1. DIABETES Y EMBARAZO
Dra. Ana Isabel Bravo Carvajal
Gineco – obstetra
Perinatologa
Master en medicina materno fetal
Laparoscopista
2. DIABETES Y EMBARAZO
Patología predominante en obstetricia
DM pregestacional
90% en embarazo
Diabetes - embarazo Complicaciones maternas
fetales
Diabetes incompatible con embarazo
1921 Insulina Banting
Mortalidad de 45 2%
Mortalidad fetal
3. DIABETES Y EMBARAZO
CLASIFICACIÓN
No todas las gestantes diabéticas igual evolución
Priscilla White 1949
Freinsell 1982 (D gestacional)
Sovanic
Grupo Nacional de Diabetes en USA 1979
Asociación Americana de diabetes
4. DIABETES Y EMBARAZO
TABLA 2. CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES (ADA)
1.DIABETES MELLITUS (DM)
Tipo I (DMID)
•Diabetes mellitus insulinodependiente
-También llamada Diabetes juvenil
-Se sugieren factores genéticos y adquiridos en su etiología (asociación
con determinados tipos de HLA, respuesta autoinmune anómala,
reacciones autoinmunes).
-Sin insulinodependientes, aunque puede existir periodos en los que la
insulina no sea necesaria, y tienen tendencia a presentar cetoacidosis
-En general se inicia en personas jóvenes, pero puede presentarse a
cualquier edad.
-Se caracteriza por insulinopenia. Los Ac contra las células de los islotes
pancreáticos son frecuentes y diagnosticados
5. Tipo II (DMNID)
•Diabetes mellitus no insulinodependiente
-También llamada diabetes del adulto
-Su etiología es probablemente múltiple ( factores genéticos de su
herencia autosómica dominante + factores ambientales
desencadenantes). La obesidad es un factor etiológico importante
-No son insulinodependientes, pero pueden precisar insulina en
determinados períodos; no tienen facilidad para presentar cetoacidosis.
-Se inicia generalmente después de los 40 años, pero puede hacerlo a
cualquier edad
-La insulinemia puede ser alta, normal o baja. La hiperinsulinemia y la
resistencia insulínica son características
6. DEFECTOS GENÉTICOS DE LA CELULA β
∗DM tipo MODY
∗DM origen mitocondrial
OTRAS
2. Diabetes Gestacional (DG)
•Diabetes que se inicia o se detecta por primera vez durante el presente
embarazo
-Su etiología es poco conocida (factores metabólicos y hormonales, entre
los que la resistencia insulínica es importante)
-Se diagnostica por curva de glucemia de 3 horas con 100 g de glucosa
-Debe ser reevaluada después del parto
7. DIABETES Y EMBARAZO
Diabetes pregestacional DMID y DMNID se inicia antes del embarazo :
10%
Diabetes gestacional se inicia en el embarazo: 90%
Diabetes pregestacional - 0,3 de embarazos
Diabetes gestacional - 7% - 14%
Factores asociados - DMG Edad materna
Obesidad
A fliares de familia - DGES
Multiparidad
Hijo previo peso
Abortos inexplicables
8. DIABETES Y EMBARAZO
PATOGENIA
resistencia a la insulina
- Segundo trimestre
Disminucion Tolerancia a la glucosa
-Resistencia de insulina
pos receptor Niveles en plasma
Hormonas diabetogenicas
Prolactina, lactógeno placentario,
progesterona , cortisol
Mayores demandas energéticas insulina
Incremento pondera
9. DIABETES Y EMBARAZO
- Madre ingiere alimentos suministro continuo al feto cambios
metabólicos
Mantiene nutrientes constantemente
Movilización de los tejidos en el ayuno
Anabolismo facilitado glucosa feto
Ayuno acelerado A. Ácidos
Intolerancia a la glucosa hiperplasia células β pancreáticas
26 semanas Liberación de insulina más utilización
32 semanas glucosa periférica
el no hacerlo DMG
11. DIABETES Y EMBARAZO
Tabla. Influencia de la gestación sobre el metabolismo de los hidratos
de carbono.
