PRESENTACION DE TUBERCULOSIS PULMONAR

1. TUBERCULOSIS
PULMONAR EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES

2. M. tuberculosis es un bacilo delgado de 1 a 4 micrones de
longitud, puede permanecer hasta 8 horas suspendido en el
ambiente luego de ser expulsado por una persona infectada.
El ser humano es el principal reservorio y huésped de M.
tuberculosis.
Toda persona se expone a las fuentes de infección por contacto
con persona infectada
La transmisión se produce a través de las vías respiratorias, en
su nuevo huésped.
Puede conducir a la enfermedad de forma inmediata o puede
permanecer latente.
Un tercio de la población mundial tiene TB latente
HISTORIA NATURAL
Riesgo de infección está determinado por el número de
fuentes existentes en la comunidad, los determinantes sociales
y las condiciones económicas y culturales de la población

3. TERMINOLOGIA
Caso de TB. Persona a la que se diagnostica TB, con o sin confirmación
bacteriológica.
Caso índice. Persona de cualquier edad con TB, inicialmente
identificada, nueva o recurrente, en el hogar o cualquier otro sitio en
el que haya estado expuesta.
Censo de contactos (investigación de contactos). Proceso mediante el
cual se identifica y registra a todas las personas que viven con el caso
índice.
Contacto censado. Contacto obtenido a través de una entrevista con
el caso índice, el cual deberá ser registrado en una tarjeta de estudio y
control de contactos.
Contacto examinado. Si es sintomático respiratorio (SR), se considera
examinado cuando ha realizado un examen clínico y por lo menos una
baciloscopia (BK), cultivo de esputo, reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) en tiempo real Xpert/MTB/RIF, rayos X.
Contacto. Persona que ha estado expuesta al contagio de un afectado
con TB y que tiene mayor probabilidad de infectarse y desarrollar la
enfermedad.
Conversión de la baciloscopia (BK) en TB sensible. Se considera
cuando la BK se convierte en negativa
Conversión en TB resistente (TB R) a medicamentos. Se considera la
conversión negativa del cultivo cuando dos cultivos consecutivos, con
por lo menos un intervalo de 30 días, son negativos.
Infección tuberculosa latente. Estado de respuesta inmunitaria
persistente a antígenos de Mycobacterium tuberculosis adquiridos
con anterioridad, que no presenta manifestaciones clínicas de TB
activa.
Reinfección. Afectado que termina el tratamiento de TB y vuelve a
infectarse con otra cepa.
Resistencia en pacientes afectados previamente tratados para TB
(Secundaria o adquirida). Resultado de un tratamiento inadecuado,
incompleto o pobre, por el que se selecciona cepas mutantes con
resistencia a drogas comprobada por PSD.
Resistencia en pacientes nuevos (afectados previamente NO tratados
para TB Primaria o inicial). Cuando una persona se infecta con una
cepa resistente a drogas confirmada por PSD esta no debe tener
historia de tratamiento previo o haberlo recibido durante menos de 1
mes.
Reversión. Se considera que el cultivo revierte a positivo cuando,
después de una conversión inicial, se presentan dos cultivos positivos
consecutivos, con por lo menos un intervalo de 30 días.

