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El Paciente y la Lesión
Principios del tratamiento de las fracturas:
El Paciente y la Lesión
Ian Harris, Liverpool, Australia
Peter Trafton, Brown University,
Providence, RI, U.S.A
El Paciente y la Lesión
Objetivos
– Identificar las prioridades para salvar la vida, salvar el miembro y
la intervención que menos afecte a la función.
– Reconocer los factores generales y locales que afectan a la toma
de decisiones.
– Importancia del trabajo en equipo.
El Paciente y la Lesión
Filosofía AO
Procurar que los enfermos con lesiones del esqueleto tengan una
rápida vuelta a la movilidad y la función por un tratamiento efectivo y
racional de los huesos y tejidos blandos lesionados.
El Paciente y la Lesión
Tratamiento de las fracturas
- Los cirujanos ortopédicos y traumatólogos naturalmente se centran
en la fractura.
- Es vital darse cuenta de que existen otros factores que pueden ser
importantes en la toma de decisiones para el tratamiento de una
fractura en particular.
El Paciente y la Lesión
Se deben considerar múltiples factores
– La lesión
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– Los recursos
Para una planificación correcta del tratamiento:
No sólo el
tipo de fractura
El Paciente y la Lesión
Lesión Paciente
Equipo médico Recursos
El Paciente y la Lesión
Lesión
• Fractura
• Lesión vascular
• Síndrome compartimental
• Herida abierta
• Lesión por aplastamiento
• Nervios
Paciente
• Condición previa
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• Enfermedades
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• Respuesta fisiológica
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• (Otros pacientes)
El Paciente y la Lesión
Factores de la lesión local
– (Fractura)
– Lesión vascular
– Síndrome compartimental
– Herida abierta
– Lesión por aplastamiento
– Lesión nerviosa
LA ENERGÍA determina LA GRAVEDAD DE LA LESIÓN LOCAL
El Paciente y la Lesión
No sólo el tipo de fractura, sino el concepto de
baja o alta energía es lo que indica la extensión
de las lesiones del hueso y tejidos blandos, y el
posible riesgo de complicaciones.
Energía = ½ masa × velocidad2
o
E = mv2
/2
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El Paciente y la Lesión
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El Paciente y la Lesión
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El Paciente y la Lesión
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las lesiones del esqueleto
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El Paciente y la Lesión
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El Paciente y la Lesión
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Por ejemplo: - Fijación externa
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El Paciente y la Lesión
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Resucitación y Estabilización esquelética
Paciente con lesiones múltiples
El Paciente y la Lesión
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El Paciente y la Lesión
– Fisipatología = Trauma Score
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El Paciente y la Lesión
– Escala de comas de Glasgow
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El Paciente y la Lesión
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El Paciente y la Lesión
Champion et al, J. Trauma 29:623, 1989
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El Paciente y la Lesión
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El Paciente y la Lesión
– Fisiolopatología = Trauma Score
– Anatomía = ISS (Injury Severity Score)
– Edad
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Predice el riesgo de Mortalidad
¿Que gravedad tiene?
El Paciente y la Lesión
• Vida
ATLS (Advanced Trauma Life Support©
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- Vía de aire
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- Circulación - SANGRADO
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- Reducir y estabilizar
Paciente con lesiones múltiples
El Paciente y la Lesión
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• Excepción: ¡Parar la Hemorragia!
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El Paciente y la Lesión
Control del daño
Paciente con lesiones múltiples
El Paciente y la Lesión
Hombre de 40 años
Diabético - MVC
– Alerta; Habla normal
– Disneico
– Pulso = 120
– PA sistólica:10086
– Temp 34C
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– DOLOR:
• Cadera izquierda
• Rodilla izquierda
• Hombro izquierdo
• Codo izquierdo
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Pelvis, Columna cervical
El Paciente y la Lesión
El Paciente y la Lesión
1. Neumotórax a tensión
2. Taponamiento cardiaco
3. Rotura del diafragma
4. Fracturas costales múltiples
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Esta radiografía muestra
El Paciente y la Lesión
El Paciente y la Lesión
Al Quirófano inmediatamente para:
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El Paciente y la Lesión
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El Paciente y la Lesión
Tras la reparación del diafragmaTras la reparación del diafragma
Tras la reducción de la caderaTras la reducción de la cadera
El Paciente y la Lesión
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El Paciente y la Lesión
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El Paciente y la Lesión
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El Paciente y la Lesión
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El Paciente y la Lesión
Resumen
- Es importante la atención a la fractura cuando se planifica el
tratamiento
- Otros factores pueden influenciar nuestro tratamiento del paciente
con lesión esquelética, tales como:
- factores del paciente
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El Paciente y la Lesión
Resumen
- En el paciente con lesiones múltiples la vida antes que el miembro
y antes que la fractura.
- Control del daño.
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los mínimos riesgos.