Hormonas Efecto Acción
Metabolismo de los carbohidratos y gestación metabólica
Facilitación acción Estrógenos Glucemia basal
insulina Glucogenolisis ANABÓLICA
Gestación Reservas hepáticas de
glucógeno
Utilización periférica de
glucosa
Resistencia acción Lactógeno Tolerancia glucosa oral y e.v
insulina placentario Glucógeno hepático ANABOLISMO
2da mitad Progesterona Gluconeogénesis FACILITADO
Gestación Cortisol Neuglucogénesis Y
Utilización periférica de AYUNO
glucosa ACELERADO
Utilización fetal glucosa y
aminoácidos
12. DIABETES Y EMBARAZO
REPERCUSION GESTACIÓN SOBRE DIABETES
-Diabetes interfiere crecimiento del feto
-Embarazo cambios fisiológico descompensa la enfermedad
-La gestación nutrición al feto estado diabetogenico
-Pcte diabetes pregestacional de descompensación - enfermedades crónicas
-Pctes embarazadas normal puede tener DGES
COMPLICACIONES METABÓLICAS AGUDAS
Cetoacidosis Hipoglicemia
Hiperglicemia - citogénesis TTO intenso con insulina
13. DIABETES Y EMBARAZO
COMPLICACIONES CRÓNICAS
Nefropatía Retinopatías Neuropatía
Más común por hiperglicemia
RCIU - S Agudo duración de la diabetes Neuroperiferia
Muerte intraútero
Madre - Preeclampsia Nervios largos
parestesias
dedos, manos
Coronariopatía
- más en mujeres
- edades jóvenes
14. DIABETES EMBARAZO
REPERCUSIÓN DE DIABETES SOBRE GESTACIÓN
AMENAZA DE PARTO PREMATURO
-3 veces más que en no diabéticas
-Mecanismo desconocido
-Alteración metabólica hidramnio preeclampsia infecciones APP
-No betamineticos como TTO APP
-Manejo igual que la no diabética
HIPERTESION
-Más frecuente en diabéticas
-1938 50% de DMID preeclampsia Ha disminuido por mejor control
metabólico menos afectación renal
-Aparece más en diabetes progestacional
-Diabetes + hipertensión ensombrece pronostico materno fetal
16. DIABETES Y EMBARAZO
REPERCUSIÓN DE LA DIABETES EN EMBRIÓN Y FETO
-Madre da nutrientes adecuados y continuos para desarrollo
fetal
-Hijo de madre diabética (HMD) crece en ambiente metabólico
alterado
-Madre transfiere - lípidos - aminoácidos estimula páncreas
fetal - hiperplasia células β
Insulina Macrosomia
Hipoglicemia fetal
17. DIABETES Y EMBARAZO
- Hijo de madre diabética
Embriopatía diabética
Primera mitad de embarazo Fetopatía diabética
2da mitad
Aborto malformación congénita
Alteración de crecimiento
maduración
metabolismo
SFA – muerte fetal
18. REPERCUSIONES SOBRE EL
N EMBRIÓN N NEONATO
Aborto
N FETO Alteraciones
Malformaciones Metabólicas
Muerte Intraútero Alteraciones
Madurez Hipoglucemia
