NEURO INTERVENCIONISMO

1. IVETEE GUADALUPE MADRIGAL ARIAS
R3 ANESTESIOLOGÍA
TITULAR: DR. MIGUEL ÁNGEL LÓPEZ ORORPEZA
ANESTESIA EN
NEURORRADIOLOGÍA
INTERVENCIONISTA

2. La neurorradiología intervencionista (INR) es la disciplina que utiliza
procedimientos endovasculares para tratar afecciones vasculares del sistema
nervioso central.
La planificación del manejo anestésico y perioperatorio se basa en la
comprensión de los objetivos de la intervención terapéutica y la anticipación de
los problemas potenciales.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.

3. PREOCUPACIONES ANESTESICAS
Mantener la inmovilidad
del paciente durante el
procedimiento.
1
Permitir una rápida
recuperación de la anestesia
al final de la operación.
2
Manejo de
anticoagulación.
3
Tratamiento y manejo de
complicaciones repentinas
específicas del procedimiento
durante el procedimiento.
4
Guiar el manejo médico de
los pacientes de cuidados
críticos durante el
transporte.
5
Reconocer los problemas
de autoprotección
relacionados con la
seguridad radiológica.
6
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017

4. PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA
• Los procedimientos pueden ser electivos o emergentes.
• La presión arterial basal y la reserva cardiovascular deben evaluarse.
• Puede usarse la administración preoperatoria de bloqueadores de los canales de calcio para la
profilaxis de la isquemia cerebral y puede afectar el manejo hemodinámico.
• Investigar la experiencia previa del paciente con imágenes radiológicas que pueden haber incluido
la administración de agentes de contraste.
Investigar:
 Anticoagulación previa
 Trastornos de la coagulación
 Alergia a la protamina
 Uso reciente de esteroides
 Reacciones a agentes de contraste
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017

5. Evaluar función renal.
• Consideraciones con respecto al lugar de anestesia.
• Oxígeno de la pared como el del tanque deben estar disponibles.
• Iluminación adecuada, la energía eléctrica.
Hay tres fuentes de radiación en las salas de neurorradiología:
Radiación directa del tubo de
rayos X
Fuga (a través del blindaje
protector de los colimadores)
Radiación dispersa
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017

6. La protección óptima implica el uso de:
• Delantales de plomo
• Protectores de tiroides
• Protección para los ojos
• Distintivos de exposición a la radiación
TOXICIDAD A LOS EMDIOS DE CONTARSTE
La administración de medios de contraste yodados expone al paciente a un riesgo de complicaciones
renales dentro de las 72 horas posteriores a la inyección.
La hidratación periprocedimental parece ser el mejor método preventivo.
Los medios de contraste yodados no iónicos reducen de forma significativa la frecuencia de
reacciones adversas a los medios de contraste.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017

7. AGENTES DE EMBOLIZACIÓN
Los agentes de embolización son múltiples, desde coils (filamento de platino) hasta agentes de
embolización líquido, algunos de los cuales contienen DMSO (dimetilsulfóxido).
La inyección lenta de DMSO previene las complicaciones, en particular el vasoespasmo.
La principal perturbación clínica observada es una disminución de la saturación de oxígeno que
requiere la administración de oxígeno nasal.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017

8. El acceso intravenoso (IV) seguro debe estar disponible con un tubo de extensión adecuado para
permitir la administración de fármacos y líquidos.
MONITORIZACIÓN
• Monitorización estándar
• Muestreo de capnografía
• Línea arterial +/-
TÉCNICA ANESTÉSICA
ANESTESIA GENERAL
Intervención terapéutica que
involucra vasos sanguíneos
intracraneales .
SEDACIÓN
Angiografía de
diagnóstica
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9. Anestesia general
Minimizar los artefactos
de movimiento
Mejorar la calidad de la
imagen
Reducir las complicaciones
inducidas por el catéter
Las razones principales para emplear anestesia general:
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017

