice tía: TBC pulmonar.
• Niña 12 años.
• BCG +.
• Sintomático.
Norma 2014 Norma 2021
Rx. Tx. si si
PPD si si
Baciloscopia y
cultivo
si no
GenExpert y
cultivo liquido.
no si
Descarto TBC
activa
si si
Tratamiento. HIN 5mg/kg/dia
x 3 meses y
repetir PPD.
No, luego de 3
meses repetir
Rx Tx y PPD.

28. Diagnóstico bacteriológico de TBC
• Demostrar presencia de M. tuberculosis: prueba molecular, baciloscopía o
cultivo.
• Caso presuntivo TBC (CPT): prueba molecular.
• VIH: prueba molecular, cultivo líquido y baciloscopía.
• < 15 años: prueba molecular y un cultivo líquido.
• Examen bacteriológico durante el control: una muestra mensual
baciloscopía y cultivo líquido.

29. Escenario clínico 7, tratamiento TBC
• Masculino 14 años.
• TBC pulmonar tipo adulto.
• BCG +.
• PPD 16 mm.
• Rx Tx caverna LSI.
• GenExpert +.
Norma 2014 Norma 2021
Fase inicial 2 meses, 50 dosis, 10
semanas
HRZE
2 meses, 50 dosis, 10
semanas
HRZE
Fase continuación Trisemanal, 4 meses, 48
dosis, 16 semanas, HR
Diario, 4 meses, 80
dosis, 16 semanas, HR
Tratamiento
intermitente
Si, en fase de
continuación
Nunca mas tratamiento
intermitente.
Exámenes de control BK y cultivo BK y cultivo liquido
mensual, genExpert no
se utiliza como control
de Too.
Rx Tx Al inicio del Too y 6
meses del termino del
Too

30. Escenario clínico, tratamiento de TBC
resistente
• Masculino 14 años.
• TBC pulmonar tipo adulto.
• BCG +.
• PPD 16 mm.
• Rx Tx caverna LSI.
• GenExpert +.
• SIEMPRE CONSULTA A COMITÉ
DE TERAPEUTICA DEL NIVEL
CENTRAL

31. Escenario clínico, suplementación con
piridoxina
• Caso índice: padre con TBC
pulmonar.
• Contacto: lactante de 4 meses
alimentado con leche materna
exclusiva.
• Se descarta TBC.
• Se deja en quimioprofilaxis con
HIN por 6 meses
Edad Piridoxina dosis diaria
oral
< 15 años 1-2mg/kg/día, máximo
10 mg/día
A quienes Embarazo
Puerperio
Lactancia
Lactantes con leche
materna exclusiva
VIH
Diabéticos
Desnutridos
Dietas carenciales
Enf. renal crónica
Qué previene? Polineuropatía inducida
por HIN.

32. Escenario clínico, mala adherencia a
quimioprofilaxis.
• Caso índice: padre.
• Contacto: pre escolar de 8 años,
se realiza dg de TBC latente (PPD
reactivo, Rx Tx negativo.
• Se inicia HIN/Rifapentina.
Conducta ante la mala adherencia
Educación.
El plazo máximo para completar las 12 dosis es 16
semanas, si no se cumple hay pérdida de
seguimiento.
No se reinicia el tratamiento con este esquema.
Según cada caso se puede ofrecer esquema con HIN

33. Escenario clínico, mala adherencia a
quimioprofilaxis con HIN.
Conducta
Educar.
Se considera como completo si las 180 dosis se administra en un plazo máximo de 8 meses.
Plazos más largos se consideran pérdida de seguimiento y se discontinuaran los esfuerzos para continuar el Tto.
Evaluar las medidas judiciales que correspondan para los menores de edad.

34. Monitoreo de pruebas hepáticas en
paciente en quimioprofilaxis
• Como los porcentajes de reacciones adversas son bajos, el monitoreo
rutinario de laboratorio, enzimas hepáticas y ácido úrico no es
imprescindible. (NO HAY CONSENSO)
• Considerar: enfermedad hepática preexistente, antecedentes de
abuso de drogas o alcohol, embarazo actual, 3 meses después del
parto, uso de agentes hepatotóxicos, infección VIH, obesidad.

35. Monitoreo de pruebas hepáticas en paciente
en tratamiento de tuberculosis
• En la visita de las dos primeras semanas y durante el tratamiento cada
dos meses. (NO HAY CONSENSO)

36. Escenario clínico RAM hepatotoxicidad
• Ictericia: laboratorio sugerente de hepatitis suspender todos los
medicamentos y enviar a referente clínico pediátrico.
• Asintomático: Se pueden tolerar aumentos de transaminasas de
hasta 5 veces el valor normal.
• Sintomático: aumento de transaminasas de 3 veces sobre el valor
normal indica que hay que suspender el tratamiento y enviar a
referente clínico pediátrico.

37. Escenario clínico RAM, reacciones cutáneas
• Picazón o prurito sin exantema: antihistamínicos y humectación de la
piel y continuar con el tratamiento antituberculoso.
• Si desarrolla exantema cutáneo: suspender todas las drogas
antituberculosas y evaluar el compromiso de otros órganos, como
hígado, riñón, o alteraciones hematológicas.

38. Recién nacido de madre TBC.
• Madre no contagiante: al menos 3 semanas de Tto y BK negativos >>>> RN vacunar con BCG (no se
estudian).
• Madre contagiante: menos de 3 semanas de Tto o BK positivo >>>> RN descartar TBC congénita.
• Madre TBC extrapulmonar o diseminación >>>> RN descartar TBC congénita.
• Exámenes: Hemograma completo (buscado citopenias), transaminasas y proteína C reactiva. • Radiografía
de tórax antero – posterior y lateral, ecografía abdominal y ecografía cerebral. • Bacteriología (prueba
molecular y cultivo líquido) de aspirado gástrico, orina y líquido céfalo raquídeo
• Otras:
• No separar al RN de la madre.
• Lactancia materna no se contraindica, madre usar mascarilla quirúrgica hasta que BK negativo.

39. Conclusiones
• La pandemia ha impactado fuertemente el programa de TBC infantil.
• Aun existe tuberculosis infantil y las cifras van en alza.
• Nos debemos esforzar para cumplir la meta en cuanto al estudio de
contactos.
• Para acelerar la disminución de la incidencia de TBC se debe atacar la TBC
latente.
• Debemos enfocar adecuadamente los diferentes escenarios clínicos que
nos plantea el estudio de contactos.
• El niño a diferencia del adulto tolera muy bien el tratamiento anti-TBC, con
escasa RAM.
• Debemos seguir mejorando los canales de comunicación entre la APS y el
CASR.

40. Muchas gracias
Por su tiempo y atención
ricardomadridh@gmail.com