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00 el paciente_y_la_lesion

  • 1. El Paciente y la Lesión Principios del tratamiento de las fracturas: El Paciente y la Lesión Ian Harris, Liverpool, Australia Peter Trafton, Brown University, Providence, RI, U.S.A
  • 2. El Paciente y la Lesión Objetivos – Identificar las prioridades para salvar la vida, salvar el miembro y la intervención que menos afecte a la función. – Reconocer los factores generales y locales que afectan a la toma de decisiones. – Importancia del trabajo en equipo.
  • 3. El Paciente y la Lesión Filosofía AO Procurar que los enfermos con lesiones del esqueleto tengan una rápida vuelta a la movilidad y la función por un tratamiento efectivo y racional de los huesos y tejidos blandos lesionados.
  • 4. El Paciente y la Lesión Tratamiento de las fracturas - Los cirujanos ortopédicos y traumatólogos naturalmente se centran en la fractura. - Es vital darse cuenta de que existen otros factores que pueden ser importantes en la toma de decisiones para el tratamiento de una fractura en particular.
  • 5. El Paciente y la Lesión Se deben considerar múltiples factores – La lesión – El paciente – El personal – Los recursos Para una planificación correcta del tratamiento: No sólo el tipo de fractura
  • 6. El Paciente y la Lesión Lesión Paciente Equipo médico Recursos
  • 7. El Paciente y la Lesión Lesión • Fractura • Lesión vascular • Síndrome compartimental • Herida abierta • Lesión por aplastamiento • Nervios Paciente • Condición previa • Edad (fisiológica) • Enfermedades • Medicación! • Otras lesiones • Respuesta fisiológica • Expectativas / Necesidades Equipo • Cirujano • Ayudantes • Anestesia • Otras especialidades • Enfermeras quirofanistas • Post-operatorio • Rehabilitación • Soporte social Recursos • Enfermería • Instrumental • Implantes • Radiología • UCI • (Otros pacientes)
  • 8. El Paciente y la Lesión Factores de la lesión local – (Fractura) – Lesión vascular – Síndrome compartimental – Herida abierta – Lesión por aplastamiento – Lesión nerviosa LA ENERGÍA determina LA GRAVEDAD DE LA LESIÓN LOCAL
  • 9. El Paciente y la Lesión No sólo el tipo de fractura, sino el concepto de baja o alta energía es lo que indica la extensión de las lesiones del hueso y tejidos blandos, y el posible riesgo de complicaciones. Energía = ½ masa × velocidad2 o E = mv2 /2 Factores de la lesión local
  • 10. El Paciente y la Lesión Alta Energía vs. Baja Energía
  • 11. El Paciente y la Lesión Comprender la fractura – Cirujano competente – Historia – Exploración – Imágenes – Análisis – Consulta
  • 12. El Paciente y la Lesión Factores del paciente (factores sistémicos) - Oxigenación - Fluidos y electrolitos - Estado cardiaco - Hematocrito - Hipotensión
  • 13. El Paciente y la Lesión Factores del paciente – Situación previa • Edad (fisiológica) • Enfermedades • Psicológica • ¡Medicaciones! (Alcohol; Tabaco) – Otras lesionesOtras lesiones – Respuesta fisiológica a las lesiones – Expectativas / Preferencias
  • 14. El Paciente y la Lesión - Otros sistemas corporales: - Lesión craneal - Traumatismo torácico - Lesión abdominal - Otras lesiones de las extremidades - Paciente con lesiones múltiples Factores del paciente (factores sistémicos)
  • 15. El Paciente y la Lesión Paciente con lesiones múltiples - Injury Severity Score (ISS) > 16 - El tratamiento se dirige a la resucitación y la estabilización de las lesiones del esqueleto ¡La vida antes que el miembro y antes que la fractura!
  • 16. El Paciente y la Lesión Salvar la vida - Resuscitación, ATLS (Advanced Trauma Life Support) etc. - Drenaje torácico, laparotomía, angiografía, amputación Salvar el miembro - Revascularización - Fasciotomías Curar la fractura - Desbridamiento si es abierta - Reducción y estabilización Paciente con lesiones múltiples
  • 17. El Paciente y la Lesión Control del daño - Tratamiento ortopédico limitado o temporal para minimizar el daño en pacientes inestables (shock, coagulopatía, lesión cerebral) Por ejemplo: - Fijación externa - Enclavado - Desbridamiento de la herida e irrigación - Reducción de luxaciones - Fasciotomias en los síndromes compartimentales
  • 18. El Paciente y la Lesión Control del daño Paciente con lesiones múltiples
  • 19. El Paciente y la Lesión – Lesión – Complicaciones mayores (Lesión / Tratamiento) – Plan del tratamiento – Alternativas – Evolución esperable – Duración ¿¿Cuando?? Expectativas: Involucración del Paciente en el Tratamiento Consentimiento informado
  • 20. El Paciente y la Lesión Paciente con Lesiones Múltiples Consideraciones prácticas
  • 21. El Paciente y la Lesión ¡La vida antes que el miembro y que la fractura! - Injury Severity Score (ISS) ≥ 16 - Shock, hipovolemia, frialdad, coagulopatía, lesión cerebral Resucitación y Estabilización esquelética Paciente con lesiones múltiples
  • 22. El Paciente y la Lesión ¿Riesgos de operar las fracturas? ¿Que gravedad tiene?
