diabetes embarazo

1. CONFERENCIA DIABETES Y
EMBARAZO

2. DIABETES GESTACIONAL
Concepto:
-La Diabetes Gestacional se define como un retraso en la respuesta
pancreatica a la ingesta de alimentos y un aumento de la resistencia
periferica a la insulina.
-No tiene manifestaciones clinicas maternas, pero se incrementan las
complicaciones maternas y fetales y existe una mayor predisposicion a
desarrollar Diabetes Mellitus tipo 2.
-Durante el embarazo son frecuentes las alteraciones del metabolismo de
los carbohidratos y el 1-3% de todas las gestantes muestran intolerancia a
la glucosa.La mayoría son pacientes con predisposición genética o
metabolica a la diabetes, incapaces de compensar adecuadamente los
efectos diabetogénicos del embarazo.

3. Clasificacion OMS 2012
1-Diabetes mellitus.
Tipo 1 .Insulinodependiente. –Inmunitaria, - Idiopatica
Tipo 2.No insulinodependiente. -No obesa -Obesa.
2 -Diabetes Mellitus asociada con ciertas situaciones y síndromes.
(secundarias)
a)Enfermedad pancreática
b)Enfermedad renal
c)Inducida por fármacos o agentes químicos.
d)Anormalidades del receptor de insulina.
e)Ciertos sindromes genéticos
f) Miscelaneas
3-Tolerancia alterada a la glucosa.
-No obeso
-Obeso
-Tolerancia alterada a la glucosa asociada con ciertas condiciones y
síndromes.
4-Diabetes gestacional.
5-Clases con riesgo estadístico.
a)Anormalidad previa de la tolerancia a la glucosa.
b)Anormalidad potencial de tolerancia a la glucosa.
DIABETES GESTACIONAL

4. Prevalencia.
-La prevalencia a nivel mundial de la DMG va de 1.4 a 14% y este rango de variabilidad se ha
observado por diferencias raciales y de etnicidad
-Esta enfermedad afecta del 8 al 12% de los embarazos,segun datos de la OPS.
- Según el origen étnico, la incidencia de DMG en mujeres caucásicas es de 0.4%, en mujeres
negras de 1.5%,en mujeres asiáticas de 3.5-7.3%, en mujeres de la India de 4.4% y en mujeres
nativas de América de 16%, aunque en Chile y Colombia es baja,4 y 1.43% respectivamente.
DIABETES GESTACIONAL
Epidemiología.
- La incidencia según la edad varia en mujeres menores de 25 años de 0.4-0.8% y en
mujeres con más de 25 años de edad oscila entre 4.3-5.5%.
-Algunos reportes indican que el cálculo de la incidencia mundial acumulada de DMG es de
127%. En Cuba la incidencia es de 8.2 %.
-Se tienen datos de incidencias de DMG altas en Australia (6-10%),como en
países en desarrollo como India (14.3%), China (13.9%),Arabia Saudita (12.5%)
y en Irán(7%).
-En población norteamericana de 2 a 10%.

5. Deteccion precoz de diabetes. Factores de riesgo.
1-Antededentes de familiares diabéticos de primer grado.
2-Edad materna mayor o igual 30 años.
3-Sobrepeso u obesidad en la embarazada. (IMC 25.6 o mas)
4-Diabetes gestacional en embarazos previos.
5-Glucosuria en muestras matinales.
6-Antecedentes de enfermedad tiroidea autoinmune.
7-Abortos a repetición.
8-Toxemia, partos prematuros, gemelaridad.
9-Vulvovaginitis moniliasica a repetición o infecciones del tracto urinario, recidivantes.
10-Que la paciente haya sido macrosomica o sus padres.
11-Lipotimias post pandriales.
12-Historia de parto traumatico asociado a alteraciones neurológicas del recién nacido.
13-Glicemia ayunas mayor o igual a 4.4 mmol-l.
14-Recien nacidos macrosomicos, con malformaciones congénitas, son Sindrome de dificultad
respiratoria.
15-Muerte fetal o neonatal inexplicable.
16-Polihidramnios.
17-Hallazgos necropsicos fetales de hiperplasia e hipertrofia de los islotes pancreáticos.
18-Otros recientes.
…..Hipertrofia del tabique interventricular.
…..Crecimiento fetal disarmonico.
…..Placenta con grosor mayor de 50mm en ausencia de conflicto RH.
…..Hipertension gestacional.
DIABETES GESTACIONAL

