2. Introducción:
TUBERCULOSIS INFANTIL
Hugo Sotomayor y Col. (2004). Demostración de tuberculosis en una momia prehispánica colombiana por la ribotipificación del ADN de
Mycobacterium tuberculosis. Biomédica vol.24 suppl.1 Bogotá
3. Definición:
La tuberculosis es una enfermedad granulomatosa
crónica transmisible producida por Mycobacterium
tuberculosis.
Habitualmente afecta a los pulmones, aunque puede
afectar a cualquier órgano o tejido del cuerpo.
5. Epidemiología:
TUBERCULOSIS INFANTIL
Banu Rekha et al. (2007). Childhood tuberculosis – global epidemiology and the impact of HIV. ElSevier, Paediatric Respiratory Reviews 8, 99–106
Afganistán Myanmar
Bangladesh Nigeria
Brasil Pakistán
Camboya Filipinas
China Fed. de Rusia
Rep. Democrática
del Congo
Sudáfrica
Etiopía Tanzania
India Tailandia
Indonesia Uganda
Kenia Vietnam
Mozambique Zimbabue
1´000.000. de niños con TBC en 2010 32.000 tenían TBC MDR
11.663 casos reportados en el 2009, según la OMS, y 717 en menores de 15a
Colombia:
6. Epidemiología:
Para el 2013 incidencia más altas para
tuberculosis (casos nuevos notificados) son:
• Amazonas (32,2 por 100.000 habitantes)
• Chocó (14,48 por 100.000 habitantes)
• Risaralda (11,9 por 100.000 habitantes)
• Barranquilla (11,43 por 100.000 habitantes)
Proporción de incidencia para el país es de
6,11 por 100.000 habitantes.
SS 15 2013 acumulados 3229
casos, el 73,34 % ingresaron como
confirmados por laboratorio.
80,7 % de los casos corresponde
al tipo pulmonar.
Instituto Nacional de Salud. Semana epidemiológica número 15 de 2013 (7 al 13 de Abril de 2013).
7.
8.
9. Infectado vs Enfermo
< de 1 año 40%
1 a 5 años 24 a 30%
Adolescentes 15%
Adultos 5 a 10%
Carlos M. Perez-Velez, M.D., and Ben J. Marais, M.D., Ph.D. (2012). Current Concepts Tuberculosis in Children. N Engl J Med 367;4
14. Manifestaciones clínicas:
TBC Pulmonar
TUBERCULOSIS INFANTIL
*** Enfermedad pulmonar y adenopatía intratorácica asociada
Pérdida de peso o retraso en el desarrollo.
Fiebre >38 ° C durante al menos 2ss, excluido otras causas comunes.
Tos incesante que no mejora y esta presente por más de 3ss.
Cruz AT, Starke JR. ()2007. Clinical manifestations of tuberculosis in children. Paediatr Respir Rev. 2007;8(2):107
PPD + Contacto con un caso
15. Manifestaciones clínicas:
TUBERCULOSIS INFANTIL
Perez-Velez CM, Marais BJ. (2012). Tuberculosis in children. N Engl J Med. 367(4):348-61.
TBC Pulmonar
Examen físico:
Infección vías aéreas inferiores ¿TBC?
5-10a “Clinicamente SILENTE” pero Radiograficamente Aparente
16. Manifestaciones clínicas:
TUBERCULOSIS INFANTIL
TBC Extrapulmonar Depende de la localización
Ganglios linfáticos SNC
Meningitis tuberculosa
TBC Pleural
TBC Pericardica
TBC Abdominal
Adenitis tuberculosa
TBC Articulación
TBC Vertebral
TBC Piel
TBC Renal
TBC Ojos
Mandalakas AM, Starke JR. (2005). Current concepts of childhood tuberculosis. Semin Pediatr Infect Dis. 16(2):93
18. Infección perinatal: 50%
TUBERCULOSIS INFANTIL
Congénita Neonatal
Tos
Origen Transmisión
Aerosol
19. Infección en el adolescente:
TUBERCULOSIS INFANTIL
Características: Adulto Niño
Cruz AT et al. (2013). Adolescents with tuberculosis: a review of 145 cases. Pediatr Infect Dis J. 937-41.
Mayoría presenta síntomas clínicos.
Tasa de TB extratorácica era alta, (seis inmunocompetentes con meningitis tuberculosa).
Mayoría de casos baciloscopia de esputo negativa.
50% pacientes con tuberculosis intratorácica tenían cultivos +.
Medicamentos antituberculosos fueron generalmente bien tolerados.
20. Diagnóstico:
El conocimiento de la situación del niño en
relación con la probabilidad de exposición
cambia la probabilidad pretest de la
enfermedad y el valor predictivo positivo
de las investigaciones posteriores.
Carlos M. Perez-Velez, M.D., and Ben J. Marais, M.D., Ph.D. (2012). Current Concepts Tuberculosis in Children. N Engl J Med 367;4
21. Diagnóstico:
TUBERCULOSIS INFANTIL
Con frecuencia se diagnostica CLÍNICAMENTE
Paucibacilar
Enf. Pulmonar No cavitaria
Confirmación bacteriológica 30-40% casos.
Esputo difícil <5a Para cultivar Lavado gástrico
Contacto
caso
PPD + ó IGRARx o Ex. Fis.
World Health Organization, Childhood TB Subgroup. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in
children, Geneva. WHO/HTM/ TB/2006.371WHO/FCH/CAH/2006.7.
22. Diagnóstico:
TUBERCULOSIS INFANTIL
Stop TB Partnership Childhood TB Subgroup World Health Organization. (2006). Guidance for National Tuberculosis Programmes on the
management of tuberculosis in children. Chapter 1: introduction and diagnosis of tuberculosis in children. Int J Tuberc Lung Dis. 10(10):1091
Enfoque según la OMS para la evaluación de un niño con sospecha de TB:
Historia Clínica
Examen Fisico (evaluar crecimiento)
●PPD y / o IGRA (↑s:)
Confirmación bacteriológica
Estudios pertinentesPrueba del VIH
23. Pruebas de detección:
TUBERCULOSIS INFANTIL
Prueba de la tuberculina
+ Infección Activa y Latente
Induración de 5mm o mayor
Niño contacto cercano persona contagiosa
Niño con sospecha TBC:
- Hallazgo rx tórax compatible.
- Evidencia clínica.
Niño con terapia o condición inmunosupresora
Induración de 15mm o mayor
Niños de 4 años o mayor sin ningún factor de riesgo.
Induración de 10mm o mayor
Niños con riesgo de enf. TB diseminada
- Niños <4 años
- Niños con otras comorbilidad (DM, Hodgkin, IRC o DNT)
Niños con riesgo aumentado a exposición
- Niños nacido en región alta prevalencia
- Niños que viajan a región de alta prevalencia
- Niños frecuencia expuesto a adultos infectados VIH
Falso positivo: Vacuna (BCG, virus vivos), infección micobacterias no tuberculosas, mal realizada.
hay hipersensibilidad mediada por celulas frente a
los antigenos tuberculosos
40% - Cult +
24. Pruebas de detección:
Prueba de la tuberculina
Falsos negativos:
Técnica (corregible)
Material de tuberculina:
- Inadecuado almacenamiento (luz, calor)
- Contaminación, mala dilución
Administración:
- Muy poco, muy profundo (intradermica)
- Mas de 20min preparada jeringa
Lectura:
- Lector inexperto o sesgada
- Error en la medición
Biológica (no corregible)
Infecciones:
- TBC activa (avanzada)
- Otra inf. Bacteriana (tifoidea, brucelosis, lepra, tos ferina)
- Infección por VIH (CD4 <200)
- Otra inf. Viral (sarampión, polio, paperas)
- Inf. Fúngica (blastomicosis)
Vacunación reciente virus vivo (sarampión, paperas, polio)
Mdto inmunosupresores
Enf. Metabolica: IRC, DNT, estrés.
Enf. Organos linfoides: Linfoma, leucemia, sarcoidosis.
Edad: niños <6m, adultos mayores
25. Pruebas de detección:
TUBERCULOSIS INFANTIL
Ensayo de liberación de interferón gamma
Analiza la respuesta inmune mediada por células in vitro
26. Imágenes:
TUBERCULOSIS INFANTIL
Rx. Torax AP y Lat
Complejo primario, (opacificación de
adenopatías hiliares o subcarinal, en ausencia
de afectación notable del parénquima.
Complejo clásico de Ghon Neumonía expansiva en TBC TBC Diseminada
29. Laboratorio:
• Ext. Enf.
• Tipo.
Muestra
Dx
TUBERCULOSIS INFANTIL
Muestra
Esputo
Baciloscopia
y cultivo
Cont.
Gastrico
Cultivo y
Frotis BAAR
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2009). Updated guidelines for the use of nucleic acid amplification tests in the diagnosis of
tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 58(1):7
Amplificación de ácido nucleico (NAA)
Micro organismo pertenece complejo
M. tuberculosis
24 a 48h S: 59% E: 99%
GeneXpert MTB/RIF
30. Resistencia a los medicamentos:
TUBERCULOSIS INFANTIL
Criterios clínicos.
Hallazgos radiográficos.
Contacto TB MDR.
Sin respuesta a 1ra línea.
Seddon JA, et al. Sentinel Project on Pediatric Drug-Resistant Tuberculosis. (2012). Caring for children with drug-resistant tuberculosis: practice-
based recommendations. Am J Respir Crit Care Med. 186(10):953-64.
Resistencia R nuevamente
El propósito del tratamiento:
- Curar el paciente
- Interrumpir la transmisión
- Prevenir la aparición de resistencia a los
medicamentos.
31. Tratamiento:
TUBERCULOSIS INFANTIL
Enfermedad Susceptible:
OMS y CDC: Multiples fármacos de corta duración y tto directamente observado.
Piridoxina (vit B6) INH pero + DNT, VIH
VIH sin ART: debe iniciarse dentro de las 8ss de iniciado tratamiento
antituberculoso o dentro de 2-4ss si el recuento de CD4 es <50 células / mm 3.