4. Sintomático respiratorio (SR). Persona que tiene tos con flema por
más de 15 días (las tres condiciones juntas).
Sintomático respiratorio esperado (SRE). SR que el personal de salud
espera detectar.
Sintomático respiratorio examinado (SREx): SR identificado al que se
le realiza por lo menos una BK de esputo.
Sintomático respiratorio identificado (SRI). SR detectado por el
personal de salud o agente comunitario e inscrito en el Libro de
Registro de Sintomáticos Respiratorios.
TB presuntiva. Persona que presenta síntomas o signos sugestivos de
TB. Incluye a los sintomáticos respiratorios
Caso de TB bacteriológicamente confirmado. Persona que tenga una
muestra biológica positiva a M. tuberculosis, sea esta por
baciloscopia, cultivo, nuevos métodos diagnósticos avalados.
Caso de TB clínicamente diagnosticado. Toda persona con diagnóstico
de TB que no cumple con los criterios de confirmación bacteriológica
pero fue diagnosticada como TB activa por decisión clínica del médico
y prescribe un esquema de tratamiento completo.
Caso de TB pulmonar (TBP). Se refiere a cualquier persona con TB
confirmada bacteriológicamente o diagnosticada clínicamente de TB,
que implica afectación del parénquima pulmonar o árbol traqueo-
bronquial. La TB miliar también se considera como TBP porque hay
Caso nuevo. Persona con diagnóstico de TB pulmonar o
extrapulmonar que nunca recibió tratamiento anti TB o lo recibió por
menos de un mes.
Caso previamente tratado. Persona que ha recibido tratamiento con
medicamentos antituberculosis por un mes o más (antes tratados).
Extensamente resistente (XDR). Caso con MDR y además resistencia a
cualquier fluoroquinolona de última generación y al menos a uno de
los tres medicamentos inyectables de segunda línea (capreomicina,
kanamicina o amikacina).
Monorresistencia. Resistencia demostrada a solo un medicamento
antituberculosis de primera línea (DPL).
Multidrogorresistencia (MDR). Resistencia demostrada simultánea a
Isoniacida (H) y Rifampicina (R).
Polirresistencia. Resistencia demostrada a más de una DPL
antituberculosa (que no sea isoniacida (H) y rifampicina (R) a la vez
Polirresistencia. Resistencia demostrada a más de una DPL
antituberculosa (que no sea isoniacida (H) y rifampicina (R) a la vez
Curado. Afectado con TB pulmonar con bacteriología confirmada al
inicio del tratamiento y que tiene baciloscopia o cultivo negativo en el
último mes de tratamiento y al menos en una ocasión anterior.

5. Curado. Afectado con TB pulmonar con bacteriología confirmada al
inicio del tratamiento y que tiene baciloscopia o cultivo negativo en el
último mes de tratamiento y al menos en una ocasión anterior.
Fracaso al tratamiento. Afectado con TB cuya baciloscopia o cultivo de
esputo es positivo en el quinto mes o al finalizar el tratamiento.
Fallecido. Afectado con TB que muere por cualquier razón antes de
comenzar o durante el curso del tratamiento.
No evaluado. Afectado con TB a quien no se le ha asignado el
resultado del tratamiento.
Pérdida en el seguimiento. Afectado con TB que no inició tratamiento
o lo interrumpió durante un mes o más.
Tratamiento completo. Afectado con TB que completó el tratamiento
sin evidencia de fracaso, pero sin constancia de que la baciloscopia
(BK) o el cultivo de esputo del último mes de tratamiento y al menos
en una ocasión anterior fueron negativos,Afectado con TB que
completó el tratamiento sin evidencia de fracaso, pero sin constancia
de que la baciloscopia (BK) o el cultivo de esputo del último mes de
tratamiento y al menos en una ocasión anterior fueron negativos,
Tratamiento exitoso. Incluye a los afectados curados y tratamientos
completos.

6. EPIDEMIOLOGÍA
La Organización Mundial de la Salud estima que desde 2015 la
TB ha superado a la infección por (VIH/SIDA) como primera
causa de muerte por una enfermedad infecciosa en todo el
mundo y que casi una tercera parte de la población mundial
está infectada
El informe mundial de 2016 de la OMS sobre la TB estimó que
en 2015 hubo un millón de casos incidentes infantiles, 170.000
muertes asociadas con TB en niños no infectados por VIH y
40.000 muertes asociadas con TB en niños infectados por VIH.
En 2015, para la región de Las Américas, se estimaron 268.000
casos nuevos de TB y se notificaron 230.519, de estos 217.081
fueron casos nuevos y recaídas, y 13.438 previamente tratados.
El 82% de los afectados se realizaron la prueba para VIH y
conocen su estatus, siendo VIH-positivos 21.885 casos. La
mortalidad estimada corresponde a 19.000 casos. En cuanto a
TB MDR/ RR se estimó 7.700 casos, y se diagnosticaron por
laboratorio (59.88%), iniciando tratamiento (75.41%).