6. Flujograma.
Captacion 22-24 sem 28-32 sem
Sin FR glucemia ayuno --- glucemia ayuno
Con FR glucemia ayuno glucemia ayuno PTG
DIABETES GESTACIONAL
Criterios diagnosticos.
1-Dos o mas glucemias en ayuno iguales o superiores a 5.6mmol-l y una prueba de tolerancia oral a la
glucosa ( PTG) no patológico en su segunda hora.(glucemia en ayunas alterada).
2-PTG -----normoglucemia ayuno (menos de 5.6 mmol/l )
-----segunda hora mayor o igual 7.8 mmol-l (140 mg-dl)
3-Glucemia en ayuno mayor o igual a 11 mmol-l (200 mg-dl)
Influencia del embarazo sobre la diabetes materna.
Aumento progresivo de las necesidades de insulina para mejor control metabolico.
Exacerbacion de la evolución de la enfermedad.
Tendencia a la cetoacidosos(hiperémesis o Infeccion del tracto urinario)
Aumento del riesgo de muerte en pacientes con miocardiopatía.
Progresion de la retinopatía diabética.
Empeoramiento nefropatía diabética.
Hiperglucemias (aumento de hormonas que elevan la resistencia a la insulina).

7. Efectos del embarazo sobre la diabetes
El embarazo es el único evento fisiológico de naturaleza
diabetógena
Inicio del embarazo: Mejora la tolerancia a la glucosa con
disminución de las necesidades de insulina. Tendencia al a
hipoglucemia
2do trimestre: Disminuye la tolerancia a la glucosa, lo que hace
necesario el aumento de las necesidades de insulina.
3er trimestre: Se mantiene las mismas características.
En el parto: Acidosis de hambre.
Después del parto : tolerancia mejora abruptamente con
disminución de las necesidades de insulina

8. DIABETES Y EMBARAZO: SU RELACION
• Efecto diabetogénico del embarazo
 Placentario (Lactógeno placentario/ Progesterona (máximo efecto 28-32 semanas)/
Citoquinas (TNF alfa)/Adipocitoquinas -Leptina-): Aumentan la resistencia a la acción de la
insulina- Hiperglucemia postprandial
 El feto extrae glucosa y aminoácidos toda la noche: Hipoglucemia en ayuna.
 Durante la hiperglucemia materna, el feto puede ser “programado”, resultando en un
exceso de peso, disminución de la sensibilidad a la insulina y disfunción en la
secreción de insulina.
 A corto plazo: el aumento del peso corporal confiere riesgo perinatal
 Distocia de hombro
 Hipoglucemia neonatal
 A largo plazo, metabolismo fetal alterado puede asociarse con:
 Intolerancia a la glucosa durante la infancia y adolescencia
 Desarrollo de DM tipo 2 en la adultez
 Enfermedades cardiovasculares

9. Influencia de la diabetes sobre la gestación.
1-Lesiones del sistema capilar (retinitis y nefritis).
2-Alteraciones en el equilibrio hidromineral (edema).
3-Lesiones placentarias.
4-Aborto.
5-Parto prematuro.
6-Embriopatia diabética.
---Macrosomia
---Muerte neonatal por enfermedad de membrana hialina y atelectasia.
---Desequilibrio electrolítico.
---Hipocalcemia.
---Hiperbilirrubinemia.
---Polihidramnios-
---Malformaciones congénitas.
---CIUR.
---Muerte súbita intrauterina (hipoglucemia nocturna, fallo cardiaco y acidosis láctica).
DIABETES GESTACIONAL
Influencia de la diabetes sobre las condiciones obstétricas.
1-Hidramnios y sus complicaciones.
2-Macrosomia fetal. …Lesiones del canal blando del parto por instrumentaciones y sobredistension del perineo
edematoso.
…DCP y por tanto aumenta la cesarea.
…Distocias dinámicas por alteraciones del metabolismo hidrocarbonado.
…Traumatismos craneales.
…Fracturas de clavículas y miembros.
…Paralisis braquial.