Los niños con meningitis TB pueden ser la única excepción.
Török ME, et al. (2011). Timing of initiation of antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus (HIV)--associated tuberculous meningitis.
Clin Infect Dis. 52(11):1374
32. Tratamiento:
PRIMERA 8 SEMANAS Rifampicina R 10 mg/kg/d
Lunes a Sábado 48 Pirazinamida Z 20-30 mg/kg/d
Isoniacida H 5 mg/kg/d
SEGUNDA 18 SEMANAS 36 Isoniacida H 15 mg/kg/d
3 /seman Rifampicina R 10-15 mg/kg/d
FASE DURACION
N°
DOSIS MEDICAMENTO DOSIS
Acortado Supervisado para Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en menores de 15
años
Eficacia de los regímenes abreviados no ha sido bien estudiado en niños con infección por el VIH
33. Tratamiento: Medicamento
TUBERCULOSIS INFANTIL
Categoría diagnóstica Regimen
(Diario o 3 veces por ss)
Casos Nuevos Fase Intensa Fase Continuación
- TB pulmonar con Bk +
- TB pulmonar con Bk -, amplio compromiso
parénquima
- TB extrapulmonar (no: meningitis, osteoart)
- Enf. VIH concomitante grave.
INH
RIF
PZA
EMB
(2 m)
INH
RIF
(4 m)
- Meningitis tuberculosa INH, RIF, PZA, SM o AM o Eto
(2 m) Δ
INH, RIF, (7 a 10 m)[1]
- TB Osteoarticular INH Δ RIF, PZA, EMB (2 m) INH, RIF (7 a 10 m)[1]
- TB pulmonar con Bk -, (ninguna anteriores)
- Formas menos graves de TB extrapulmonar
INH ◊, RIF, PZA (2 m) INH, RIF (4 m)
Rapid Advice: Treatment of tuberculosis in children. World Health Organization, Geneva, 2010. (WHO/HTM/TB/2010.13).
34. Tratamiento: Medicamento
TUBERCULOSIS INFANTIL
Categoría diagnóstica Regimen
(Diario o 3 veces por ss)
Casos Previamente Tratados Fase Intensa Fase Continuación
TB pulmonar con Bk +
- Recaída
- Tratamiento después de interrupción
- Fracaso de tratramiento
INH, RIF, PZA, EMB, SM (2m) INH
RIF
EMB
(5 meses)
Seguido por: INH, RIF, PZA,
EMB (1m)
TB crónica y MDR Regímenes individualizados
Terapia intermitente (dos o tres veces por semana) no se recomienda para niños con infección por VIH.
◊ EMB puede omitirse durante la fase inicial del tratamiento para los pacientes en las siguientes categorías:
- Pacientes sin cavitaciones, TB pulmonar con Bk - y VIH-negativo
- Pacientes que se sabe están infectadas con bacilos totalmente susceptibles de medicamentos
Rapid Advice: Treatment of tuberculosis in children. World Health Organization, Geneva, 2010. (WHO/HTM/TB/2010.13).
35. Tratamiento: Dosis
Medicamento Presentación Dosis diaria
mg/kg
Dos veces ss
mg/kg dosis
Dosis
máxima
RAM
Etambutol Tab: 100mg,
400mg
20 50 2,5g Neuritis óptica,
disminución discriminar
rojo-verde, TGI,
hipersensibilidad
Isoniazida Tab: 100mg,
300mg. Jarabe
10mg/ml.
10-15 20-30 Diaria
300mg.
2ss 900mg.
↑↑ Enz. Hep., hepatitis,
neuritis periférica,
hipersensibilidad
Pirazinamida Tab: 500mg 30-40 50 2g Hepatotoxico,
hiperuricemia, artralgia,
TGI.
Rifampicina Cap: 150mg,
300mg
10-20 10-20 600mg Orina naranja, vómitos,
hepatitis, trombocitopenia,
prurito, ACO ineficaz.
TUBERCULOSIS INFANTIL
American Academy of Pediatrics. (2012). Tuberculosis. In: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th ed, Pickering LK,
Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS (Eds),
37. Dosis fármacos de segunda línea
TUBERCULOSIS INFANTIL
Medicamento Dosis pediátrica diaria
Dosis
máxima
diaria
RAM Embarazo
Levofloxacina *
Edad ≥5a: 7,5 a 10 mg/kg
VO
Edad <5a: 15 a 20 mg/kg
VO en dos dosis *
750 mg *
Toxicidad gastrointestinal,
alteraciones del sueño, artritis,
cefalea. SNC, neuropatía periférica,
prolongación del intervalo QT
(moxifloxacino> levofloxacina)
Potencial elección
cuando no existen
alternativas
adecuadas
Moxifloxacina * 7,5 a 10 mg/kg VO * 400 mg *
Ofloxacina *
15 a 20 mg/kg VO en dos
dosis *
800 mg *
Capreomycin¶ 15 a 30 mg/kg IM o IV 1 g
Toxicidad auditiva y vestibular,
nefrotoxicidad, alteraciones
electrolíticas
Evitar
Kanamicina Corán Δ 15 a 30 mg/kg IM o IV 1 g Ototoxicidad, nefrotoxicidad Evitar
38. TUBERCULOSIS INFANTIL
Dosis fármacos de segunda línea
Dexametasona Corán Δ 15 a 22,5 mg/kg IM o IV 1 g Ototoxicidad, nefrotoxicidad Evitar
Estreptomicina ¶ delta 15 a 30 mg/kg IM o IV 1 g
Ototoxicidad Vestibular, neurotoxicidad,
nefrotoxicidad
Evitar
Etionamida
15 a 20 mg/kg VO en
dos dosis.
1 g
Toxicidad GI y hepática, neurotoxicidad,
hipotiroidismo, neuritis óptica, sabor metálico.
Piridoxina 50 a 100 mg por vía oral por día puede
ser útil en la prevención o la reducción de
neurotoxicidad.
Potencial elección
cuando no existen
alternativas adecuadas
Cicloserina ◊
10 a 20 mg / kg por vía
oral en dos dosis
divididas
1 g
Síntomas psiquiátricos, cefalea, convulsiones.
Piridoxina 50 mg (oral una vez al día) por cada 250
mg de cicloserina puede ser útil en la prevención
o la reducción de neurotoxicidad.
Potencial elección
cuando no existen
alternativas adecuadas
Ácido para-
aminosalicílico
150 mg/kg VO en dos o
tres dosis.
12 g
Toxicidad gastrointestinal, mala absorción,
hipersensibilidad, hepatitis, hipotiroidismo
Potencial elección
cuando no existen
alternativas adecuadas
39. Prevención y control:
TUBERCULOSIS INFANTIL
Ambiente y sospecha
La OMS recomienda la terapia preventiva con isoniazida durante 6 a 36 meses
después de la finalización de tratamiento de la tuberculosis en todos los
pacientes con infección por el VIH, incluidos los niños que viven en zonas con
una alta prevalencia de tuberculosis.
BCG Miliar y meningitis NO en VIH +
6 m de terapia preventiva con isoniazida. ¿Practica?
Profilaxis post-exposición es reconocido, profilaxis preexposición sigue en duda.
Carlos M. Perez-Velez, M.D., and Ben J. Marais, M.D., Ph.D. (2012). Current Concepts Tuberculosis in Children. N Engl J Med 367;4
EPIDEMIOLOGÍA
Epidemiología Global - Estimación de la carga mundial de tuberculosis (TB) en los niños es un reto debido a la falta de una definición de caso estándar, la dificultad de establecer un diagnóstico definitivo, la frecuencia de la enfermedad extrapulmonar en niños pequeños, y la relativamente baja de la salud pública dando prioridad a la tuberculosis en los niños que en los adultos [ 2 ].
Los datos globales de TB de la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluye grupos de edad, sólo para los casos de tuberculosis con baciloscopia positiva; entre los niños, estos casos representan sólo una pequeña parte de la carga de morbilidad debida a la tuberculosis (8 por ciento) [ 3 ]. La OMS estima que, de los 8,7 millones de casos nuevos de tuberculosis en 2011, aproximadamente 500.000 se produjeron entre los niños menores de 15 años [ 4 ]. Además, se estima que hubo 64.000 muertes pediátricas debido a la tuberculosis (entre los niños sin VIH) [ 4 ]. Aproximadamente el 75 por ciento de estos casos ocurrieron en los 22 países con mayor carga de morbilidad de la tuberculosis ( tabla 1 ) [ 5 ]. En muchos países en desarrollo, los niños componen más de la mitad de la población, lo que sugiere que los casos notificados de tuberculosis infantil son probablemente subestimados.
Los niños menores de cinco años representan un grupo demográfico importante para la comprensión de la epidemiología de la tuberculosis, ya que la tuberculosis con frecuencia progresa rápidamente de la infección latente de la enfermedad, y las manifestaciones graves de la enfermedad, como la tuberculosis miliar y la meningitis, son más comunes en este grupo de edad. Por lo tanto, estos niños sirven como casos centinela, indicando reciente y / o transmisión continua en la comunidad.
La mayoría de los niños se infectan por contactos familiares con la enfermedad de tuberculosis, en particular los padres u otros cuidadores. Incluso en circunstancias en que los casos índice de adultos son baciloscopía negativa de esputo, la transmisión a los niños se ha documentado en el 30 a 40 por ciento de los hogares [ 6 ].
Se ha estimado que, de casi un millón de niños que desarrollaron la enfermedad de la tuberculosis en 2010, 32.000 tenían tuberculosis multirresistente [ 7 ]. Se requiere un esfuerzo adicional para mejorar la detección de la tuberculosis resistente a los medicamentos en los niños.