7. De los 10 991 casos de TB diagnosticados, (2,03%) fueron menores de 15 años; según la
región del país esta carga varió entre 0 y 5,5%. De los 223 casos, en 213 se había registrado
el resultado del tratamiento y fueron incluidos en el estudio; 78 (37%) eran menores de 5
años y en 147 (69%) no hubo registro de la investigación de contactos. Sesenta y cinco
(68%) de los adolescentes y 40 (51%) de los menores de 5 años tenían diagnóstico de TB
pulmonar. La prevalencia de VIH fue 11,5% en los menores 5 años y 6,3% en el grupo de 10-
14 años. El tratamiento fue satisfactorio en el 93% de los casos, (curación, 36,6%,
tratamiento terminado, 56,8%).
Tuberculosis en niños y adolescentes en Ecuador:
análisis de la notificación, las características de la
enfermedad y el resultado del tratamiento
Silva G, Perez F y Marín D. Tuberculosis en niños y adolescentes en Ecuador: análisis de la notificación, las características de la
enfermedad y los resultados del tratamiento. Rev Panam Salud Pública. 2019;43:e104. https://doi.org/10.26633/RPSP.2019.104

8. TRANSMISIÓN
Núcleos de gotas con moco transportadas por el aire
Pocas veces se produce por contacto directo con un
exudado infectado o un fómite contaminado
Transmisión aumenta cuando el paciente tiene una
extensión de esputo positiva para bacilos ácido-
alcohol resistentes, un infiltrado extenso en el lóbulo
superior o una cavidad, una expectoración copiosa
con esputos fluidos y una tos intensa y forzada.
Los niños pequeños con TB rara vez infectan a otros
niños o a adultos.
Los niños y los adolescentes con TB pulmonar
cavitaria o endobronquial de tipo adulto pueden
transmitir

9. PATOGENIA
COMPLEJO DE GHON
Puerta de entrada y los ganglios linfáticos regionales. En más del
98% de los casos dicha puerta de entrada es el pulmón.
Sobreviven dentro de macrófagos no activados son
transportados a través de los vasos linfáticos hasta los ganglios
linfáticos regionales.
HIPERSENSIBILIDAD
TISULAR.
Lesión de colapso-consolidación o lesión segmentaria

10. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Linfoadenopatía hiliar, hiperinsuflación focal y después
atelectasia.
Los síntomas y los signos físicos de la TB pulmonar
primaria en niños son sorprendentemente escasos
Síntomas más frecuentes:
• tos no productiva y disnea leve.
• Fiebre, sudores nocturnos, anorexia y disminución
de la actividad.
• Dificultad para aumentar el peso o desarrollan un
verdadero síndrome de retraso del crecimiento
OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL
Derrames pleurales tuberculosos por descarga de
bacilos en el espacio pleural desde un foco pulmonar
subpleural o un ganglio linfático caseificado.
FOCOS DE SIMON

11. HERRAMIENTAS
DIAGNÓSTICAS

12. PRUEBA CUTÁNEA DE LA TUBERCULINA
La PCT de Mantoux consiste en la inyección intradérmica de
0,1 ml de derivado proteínico purificado
Las células T sensibilizadas liberan linfocinas que inducen
induración a través de vasodilatación local, edema, depósito de
fibrina y reclutamiento de otras células inflamatorias hacia el
área.
La cantidad de induración producida como respuesta a la
prueba debe ser medida por una persona especialmente
entrenada 48-72 h después de la administración.