10. • Cuidados Pre-Concepcionales:
 Planificación adecuada de la gestación
 Control de factores de riesgo de diabetes durante la gestación
 Pesquisa en mujeres en edad reproductiva de estados
prediabéticos
 Control óptimo previo a la gestación en mujeres diabéticas
conocidas
¿PODEMOS EVITAR LA MUERTE FETAL INTRAUTERO?

11. Manejo de la paciente diabética embarazada
 Control óptimo.
 1-glucemia ayunas 70-94 mg-dl ( 3.9-5.2 mmol-l).
 2-Post prandial 1 h menos 120 mg-dl ( 6.7 mmol-l).
3-Post prandial 2 h menor o igual 114 mg-dl ( 6.3 mmol-l).
 4- Cetonuria negativa.
 5-Fructosamina normal ( menos 300 mmol-l).
 6-Ganancia de peso normal.
 Hemoglobina glucosilada menor o igual 7.2 %
 No hipoglucemias.
 Medidas terapeuticas basicas
 1.Educación diabetológica 2.Plan de alimentación 3.Actividad

12. SEGUIMIENTO GESTACIONAL
En el ingreso.
Se repite perfil glicémico a las 72 horas de haber comenzado con el tratamiento insulinico y si es
normal se egresa con seguimiento ambulatorio.
Se debe realizar complementarios de rutina como hemoglobina, serología, HIV, exudado vaginal con
cultivo, urocultivo, y ultrasonido.
Si es hipertensa además perfil de hipertensión.
Fondo de ojo.
El peso materno semanal.
Exploracion obstétrica diaria.
Seguimiento ambulatorio.
1-Diabetologico.
…Cada 3 semanas hasta las 28 semanas.
…Cada 15 dias hasta las 32 semanas.
…Semanal hasta el ingreso a las 36 semanas.
2-Obstetrico.
…Control crecimiento fetal. Primer trimestre …Precisar edad gestacional.
Segundo trimestre…Diagnosticar anomalias y Peso fetal.
Tercer trimestre …Macrosomia, CIUR, ILA.
…Control bienestar fetal…….Frecuencia cardiaca fetal, test de movimientos fetales,
PBF,CTG.

13. Marcadores de alto riesgo.
Historia de fetos nacidos muertos.
Historia de muertes neonatales.
Historia de macrosomia fetal.
Obesidad y /o Hipertension concomitantes.
Desarrollo de oligohidramnios, polihidramnios,macrosomia fetal o preeclampsia.
Control metabólico inadecuado solo con dieta.
DIABETES GESTACIONAL
Objetivos del cuidado de la diabética insulinodependiente durante el embarazo.
Deteccion de la embriopatía diabética.
Estricto control de la glucemia.
Deteccion de la macrosomia fetal-
Deteccion del sufrimiento fetal y prevención de la muerte anteparto.
Decidir el momento del parto.
Decidir entre el parto por cesarea y el parto vaginal.
Llevar a cabo un tratamiento intraparto y posparto adecuado.
Reclasificacion
-Realizar PTG a las 8 semanas.
-Patológico. Ayunas mayor o igual 7.0 mmol-l ( 126mg-dl).
Posprandial 2h. mayor o igual 11mmol-l ( 200mg-dl).
-Se considera tolerancia a la glucosa alterada si la glucemia 2 horas de post carga es entre 140 y199mg/dl.
-Se considera metabolismo de la glucosa normal si glucemia 2 horas post carga menor de 140mg/dl.
-Repetir PTG cada 2 o 3 años.
-Estimular hábitos de vida saludable (ejercicio físico).
-Reducción de peso; a peso ideal, de acuerdo a edad; evitar acumulación de grasa central (abdominal).
-Programar un nuevo embarazo en condiciones físico-metabólicas ideales.