Alteraciones SDR Policetima
Crecimiento Hipocalcemia
Macrosomía Asfixia Perinatal Hiperbilirrubinemia
RCIU Largo plazo Otras
Obesidad Miocardiopatía hipertrófica
Parto distócico Trombosis vena renal
Hipoplasia colon izquierdo
19. DIABETES Y EMBARAZO
REPERCUSION DE DIABETES EN EL EMBRIÓN – FETO
Aborto 6 – 29%
-Mecanismo Alteración vascular placentario
Dificultad correcta nutrición y desarrollo
-Por alteraciones estructurales importantes
-Mal control metabólico pregestacional aborto
-Malformaciones congénitas mortalidad
cardiacas - SNC - esqueléticas dadas por alteración metabólica
Hiperglicemia
21. DIABETES Y EMBARAZO
REPERCUSION EMBRION – FETO
Muerte fetal
-Ha disminuido 20% - 3%
-Es mayor que en las no diabéticas
-Más en tercer trimestre
-Mal control metabólico - fetopatía
-Vasculopatía - preeclampsia - óbito más precoz
-No hay signos premonitorios fetos con registros cardiotocagraficos
normales
-Puede ser por: Alteraciones de glicemia en el feto
Hipoglicemia hiperglicemia hipoxia fetal
22. DIABETES Y EMBARAZO
REPERCUSIÓN EMBRIÓN - FETO
ALTERACIONES DE CRECIMIENTO
-Alteraciones vasculas RCIU
-La más característica macrosoma P:90
-Fetos con contenido de agua corporal
- Espesor de la grasa subcutánea hiperplasia adipocitos
-Visceromegalia número de células
-Cardiomegalia - Hepatomegalia - páncreas
Hiperinsulmenia Hiperplasia celular hiperplasia
Hipertrofia celular
-No solo feto grande : Hipoxia crónica
Metabolismo alterado
Menor capacidad de adaptación
Fallo de mecanismos contra reguladores
23. DIABETES Y EMBARAZO
REPERCUSION EMBRIÓN – FETO
ALTERACIONES DE LA MADURACIÓN
-33% Mejor control metabólico 0 y u 2,7%
-La insulina altera surfactante
Neumocito inhibición efectos estimulador de los
glucocorticoides
-Complicaciones intraparto
Macrosomia - DCP - cesárea
Más asfixia perinatal
Distocia P > 4.000 gr
Asfixia - Fx ósea , parálisis facial. Etc.
-Crecimiento no armónico
25. DIABETES Y EMBARAZO
DIAGNOSTICO
Tabla 5. Métodos de screening propuestos para el diagnóstico de
diabetes gestacional
Métodos de screening
• Factores de riesgo
• Glucosuria
• Glucemia basal
• Glucemia postprandial
• Hemoglobina glucosilada
• Fructosamina
• TEST DE O´SULIVAN
26. DIABETES Y EMBARAZO
Tabla 6. Factores de riesgo de la diabetes gestacional
FACTORES DE RIESGO
Historia familiar
Historia personal de glucosuria o intolerancia a los HCO
Obesidad (IMC > 25)
Edad> 30 años
Macrosomia propia gestante al nacimiento
AOD (antecedentes obstétricos desfavorables o en la gestación actual)