Mecanismos de defensa pulmonares. A, 1) en el pulmón no inmune, la eliminación de los microorganismos microbianos depende del atrapamiento
en la capa de moco y su eliminación por el elevador mucociliar; 2) la fagocitosis por los macrófagos alveolares que puede matar
y degradar microorganismos y eliminarlos de los espacios aéreos al migrar hacia el elevador mucociliar, y 3) la fagocitosis y muerte por los
neutrófilos reclutados por los factores de los macrófagos. 4) El complemento sérico puede entrar en los alvéolos y ser activado por la vía
alternativa para proporcionar la opsonina C3b que potencia la fagocitosis. 5) Los gérmenes, incluyendo los que han sido ingeridos por los
fagocitos, pueden llegar a los ganglios linfáticos de drenaje para iniciar las respuestas inmunitarias. B, otros mecanismos actúan después del
desarrollo de la inmunidad adaptativa. 1) La IgA secretada puede bloquear la unión de los microorganismos al epitelio en las vías respiratorias
altas. 2) En las vías respiratorias bajas hay anticuerpos séricos (IgM, IgG) en el líquido que recubre los alveolos. Activan el complemento
con más eficiencia por la vía clásica, permitiendo obtener C3b (no se muestra). Además, la IgG es opsonizante. 3) La acumulación de linfocitos
T inmunitarios es importante para controlar las infecciones por virus y por otros microorganismos intracelulares. Ig, inmunoglobulinas;
PMN, células polimorfonucleares
jSecuencia de los acontecimientos en la tuberculosis primaria, comenzando con la inhalación de cepas virulentas de Mycobacterium y culminando
con el desarrollo de inmunidad e hipersensibilidad retardada frente al germen. A, fenómenos que ocurren en las primeras 3 semanas
después de la exposición. B, fenómenos posteriores. El desarrollo de resistencia al germen se acompaña por la aparición de una prueba
tuberculínica positiva. Las células y las bacterias no se han dibujado a escala. NOSi, óxido nítrico sintasa inducible; IFN-, interferón ; CMH,
complejo mayor de histocompatibilidad; MTB, Mycobacterium tuberculosis; NRAMP1, proteína macrofágica asociada a la resistencia natural;
TNF, factor de necrosis tumoral.
2 fases: m.t una vez se inhala, al llegar al tracto respiratorio el epitelio ciliar destruye el 90% del micobacterium el 10% restante alcanzaa llegar al alveolo, los macrofagos alveolares empiezan hacer fagocitosis. Comienza la activacion de la via del complemento, el LMA inhibe la entrada de calcio, no puede hacer apoptosis la cel y ademas los lisosomas no reconocen los fagosomas y de esta manera no pueden ser eliminados, de esta manera el m.t se va a replicar sucesivamente hasta q se rompe el fagosoma infecta el resto de las cel.
3 semanas empieza actuar la inmunidad cel. La cel infectada presenta al lin T CD4 a través del complejo mayor de histocompatibilidad II al microorganismo. Cd4 liberan il12 y se activan los th1 este liber el inf gama y activa a macro secr fnt recluta monocitos comienza la r/ta granulomatosa el organismo intenta eliminar el m.
Figura 1 (página siguiente). Síndromes clínicos de intratorácica
Tuberculosis en niños.
El panel A muestra linfadenopatía hiliar y mediastinal asociada con un nódulo periférico ipsilateral, o "foco Ghon"; estos nódulos son a menudo subpleural, con una reacción pleural suprayacente. El panel B muestra un enfoque Ghon con cavitación, que se ve casi exclusivamente en lactantes y niños inmunocomprometidos; otros elementos del complejo Ghon también son visibles. En el Panel C, ganglios linfáticos agrandados comprimen las vías respiratorias, causando una obstrucción completa con el colapso lobar, como se muestra en la mitad derecha y lóbulos inferiores, o la obstrucción parcial con un efecto de válvula de bola que conduce a la hiperinflación, como se muestra en el pulmón izquierdo
Figura 1 (página siguiente). Síndromes clínicos de intratorácica
Tuberculosis en niños.
. El panel D muestra los ganglios linfáticos necróticos en erupción en bronquio intermedio, con propagación endobronquial y consolidación irregular del medio y lóbulos inferiores. En el panel de E, ganglios linfáticos necróticos comprimen y obstruyen el bronquio izquierdo en el lóbulo superior y pueden infiltrarse en un nervio frénico, causando hemidiafragmática parálisis; propagación endobronquial causa densa consolidación de todo el lóbulo, con el desplazamiento de la tráquea y las fisuras y la formación de cavidades focales.
Panel F muestra micronódulos difusos en ambos pulmones, lo que puede resultar de propagación limphohematogena después de la infección primaria reciente o de la infiltración de un ganglio linfático necrótico o lesión pulmonar en un vaso sanguíneo, dando lugar a la diseminación hematógena.
Figura 1 (página siguiente). Síndromes clínicos de intratorácica
Tuberculosis en niños.
Grupo G muestra un derrame pleural que suele ser indicativo de infección primaria reciente, con una respuesta de hipersensibilidad a tuberculoproteína que se filtró desde un enfoque subpleural Ghon (a menudo no es visible) en la cavidad pleural; En casos raros esta efusión también puede resultar de quilotórax o empiema tuberculoso. Grupo H muestra un derrame pericárdico que se produce cuando la tuberculoproteína fugas de un ganglio linfático subcarinal necrótico en el espacio pericárdico; también puede ocurrir después de la diseminación hematógena. Panel I muestra la formación de cavidades en ambos lóbulos superiores, con propagación endobronquial en el lóbulo medio. Los nódulos o cavidades en segmentos pulmonares apicales son típicos de la enfermedad de tipo adulto y son patológicamente distinta de las otras cavidades mostradas.
La tuberculosis pulmonar - La enfermedad pulmonar y adenopatía intratorácica asociada son las presentaciones más frecuentes de la tuberculosis (TB) en los niños [ 11,12 ]. Los síntomas comunes de la tuberculosis pulmonar en los niños incluyen [ 5 ]:
●crónica, tos incesante que no está mejorando y que ha estado presente por más de tres semanas
●Fiebre de más de 38 ° C durante al menos dos semanas, después de haber sido excluido otras causas comunes
●Pérdida de peso o retraso en el desarrollo (basado en la tabla de crecimiento del niño)
Sin embargo, estos síntomas son bastante inespecíficos. En un estudio comparando los síntomas de los niños con TB probada por cultivo con niños con otras enfermedades pulmonares, no hubo diferencias entre los dos grupos con respecto a la pérdida de peso, tos crónica, y la duración de los síntomas [ 13 ]. Los únicos factores de diferenciación de los grupos fueron antecedentes de contacto con un caso de tuberculosis infecciosa y una positiva prueba de la tuberculina (TST).
Los hallazgos del examen físico pueden sugerir la presencia de una infección de las vías respiratorias inferiores, pero no hay signos clínicos específicos o hallazgos para confirmar que la tuberculosis pulmonar es la causa. Niños 5 a 10 años pueden presentar una enfermedad clínicamente silente (pero radiográficamente aparente), particularmente en el contexto de la investigación de contactos [ 11 ]. En contraste, los niños son más propensos a presentar signos y síntomas de enfermedad pulmonar. Los resultados radiográficos comunes se discuten a continuación. (Ver "La radiografía de tórax" a continuación.)
La tuberculosis extrapulmonar - La presentación clínica de la tuberculosis extrapulmonar depende de la localización de la enfermedad. Las formas más comunes de la enfermedad extrapulmonar en niños son la tuberculosis de los ganglios linfáticos superficiales y del sistema nervioso central (SNC) [ 14 ]. Los recién nacidos tienen el mayor riesgo de progresión a la enfermedad de la tuberculosis con afectación miliar y meníngea [ 14 ]. Algunas formas de tuberculosis y sus signos físicos comunes son las siguientes [ 15 ]:
●La meningitis tuberculosa - No meningitis responder al tratamiento con antibióticos, con un inicio subagudo, hidrocefalia comunicante, apoplejía, y / o la presión intracraneal elevada (ver "la tuberculosis del sistema nervioso central" )
●TB pleural - derrame pleural (ver "derrames pleurales tuberculosas en pacientes VIH-negativos" )
●TB pericárdica - derrame pericárdico (ver "pericarditis tuberculosa" )
●tuberculosis abdominal - abdomen distendido con ascitis, dolor abdominal, ictericia, o diarrea crónica inexplicada (ver "enteritis tuberculosa" y "peritonitis tuberculosa" )
●adenitis TB -, los ganglios linfáticos sin dolor, fijos agrandados, especialmente en la región cervical, con o sin formación de fístulas (ver "linfadenitis tuberculosa" )
●TB de la articulación - no dolorosa derrame articular (ver "tuberculosis esquelética" )
●TB Vertebral - dolor de espalda, gibosidad, especialmente de reciente comienzo (raramente visto) (ver "tuberculosis esquelética" )
●Piel - lesión verrugosa (s), lesiones papulonecróticas foliculares, lupus vulgaris; eritema nudoso puede ser un signo de hipersensibilidad tuberculina
●Renal - piuria estéril, hematuria (ver "La enfermedad renal en la tuberculosis" )
●Ojos - iritis, neuritis óptica, conjuntivitis flictenular (ver "La tuberculosis y el ojo" )
En el contexto de la exposición a la tuberculosis, la presencia de estos síntomas debe impulsar una mayor investigación de la tuberculosis extrapulmonar.
En la tuberculosis pleural, los niveles de adenosina deaminasa (ADA) de más de 40 unidades / L en el líquido pleural se observan en la mayoría de los pacientes [ 11 ].
La infección perinatal - TB perinatal puede ser una infección potencialmente mortal; La mortalidad en el contexto de TB congénita y neonatal es de aproximadamente 50 por ciento [ 16-18 ]:
●TB congénita es rara y más a menudo se asocia con endometritis tuberculosa o tuberculosis diseminada en la madre. Se puede adquirir por vía hematógena a través de la placenta y la vena umbilical o por aspiración fetal (o ingestión) de líquido amniótico infectado [ 16,18 ]. Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis congénita incluyen dificultad respiratoria, fiebre, hepatomegalia, esplenomegalia, alimentación deficiente, letargo, irritabilidad y el bajo peso al nacer [ 17 ]. Evaluación clínica del lactante en el contexto de la tuberculosis congénita sospecha debe incluir TST, la prueba del VIH, radiografía de tórax, punción lumbar, culturas (sangre y muestras respiratorias), y la evaluación de la placenta con el examen histológico (incluyendo bacilos ácido-alcohol resistentes [AFB] cultura manchas). El TST en los recién nacidos suele ser negativa, pero una prueba de ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA) puede ser positivo en algunos casos.