14. Concepto.
-Incluye a toda paciente diabética tipo 1 o tipo 2
-El embarazo debe ser programado para prevenir complicaciones
maternas, fetales y neonatales y evitar la evolución desfavorable de las
patologías pre existentes en la madre y debe valorarse por un equipo
multidisciplinario.
DIABETES PREGESTACIONAL
1. Sin complicaciones vasculares
2. Con complicaciones vasculares
-Retinopatía
-Nefropatía
-Cardiopatía isquémica
3. Con complicaciones neuropáticas.
Clasificación OMS 2012

15. Los factores de mal pronóstico :
1. Acidosis química severa o acidosis clínica
2. HTA – Gestosis
3. Pielonefritis crónica
4. Negligencia: incumplimiento de las indicaciones, trastornos emocionales y psiquiátricos, baja
condición socioeconómica y cultural, consulta tardía (< de 60 días antes del término).
5. Otros:
-Macrosomía
-Antecedentes de óbitos fetales
-Amenaza de parto prematuro
-Retardo del crecimiento intrauterino (CIUR)
-Polihidramnios
-Patologías asociadas frecuentemente a la diabetes
DIABETES PREGESTACIONAL
Contraindicaciones para el embarazo
Retinopatia proliferativa evolutiva cercana a la macula.
Nefropatia con Insuficiencia renal, creatinina mayor 2mg-dl o aclaramiento de creatinina menor de
50ml-min.
Cardiopatia coronaria.
Hipertension que no responde al tratamiento.
Gastroenteropatia severa.
Neuropatia autonómica cardiovascular severa.

16. Control Preconcepcional en Diabéticas Pregestacionales
• Chequear y tratar cualquier retinopatía proliferativa
• Chequeo de la función renal
• Chequeo de la función tiroidea
• Control de la tensión arterial
• Evaluación cardiológica y neurológica
• Evitar el tabaquismo
• Comenzar el uso de ácido fólico 3 meses antes del embarazo
• Revisar los agentes hipoglucemiantes que se estén usando

17. DIABETES PREGESTACIONAL
Criterios de interrupción del embarazo:
Sin tener en cuenta la madurez pulmonar.
-SFA
-Pre eclampsia o eclampsia.
-Rotura prematura de membrana.
-Sangramiento de la segunda mitad.
-Nefropatía con evolución desfavorable.
Con madurez pulmonar.
-Labilidad metabólica.
-Cetoacidosis una vez estabilizada.
-Retinopatía proliferativa.
-Pre eclampsia leve.
-Macrosomia fetal.
Criterios de internación:
-Al momento del diagnóstico del embarazo en las DpG, sobre todo si no han asistido a la consulta de control
pre concepcional.
-Descompensación metabólica.
-Complicaciones médicas y obstétricas.
-Negligencia.
Criterios de maduración pulmonar:
Amenaza de parto pretermino.
Embarazo multiple.
Nefropatia diabética.
Retinopatia proliferativa.
Adolescentes con diabetes pregestacional.

18. Retinopatía diabética:
-Lo ideal es evaluarla y, si es necesario, tratarla antes de comenzar la gestación.
-Si la paciente no tiene retinopatía previa al embarazo es suficiente con una evaluación
oftalmológica al comenzar cada trimestre.
-Si la paciente presenta retinopatía no proliferativa el examen oftalmológico debe repetirse a las 6
semanas y, si no hubo deterioro, se repite cada 2 meses.
-Si la paciente presenta una retinopatía proliferativa debe ser panfotocoagulada.
Situaciones especiales durante el embarazo.
Nefropatía diabética:
-Se define nefropatía diabética durante el embarazo a la
reducción del clearence de creatinina y /o la proteinuria
persistente mayor de 300 mg/día antes de la 20ª semana de gestación, en ausencia de infección
urinaria.
-Tratamiento:
1. Buen control metabólico
2. Normalizar la tensión arterial
3. Reducción de sodio a 2000 mg/día
4. Proteínas 0.8 g/kg peso/día
5. Internación de la paciente en una institución con alta complejidad neonatológica.
6. Maduración pulmonar fetal entre la semana 28-30 de gestación.
7. En la diabética embarazada en tratamiento con diálisis, considerar la colocación de
una bomba de infusión continua de insulina con lispro, aspártica o insulina regular (de acuerdo a
las normas regulatorias de cada país).