•Aborto habitual
•Malformaciones
•Feto muerto sine causa
•Macrosomia
•Hidramnios
•Preeclampsia
•Pielonefritis
28. DIABETES Y EMBARAZO
DIAGNOSTICO
Tes de O´sulivan glicemia basal - 50gde glucu glicemia 1
hora
-Negativo postingesta < 140 mg/dl
-Positivo postingesta > 140 mg/dl
29. DIABETES Y EMBARAZO
Tes O'Sulivan positivo > 140mg/dl S venosa plasma
CTOG Glicemia ayuno 105 90
100 gr
Glicemia 1 hora 190 165
Glicemia 2 horas 165 145
Glicemia 3 horas 145 125
-Con 1 valor altera intolerancia a c hidratos
-Con 2 o más alterados diabetes gestacional
30. DIABETES Y EMBARAZO
FIG. DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES GESTACIONAL
1 visita
24 – 28 SG Test de O 'Sulivan
32 – 35 SG
Mg/dl
< 140 mg/dl > = 140 mg/dl
105
190
Curva de glucemia 185
Nuevo control
145
Repetir 3 sem
Normal
Diabetes Gestacional
2. Valores patol Intolerante 1 valor Pat.
31. DIABETES Y EMBARAZO
DIAGNOSTICO
Worlshop 1997
-No se recomienda cribado universal
-Se cambiaron valores de glicemia 95 – 180 – 155 – 140
-No se realizara CTOG - Glicemia basal ≥ 126
Glicemia ocasional ≥ 200
Se hará Dx D gestacional
32. DIABETES Y EMBARAZO
∗ MANEJO DE LA GESTANTE DIABÉTICA PREGESTACIONAL
- Evaluar toda mujer diabética previo al embarazo
- Complicaciones maternas: Riesgo para ella
Riesgo fetal
Control metabólico previo a embarazo
- Control Metabólico Macrosomia
Preeclampsia 2do trimestre
Complicaciones precoces Aborto Nivel de glicemia en concepción
Mal fetal
33. DIABETES Y EMBARAZO
MANEJO DE LA GESTANTE DIABETICA
PREGESTACIONAL
a.Evaluar estadio evolutivo de la diabetes
b.Detectar causas de esterilidad - infertilidad
c.Contracepción hasta nivel normal de glicemia
d.Colaboración de la Pcte y su pareja para un buen control
metabólico
e.Ajustar control diario de glicemia dieta - dosis de insulina
hasta valores normales para embarazo
34. DIABETES Y EMBARAZO
PREGESTACIONAL
Gestación no se aconseja
-Cardiopatía isquémica grave
-Nefropatía diabética grave (creatinina > 2 mg/dL, aclaramiento
de creatinina < 50m /m - proteinuria > 3 g/dL hipertensión
difícil control)
-Retinopatía diabética proliferativa con mal pronostico visual
-Neuropatía autonómica severa
-Hba 1c > media + 4 desviaciones estándar
-Buen control metabólico previo malformaciones fetales -
abortos etc.
35. DIABETES Y EMBARAZO
Malformaciones fetales
No controladas 9,9% controladas 4,9%
Dx Prenatal
-Malformación es congénitas
-La diabetes no se relaciona con cromosomopatías
-Ecografía a las 20 semanas mejor método para malformaciones
-Se identifican más defectos del tubo neural
-Menos los cardiacos las mayores
Inadvertida las menores
36. DIABETES Y EMBARAZO
CONTROL METABÓLICO MATERNO FETAL
MANEJO DE LA DIABETICA
Madre
-Control metabólico Feto
-DG : El desequilibrio metabólico leve repercusión sobre la madre
poco relevante
-Control metabólico estricto: complicaciones durante el curso de la
gestación y desarrollo del feto
-Diabéticas pregestacional: Más cuidado que el que tenía previamente
-Nivel de glicemia adecuado - dieta más estricta - pautas de insulina
más intensiva
-En ambas diabetes - el feto el que marca las necesidades
37. DIABETES Y EMBARAZO
CONTROL METABÓLICO NATERNO FETAL
-Debe ser excelente para que haya adecuado traspaso placentario de
nutriente
Ninguna alteración metabólico fetal
-Niveles de glucosa son cambiantes
Cortisol
PRL - Progesterona
Lactógeno placentario
Alteran glicemia
- Monitorización diaria de glicemia
38. DIABETES Y EMBARAZO
CONTROL METABOLICO MATERNO – FETAL
-Hb glicosilada control metabólico previo semanas anteriores
-Perfil glicémico diarios situación estable