●TB Neonatal se desarrolla después de la exposición de un niño a las secreciones respiratorias en forma de aerosol de su madre. Esto es más común que la tuberculosis congénita, y el diagnóstico de la tuberculosis neonatal puede conducir a la identificación de diagnóstico previamente no reconocido de la tuberculosis en la madre [ 19 ].
En el contexto de la tuberculosis congénita o neonatal, la madre debe ser evaluado como se describe en detalle por separado. (Ver "El diagnóstico de tuberculosis pulmonar en pacientes sin VIH" .)
●TB Neonatal se desarrolla después de la exposición de un niño a las secreciones respiratorias en forma de aerosol de su madre. Esto es más común que la tuberculosis congénita, y el diagnóstico de la tuberculosis neonatal puede conducir a la identificación de diagnóstico previamente no reconocido de la tuberculosis en la madre [ 19 ].
En el contexto de la tuberculosis congénita o neonatal, la madre debe ser evaluado como se describe en detalle por separado. (Ver "El diagnóstico de tuberculosis pulmonar en pacientes sin VIH" .)
Infección del Adolescente - Los adolescentes con TB pueden presentarse con características comunes en niños o adultos. En una revisión que incluye 145 casos de tuberculosis de los adolescentes, se observaron las siguientes características [ 20 ]:
DIAGNÓSTICO - La tuberculosis (TB) en los niños con frecuencia se diagnostica clínicamente. Debido a que la TB pulmonar en los niños generalmente se presenta con paucibacillary (nfección con bajo nivel de bacilos en la expectoración (paucibacilar)), enfermedad pulmonar no cavitaria, la confirmación bacteriológica es alcanzable en sólo un 30 a 40 por ciento de los casos. La obtención de muestras de esputo de los niños pequeños es difícil porque no tienen suficiente fuerza tussive para producir muestras de esputo adecuados por solo expectoración [ 21 ]. Por estas razones, la aspiración gástrica es el principal medio para la obtención de material para la cultura de los niños pequeños; esputo inducido también puede ser recogida si es factible.
Para el diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar, las muestras para cultivo deben tomarse de cualquier sitio en el que se sospecha de infección. Las muestras extrapulmonares más comunes incluyen sangre completa, médula ósea, muestras de tejido (tales como los ganglios linfáticos o médula), líquido cefalorraquídeo, orina y líquido pleural. El rendimiento diagnóstico es variable. En la tuberculosis pleural, los niveles de adenosina deaminasa (ADA) de más de 40 unidades / L en el líquido pleural se observan en la mayoría de los pacientes [ 11 ]. (Ver "derrames pleurales tuberculosas en pacientes sin VIH" .)
Un diagnóstico de la tuberculosis (pulmonar o extrapulmonar) en un niño a menudo se basa en la presencia de la tríada clásica: (1) contacto cercano reciente con un caso infeccioso, (2) una positiva prueba de la tuberculina (TST) o interferón-gamma liberación ensayo (IGRA), y (3) los hallazgos sugestivos en la radiografía de tórax o examen físico [ 15 ].
Evaluación Clínica
Tomando una historia cuidadosa del paciente es esencial para explorar la naturaleza de la exposición y caracterizar con precisión los síntomas. La diversidad de la presentación clínica y la naturaleza específica de la mayoría de los síntomas complican el diagnóstico.
Los síntomas constitucionales a menudo incluyen retraso del crecimiento (desviación de la trayectoria curva de crecimiento esperado) y la reducción de la alegría; de bajo grado o fiebre intermitente se ve con menos frecuencia. Con la participación de las vías respiratorias, el síntoma de presentación habitual es un persistente, tos o sibilancias nonremitting que no responde al tratamiento por otras causas probables. Los signos clínicos son a menudo sutiles, y ningún sistema de puntuación de diagnóstico ha sido adecuadamente validated29; la sensibilidad y especificidad de los métodos de diagnóstico clínico de tuberculosis son especialmente pobres en niños con infección por VIH.
El enfoque esbozado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la evaluación de un niño con sospecha de TB incluye [ 5 ]:
●historia cuidadosa (incluyendo antecedentes de contacto tuberculosis y síntomas consistentes con TB)
●El examen clínico (incluyendo la evaluación del crecimiento)
●TST y / o IGRA (ambas pruebas, si está disponible, para aumentar la sensibilidad)
●La confirmación bacteriológica siempre que sea posible
●Las investigaciones pertinentes para la sospecha pulmonar y tuberculosis extrapulmonar
●la prueba del VIH (por ejemplo, en zonas de alta prevalencia del VIH)
Todos los datos, incluyendo historia clínica, examen físico y pruebas de diagnóstico, se deben considerar cuidadosamente. Una historia de contacto cercano reciente con un caso infeccioso (baciloscopia positiva) de la tuberculosis es un factor crítico en el diagnóstico de la tuberculosis en los niños, especialmente para los menores de cinco años. Sin embargo, el enfermo adulto puede aún no han sido diagnosticados, por lo que preguntar acerca de los contactos con enfermedades y facilitar la evaluación de los adultos enfermos también pueden acelerar el diagnóstico para los niños.
En muchos casos de tuberculosis en niños, la confirmación de laboratorio no se establece (en particular entre los niños menores de cinco años de edad). En tales casos, un diagnóstico presuntivo puede hacerse basándose en la respuesta clínica y radiográfica al tratamiento empírico. El tratamiento suele responder a la cultura y sensibilidad a los medicamentos resultados del caso índice (por ejemplo, el contacto de la tuberculosis del adulto).
La infeccion por M. tuberculosis habitualmente lleva a la aparicion de hipersensibilidad retardada, que se puede detectar mediante la prueba de la tuberculina (de Mantoux). Aproximadamente de 2 a 4 semanas despues del inicio de la infeccion, la inyeccion intracutanea de 0,1 ml de PPD (derivado proteico purificado) induce una induracion visible y palpable (de al menos 5 mm de diametro) que alcanza su maximo en 48 a 72 horas. A veces es necesario mas PPD para provocar la reaccion, y, lamentablemente, en algunos pacientes que responden, la dosis estandar puede producir una gran lesión necrosante. Un resultado positivo de la prueba tuberculinica significa que hay hipersensibilidad mediada por celulas frente a los antigenos tuberculosos. No diferencia entre infeccion y enfermedad. Esta bien reconocido que se pueden producir reacciones falsamente negativas (o anergia en la prueba cutanea) por algunas infecciones viricas, sarcoidosis, malnutricion, linfoma de Hodgkin, inmunosupresion y (de forma notable) una enfermedad tuberculosa activa muy intensa. Las
reacciones falsamente positivas tambien se pueden deber a infeccion por micobacterias atipicas.
Aproximadamente, el 80% de la poblacion de algunos países asiaticos y africanos es positiva a la tuberculina. Por el contrario, en 1980, del 5 al 10% de la poblacion estadounidense
reacciono positivamente a la tuberculina, lo que indica la marcada diferencia en las tasas de exposicion al bacilo tuberculoso. En general, del 3 al 4% de las personas no expuestas previamente adquiere tuberculosis activa durante el primer ano despues de la ≪conversion tuberculinica≫, y no mas del 15% lo hace posteriormente. Asi, solo una pequena
proporcion de las personas que contraen la infeccion desarrolla la enfermedad activa.
Las pruebas de detección
Prueba de la tuberculina - Una TST positivo puede estar presente en ambos contenían la infección tuberculosa latente (ITL) y en la enfermedad activa. Así, aunque una TST positiva puede ayudar a apoyar el diagnóstico de la enfermedad activa, este hallazgo por sí solo no es diagnóstico de la enfermedad activa; debe considerarse junto con otros criterios de diagnóstico. El TST es útil para el diagnóstico de la tuberculosis en los niños sólo en circunstancias en que es positivo. Criterios para TST positiva se describen en la tabla ( tabla 3 ) [ 15 ]. Una TST positiva puede ser falso positivo debido a la vacunación previa con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG), la infección por micobacterias no tuberculosas, y administración indebida o interpretación ( tabla 4 ).
Una TST negativa no descarta la enfermedad de TB, ya que los resultados falsos negativos pueden ocurrir en una variedad de circunstancias (por ejemplo, la administración o interpretación incorrecta de la TST, edad inferior a seis meses, la inmunosupresión por VIH, otras enfermedades o medicamentos, cierta viral enfermedades o vacunas de virus vivos reciente, infección abrumadora TB) [ 15,22 ]. (Ver "El diagnóstico de la infección tuberculosa latente (detección de tuberculosis) en adultos con VIH negativo", sección en "pruebas de falsos negativos ' .)
Debido a que el TST no puede distinguir entre la enfermedad de la TB latente Mycobacterium tuberculosis infección, y la infección por micobacterias no tuberculosas, el resultado debe ser interpretado en el contexto de las características clínicas y la historia de exposición a la tuberculosis [ 23 ]. En general, hasta el 40 por ciento de los niños inmunocompetentes con enfermedad de la tuberculosis confirmada por cultivo puede tener una PT negativa [ 24,25 ]. Tasas de positividad TST variar según el tipo de enfermedad; en la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, la TST es normalmente positiva (90 y 80 por ciento respectivamente), mientras que en la tuberculosis miliar y la meningitis tuberculosa, la TST es generalmente positivo en sólo el 50 por ciento de los casos [ 26-28 ].