19. Cetoacidosis diabética.
-Es una complicacion aguda grave que se caracteriza por 2 signos bioquimicos fundamentales: una gran
hiperglucemia e hipercetonemia,causadas por deficit intenso de insulina y secrecion excesiva de
hormonas contrarreguladoras.
-Factores predisponentes:
1-Transgresiones dieteticas y/o irregularidades del tratamiento
2-Exceso de hormonas de estrés.
3-Ayuno.
4-Deshidratacion.
5- Infecciones.
-Cuadro clínico:
Generalmente deterioro progresivo con hiperglucemia creciente,anorexia,dolor abdominal- periumbilical
mantenido-que puede remedar un abdomen agudo quirurgico, ileo paralitico y signos de deplecion
volumetrica severa: sequedad de piel y mucosas, hipotensión,taquicardia,oliguria,vomitos,sed,
deshidratación severa.
Astenia, arritmia respiratoria (respiracion de Kussmaul),aliento a frutas,depresion de las funciones
psiquicas y coma.
-Hallazgos en los complementarios:
Glucosuria,acidosis metabolica(PH menor 7.25), glucemia mayor 300mg-dl,bicarbonato menor 10meq/l y
aumento del sodio y el potasio.Leucocitosis.
-Tratamiento:
-Ingreso en una Unidad de cuidados Intensivos.
-Los objetivos primordiales del tratamiento son revertir las alteraciones metabolicas y
compensar los deficits hidroelectroliticos empleando para ello de forma inmediata agua,electrolitos e
insulina.
Situaciones especiales durante el embarazo.

20. Problemas mas frecuentes de las pacientes diabéticas insulinodependientes
no estabilizadas
1-Efecto Somogyi.
Glucemia en ayuno elevada,por efecto de hormonas contrarreguladoras (cortisol,glucagon) como respuesta a
hipoglucemia nocturna severa (Hay sintomas neuroglucopenicos- alteraciones del sueño, pesadillas ,cefalea,
sudoracion profusa- , causados por hipoglucemia mas frecuente entre 1.00 y 5.00 am.)
Tratamiento.Disminuir 2 uds de insulina lenta a las 10pm.
2-Fenomeno del alba.
Glucemia de ayuno elevada en ausencia de hipoglucemia nocturna.
Tratamiento.Aumentar 2 uds de insulina lenta a las 10pm.
3-Episodios de hipoglucemia.
Casi siempre en pacientes diabéticas tipo I con altas dosis de insulina.
Educar a la paciente y sus familiares.
Episodios leves a moderados.( frialdad, taquicardia y sudoración)
….Ofrecer un vaso de leche y realizar glucemia, en dependencia del resultado darle otra tasa de leche y si
faltaran mas de dos horas para la comida administrar dextrosa 5% 200ml.
-Episodios graves(perdida de conciencia)
….Glucagon 1mg IM o –SC.
….Cuando despierte ofrecer carbohidratos via oral.
….Si continua inconciente Dextrosa al 50% 20ml.
4-Modificaciones en el pico de acción y en la duración de la acción de la insulina.
Desarrollo de anticuerpos contra la insulina.
Absorcion variable según el punto de inyección.
Esto se sospecha en las diabéticas de larga evolución y que presenten fluctuaciones de la glucemia
que no responden de manera predecible a los cambios en la dosificación.
5-Problemas con pacientes que emplean bombas de infusión continua.
-Hay hipoglucemia prolongadas y graves.
-Tratamiento. Disminuir la dosis.

21. El recien nacido hijo de madre con diabetes:
-En el examen físico inicial y evolutivo tratar de identificar:
-Signos de enfermedad hipóxico isquémica (post asfixia)
-Signos de trastorno metabólico (hipoglucemia, hipo-calcemia, etc.)
-Presencia de anomalías congénitas.
-Determinación del status cardiorrespiratorio.

22. Muchas Gracias