10. La elección de los fármacos de la AG está guiada principalmente por consideraciones
cardiovasculares y cerebrovasculares.
Las técnicas de anestesia intravenosa (propofol, remifentanilo) o las combinaciones de inhalación
e intravenosas (agentes halogenados, remifentanilo) permiten una recuperación rápida.
Puede haber algunas molestias asociadas con la inyección de medios de contraste en las
arterias cerebrales (ardor) y con la distensión o tracción de las mismas (dolor de cabeza).
Un largo período de estar inmóvil también puede causar una gran incomodidad.
SEDACIÓN
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11. La dexmedetomidina es un agente más nuevo que puede tener aplicabilidad en el entorno
neurorradiología.
El propósito de la SC es:
• Aliviar el dolor, ansiedad, la incomodidad
• Lograr la inmovilidad.
El uso de la sedación implica respetar los elementos siguientes:
Evaluar los riesgos de
una intubación difícil.
Evaluar los riesgos de
aspiración
Vigilar el nivel de
consciencia
Lena, P., Quintard, H., Sedat, J., & Chau Huu Danh, Y. (2020). Anestesia en neurorradiología intervencionista. EMC - Anestesia-Reanimación, 46(1), 1–12.

12. Independientemente de la técnica utilizada, es necesario el mantenimiento de la
normocapnia o una hipocapnia moderada para limitar el riesgo de hipertensión
intracraneal (HIC).
• La sedación puede utilizarse durante la trombectomía mecánica dependiendo de los
elementos clínicos y anatómicos.
• La AG es más adecuada para los procedimientos de embolización.
Lena, P., Quintard, H., Sedat, J., & Chau Huu Danh, Y. (2020). Anestesia en neurorradiología intervencionista. EMC - Anestesia-Reanimación, 46(1), 1–12.

13. ANTICOAGULACIÓN
HEPARINA
Se requiere un manejo cuidadoso de la coagulación para prevenir complicaciones tromboembólicas.
En general, después de obtener un tiempo de coagulación activado de referencia, se administra
heparina intravenosa (aproximadamente 70 unidades/kg) hasta una prolongación objetivo de 2 a 3
veces el valor de referencia.
INHIBIDORES DIRECTOS DE TROMBINA
El desarrollo de anticuerpos dependientes de heparina después de la exposición inicial conduce a un
síndrome protrombótico.
En pacientes de alto riesgo se pueden aplicar inhibidores directos de la trombina.
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14. Los inhibidores directos de la trombina inhiben la trombina libre y unida al coágulo, y su efecto
puede controlarse mediante un tiempo de tromboplastina parcial activado o un tiempo de
coagulación activado.
ANTIPLAQUETARIOS
Se utilizan cada vez más para el tratamiento de la enfermedad cerebrovascular.
• Abciximab, eptifibatide y tirofiban son antagonistas de los receptores de la glicoproteína IIb/IIla.
• Los derivados de tienopiridina (ticlopidina y clopidogrel) se unen al receptor de difosfato de
adenosina de las plaquetas, alterando permanentemente el receptor; por lo tanto, la duración
de la acción es la vida útil de la plaqueta.
Los pacientes que se espera que reciban stents deben recibir tratamiento previo con agentes
antiplaquetarios, debido al riesgo potencial de formación de trombos en el stent.
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15. REVERSIÓN DE LA ANTICOAGULACIÓN
Al final del procedimiento o ante la aparición de una complicación hemorrágica, la anticoagulación
con heparina puede revertirse con protamina.
HIPERTENSIÓN DELIBERADA
Durante la oclusión arterial aguda o el vasoespasmo, la única forma práctica de aumentar el flujo
sanguíneo colateral puede ser un aumento de la presión de perfusión colateral elevando la presión
arterial sistémica.
La medida en que debe elevarse la presión arterial depende del estado del paciente y de la
naturaleza de la enfermedad.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017