13. ANÁLISIS DE LIBERACIÓN DE INTERFERÓN GAMMA (IGRA)
Detectan la generación de IFN-γ por las células T del paciente
en respuesta a antígenos específicos de M. tuberculosis
Oxford Immunotec: mide el número de linfocitos productores
de IFN-γ
QuantiFERON-TB: mide las concentraciones en sangre total
del IFN-γ.
No pueden diferenciar entre infección tuberculosa y
enfermedad

14. MUESTREO, SENSIBILIDAD Y CULTIVO MICOBACTERIANOS
BACILOSCOPIA
La confirmación más específica de TB pulmonar es el
aislamiento de M. tuberculosis a partir de una muestra clínica
El esputo inducido con un nebulizador a chorro, solución salina
inhalada y percusión torácica seguido de aspiración
nasofaríngea es eficaz en niños de incluso solo 1 año
Muestras tanto para cultivo como para tinción de bacilos ácido-
alcohol resistentes.
La muestra para cultivo tradicional en niños de corta edad es el
ácido gástrico matinal
tres aspirados gástricos matinales proporcionan
microorganismos en menos del 50% de los casos

15. PRUEBAS DE AMPLIFICACIÓN DE ÁCIDOS NUCLEICOS
PCR EN TIEMPO REAL
Utiliza secuencias de ADN específicas como marcadores de
microorganismos
Sensibilidad de la PCR es del 25-83% y la especificidad es del
80-100%.
GeneXpert MTB/RIF: detecta resistencia a la rifampicina, que
con frecuencia se utiliza como indicador de TB multirresistente.

16. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TB EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES
CRITERIO EPIDEMIOLÓGICO
En niños menores de 5 años que se encuentren en
contacto con personas afectadas por TB Sensible o
Resistente a medicamentos, se debe realizar la
prueba de PCR en tiempo real.
Investigar el antecedente epidemiológico,
considerando que detrás de un niño con TB
siempre hay un adulto con bacteriología positiva
Averiguar el tiempo de contacto con el afectado de
TB bacteriológicamente confirmado, debido a que
el niño desarrolla la enfermedad de TB
generalmente dentro del año siguiente
Averiguar si el niño o adolescente ha sido
vacunado, confirmar con el carnet de vacunación,
así como observar la presencia o no de cicatriz
producida por la BCG.
CRITERIO CLINICO
En los niños las manifestaciones clínicas específicas no son
evidentes.
Síntomas respiratorios:
• Tos persistente que no mejora y expectoración
• Hemoptisis
Manifestaciones sistémicas:
• Fiebre persistente por más de 14 días
• Disminución de apetito o no se alimenta adecuadamente
• Pérdida o no ganancia de peso
• Astenia
• Decaimiento
• Sudoración nocturna
• Hematuria
• Decaimiento e irritabilidad
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TB EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES
En niños menores de 5 años que se encuentren en
contacto con personas afectadas por TB Sensible o
Resistente a medicamentos, se debe realizar la
prueba de PCR en tiempo real.
Investigar el antecedente epidemiológico,
considerando que detrás de un niño con TB
siempre hay un adulto con bacteriología positiva
Averiguar el tiempo de contacto con el afectado de
TB bacteriológicamente confirmado, debido a que
el niño desarrolla la enfermedad de TB
generalmente dentro del año siguiente
Averiguar si el niño o adolescente ha sido
vacunado, confirmar con el carnet de vacunación,
así como observar la presencia o no de cicatriz
producida por la BCG.
En los niños las manifestaciones clínicas específicas no son
evidentes.
Síntomas respiratorios:
• Tos persistente que no mejora y expectoración
• Hemoptisis
Manifestaciones sistémicas:
• Fiebre persistente por más de 14 días
• Disminución de apetito o no se alimenta adecuadamente
• Pérdida o no ganancia de peso
• Astenia
• Decaimiento
• Sudoración nocturna
• Hematuria
• Decaimiento e irritabilidad

17. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TB EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES
Tomar dos muestras en el mismo momento
mediante aspirado gástrico. Este procedimiento
debe realizarse en la mañana en ayunas, antes de
que el niño se incorpore o mueva, con una sonda
nasogástrica estéril.
Estas muestras deben procesarse para pruebas de
baciloscopia, cultivo y PCR en tiempo real
El cultivo de MTB es gold estándar para la
confirmación de TB por laboratorio
Se recomienda el uso de la radiografía de tórax; sin embargo
no existe imagen patognomónica de TBP
Opacidad pulmonar persistente junto con adenopatía hiliar
o subcarinal. Un patrón miliar en niños es altamente
sugestivo de TB.
CRITERIO BACTERIOLOGICO CRITERIO RADIOLÓGICO
Uso de PCR en tiempo real para el diagnóstico de TB en
niños y adolescentes para TB pulmonar y resistencia a
la rifampicina

18. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TB EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES
Derivado Proteínico Purificado (PPD) permite
detectar infección tuberculosa, aún antes que la
enfermedad se haga evidente clínicamente.
Se informa en milímetros (mm.)
En niños menores de 6 meses, la fiabilidad de PPD
decrece
DEJAR COMO ÚLTIMA OPCIÓN
Es imposible diferenciar M.tuberculosis de otras
micobacterias en muestras teñidas.
CRITERIO INMUNOLÓGICO CRITERIO HISTOPATOLÓGICO

19. SISTEMA DE PUNTAJE STEGEN, KAPLAN Y TOLEDO

21. TRATAMIENTO

22. TB intratorácica (enfermedad pulmonar y/o linfoadenopatía
hiliar) en niños es un régimen de 6 meses con isoniazida y
rifampicina, suplementado durante los 2 primeros meses de
tratamiento con pirazinamida y etambutol.
TRATAMIENTO ESTÁNDAR
Proporciona una tasa de éxitos próxima al 100%, con una
incidencia de reacciones adversas clínicamente significativas
inferior al 2%.
Un régimen con solo isoniazida y rifampicina durante 9 meses
también es eficaz para tratar la TB sensible

23. TUBERCULOSIS RESISTENTE A FÁRMACOS
La resistencia primaria ocurre cuando una persona se infecta con una
cepa de M. tuberculosis resistente a un fármaco particular. La
resistencia secundaria se produce cuando el microorganismo resistente
emerge como población bacteriana dominante durante el tratamiento.
Un tratamiento de 9 meses con rifampicina, pirazinamida y etambutol
suficiente para la TB resistente a isoniazida. Cuando existe resistencia a
isoniazida y rifampicina, la duración total del tratamiento se debe
extender a 12-24 meses.
Fase intensiva: Consiste en Kanamicina (Km) – Moxifloxacina
(MFX) en altas dosis – Etionamida (Eto) – Isoniacida (H) en altas
dosis – Clofazimina (Cfz) – Prirazinamida (Z) – Etambutol (E).
Por cuatro meses.
Fase de continuación. - Consiste en Moxifloxacina (MFX) –
Clofazimina (Cfz) – Etambutol (E) – Prirazinamida (Z). La
administración se realizará en forma diaria por cinco meses

24. MONITOREO DEL TRATAMIENTO EN CASOS DE TB SENSIBLE
Los niños deben ser tratados y monitorizados por un equipo
multidisciplinario, que incluya pediatra, neumólogo,
epidemiólogo, enfermera, nutricionista, infectólogo, psicólogo,
entre otros.
En niños que están en tratamiento de TB se recomienda
realizar citas médicas de seguimiento:
• En fase intensiva, durante las 2, 4 y 8 primeras semanas
• En fase de continuación, cada dos meses hasta completar el
tratamiento

25. PREVENCIÓN
Identificación y el tratamiento de los casos, lo que interrumpe la
transmisión de la infección entre los contactos íntimos
Vacunación con bacilo de Calmette-Guérin