Prueba de la tuberculina: Información de Drogas
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(Para obtener información adicional consulte la sección "Prueba de la tuberculina de la piel: información sobre medicamentos del paciente" ) Para las abreviaturas y símbolos que se pueden utilizar en Lexicomp ( ver tabla ) Marcas Comerciales: EE.UU. Aplisol;
Tubersol
Categoría farmacológica Agente de Diagnóstico
Dosificación: AdultosEl diagnóstico de la tuberculosis, las inmunodeficiencias celulares mediadas por: intradérmica: 0.1 ml
Interpretación TST: Criterios para TST positiva leen en 48-72 horas (ver nota más abajo para trabajadores de la salud):
Induración ≥5 mm: Las personas con infección por VIH (o factores de riesgo para la infección por VIH, pero que desconocen su estado), reciente contacto cercano a persona con TB activa conocida, las personas con una radiografía de tórax compatibles con tuberculosis curada, las personas que están inmunosuprimidos
Induración ≥10 mm: Las personas con condiciones clínicas que aumentan el riesgo de infección de la TB, los inmigrantes recién llegados, los usuarios de drogas intravenosas, los residentes y empleados de lugares de alto riesgo, los niños <4 años de edad
Induración ≥15 mm: Las personas que no cumplan alguno de los criterios anteriores (sin factores de riesgo para la tuberculosis)
Nota: Se recomienda una prueba de dos pasos cuando la prueba se llevará a cabo a intervalos regulares (por ejemplo, para los trabajadores de la salud). Si la primera prueba es negativa, un segundo TST debe administrarse 1-3 semanas después se leyó la primera prueba.
Interpretación TST (guías del CDC) en un centro de salud:
Prueba de línea de base: ≥10 mm es (el primero o el segundo paso) positivo
Prueba de serie sin exposición conocida: Aumento de ≥10 mm es positivo
Exposición conocida:
≥5 mm es positiva en pacientes con una situación basal de 0 mm
≥10 mm es positiva en pacientes con una situación basal negativo o resultado anterior proyección de ≥0 mm
Lea prueba a las 48-72 horas después de la colocación. Los resultados del ensayo con 0 mm induración o endurecimiento medido menor que el punto de corte definido se consideran para significar ausencia de infección con M. tuberculosis . Los resultados del examen deben documentarse en milímetros, aunque clasificado como negativo. Eritema y enrojecimiento de la piel no son indicativos de un resultado positivo de la prueba.
Dosificación: Pediátrica Consulte la dosificación de adultos.
Dosificación: Geriatría Consulte la dosificación de adultos.
Las formas de dosificación: EE.UU. Excipiente información presentada cuando esté disponible (limitado, en particular para los genéricos); consultar el etiquetado de productos específicos.
Solución, intradérmica:
Aplisol: 5 unidades / 0,1 ml (1 ml, 5 ml) [látex; contiene fenol, polisorbato 80]
Tubersol: 5 unidades / 0,1 ml (1 ml, 5 ml) [contiene fenol]
Equivalente genérico disponible: US No
Administración Sólo para la administración intradérmica. Administre al tercio superior de antebrazo (palma hacia arriba) ≥2 centímetros del codo, muñeca, u otro lugar de la inyección. Si ninguno de brazo puede ser utilizado, puede administrar a la parte posterior de hombro. Administrar el uso de pulgadas 1 / 4 a 1 / 2 pulgada aguja de calibre 27 o jeringa más fino de la tuberculina. Debería formar roncha (6-10 mm de diámetro) que se inyecta líquido que permanecerá ~ 10 minutos. Evite la presión o un vendaje en el sitio de inyección. Fecha del documento y el tiempo de inyección, la persona que ponga TST, la ubicación de sitio de inyección, y número de lote de solución.
Uso Exámenes de la piel en el diagnóstico de la tuberculosis
Temas de Seguridad de Medicamentos/ Cuestiones parecidas a las del sonido por igual:Aplisol® puede confundirse con Anusol®
Cuestiones de administración:Productos de tuberculina pueden ser confundidos con productos de toxoide tetánico, la vacuna antipoliomielítica (inactivada) y vacuna contra el virus de la influenza. Se han producido errores de medicación cuando las pruebas de la tuberculina (PPD) se han administrado de forma inadvertida en lugar de productos de toxoide tetánico y vacuna contra el virus de la influenza. Estos productos son refrigerados y, a menudo almacenan en estrecha proximidad entre sí.
Reacciones adversas significativas Sospechas de reacciones adversas deben ser reportados a la Food and Drug Administration (FDA) Programa MedWatch al 1-800-332-1088
Frecuencia no definida:
Dermatológicas: Rash
Locales: reacciones en el lugar de inyección: hemorragia, hematoma, malestar, reacción eritematosa, hematomas, necrosis, dolor, prurito, enrojecimiento, formación de cicatrices, ulceración, vesículas
Varios: La anafilaxia
Contraindicaciones Hipersensibilidad a la tuberculina derivado purificado de proteína (PPD) o cualquier componente de la formulación; una reacción grave a la tuberculina prueba de tuberculina (TST)
Advertencias / PrecaucionesLas preocupaciones relacionadas con la enfermedad:
• Quemaduras: No administrar a personas con quemaduras extensas.
• Eczema: No administrar a personas con eczema.
• Tuberculosis: No administrar a personas con tuberculosis documentada o una historia clara de tratamiento para la tuberculosis.
• Las infecciones virales: Las pruebas cutáneas pueden ser postergados en las principales infecciones virales.
Poblaciones especiales:
• pediátrico: Los niños muy pequeños (<6 semanas de edad) también pueden tener una respuesta ausente o retrasado.
Otras advertencias / precauciones:
• Administración: Para la administración intradérmica solamente; no administrar IV, IM, o SubQ. La epinefrina (1: 1000) debe estar disponible para el tratamiento de posibles reacciones alérgicas.
• Uso apropiado: Los pacientes con una reacción grave a TST (vesiculación, ulceración, necrosis) en el sitio de la inyección no deben recibir la tuberculina PPD nuevo.
• Condiciones respuesta decreciente: infecciones tuberculosas u otros bacterianas, infecciones virales, la vacunación con virus vivos, malignidad, agentes inmunosupresores, y las condiciones que deterioran la respuesta inmune puede causar una disminución de la respuesta a la prueba.
• Vacunas: Las pruebas cutáneas pueden ser postergados en vacunación de virus vivo dentro de 1 mes.
Metabolismo / Efectos Transporte Se conoce ninguno.
Interacciones medicamentosas (Para obtener información adicional: Lanzamiento Lexi-Interact Programa Interacciones de Drogas ™ )
Vacunas (en directo): puede disminuir el efecto de diagnóstico de pruebas de tuberculina. Gestión:. Si una vacuna viva parenteral se ha administrado recientemente, una prueba cutánea de PPD programada no debe administrarse durante al menos 4-6 semanas después de la administración de la vacuna de riesgo D: Considere modificación terapia
Factores de Riesgo del Embarazo C ( ver tabla )
Implicaciones Embarazo No se han realizado estudios de reproducción. El embarazo no es una contraindicación para la prueba.
Consideraciones en periodo de lactancia La lactancia materna no es una contraindicación para la prueba.
Precios: USSolución (Aplisol intradérmica)
5 unidades / 0,1 ml (1 ml): $ 56.40
Solución (Tubersol intradérmica)
5 unidades / 0,1 ml (1 ml): $ 56.40
Descargo de responsabilidad: Los datos de precios proporcionan un AWP representante y / o precio AAWP de un solo fabricante de la marca y / o producto genérico, respectivamente. Los datos de precios deben ser utilizados con fines de referencia solamente, y como tal, no se deben utilizar para establecer o adjudicar cualquier precio para las funciones de reembolso o de compra. Datos sobre los precios se actualiza mensualmente.
Monitoreo de Parámetros Monitor para reacciones de hipersensibilidad inmediata de ~ 15 minutos después de la inyección.
Mecanismo de acción Resultados por tuberculosis en personas volverse sensible a ciertos componentes antigénicos de la M. tuberculosis organismo. Extractos Cultura llamadas tuberculinas están contenidas en las preparaciones de la prueba cutánea de la tuberculina. Tras la inyección intradérmica de estos extractos de cultivos, una reacción retardada (celular) hipersensibilidad clásico ocurre. Esta reacción es característico de un curso retardada (pico se produce> 24 horas después de la inyección, induración de la piel secundaria a la infiltración celular, y vesiculación ocasional y necrosis). Reacciones de hipersensibilidad retardada a la tuberculina puede indicar una infección con una variedad de micobacterias nontuberculosis, o la vacunación con la cepa de micobacteria viva atenuada de M. bovis de la vacuna, BCG, además de la infección natural anterior con M. tuberculosis .
Farmacodinámica y farmacocinéticaEl inicio de la acción: reacciones de hipersensibilidad retardada: 5-6 horas
Efecto pico: 48-72 horas
Duración: Las reacciones desaparecen en unos pocos días
Interferón gamma ensayos de liberación - IGRA están en análisis de sangre in vitro de la respuesta inmune mediada por células. Estos ensayos tienen mayor especificidad que TST para el diagnóstico de infección latente de TB y son más útiles para la evaluación de LTBI en los individuos vacunados con BCG [ 29 ]. Al igual que con el TST, IGRA no pueden distinguir la ITL de enfermedad activa. IGRA puede resultar una herramienta útil para mejorar el diagnóstico de la tuberculosis, aunque la evidencia para el uso de los IGRA en niños es limitada [ 30-34 ]. El uso de ambos TST IGRA y puede aumentar la sensibilidad para la evaluación de los niños con sospecha de TB. Otras cuestiones relacionadas con el uso de IGRA se discuten por separado. (Ver "ensayos de liberación de interferón-gamma para el diagnóstico de la infección tuberculosa latente" .)
Imaging
La radiografía de tórax - Frontal y radiografía de tórax lateral puede ser una herramienta muy útil para el diagnóstico de la tuberculosis en los niños ( imagen 1A-K ) [ 35,36 ]. El hallazgo radiografía de tórax más frecuente en un niño con enfermedad de la tuberculosis es un complejo primario, que consiste en la opacificación con adenopatías hiliares o subcarinal, en ausencia de afectación del parénquima notable [ 5 ]. Cuando se pueden producir avances adenopatía, consolidación o una lesión segmentaria, lo que lleva al colapso en el entorno de infiltrado y atelectasia.