16. La presión arterial sistémica aumenta entre un 30 % y un 40 %
por encima de la línea de base.
1. Fenilefrina, por lo general el agente de primera línea para la hipertensión, se titula para
lograr el nivel deseado.
2. La norepinefrina (noradrenalina) y la vasopresina.
Evaluación del ECG para detectar signos de isquemia miocárdica.
Se debe usar el control de la presión arterial intraarterial durante el uso de hipertensión
deliberada.
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17. HIPOTENSIÓN DELIBERADA
Probar la reserva cerebrovascular
en pacientes que se someten a
una prueba de oclusión carotídea
Disminuir el flujo en una arteria de
alimentación de una MAV cerebral
antes de inyectar pegamento
Las dos indicaciones principales para la hipotensión inducida son:
El factor más importante en la elección de un agente hipotensor es la capacidad de lograr de
manera segura y rápida la reducción deseada de la presión arterial manteniendo al paciente
fisiológicamente estable y, si el paciente está despierto, sin interferir con la evaluación
neurológica.
Infusiones de nicardipina o nitroprusiato de sodio para inducir la hipotensión.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017

18. MANEJO DE CRISIS NEUROLÓGICAS Y DEL
PROCEDIMIENTO
Comunicación rápida y eficaz entre los equipos de anestesia y radiología, es fundamental para
obtener buenos resultados.
La responsabilidad principal del equipo de anestesia es:
• Preservar el intercambio de gases y la estabilidad hemodinámica
• Asegurar las vías respiratorias
Determinar si el problema es hemorrágico u oclusivo.
• Oclusión vascular, el objetivo es aumentar la perfusión distal mediante el aumento de la presión
arterial con o sin trombólisis directa.
• Hemorragia, está indicado el cese inmediato de la heparina y la reversión de la anticoagulación con
protamina.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017

19. Como dosis de reversión de emergencia, se puede
administrar 1 mg de protamina por cada 100
unidades de dosis inicial de heparina que dieron
como resultado la anticoagulación terapéutica.
Las complicaciones de la administración de protamina
incluyen:
• Hipotensión
• Anafilaxia verdadera
• Hipertensión pulmonar
Las catástrofes hemorrágicas suelen ir precedidas de
cefalea, náuseas, vómitos y dolor vascular relacionado
con el área de la perforación.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017

20. PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS
ABLACIÓN DE ANEURISMA
Los dos enfoques básicos para la terapia INR de los aneurismas cerebrales son la oclusión de las
arterias progenitoras proximales y la obliteración del saco aneurismático.
La terapia antiplaquetaria agresiva, actualmente con aspirina y clopidogrel, debe acompañar la
realización de procedimientos de enrollado asistido por stent debido al riesgo de complicaciones
tromboembólicas.
Los pacientes con HSA aneurismática a menudo tienen presión intracraneal aumentada o
distensibilidad intracraneal disminuida, secundaria a la masa de HSA, lesión parenquimatosa por
isquemia o hidrocefalia.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017

21. EMBOLIZACIÓN DE ANEURISMA NO HEMORRAGICO
Los aneurismas intracraneales ocurren en el 1-2% de la población y representan
aproximadamente el 80-85% de las causas de hemorragias subaracnoideas (HSA) no
traumáticas..
Los factores que aumentan el riesgo de ruptura incluyen:
• Tabaquismo
• Consumo de alcohol
• Hipertensión arterial
Las complicaciones más frecuentes están representadas por los accidentes tromboembólicos.
Estos accidentes pueden prevenirse, según los equipos, utilizando:
• Heparina durante el procedimiento (tiempo de tromboplastina parcial activada de 2-2,5 veces
el control).
• Doble antiagregación plaquetaria (por lo general aspirina y clopidogrel) iniciada 5 días antes
del procedimiento.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017

22. El anestesiólogo debe estar preparado para la ruptura aneurismática y la HSA aguda en todo
momento, desde la ruptura espontánea de un saco permeable hasta la lesión directa de la pared
del aneurisma por la manipulación vascular, la formación de trombos perianurismáticos o la
oclusión de una rama arterial.
Si ocurre una ruptura, la anticoagulación debe revertirse inmediatamente y la presión de perfusión
cerebral debe mantenerse en niveles adecuados.
Una respuesta de Cushing (hipertensión y bradicardia)
puede ser uno de los primeros signos de ruptura de un
aneurisma.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017