-4 veces diarias desayuno - antes – después comidas
-D pregestacional glicemia preprandial para calcular dosis de insulina
-D Gestacional glicemia postprandial - macrosomia
1 – 2h postprandial
Valorar cetonuria en la mañana hipoglicemia nocturna
3 glicemias preprandiales - 3 postprandiales y 1 nocturna según
necesidad
39. DIABETES Y EMBARAZO
SEGUIMIENTO DIABETOLÓGICO
-Consulta prenatal Según situación metabólica de cada pcte –
factores de riesgo
-Glicemia capilar - cetonurias Se ajusta TTO
-HbAl c/ 4 – 8 semanas
-Control oftalmológico, cardiológico, función renal según cada caso
40. DIABETES Y EMBARAZO
Tabla. Objetivos Metabólicos
a. Glucemias capilares preprandiales menos de 95 mg/dL
b. Glucemias capilares 1 hora postprandiales menores a 140
mg/dL
c. Glucemia media semanal entre 80 – 100 mg/dL
d. Hb glucosilada (HbA, c) normal
e. Ausencia de hipoglucemias, especialmente con
neuroglucopenia
f. Ausencia de cetonuria , sobre todo tras el ayuno nocturno
41. DIABETES Y EMBARAZO
Seguimiento diabetológico
Dieta:
Normocalórica : 20% proteínas
30% grasas
50 – 60% hidratos de carbono
-30 – 35 Kcal/kg día del peso actual
- Incremento del peso total 9 – 11 kg
-Se distribuye en el día evitar picos hiperglicemicos periodos de ayuno
-6 ingestas diarias : 3 principales
suplementos: media mañana - ½ tarde – antes
de dormir
-Se adecua nivel de actividad
- Calorías pctes con bajo peso en obesas
-En las obesas restricción de calorías no > 33%
42. DIABETES Y EMBARAZO
CONTROL METABÓLICO
Ejercicio Consumo de glucosa y mejora la sensibilidad a la insulina
-Ejercicio aeróbico
INSULINA
-Se utiliza en todas las gestantes. DMID - DMNID
-D Gestacional: Que con dieta o dieta + más ejercicio no haya control
metabólico
-Insulina de acción rápida (regular)
-Insulina de acción intermedia (NPH)
43. DIABETES Y EMBARAZO
Tabla. Insulinas más frecuentemente utilizadas durante la
gestación
Tipos de Insulina
Insulina Vía Inicio acción Efecto Duración
máximo
Acción rápida SC 30 min 1–3 5–8h
regular EV 5 min 5 min 15 min
Acción intermedia
NPH(a) SC 60 min 2–8h 18 – 20 h
NPH(b) SC 90 min 4 – 12 h 24 h
Zinc SC 2½h 7 -15 h 24 h
Acción rápida Zinc SC 4h 8 – 24 h 28 h
44. DIABETES Y EMBARAZO
- La insulinización y la dosis varían según tipo de diabetes -
necesidades individuales y según secuelas Normoglicemia
- DMID : múltiple dosis
1 o más de la acción intermedia
mantiene glicemia preprandial
Insulina regular preprandiales
mantiene glicemia postprandial
-Requerimientos cambian continuamente
- 0,7 u /kg/d : 6 – 18 semanas
- 0,8 u/ Kg / d: 18 – 26 semana s en DM tipo 2, obesidad
- 0,9 u/kg /d 26 – 36 semanas gemelar mayores dosis
- 1 u / kg du 36 – 40 semanas
45. DIABETES Y EMBARAZO
Objetivo: Normoglicemia durante todo el embarazo
DG: insulina si : Preprandial > 95mg/dL
Glicemia postprandial > 140 1 h o 120 2 horas
Dosis de inicio 0, 2 U INPH x kg diaria
Si no corrige añadir I regular según control
Insulina lispro - algunas ocasiones
Antidiabéticos orales: No indicados
2da generación gliburido faltan estudios
46. DIABETES Y EMBARAZO
CONTROL CRECIMIENTO FETAL
-Realizar ecografías seriadas C Abdominal
Pared anterior abdomen
-Desproporción: CC normal hombros - tronco
-Mediciones abdominales las más fiables para detectar macrosomia
-34 SDG Biometría c/ 2 – 3 semanas
CONTROL BIENESTAR FETAL
-Retraso en finalización de embarazo morbimortalidad feto
-Objetivo vigilancia fetal identificación precoz de fetos hipoxicos –
acidoticos – lesiones neurológicas muerte intraútero
47. DIABETES Y EMBARAZO
CONTROL BIENESTAR FETAL