Un patrón miliar de opacificación es altamente sospechoso de tuberculosis, como es la opacificación que no mejora ni resuelve después de un tratamiento de antibióticos [ 5 ].
Los adolescentes con TB generalmente se presentan con hallazgos de enfermedades típicas de adultos de infiltrados lóbulo superior, derrame pleural y cavitación en la radiografía de tórax [ 5 ]. (Ver "El diagnóstico de tuberculosis pulmonar en pacientes sin VIH" .)
OJO PRIMERA RX Hay una lesión parenquimatosa calcificada y calcificación de los ganglios linfáticos hiliares regional. Aunque un complejo Ghon contiene organismos vivos, el número es pequeño (como se ve en la infección en lugar de la enfermedad), de modo de gestión con isoniazida sola como para la infección latente es suficiente.
SEGUNDA RX Este período de dos años de edad, niño, infectados por su madre, tiene una neumonía expansiva causada por la tuberculosis y, tal vez, una infección secundaria. El niño presenta con fiebre alta, tos y pérdida de peso. Los síntomas clínicos mejoraron con antibióticos convencionales, pero las culturas de los aspirados gástricos creció Mycobacterium tuberculosis . Una tomografía computarizada (TC) posterior del tórax reveló extensa adenopatía hiliar derecho unilateral con obstrucción del bronquio principal del lóbulo superior derecho.
TERCERA RX Lesiones pulmonares miliares extensas en un niño pequeño con tuberculosis diseminada (TB). El niño presenta en un estado similar al shock con extrema angustia respiratoria, pérdida de peso y fiebre. Tras el tratamiento adecuado, el niño tuvo una recuperación completa y una radiografía de tórax normal.
1 RX JTuberculosis pulmonar extensa en un niño pre-adolescente. Existe una enfermedad avanzada en el pulmón izquierdo, con la enfermedad en el pulmón derecho que ocurre, tal vez, a través de la extensión linfática.
2. RX JTuberculosis cavitaria en un adolescente varón. Hay infiltrado y una cavidad a lo largo de la fisura horizontal a la derecha. Nótese la ausencia de adenopatía hiliar, que es típico de la llamada reactivación o de tipo adulto tuberculosis en los adolescentes.
3. Rx jjSe trata de un derrame pleural tuberculoso con cultivo positivo en una niña de nueve años de edad. El caso fuente fue un portero de la escuela.El niño se quejaba sólo de una tos leve y fue descubierto a través de un estudio de contactos del caso de la escuela.
Tomografía computarizada - La tomografía computarizada (TC) del tórax puede ser utilizado para definir con mayor precisión la anatomía para los casos en los que los hallazgos radiológicos son equívocos. Participación endobronquial, bronquiectasias, y la cavitación se pueden visualizar más fácilmente en la TC que las radiografías de tórax [ 38 ]. Sin embargo, no existe un papel para el uso rutinario de la TC en la evaluación de un niño asintomático ya que los regímenes de tratamiento se basan en los resultados de la radiografía de tórax [ 11 ].
En el ajuste de la meningitis tuberculosa, tomografía computarizada de la cabeza es útil. Hidrocefalia y mejora meníngea basilar se observan en el 80 y el 90 por ciento de los casos, respectivamente; La radiografía de tórax puede ser normal [ 11 ].
Los estudios de laboratorio - La probabilidad de lograr la confirmación bacteriológica depende de la extensión de la enfermedad y el tipo de muestra. El enfoque inicial para el diagnóstico de la tuberculosis en los niños consiste en el examen de esputo: expectorado (para adolescentes), de ingestión y recogido como contenido gástrico (niños pequeños), o inducido. Aspiración gástrica es el principal método de obtención de material para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) frotis y cultivo de los niños pequeños.
Muestras de esputo deben ser enviados para su examen por la baciloscopia y cultivo de micobacterias. Amplificación de ácido nucleico (NAA) pruebas se puede utilizar para el diagnóstico rápido de un organismo perteneciente a la M. tuberculosis complejo (de 24 a 48 horas) en pacientes en los que la sospecha de la tuberculosis es moderada a alta [ 39 ]. (Ver "El diagnóstico de tuberculosis pulmonar en pacientes sin VIH", sección "Diagnostic Microbiology ' .)
Frotis de bacilos ácido-alcohol resistentes y cultura
Esputo - Obtención de esputo expectorado de los niños para la detección de la AFB es difícil y su examen de bajo rendimiento (15 por ciento o menos para el examen microscópico y el 30 por ciento o menos para la cultura) [ 40,41 ]. Sin embargo, la mayoría de los adolescentes pueden producir esputo expectorado de forma espontánea.
La inducción del esputo tiene mayor rendimiento que el esputo expectorado en los niños, y el uso de la inducción de esputo para la obtención de muestras para el diagnóstico de la tuberculosis en los niños va en aumento. La inducción del esputo se realiza a través de la administración de solución salina calentada en aerosol combinada con salbuterol (o fármaco similar para minimizar sibilancias), seguido por la aspiración para capturar el esputo expectorado. En un estudio de 250 niños (edad mediana de 13 meses), la inducción de esputo resultó ser un procedimiento seguro y eficaz en niños de tan sólo un mes de edad [ 40 ]. En dos estudios, la inducción de esputo de pacientes ambulatorios arrojó resultados de los cultivos comparables o mejores que la aspiración gástrica de hospitalización [ 24,40 ]. Efectos adversos mínimos asociados con el procedimiento incluían tos, epistaxis, vómitos y sibilancias. Los niños con enfermedad de vías respiratorias sensibles subyacente deben recibir tratamiento previo con un broncodilatador para prevenir el broncoespasmo durante o después del procedimiento [ 40 ].
Aspirado gástrico - contenido gástrico de la madrugada recogidos de un niño ayuno contiene esputo tragado durante la noche. Especímenes aspiración gástrica se pueden obtener en el paciente hospitalizado o ambulatorio ajuste [ 42,43 ]. Idealmente, tres muestras tempranas de la mañana recogieron en diferentes días antes de que el niño come o deambula a optimizar el rendimiento de muestras [44 ].
Aspiración gástrica sigue siendo el método más común para la obtención de muestras respiratorias de los niños (en las instalaciones donde se puede realizar este procedimiento). En general, los cultivos de muestras de aspirado gástrico son positivos para la tuberculosis en sólo 30 a 40 por ciento de los casos [ 45 ]. Los frotis son aún menos fiable con resultados positivos en menos de 10 por ciento de los casos [ 45 ]; Además, pueden producirse los resultados del frotis positivos falsos causados por la presencia de micobacterias no tuberculosas [ 25 ]. Rendimientos similares han sido reportados con la aspiración nasofaríngea, una técnica menos invasiva que puede realizarse de forma ambulatoria [ 46 ].
La prueba rápida - El GeneXpert / RIF MTB ensayo es una prueba de amplificación de ácidos nucleicos automatizada que puede identificar simultáneamente M. tuberculosis y detectar rifampicinaresistencia. Esta prueba realiza sustancialmente mejor que la baciloscopia [ 47,48 ]. En un ensayo aleatorio incluyendo 452 niños en Sudáfrica con TB pulmonar sospechado, 6 por ciento tenía una baciloscopia positiva, el 16 por ciento tenía un cultivo de esputo positivo, y el 13 por ciento tenía un esputo positivo GeneXpert MTB / RIF resultado [ 47 ]. El GeneXpert inicial MTB / RIF prueba detectó 100 por ciento de los casos con cultivo positivo que baciloscopía positiva, pero sólo el 33 por ciento de los que estaban baciloscopia negativa; una segunda GeneXpert MTB / RIF prueba mejoró la detección de casos con baciloscopia negativa al 61 por ciento. En general, con muestras de esputo inducido, la sensibilidad y la especificidad fueron del 59 y el 99 por ciento, respectivamente, para una GeneXpertMTB / RIF prueba y el 76 y 99 por ciento para dos GeneXpert MTB / RIF pruebas. Eficacia de la prueba no fue afectado por paciente VIH. Resultados para GeneXpert MTB / RIF estaban disponibles en una mediana de un día (frente a 12 días para la cultura). La detección de la resistencia a la rifampicina fue menos prometedor: 1 de 3 cepas resistentes a la rifampicina no se detectó, y 4 de 74 aislamientos-rifampicina sensible tenido un "indeterminado" número.
Mientras que el GeneXpert MTB / RIF prueba parece ser muy específica, su sensibilidad para baciloscopia negativa TB en niños sigue siendo baja. Puesto que la cultura se utilizó como el estándar de oro en el estudio descrito anteriormente, la sensibilidad de GeneXpert MTB / RIF se espera que sea aún menor en, casos con cultivo de esputo negativo clínicamente confirmados. Por lo tanto, no puede sustituir a los métodos actuales utilizados para sospechar y diagnosticar la tuberculosis en lactantes y niños. La mayoría de los niños en el estudio presentaron con TB pulmonar sintomática y la enfermedad extensa. El GeneXpert MTB / RIF prueba está destinado a ser una prueba de diagnóstico rápido que puede tomar el lugar de la microscopía de esputo, pero la cultura no micobacterias. Un GeneXpert negativoMTB / RIF prueba debe interpretarse en el contexto de los hallazgos clínicos y radiolographic del niño. Cultivo de esputo sigue siendo una prueba más sensible y es necesario para detectar el perfil de sensibilidad a los medicamentos completo del organismo infectante. Se necesitan más estudios de la prueba en las zonas con alta y baja prevalencia de tuberculosis. (Ver "El diagnóstico de tuberculosis pulmonar en pacientes sin VIH", sección "Xpert MTB / RIF ensayo ' .)
