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- 1. ANESTESIA PARA PACIENTE EMBARAZADA CON PATOLOGÍA NEUROQUIRÚRGICA IVETEE GUADALUPE MADRIGAL ARIAS TITULAR DEL CURSO: DR MIGUEL ÁNGEL LÓPEZ OROPEZA
- 2. CAMBIOS FISIOLÓGIVOS EN EL EMBARAZO 2 La mujer embarazada sufre una serie de adaptaciones fisiológicas al embarazo. SISTEMA NERVIOSO ANESTÉSICOS POR INHALACIÓN Requisitos anestésicos para los anestésicos volátiles medidos por la concentración alveolar mínima (MAC), disminuyen en un 30% desde el estado sin embarazo. ANESTÉSICOS LOCALES Requisitos de anestésicos locales para la anestesia neuroaxial disminuyen en un 30 a 40% durante el embarazo. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 3. 3 SISTEMA RESPIRATORIO EDEMA DE VIAS RESPIRATORIAS • La acumulación de líquido extracelular produce edema de tejidos blandos durante el embarazo, en particular en las vías respiratorias superiores. • Evitarse la intubación nasotraqueal y la inserción de sondas nasogástricas. • Un tubo endotraqueal más pequeño (6,0-7,0 mm) es apropiado para la mayoría de las pacientes embarazadas. Capacidad residual funcional Disminuye un 20 % con respecto a los valores previos al embarazo. A término, la ventilación por minuto aumenta en un 45% debido a un aumento en el volumen corriente; la frecuencia respiratoria permanece esencialmente sin cambios. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 4. 4 SISTEMA CARDIOVASCULAR • El volumen de sangre aumenta en un 45 % durante el embarazo. • Volumen de plasma aumenta en mayor medida que la masa de glóbulos rojos, comúnmente ocurre una anemia por dilución. • Gasto cardíaco aumenta. SISTEMA GASTROINTESTINAL No parece haber una diferencia significativa ni en el volumen ni en la acidez de las secreciones gástricas durante el embarazo. Vaciado gástrico se ralentiza en presencia de contracciones dolorosas, y los opioides sistémicos. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 5. 5 SISTEMAS RENAL Y HEPÁTICO • Los niveles de aldosterona aumentan durante el embarazo, con aumentos concomitantes en el sodio y el agua corporales totales. • El flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular aumentan aproximadamente 60% al término. CAMBIOS VASCULARES EPIDURALES PRESIÓN VENOSA EPIDURAL Aumento de la presión venosa epidural Desviación de una parte del retorno venoso de las piernas y la pelvis hacia el sistema venoso vertebral, provocando la ingurgitación de las venas epidurales. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 6. 6 EFECTOS DE LAS INTERVENCIONES ANESTÉSICAS SOBRE EL FLUJO SANGUÍNEO UTERINO FSU normal aumenta a 700-900 ml/min, lo que es aproximadamente el 10% del flujo sanguíneo materno total. Las alteraciones en presión arterial uterina, presión venosa uterina y resistencia vascular uterina influyen en el FSU y, por lo tanto, en el suministro de oxígeno y nutrientes al feto. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 7. 7 DISMINUYEN LA PRESIÓN ARTERIAL UTERINA AUMENTAN LA PRESIÓN VENOSA UTERINA AUMENTAN LA RESISTENCIA VASCULAR UTERINA • Hipovolemia • Bloqueo simpático debido a la anestesia neuroaxial • Compresión aortocava, Sobredosis de anestésicos Vasodilatadores • Ventilación con presión positiva excesiva • Compresión de la vena cava • Contracciones uterinas • Hipertono uterino • Sobreestimulación con oxitocina • Estimulación adrenérgica α • Catecolaminas endógenas • Dolor no tratado o estimulación nociva Preeclampsia • Hipertensión crónica Vasoconstrictores exógenos FACTORES QUE: Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 8. 8 TRANSFERENCIA DE FÁRMACOS UTEROPLACENTALES Y TERATOGÉNESIS La difusión pasiva, el mecanismo por el cual la mayoría de los fármacos anestésicos administrados a la madre llegan al feto. DETERMINANTES DE DIFUSIÓN PASIVA • Las sustancias que tienen un peso molecular bajo atraviesan la placenta más fácilmente. • Los fármacos con alta solubilidad en lípidos atraviesan fácilmente la placenta. • El gradiente de concentración es el principal determinante de la tasa de transferencia de fármacos a través de la placenta. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 9. 9 MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS Los anestésicos inhalatorios atraviesan la placenta libremente debido a su bajo peso molecular y alta solubilidad en lípidos. Los fármacos de inducción tiopental, etomidato y propofol son altamente lipófilos y no ionizados a pH fisiológico. Transferencia rápida. Relajantes musculares son ionizados a pH fisiológico. Transferencia placentaria es mínima. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 10. 10 Los fármacos opioides atraviesan libremente la placenta debido a su alta liposolubilidad y bajo peso molecular. Los fármacos de reversión de relajantes musculares neostigmina y edrofonio están muy ionizados y muestran una transferencia placentaria mínima. Los fármacos anticolinérgicos atropina y escopolamina pasan libremente por la placenta. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 11. MANEJO DE LA ANESTESIA PARA CRANEOTOMÍA DURANTE EL EMBARAZO 11 MOMENTO DE LA CIRUGÍA EN RELACIÓN CON EL PARTO La indicación de la cirugía se basará en la localización de la lesión, sus características patológicas y la valoración neurológica de la paciente. • La elección está determinada por la edad gestacional del feto, con 32 semanas como punto de corte. • Antes de este tiempo, se permite que continúe el embarazo. • Después de 32 semanas, se realiza una cesárea seguida de una craneotomía inmediata. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 12. MANEJO ANESTÉSICO 12 La premedicación con sedantes puede ser apropiada en pacientes extremadamente ansiosos, pero se debe considerar y evitar: • Hipoventilación • Hipercapnia • Aumentos subsiguientes en la presión intracraneal (PIC) Administrar medicamentos para disminuir la acidez y el volumen del contenido gástrico. • Citratro de sodio 30 ml • Metoclopramida 10 mg • Famotidina 20 mg IV Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 13. 13 RIESGO DE ASPIRACIÓN AUEMNTO DE PIC Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 14. 14 El mantenimiento anestésico no es apreciablemente diferente en mujeres embarazadas y no embarazadas que se someten a craneotomía. ADYUVANTES A LA CIRUGÍA No hay evidencia de que 0,25-0,5 g/kg de manitol tenga algún efecto adverso significativo sobre el balance de líquidos fetal. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 15. 15 La hiperventilación materna puede facilitar la exposición quirúrgica al disminuir el volumen sanguíneo cerebral. Hiperventilación moderada a un valor de PaCO2 de 25 a 30 mmHg debería brindar condiciones quirúrgicas adecuadas sin comprometer significativamente al feto CLIPAJE DE ANEURISMA Debido a que UBF varía directamente con la presión de perfusión, la hipotensión grave puede provocar asfixia fetal. Por lo tanto, la presión arterial debe reducirse solo al nivel que se considere necesario para el bienestar materno y durante el período más breve posible. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 16. 16 NITROPRUSIATO • Niveles más profundos de hipotermia < 35°pueden causar arritmias fetales y deben evitarse. • Evitar la hiperglucemia intraoperatoria (>130 mg/dL) reducirá el riesgo de lesión neurológica después de la isquemia focal transitoria durante el clipaje del aneurisma. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 17. 17 EMERGENCIA Antes de retirar el tubo endotraqueal, la paciente embarazada debe estar completamente despierta y sus reflejos de las vías respiratorias intactos. evitar la tos y el esfuerzo en el tubo endotraqueal. Llevar al paciente a el estado de alerta también facilitará la evaluación neurológica temprana y eliminar la necesidad de una evaluación radiológica de emergencia del paciente persistentemente obnubilado. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 18. 18 Para decidir si tallos pacientes pueden someterse a analgesia o anestesia espinal o epidural debemos entender los factores que contribuyen a la hernia cerebral, como: elevación de la PIC, edema cerebral e hidrocefalia En ausencia de otras contraindicaciones para la anestesia neuroaxial, mujeres embarazadas con lesiones ocupantes de espacio (SOL)es poco probable que tengan un mayor riesgo de hernia si no hay efecto de masa, sin hallazgos clínicos o de imagen de aumento de la PICy sin hidrocefalia. ANESTESIA NEURAXIAL EN PARTURENTAS CONPATOLOGÍA INTRACRANEAL Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 19. 19 El riesgo fetal por la exposición a la radiación en la sala de neurorradiología depende del estudio que se realice (p. ej., TC de la cabeza frente a estudios abdominopélvicos), la edad gestacional y la dosis de radiación. • La exposición a la radiación se cuantifica por la dosis de radiación absorbida, o rad. • 1gris es el equivalente a 100 rad. NEURORRADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA EN EL EMBARAZO Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 20. 20 Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 21. 21 Los cambios en las vías respiratorias del embarazo se vuelven más desafiantes debido a la incapacidad de la mayoría de las mesas de operaciones de la sala de intervención para ayudar con el posicionamiento adecuado para el manejo de las vías respiratorias. Durante un procedimiento de neurointervención, el arco en C normalmente estará muy cerca de la cabeza, lo que dificultará el acceso a las vías respiratorias. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
Notas del editor
- AL: Esta reducción se debe en parte a la disminución del volumen de líquido cefalorraquídeo (LCR) en el espacio subaracnoideo lumbar secundario a la ingurgitación de las venas epidurales.