  • 23. El Paciente y la Lesión – Fisipatología = Trauma Score – Anatomía = ISS (Injury Severity Score) – Edad – Combinaciones (“TRISS”) – Predicción del riesgo de mortalidad ¿Que gravedad tiene?
  • 24. El Paciente y la Lesión – Escala de comas de Glasgow – Frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto) – Presión arterial sistólica Respuesta fisiológica a la lesión Trauma Score (revisado)
  • 25. El Paciente y la Lesión Escala de Comas de Glasgow
  • 26. El Paciente y la Lesión Champion et al, J. Trauma 29:623, 1989 Trauma Score revisado (12 = Normal ≤ 10 = 30% mortalidad) A. Frecuencia respiratoria (Resp/Min)A. Frecuencia respiratoria (Resp/Min) B. Presión arterial sistólica (mm/Hg)B. Presión arterial sistólica (mm/Hg) C. Escala de Glasgow revisadaC. Escala de Glasgow revisada
  • 27. El Paciente y la Lesión Injury Severity Score – ISS = AIS2 + AIS2 + AIS2 (iguales los 3 mayores) – Injuries (AIS 1-5): • Cabeza y Cuello • Cara • Torax • Abdomen • Extremidades • Externas Abbreviated Injury Score “AIS” Escala anatómica de lesiones
  • 28. El Paciente y la Lesión – Fisiolopatología = Trauma Score – Anatomía = ISS (Injury Severity Score) – Edad Combinaciones (“TRISS”) Predice el riesgo de Mortalidad ¿Que gravedad tiene?
  • 29. El Paciente y la Lesión • Vida ATLS (Advanced Trauma Life Support© ) - Vía de aire - Respiración - Circulación - SANGRADO - Discapacidad = CEREBRO - Medio ambiente = TEMPERATURA • Miembro - Reparación arterial - Fasciotomías • Fractura - Desbridamiento de heridas - Reducir y estabilizar Paciente con lesiones múltiples
  • 30. El Paciente y la Lesión – Estabilidad hemodinámica • Restaurar la perfusión de los Órganos • PA, pulso, orina, mentalización • pH, Ácido láctico, Exceso de bases • Excepción: ¡Parar la Hemorragia! – Respiración normal (pO2, pCO2) – Normotermia – Coagulación normal Requerimientos para la RAFI
  • 31. El Paciente y la Lesión Control del daño Paciente con lesiones múltiples
  • 32. El Paciente y la Lesión Hombre de 40 años Diabético - MVC – Alerta; Habla normal – Disneico – Pulso = 120 – PA sistólica:10086 – Temp 34C – Hb = 5.9 – Fx. Tibia izquierda abierta – DOLOR: • Cadera izquierda • Rodilla izquierda • Hombro izquierdo • Codo izquierdo – Radiografías: Tórax, Pelvis, Columna cervical
  • 33. El Paciente y la Lesión
  • 34. El Paciente y la Lesión 1. Neumotórax a tensión 2. Taponamiento cardiaco 3. Rotura del diafragma 4. Fracturas costales múltiples 5. Contusión miocárdica Esta radiografía muestra
  • 35. El Paciente y la Lesión
  • 36. El Paciente y la Lesión Al Quirófano inmediatamente para: – Tubo en el tórax – Reducción de la cadera luxada – Laparotomía / Reparación del diafragma (bazo) TODAVÍA ACIDÓTICO, FRIO,  HR: – Mini-desbridamiento y Reducción de la Tibia – Fij. Ext: del Fémur distal al Calcáneo – Férula en el codo izquierdo Después a la UCI para la resucitación: calentar, transfusión, ventilación, continuar la perfusión
  • 37. El Paciente y la Lesión Lactic Acid Arterial pHHemoglobin
  • 38. El Paciente y la Lesión Tras la reparación del diafragmaTras la reparación del diafragma Tras la reducción de la caderaTras la reducción de la cadera
  • 39. El Paciente y la Lesión Hechas 20 horas tras el accidente
  • 40. El Paciente y la Lesión 36 horas tras el accidente Fx. abierta desbridada y Fij. Externo Fijación Interna en puente RAFI: 2º Equipo
  • 41. El Paciente y la Lesión 4 días tras el accidente
  • 42. El Paciente y la Lesión “BIEN”     Neumonía y sepsis Artroplastia en 3 meses • Antibióticos • Nutrición • No cargar ni sobre pie D ni I • Encamado PT & OT • Soporte psicológico
  • 43. El Paciente y la Lesión Resumen - Es importante la atención a la fractura cuando se planifica el tratamiento - Otros factores pueden influenciar nuestro tratamiento del paciente con lesión esquelética, tales como: - factores del paciente - factores de la lesión - factores del equipo quirúrgico
  • 44. El Paciente y la Lesión Resumen - En el paciente con lesiones múltiples la vida antes que el miembro y antes que la fractura. - Control del daño. - Coordinación con otros equipos, ver al paciente como un todo. - De Urgencia solo hacer lo necesario y lo que pueda hacerse con los mínimos riesgos.