El uso de la GeneXpert / RIF MTB prueba en lavado gástrico y muestras nasofaríngeas puede ser beneficioso en entornos en esputo inducido y cultivo de micobacterias no son factibles. En un estudio en Zambia, la sensibilidad y especificidad se encontró que eran similares para esputo y aspirados lavado gástrico (sensibilidad 90 y 69 por ciento, respectivamente, especificidad 99 por ciento para ambos) [ 49 ].Entre más de 900 niños en Sudáfrica, la sensibilidad de GeneXpert MTB / RIF fue similar para la inducción de esputo y las muestras de aspirado nasofaríngeo (71 y 65 por ciento, respectivamente);especificidad> 98 por ciento [ 50 ].
Ensayos de sonda de la línea moleculares son pruebas rápidas que pueden ser utilizados para detectar la presencia de M. tuberculosis , así como mutaciones genéticas que confieren rifampicina resistencia solo o en combinación con isoniazida resistencia. Estos ensayos tienen una alta sensibilidad (90 a 97 por ciento) y especificidad (99 por ciento) en comparación con las pruebas de susceptibilidad a los fármacos [ 51 ]. (Ver "Historia natural, microbiología y patogénesis de la tuberculosis", sección en 'pruebas de sensibilidad a drogas' .)
Resistencia a los medicamentos - Nuevas tecnologías, incluyendo GeneXpert MTB / RIF y ensayos de sonda de línea puede facilitar el diagnóstico de la tuberculosis resistente a los medicamentos en los niños, ya que estos ensayos no requieren cultura. Cultura y pruebas de sensibilidad a drogas (DST) se recomienda siempre que sea posible [ 52 ]. Para la mayoría de los niños, el diagnóstico de la tuberculosis resistente a los medicamentos se establece con base en criterios clínicos, incluyendo los signos y síntomas, hallazgos radiográficos, antecedentes de contacto con un caso fuente presunta o confirmada de tuberculosis resistente a los medicamentos, y la falta de respuesta a la primera línea de la tuberculosis drogas [ 53 ].
Para evitar la exposición innecesaria a los agentes de segunda línea tóxicos, se debe hacer gran esfuerzo para obtener múltiples muestras de alta calidad desde el sitio más accesible (s) de la enfermedad [53 ]. Todos los aislamientos con resistencia a la rifampicina deben someterse a la segunda línea de pruebas de sensibilidad a los medicamentos completa y genotipado [ 53 ].
Cuestiones relacionadas con el diagnóstico de resistencia a los medicamentos se discuten por separado.
Enfermedad Susceptibles - Directrices aprobadas por los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el tratamiento de la tuberculosis (TB) en niños enfatizan el uso de regímenes de múltiples fármacos de corta duración bajo tratamiento directamente observado [ 15 ] . En general, los regímenes de tratamiento pediátricos describen por la OMS son comparables a los tratamientos para adultos ( tabla 5 ) [ 25,55 ]. Debido a que la tuberculosis en niños pequeños puede diseminar rápidamente con secuelas graves, pronto inicio del tratamiento es fundamental. La dosificación adecuada se describe en la tabla ( tabla 6 ). (Ver "El tratamiento de la tuberculosis pulmonar en pacientes sin VIH" .)
La administración de suplementos de piridoxina no se recomienda de forma rutinaria para los niños que reciben isoniazida (INH), pero se debe considerar para los lactantes amamantados en forma exclusiva, los niños desnutridos o con dietas pobres en piridoxina, y los niños infectados por el VIH [ 25,56 ].
En muchos casos de tuberculosis en niños, la confirmación de laboratorio no se establece (en particular entre los niños menores de cinco años de edad). En tales casos, un diagnóstico presuntivo puede hacerse basándose en la respuesta clínica y radiográfica al tratamiento empírico. Si los cultivos son negativos, los aislamientos de contactos (si sabe / disponibles) deben guiar las decisiones sobre el tratamiento con respecto a la susceptibilidad.
Las pruebas de sensibilidad a los medicamentos (DST) se debe realizar en los aislamientos iniciales de cada sitio de la enfermedad. Las pruebas de sensibilidad se debe repetir si el paciente permanece con cultivo positivo después de tres meses de tratamiento o cultivos positivos se detectan después de cultivos negativos han sido documentados.
En los niños con VIH que no están en tratamiento antirretroviral (TAR), ART debe iniciarse dentro de las ocho semanas de iniciar la terapia antituberculosa o dentro de dos a cuatro semanas si el recuento de CD4 es <50 células / mm 3 . Los niños con meningitis TB pueden ser la única excepción. Nuevas evidencias sugieren que no existe un beneficio de supervivencia para iniciar el TAR antes de los dos meses de tratamiento antituberculoso y, de hecho, lo que retrasa ART hasta ese momento pueden reducir los eventos adversos [ 57 ]. La selección de un régimen antirretroviral óptimo debe hacerse en consulta con un pediatra especializado en VIH.
Deterioro inexplicable entre inmunocompetentes niños que reciben terapia apropiada para pulmonar y / o extrapulmonar se ha descrito [ 58,59 ]. En un estudio de 110 niños, deterioro clínico o radiográfico se observó en el 14 por ciento de los casos después de iniciar el tratamiento (intervalo de 10 a 181 días, con una media 80 días) [ 58 ]. La complicación más frecuente fue agrandando adenopatías intratorácicas, a menudo causando compromiso de la vía aérea. El deterioro fue más probable entre los niños con peso para la edad percentil ≤25th y múltiples sitios de la enfermedad. Los niños logran la curación clínica o radiológica; corticosteroides se administraron en 60 por ciento de los casos. En otro estudio de 115 niños inmunocompetentes, 12 desarrollaron empeoramiento paradójico dentro de 15 a 75 días (mediana 39 días) de iniciar la terapia TB; niños con reacciones paradójicas tendían a ser más jóvenes (edad media al diagnóstico de 26 meses frente a 66 meses) y nunca habían recibido la vacuna BCG [ 59 ]. La manifestación más común fue empeorando preexistentes lesiones pulmonares, se observan en el 75 por ciento, mientras que el 25 por ciento tenía nueva enfermedad presente en las nuevas localizaciones anatómicas.
Enfermedad Susceptibles - Directrices aprobadas por los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el tratamiento de la tuberculosis (TB) en niños enfatizan el uso de regímenes de múltiples fármacos de corta duración bajo tratamiento directamente observado [ 15 ] . En general, los regímenes de tratamiento pediátricos describen por la OMS son comparables a los tratamientos para adultos ( tabla 5 ) [ 25,55 ]. Debido a que la tuberculosis en niños pequeños puede diseminar rápidamente con secuelas graves, pronto inicio del tratamiento es fundamental. La dosificación adecuada se describe en la tabla ( tabla 6 ). (Ver "El tratamiento de la tuberculosis pulmonar en pacientes sin VIH" .)
La administración de suplementos de piridoxina no se recomienda de forma rutinaria para los niños que reciben isoniazida (INH), pero se debe considerar para los lactantes amamantados en forma exclusiva, los niños desnutridos o con dietas pobres en piridoxina, y los niños infectados por el VIH [ 25,56 ].
En muchos casos de tuberculosis en niños, la confirmación de laboratorio no se establece (en particular entre los niños menores de cinco años de edad). En tales casos, un diagnóstico presuntivo puede hacerse basándose en la respuesta clínica y radiográfica al tratamiento empírico. Si los cultivos son negativos, los aislamientos de contactos (si sabe / disponibles) deben guiar las decisiones sobre el tratamiento con respecto a la susceptibilidad.
Las pruebas de sensibilidad a los medicamentos (DST) se debe realizar en los aislamientos iniciales de cada sitio de la enfermedad. Las pruebas de sensibilidad se debe repetir si el paciente permanece con cultivo positivo después de tres meses de tratamiento o cultivos positivos se detectan después de cultivos negativos han sido documentados.
En los niños con VIH que no están en tratamiento antirretroviral (TAR), ART debe iniciarse dentro de las ocho semanas de iniciar la terapia antituberculosa o dentro de dos a cuatro semanas si el recuento de CD4 es <50 células / mm 3 . Los niños con meningitis TB pueden ser la única excepción. Nuevas evidencias sugieren que no existe un beneficio de supervivencia para iniciar el TAR antes de los dos meses de tratamiento antituberculoso y, de hecho, lo que retrasa ART hasta ese momento pueden reducir los eventos adversos [ 57 ]. La selección de un régimen antirretroviral óptimo debe hacerse en consulta con un pediatra especializado en VIH.
Deterioro inexplicable entre inmunocompetentes niños que reciben terapia apropiada para pulmonar y / o extrapulmonar se ha descrito [ 58,59 ]. En un estudio de 110 niños, deterioro clínico o radiográfico se observó en el 14 por ciento de los casos después de iniciar el tratamiento (intervalo de 10 a 181 días, con una media 80 días) [ 58 ]. La complicación más frecuente fue agrandando adenopatías intratorácicas, a menudo causando compromiso de la vía aérea. El deterioro fue más probable entre los niños con peso para la edad percentil ≤25th y múltiples sitios de la enfermedad. Los niños logran la curación clínica o radiológica; corticosteroides se administraron en 60 por ciento de los casos. En otro estudio de 115 niños inmunocompetentes, 12 desarrollaron empeoramiento paradójico dentro de 15 a 75 días (mediana 39 días) de iniciar la terapia TB; niños con reacciones paradójicas tendían a ser más jóvenes (edad media al diagnóstico de 26 meses frente a 66 meses) y nunca habían recibido la vacuna BCG [ 59 ]. La manifestación más común fue empeorando preexistentes lesiones pulmonares, se observan en el 75 por ciento, mientras que el 25 por ciento tenía nueva enfermedad presente en las nuevas localizaciones anatómicas.
SM: estreptomicina; AM: amikacina; Eto: etionamida;
Enfermedad Susceptibles - Directrices aprobadas por los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el tratamiento de la tuberculosis (TB) en niños enfatizan el uso de regímenes de múltiples fármacos de corta duración bajo tratamiento directamente observado [ 15 ] . En general, los regímenes de tratamiento pediátricos describen por la OMS son comparables a los tratamientos para adultos ( tabla 5 ) [ 25,55 ]. Debido a que la tuberculosis en niños pequeños puede diseminar rápidamente con secuelas graves, pronto inicio del tratamiento es fundamental. La dosificación adecuada se describe en la tabla ( tabla 6 ). (Ver "El tratamiento de la tuberculosis pulmonar en pacientes sin VIH" .)
