Cribado actual de EIM en Comunidad Valenciana. Curso SEPEAP para Atención Primaria. I Jornada de Neonatología

1. Cribado neonatal en la Comunidad Valenciana.
Papel del pediatra de Atención Primaria ante un
resultado patológico
Isidro Vitoria Miñana
Unidad de Nutrición y Metabolopatías. Hospital La Fe.

2. Cribado neonatal actual
•Distintos programas cribado en España
•Todos incluyen al menos 4 EIM
•Tandem masas (espectrometría de masas)
•No es necesario ingesta proteica
•Muestra 24-72 horas (ideal 48 horas)
•En la Maternidad

3. Recuerdo histórico del cribado neonatal en España
año
1978 Plan Nacional de Prevención de Subnormalidad
1984 Transferencia a CCAA
2001 Cribado ampliado
2011 Reunión de expertos
2015 Cartera básica del SNS
Inicialmente HTC y PKU

4. Recuerdo histórico del cribado neonatal en España
2011

6. 17
4
4
4
4
4
11
4
13
20
14
20
20
20
20
7
N º EIM
cribado neonatal
4

7. 17
4
4
4
4
4
11
4
13
20
14
20
20
20
20
7

8. PKU
MCAD
LCHAD
A.Glutárica I
Junio 2015
Hipotiroidismo
Anemia falciforme
Fibrosis quística

9. Principales EIM
del
metabolismo intermediario
Proteínas
Trastornos
ciclo urea
(TCU)
Lípidos
Hidratos
de carbono
Acidemias
Orgánicas
(AO)
Déficit OTC
Acidemia isovalérica (AIV)
Acidemia propiónica (AP)
Acid. metilmalónica (AMM)
Galactosemia
Fructosemia
Trastorno
beta-oxidación
(FAO)
MCAD
LCHAD
CACT
CPT-II
Aminoacidopatías
(AA)
Tirosinemia
Homocistinuria
Enfermedad orina
jarabe arce
Fenilcetonuria
Aciduria glutárica I
Cribado
neonatal C.
Valenciana

10. http://www.metabolicslafe.com

11. Cribado neonatal
PKU
• Concepto / Herencia
• Tipos
• Clínica
Tratamiento
• Dietético
• Otros

12. TirosinaFenilalanina
Proteínas dieta
Acido fenilpirúvico
Acido fenilacético L-Dopa
PAH /BH4
Fenilalanina Hidroxilasa
(PAH)
BH4
Fenilcetonas

13. Herencia - PAH
1:13.400 (C. Valenciana)

14. Formas
clínicas
Phe
(mg/dl)
Tolerancia
Phe (mg/d)
Actividad
PAH (%)
PKU clásica >20 < 350 <1
PKU
moderada
10-20 350 - 400 1- 5
PKU media 6-10 400 - 600 5 -10
HFA 2-6 > 600 10 - 35
Aldámiz-Echevarría L, Llarena M, Bueno MA, Dalmau J, Vitoria I et al.
Molecular epidemiology, genotype-phenotype correlation BH4 responsiveness in Spanish patients with phenylketonuria
J Hum Genet. 2016 ;61:731-44
Tipos

15. Fisiopatología
Feillet F et al.
Challenges and pitfalls in the management of phenylketonuria.
Pediatrics. 2010;126:333-41
Tyr

16. Clínica
•Epilepsia, temblores
•Depresión
•Retraso mental grave
•Rasgos psicóticos
•Autismo
•Hiperactividad
•Ansiedad / agresividad *
•Cambios humor *

17. RN infancia adulto
Desarrollo cerebral Función cerebral
Niveles de Phe
Rausell D, García-Blanco A, Correcher P, Vitoria I, Vento M, Cháfer-Pericás C.
Newly validated biomarkers of brain damage may shed light into role of oxidative stress in
the pathophysiology of neurocognitive impairment in dietary restricted phenylketonuria patients.
Pediatr Res 2019 ;85:242-250

18. Tratamiento nutricional
1.-Dieta controlada en proteínas
2.-Dieta restringida en Phe
Niveles deseables de Phe
0-12 años: 2-6 mg/dl
> 12 años: 6-10 mg/dl

19. PAVPMVPBV

20. Productos
hipoproteicos
Alimentos
naturales
Contenido en Phe Contenido en proteínas
Alimentos
AVB MVB BVB

21. PMVB-alternativas
• Arroz, pasta, cereales, galletas, chocolate,…
• Productos sin gluten si contienen < 1 g Prot./100 g

22. Productos
hipoproteicos
Alimentos
naturales
Contenido en Phe Contenido en proteínas
Alimentos
AA- no Phe
AVB MVB BVB

23. Otros
• Aspartamo-edulcorante (E951)
• Libera aspartato y Phe (56 %)
• Medicamentos
• Edulcorante
• Bebidas de refresco
• Coca cola 184 mg….104 mg Phe
Mackey SA, Berlin CM Jr.
Effect of dietary aspartame on plasma concentrations of phenylalanine and tyrosine in normal and
homozygous phenylketonuric patients.
Clin Pediatr (Phila). 1992 ;31:394-9.