- CFR: cierre de las vías respiratorias pequeñas, aumento de la fracción de cortocircuito y un mayor potencial de desaturación arterial de oxígeno. FRC representa la reserva de oxígeno disponible durante un período de apnea, las disminuciones de la FRC conducirán al rápido desarrollo de hipoxemia cuando la paciente embarazada se vuelve apneica, como ocurre durante la inducción de la anestesia general. VM: Lo más probable es que esto se deba a un aumento inducido por la progesterona en la respuesta ventilatoria al dióxido de carbono (CO2).
- El volumen de sangre aumenta en un 45 % durante el embarazo, y la mayor parte de este aumento se produce al final del segundo trimestre. A término, el gasto cardíaco es aproximadamente un 50 % superior al valor inicial previo al embarazo. El gasto cardíaco puede aumentar en un 60% adicional durante el trabajo de parto. En posición supina después de las 20 semanas de gestación, el útero agrandado puede comprimir la vena cava inferior contra la columna vertebral. El flujo colateral a través del plexo venoso epidural y los vasos paravertebrales puede compensar parcialmente la disminución del flujo sanguíneo de la vena cava, pero el retorno neto de sangre al corazón puede disminuir significativamente, lo que lleva a una reducción del CO. Los efectos de la compresión aortocava se magnifican en el paciente anestesiado cuando el retorno venoso se reduce debido al bloqueo simpático.
- ALD, NA, Y AGUA: Estos cambios pueden aumentar el edema en una neoplasia intracraneal y provocar un empeoramiento de los signos y síntomas, o la aparición de síntomas de una lesión masiva no reconocida previamente. Los valores de nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina sérica suelen ser la mitad o Los niveles plasmáticos de colinesterasa están disminuidos, pero no ocurre bloqueo neuromuscular prolongado en parturientas normales que reciben succinilcolina. dos tercios de los observados en mujeres no embarazadas. Se ha sugerido que la presión venosa epidural elevada, junto con los cambios hemodinámicos del embarazo, puede predisponer a la ruptura de una región patológica preexistente de la pared venosa. Las venas epidurales no contienen válvulas; por lo tanto, los cambios bruscos de presión, como los producidos por la tos, el estornudo o una maniobra de Valsalva forzada durante la segunda etapa del trabajo de parto, podrían transmitirse directamente a las venas epidurales, provocando su ruptura
- Esto se compara con un UBF no embarazada de 70 ml/min.
- VOLATILES: Cuanto más largo sea el período de exposición fetal al fármaco (intervalo desde la inducción hasta el parto), más probable es que el recién nacido esté deprimido.
- La heparina, una molécula de polisacárido altamente ionizado, no llega al feto. La warfarina, que no tiene carga y tiene un peso molecular de solo 330, atraviesa fácilmente la placenta.Debido a que la warfarina puede causar defectos de nacimiento, su uso está contraindicado durante el período de organogénesis. Todos los bloqueadores β que se han estudiado atraviesan la placenta. El labetalol, que es eficaz para la madre y seguro para el feto, es el fármaco de elección para el tratamiento de la hipertensión materna.