Tuberculosis farmacorresistente es importante para el manejo de la tuberculosis resistente a los medicamentos Consulta de expertos -. Asegurar la adherencia al tratamiento y el apoyo a través de un equipo de atención multidisciplinaria son componentes críticos de la atención.
Selección de medicamentos para el tratamiento de la tuberculosis resistente a los medicamentos en los niños debe guiarse por los resultados de la PSD de aislamiento del niño; en ausencia de estos datos, el tratamiento debe guiarse por los resultados de la PSD del caso fuente presunta.
Lo ideal sería que el régimen para el tratamiento de la tuberculosis resistente a los medicamentos debe incluir al menos cuatro fármacos a los que se conoce el aislado a ser, o presumir de ser, susceptibles [53 ]. El número de fármacos y duración del tratamiento debe ser determinada por el grado de la enfermedad, localización de la enfermedad (y correlacionar la penetración del fármaco), y la respuesta al tratamiento [ 53 ]. Los niños con enfermedad cavitaria o extensa con resistencia a sólo rifampicina y la isoniazida pueden lograr un resultado favorable cuando son tratados durante 18 meses desde el momento en que se obtenga el primer cultivo negativo [ 53 ].
Siempre que sea posible, los medicamentos antituberculosos de primera línea deben ser utilizados, ya que tienen los perfiles de eficacia y toxicidad más favorables. En general, el tratamiento de la tuberculosis resistente a múltiples fármacos debe incluir una fluoroquinolona y un agente inyectable (aunque no hay un papel para el uso de más de una fluoroquinolona o agente inyectable) ( tabla 7 ).Posteriormente, si es necesario, etionamida , cicloserina pueden ser añadidos, y el ácido aminosalicílico para completar el régimen tal que se compone de al menos cuatro fármacos activos. Agentes alternativos deben añadirse sólo cuando los fármacos anteriores no son suficientes. El tratamiento de los niños con los agentes de segunda línea se complica por la falta de formulaciones pediátricas para la mayoría de estos medicamentos, que pueden conducir a la sub o sobre-dosificación.
El tratamiento individualizado en los niños se ha asociado generalmente con buenos resultados. En un estudio retrospectivo de 149 niños menores de 15 años de edad (edad media 36 meses) con tuberculosis farmacorresistente documentada o sospechada en Sudáfrica, los regímenes de tratamiento incluyen al menos cuatro fármacos activos, incluido un agente inyectable en el 66 por ciento de los pacientes, y se les dio durante una mediana de 13 meses [ 60 ]. Curar o probable curación se logró en el 92 por ciento. Resultados similares fueron reportados en una serie de 38 niños en el Perú que recibieron 18 y 24 meses de un régimen de tratamiento individualizado supervisada (de cinco a siete medicamentos) basado en los resultados de sensibilidad de su M. tuberculosis cepa o aislado del caso fuente (generalmente un contacto doméstico) [ 61 ].
La toxicidad del fármaco es común; en un meta-análisis de los niños tratados por TB multirresistente, se informó en un 39 por ciento de los casos [ 62 ]. Del mismo modo, en la serie de Perú, los efectos adversos se produjeron en 42 por ciento de los casos, aunque no hay eventos requeridos suspensión de la terapia para> 5 días [ 61 ]. Niños en tratamiento para la tuberculosis resistente a los medicamentos deben ser controlados al menos mensualmente para la adhesión, la respuesta al tratamiento (por ejemplo, el análisis de esputo para las personas con TB pulmonar), y los efectos adversos potenciales.
Según la Academia Americana de Pediatría *, aunque fluoroquinolonas generalmente están contraindicadas en niños <18 años de edad, su uso puede justificarse en ciertas circunstancias, como la tuberculosis multirresistente. La dosis óptima no se conoce. ¶ da generalmente cinco a siete veces por semana (15 mg / kg, o un máximo de 1 g por dosis) para un período inicial de dos a cuatro meses, y después (si es necesario) dos a tres veces por semanas (20 a 30 mg / kg, o un máximo de 1,5 g por dosis). La dosis debe ser reducida si la función renal está disminuida. Δ Para los pacientes que tienen sobrepeso o son obesos, la dosis se basa en el peso corporal ideal o el peso de la administración (ver calculadora Al Dia). Cuando esté disponible, se recomienda un control de drogas en suero para establecer la dosis óptima. ◊ Cuando esté disponible, se recomienda un control de drogas en suero para establecer la dosis óptima. Nivel máximo recomendado (dos a cuatro horas después de la dosis) no es superior a 30 microg / ml.
La transmisión de la tuberculosis en los centros de salud es una preocupación particular en los entornos donde los niños inmunológicamente vulnerables pueden estar expuestos.
En los hospitales y clínicas, la consideración cuidadosa se debe dar a las áreas donde son tratados los pacientes y para los patrones de intercambio de aire. También es importante reconocer que los padres o cuidadores sintomáticos pueden presentar riesgos de transmisión. Vacunación
con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG) reduce el riesgo de diseminada (miliar) enfermedad y la meningitis tuberculosa en niños pequeños, pero no ofrece ninguna protección consistente contra de tipo adulto tuberculosis.
Ningún beneficio de la vacunación con BCG se ha establecido en niños infectados por el VIH, y es contraindicado en estos niños debido al riesgo de infección diseminada por BCG. El desarrollo de una vacuna segura y eficaz sigue siendo una prioridad entre los investigadores de la salud a nivel mundial. Con una buena adherencia, un curso de 6 meses de terapia preventiva con isoniazida proporciona una excelente protección contra la enfermedad de la tuberculosis. Pese a las recomendaciones universales en cuanto a la provisión de tratamiento preventivo y fuerte evidencia del gran aumento del riesgo de la tuberculosis y el aumento de la mortalidad entre los niños en contacto cercano con personas que tienen tuberculosis, la implementación de estrategias de prevención sigue siendo pobre. Soluciones pragmáticas están obligados a cerrar la brecha pronunciada entre la política y la práctica. Los padres a menudo son reacios a proporcionar tratamiento preventivo para un niño por lo demás bien, y la larga duración de la terapia preventiva es una fuente de mayor desánimo. Un estudio demostró que un curso de 3 meses de terapia preventiva con isoniazida y rifampicina fue similar en eficacia a un campo de 9 meses de isoniazida sola. Un régimen de 12 dosis de rifapentina semanal y la isoniazida ha demostrado ser eficaz en adultos, pero este régimen todavía no está recomendado para niños menores de 12 años de edad, ya que se requieren datos específicos sobre seguridad y eficacia en este grupo de edad. La eficacia de los regímenes abreviados no ha sido bien estudiado en niños con infección por el VIH. Una desventaja de los regímenes que incluyen rifampicina o rifapentina es la interactividad de estos fármacos con los inhibidores de la proteasa incluidos en la terapia antirretroviral proporcionado para la infección con el VIH; rifabutina es menos reactivo, pero su uso en regímenes de terapia de prevención no ha sido evaluado.
Aunque el valor de la profilaxis post-exposición es universalmente reconocido, el valor de la profilaxis preexposición sigue en duda. Los sucesivos ensayos controlados y aleatorizados de profilaxis preexposición en niños con infección por el VIH han tenido resultados contradictorios. El primero de estos ensayos, que incluyeron niños con un mínimo acceso a la terapia antirretroviral, se suspendió debido al aumento de la mortalidad en el grupo de placebo. La reducción de la mortalidad entre los que recibieron la terapia preventiva con isoniazida se limitaba a los primeros 2 a 3 meses de tratamiento, aumentando la posibilidad de que la tuberculosis subclínica estuvo presente en el juicio entrada. El segundo estudio involucró a niños pequeños (de 3 a 4 meses de edad) que habían estado expuestos al VIH pero no tenían exposición conocida a tuberculosis.60 Los niños fueron asignados al azar para recibir isoniacida o placebo abierto; los infectados con el VIH también recibieron terapia antirretroviral temprana. Todos los niños fueron monitorizados estrechamente para su posterior exposición a la tuberculosis. Los investigadores no encontraron diferencias significativas en la incidencia de la tuberculosis o la mortalidad entre los grupos de tratamiento y de placebo, lo que sugiere que la profilaxis preexposición contra la tuberculosis tiene poco valor si los lactantes infectados por el VIH están inscritos en programas de manejo temprano, con un seguimiento meticuloso de exposición a la tuberculosis y la prestación de profilaxis post-exposición. Sin embargo, el valor de la preexposición profilaxis en las zonas en las que es probable que sean pobres sigue sin resolverse el monitoreo de exposición a la tuberculosis.
Con el uso de la terapia preventiva con isoniazida después de la finalización del tratamiento de la tuberculosis en adultos infectados por el VIH, se ha estimado que 83 recurrencias se pueden prevenir por cada 1.000 casos treated.12 La OMS recomienda la terapia preventiva con isoniazida durante 6 a 36 meses después de la finalización de tratamiento de la tuberculosis en todos los pacientes con infección por el VIH, incluidos los niños que viven en zonas con una alta prevalencia de tuberculosis. Sin embargo, el valor añadido de la terapia preventiva en comparación con la investigación en curso para la exposición a la tuberculosis y la profilaxis postexposición meticulosos no ha sido evaluada.
Es posible reducir drásticamente la morbilidad y la mortalidad asociadas a la tuberculosis pediátrica si la detección de casos se ha mejorado y la terapia preventiva y tratamiento curativo se hacen más accesibles a nivel mundial. Muchos retos y prioridades de investigación siguen siendo (Tabla S3 en el anexo complementario), pero mientras esperamos el desarrollo de nuevas vacunas, mejores diagnósticos y pautas de tratamiento más cortos, mucho se puede lograr con enfoques pragmáticos y aplicación sensata de las herramientas existentes.