24. Aspectos prácticos
• Estrés catabólico
• Fiebre, vacunas, cirugía, infección
• No signos de descompensación
• Restringir proteínas
• Ofrecer más hidratos de carbono
• Fármacos con aspartamo
• Restricción, no prohibición
• Hiperfenilalaninemia no es fenilcetonuria
• No tratamiento dietético.

25. Cribado neonatal
MCAD

26. Catabolismo
Ayunas
Infección
Cirugía,..
Glucógeno……glucosa
Se agota
glucógenolisis
ác. grasos
b - oxidación
Lipólisis
C. Cetónicos
Acetil-CoA
Gluconeogénesis
ATP
Ureagénesis
GLUCOSA
UREA
Acetil-CoA

27. ác. grasos
b - oxidación
c. cetónicos
Gluconeogénesis
ATP
Ureagénesis
GLUCOSA
UREAhiperamoniemia
hipoglucemia
hipocetósica
Hepatomegalia
AST,ALT
CPK

28. Crisis de descompensación
•Primer episodio
•10-14 meses ( mayoría < 2 años)
•Tras cuadro infeccioso o ayunas ++
•Crisis de descompensación metabólica (1 o más)
•37 % secuelas neurológicas
•RPM, déficit atención, afasia,…
•SMSL
Clínica

29. Tratamiento
• Dietético
• Carnitina
• Actitud ante
procesos
intercurrentes
Cribado neonatal
MCAD

30. Prevenir períodos de ayuno
* Tomas durante el día cada 4 horas
1.-Tto. dietético
Primeros 4 meses……………hasta 4 horas.
De 4 a 6 meses…………………….hasta 6 horas
De 6 a 12 meses ……………..….6-8 horas
Desde el año……………………….8-10 horas
Couce ML,Garcia-Villoria J,Martin E,Peña L,Rausell D,Ribes A, Vitoria I
Protocolo de diagnóstico y tratamiento de la deficiencias de la beta-oxidación mitocondrial de los ácidos grasos
Protocolos AECOM (2017)

31. -Alimentación recomendada
-Dieta con 30 % grasa (dieta cardiosaludable)
-Aumento aporte de HC complejos
-Patatas, arroz, cereales,pasta,pan,….
-Evitar alimentos ricos en MCT
-Coco y aceite de coco (bollería industrial)
-Fórmulas semielementales
-No MCT suplemento ¡¡¡

32. MCAD
20-50 mg/kg/día (en 3-4 tomas) si niveles carnitina libre bajos
2.-Carnitina
5/22

33. 1.-Infecciones,ayunas,vómitos,fiebre….
•Prevenir descompensación…maltodextrina
2.-Debilidad pero consciente
•Empezar con maltodextrina…no perder tiempo
•No es necesario tener hipoglucemia
•No es útil confiarse con la glucemia (es tardía)
3.- Protocolo de emergencia

34. HTA
7
maltodextrina
Couce ML,Garcia-Villoria J,Martin E,Peña L,Rausell D,Ribes A, Vitoria I
Protocolo de diagnóstico y tratamiento de la deficiencias de la beta-oxidación mitocondrial de los ácidos grasos
Protocolos AECOM (2017)

35. Fantomalt /Vitajoule
tiene

36. Aspectos prácticos
• Estrés catabólico
• Fiebre, vacunas, cirugía, infección
• No es útil la glucemia
• Debemos adelantarnos con maltodextrina
• Remitir al hospital si vomita
• Fórmulas infantiles
• Normales….todas
• Semielementales….Evitar las que más MCT

37. Cribado neonatal
Aciduria glutárica I

38. •Enfermedad HAR
• Incidencia 1/30.000 y 1/100.000
• Incidencia Amish 1 : 400 (P.C. de Amish)
Aciduria glutárica I

39. Lisina, Triptófano
Acido α-cetoadípico
Glutaril-CoA
Glutaconil-CoA
Crotonil-CoA
Acetil-CoA
energía
Acido glutacónico
Acido glutárico
Acido 3-OH-glutárico
Glutaril-CoA-
deshidrogenasa