Pctes que tienen mayor riesgo mortalidad fetal
Macrosomia polihidramnios
RCIU + oligoamnios por una hipertensión vasculonatia diabética
No hay aún pruebas que garantizase un bienestar fetal
No hay una ideal - ni cuales usar, ni cuando iniciar su vigilancia
La hipoxia – Acidemia HMD origen metabólico mayor
consumo de oxígeno
Hipoxia crónica
48. DIABETES Y EMBARAZO
CONTROL BIENESTAR FETAL
-Movimientos fetales:
1% falso negativos 60% falsos positivos
-Solo 1/3 parte se perciben por la madre
-Registro de FCF TNS prueba negativa da una alta capacidad
pronostica
-Vigilancia con TNS - 32 – 34 semanas y se repiten según cada caso
-D Gestación controles con TNS 36 semanas
49. DIABETES Y EMBARAZO
FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN
-D gestacional inicio espontáneo
-D Pregestacional - lo más cerca al termino siempre que el estado
fetal y materno lo permita
-El momento optimo depende del caso de cada paciente
-Cuando la causa es aguda – situación grave
-Como medida profiláctica
-Circunstancias ajenas al proceso (cesárea > 38 SDG)
50. DIABETES Y EMBARAZO
PARTO:
-Igual al de una gestante normal
-Diabética pregestacional: inducción / estimulación electiva a partir de
38 SDG
-Amniorrexis precoz, monitorización continua de FCF – dinámica
uterina
-Hipoglicemia fetal descontrol metabólico durante el parto
-Control de bienestar fetal estricto
-Mantener a la madre normoglicemica 70y 110 mg /dL
-Aporte adecuado de glucosa - baja dosis de insulina – 56g/h glucosa
- insulina 0 – 3 IU / hora
-Control de glicemia capilar cada hora
51. DIABETES Y EMBARAZO
PARTO
-Cesárea programada en la mañana no insulina ni glucosa durante
esta
-El manejo de la Normoglicemia materna es importante tanto para D
preg como DG
repercusiones fetales las mismas
-DG glicemia capilar cada hora administrar insulina cuando haya
cifras
PUERPERIO
- Las necesidades de insulina
- La sensibilidad a la insulina
52. DIABETES Y EMBARAZO
PUERPERIO POS PARTO VAGINAL
-Ingesta de alimentos pronto
-DMID 50 – 70 % de la insulina usada ultimo trimestre - primera
semana - dosis pregestacional
POS CESÁREA
Líquidos : 1500 cc glucosa al 5%
+ 24 horas
1500 cc suero fisiológico 0,9%
-Iniciar dieta pronto - Insulina pregestación
D gestacional : Se suspende insulina - realizar a alas 5 – 6 semanas
CTOG con 75 gr - (0,30, 60 . 120¨ ) reclasificarlas
ayuna > 130 > 200 mg / d 2 horas
53. DIABETES Y EMBARAZO
CONCLUSIONES
D Gestacional Dx en el embarazo 90 %
Alteración metabolismo hidrocarbonado
Test O 'Sullivan < 140 > 140 (+ )
Dx
CTOG 1 valor altera ICH
Primera visita 2 0 + valores alterados DG
28 SDG
-Control metabólico Dieta
Control a las 48 H de inicio < 90 < 140
Ayuno I horpos
-Si a pesar de dieta descontrol metabólico
Insulinización
0,1 - 0,2 UI / Kg día según se presente la hiperglicemia
54. DIABETES Y EMBARAZO
D GESTACIONAL
VARIAS OPCIONES:
1.Glicemia ayuno NPH noche
2.Glicemia comida o cena NPH (2/3 – o – 1/3)
3.Glicemia pre y postprandial insulina cristalina (antes DNO - CDA - CNA) y una o dos
dosis NPH (antes de CN
4.A según caso)
CONTROL OBSTETRICO
-Visitas: C/ 2 – semanas hasta 345 DG
C/2 semanas hasta 38
C/ semana 40
-Control fetal ECO 1er – 2do- 3er trimestre
NST 37 SDG no insulina
34 SDG con insulina
55. DIABETES Y EMBARAZO
DMID
D Pregestacional
DMIND
Control preconcepción
Control en gestación estricta
Dieta - Insulina según cada caso
56. DIABETES Y EMBARAZO
SITUACIONES ESPECIALES
-APP no betamineticos
-Maduración fetal Betametasona
-Descompensación metabólica
Hipoglicemias < 60 mg/dl
Cetoacidosis diabéticas > 300 mg/dL en cada caso se dará
manejo