- Esto no se debe a que la viabilidad comience a las 32 semanas, sino a que en este momento se cree que los riesgos del parto prematuro son menores que los riesgos para el feto de las terapias maternas como la hipotensión controlada, la diuresis osmótica y la hiperventilación mecánica.
- Una inducción de secuencia rápida diseñada para prevenir la aspiración hace poco para prevenir la respuesta hemodinámica a la intubación que puede ser catastrófica para el paciente que tiene un aneurisma intracraneal o aumento de la PIC. Al mismo tiempo, una “neuroinducción” lenta con propofol, un opioide, un relajante muscular no despolarizante, y ventilación con máscara hace poco para reducir el riesgo de aspiración. La presión cricoidea debe mantenerse desde el punto en que se pierde el conocimiento hasta que se confirma la intubación mediante capnografía.
- Si el parto por cesárea se realiza como parte de un procedimiento combinado, el médico que atiende al recién nacido debe ser consciente de la probabilidad dedepresión y la necesidad de proporcionar soporte ventilatorio. Como es el caso durante la inducción de la anestesia, se debe hacer todo lo posible para mantener la estabilidad hemodinámica, así como para evitar aumentos en el volumen sanguíneo cerebral que puedan interferir con la exposición quirúrgica.
- El crecimiento tumoral acelerado durante el embarazo es probablemente debido, al menos en parte, a la estimulación hormonal. La hiperventilación materna puede facilitar la exposición quirúrgica al disminuir el volumen sanguíneo cerebral. Sin embargo, la hipocarbia grave puede afectar el suministro de oxígeno al feto al desplazar la curva de disociación de oxígeno-hemoglobina materna hacia la izquierda. La monitorización de la FHR podríaalertar al anestesiólogo sobre el desarrollo de hipoxia fetal y conducir al restablecimiento de la presión arterial si la necesidad de hipotensión no es crítica en ese momento.
- Debido a la capacidad limitada del hígado fetal para metabolizar el cianuro, es posible que ocurra intoxicación fetal en ausencia de signos de toxicidad materna. La dosis total de nitroprusiato de sodio también puede limitarse mediante la administración de adyuvantes como fármacos bloqueadores β y anestésicos inhalatorios.
- La prevención puede facilitarse mediante laadministración de lidocaína 75-100 mg y fentanilo 25-50 μgal final de la operación. Otra opción es titular por vía intravenosadexmedetomidina para producir el efecto deseado de unpaciente hemodinámicamente estable que es cooperativo y capaztolerar un tubo endotraqueal permanente antes de la extubación.
- Pacientes con alto riesgo de hernia después de una punción dural son aquellos en los que la lesión cerebral comprime el tejido cerebral normal y provoca un desplazamiento de la línea media o un cambio hacia abajo, con o sin obstrucción al flujo de LCR. La anestesia neuroaxial tiene la ventaja de evitar intubación asociada a valsalva e hipertensión, minimiza exposición fetal a los anestésicos y permite la participación materna en el proceso de nacimiento. Si se usa una dosis epidural incremental en pacientes con SOL pero con bajo riesgo de hernia, es mejor usar no más de 5 ml de solución cada 5 minutos para limitar los aumentos agudos de la PIC.
- Los efectos adversos en el feto son poco frecuentes por debajo de 5 rad (0,05 Gy). Si el análisis de riesgo-beneficio favorece el uso de la TC, entonces un radiólogo no debe retrasar ni negar la obtención de imágenes, sino que debe minimizar la exposición a la radiación. La tomografía computarizada de la cabeza administra una radiación mínima al feto. Si bien la fluoroscopia puede exponer al feto a mayores cantidades de radiación, las medidas de protección adecuadas pueden reducir significativamente la dosis de radiación.
- Uno de los principales objetivos de la técnica anestésica es mantener al paciente inmóvil para optimizar la calidad de las imágenes utilizadas para realizar el procedimiento endovascular; La anticoagulación con heparina se usa a menudo para procedimientos endovasculares durante la embolización de aneurismas. Los pacientes que se han sometido a anticoagulación requieren una reversión rápida con protamina si se produce la rotura del aneurisma durante el procedimiento. la monitorización de la FCF puede proporcionar alguna orientación con respecto al rango de presión arterial que proporciona una perfusión uteroplacentaria adecuada y oxígeno. entrega.