40. •Tipos de presentación
• Crisis encefalopática aguda …..75 %
• Forma crónica..…………………. 25 %
Clínica

41. Kölker S et al. Pediatr Res 2006;58:840-848
Desencadenante9 m (4-24 m)
Forma aguda (75 %)
1

42. Crisis encefalopática aguda
• Clínica
•Depresión del sensorio
•Hipotonía
•Convulsiones
•Disfunción motora seguido de discinesia
orofacial
•Macrocefalia (no siempre)
Forma aguda (75 %)

43. Los núcleos basales…movimientos voluntarios realizados de
forma principalmente inconsciente
(tareas cotidianas)

44. •Parálisis cerebral distónica
•Afectación motora ++
•Se sientan con dificultad
•No control movilidad manos
•Dificultades aprendizaje
•Discinesias orofaciales….lenguaje difícil
•Coreoatetosis…escritura
•Cognitivo
Secuela forma aguda

45. Tipo insidioso
•Disfunción motora sutil
•Dificultades para caminar
•Movilidad de manos
•Temblores
•Primeros años de vida
Forma crónica (25 %)
2
Boy N, Heringer J, Haege G et al. A cross-sectional controlled developmental study of
neuropsychological functions in patients with glutaric aciduria type I
Orphanet J Rare Dis 2015, 10 :163

46. Exploraciones complementarias
• No acidosis metabólica
• No hiperamoniemia
• No hipoglucemia
• No hiperlactacidemia
•¿CPK?
Descompensación

47. Lisina, Triptófano
Acido α-cetoadípico
Glutaril-CoA
Glutaconil-CoA
Crotonil-CoA
Acido glutacónico
Acetil-CoA
Acido glutárico
Acido 3-OH-glutárico
carnitina
Glutaril-carnitina
Glutaril-CoA-
deshidrogenasa

48. Cribado neonatal
Aciduria glutárica I
Tratamiento
• Dieta baja en Lys /Trp
• Carnitina
• Actitud ante procesos
intercurrentes

49. Kölker S, Christensen E, Leonard JV, et al.
Diagnosis and management of glutaric aciduria type I--revised recommendations.
J Inherit Metab Dis. 2011;34:677-94.
1.- Restricción de lisina y baja en triptófano
2.- Ingesta adecuada
proteínas
energía
micronutrientes
1.-Dieta restringida en Lys

50. Lisina, Triptófano
Glutaril-CoA
Glutaconil-CoA
Crotonil-CoA
Acido glutacónico
Acetil-CoA
Acido glutárico
Acido 3-OH-glutárico
carnitina
Acil-carnitinas
2.-Carnitina

51. 1.-Proceso infeccioso
Gastroenteritis
Vómitos,diarrea,…
Infección respiratoria
Fiebre
2.-Inmunización
3.-Cirugía
Prevención G al 10 % + Carnitina x 2 IV
¿Cuándo?
3.-Protocolo de emergencia
Kölker S, Christensen E, Leonard JV, et al.
Diagnosis and management of glutaric aciduria type I--revised recommendations.
J Inherit Metab Dis. 2011;34:677-94.

52. 3.-Protocolo de emergencia
1.-Evitar catabolismo (110 % energía)
….Maltodextrina/glucosa IV
2.-Reducir GA y 3-OH-GA
….No proteínas naturales 24-48 h
….Fórmula especial lo más pronto posible
3.-Mayor detoxificación
….Carnitina …doble dosis
¿Cómo?
Kölker S, Christensen E, Leonard JV, et al.
Diagnosis and management of glutaric aciduria type I--revised recommendations.
J Inherit Metab Dis. 2011;34:677-94.

53. http://www.metabolicslafe.com

59. • PKU es enfermedad crónica
• Necesita tratamiento dietético toda la vida
• Su manejo es un reto gratificante
• No descompensación
• En estrés…restringir proteínas, más h. carbono
Conclusiones
PKU

60. 1.- Importancia de disponer de información
-Padres
-Pediatra
-Servicio hospitalario
2.- No quitarle gravedad a enfermedad
3.- Recomendaciones alimentación especial
4.- Protocolo de emergencia dextrinomaltosa
Conclusiones
AG1/MCAD

61. 1.-MCAD
Fluidoterapia con glucosa al 10 %
Por vómitos o rechazo MTX oral
No por hipoglucemia ¡¡¡¡¡
2.-AG-I
Fluidoterapia con glucosado al 10 %
No con glucosalino (5 %)
Errores a evitar