23. ANESTESIA
El procedimiento suele realizarse bajo anestesia general con intubación endotraqueal y relajación
muscular.
Control de las variaciones hemodinámicas puede lograrse:
• Controlando la respuesta hipertensiva a la laringoscopia
• Otro enfoque es lograr un nivel de anestesia profunda
El despertar debe ser rápido para poder realizar una evaluación neurológica. En algunos centros
se utiliza una SC asociada a la anestesia local.
Lena, P., Quintard, H., Sedat, J., & Chau Huu Danh, Y. (2020). Anestesia en neurorradiología intervencionista. EMC - Anestesia-Reanimación, 46(1), 1–12.

24. ANGIOPLASTIA DE VASOESPASMO CEREBRAL POR HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ANEURISMÁTICA
• Mecánica (balón)
• Farmacológica (vasodilatadores intraarteriales)
La angioplastia se realiza idealmente en pacientes en quienes el aneurisma roto ya se ha enrollado
o cortado quirúrgicamente y para pacientes en el curso temprano de isquemia sintomática para
prevenir la transformación hemorrágica de una región isquémica.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017

25. Lena, P., Quintard, H., Sedat, J., & Chau Huu Danh, Y. (2020). Anestesia en neurorradiología intervencionista. EMC - Anestesia-Reanimación, 46(1), 1–12.

26. PRUEBA DE OCLUSIÓN CAROTÍDEA Y OCLUSIÓN CAROTÍDEA TERAPÉUTICA
La prueba de oclusión carotídea se utiliza principalmente para estudiar la adecuación de la
circulación colateral cerebrovascular antes de elegir ocluir la arteria carótida, demostrando que el
paciente puede tolerar una oclusión.
La combinación de la prueba de oclusión carotídea con hipotensión controlada (el 10-20% de la
presión inicial) aumenta el valor predictivo de la prueba.
COMPLICACIONES:
BRADICARDIA
HIPERTENSIÓN
PERDIDA DEL
CONOCIMIENTO
Paciente debe estar despierto
para el procedimiento porque
es necesaria una evaluación
neurológica continua.
Lena, P., Quintard, H., Sedat, J., & Chau Huu Danh, Y. (2020). Anestesia en neurorradiología intervencionista. EMC - Anestesia-Reanimación, 46(1), 1–12.

27. MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS
Ocurren en el 0,02 % de los adultos y, por lo general, son lesiones grandes y complejas formadas
por una maraña de vasos anormales (llamados nidus) que frecuentemente contienen varias
fístulas.
El objetivo de la embolización terapéutica es obliterar tantas fístulas y sus respectivas arterias de
alimentación.
La embolización de BAVM suele ser un complemento de la cirugía o la radioterapia.
Los pegamentos de cianoacrilato ofrecen un cierre relativamente “permanente” de vasos
anormales.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017

28. Las desventajas del tratamiento endovascular incluyen:
EMBOLIZACIÓN
INVOLUNTARIA DE
VASOS SANGUÍNEOS
HEMORRAGIA
INTRACRANEAL
CAMBIO EN LA PRESIÓN
DE PERFUSIÓN
HABITUAL DE LA MAV
El tratamiento endovascular de las MAV se realiza
bajo AG debido a la inmovilidad de los pacientes,
que es esencial, y a la larga duración habitual de
los procedimientos.
Puede ser necesaria la hipotensión para disminuir el flujo en una arteria que alimenta una
MAV cerebral durante la oclusión de un pedículo de alto flujo.
Lena, P., Quintard, H., Sedat, J., & Chau Huu Danh, Y. (2020). Anestesia en neurorradiología intervencionista. EMC - Anestesia-Reanimación, 46(1), 1–12.

29. MALFORMACIONES VENOSAS CRANEOFACIALES
Una malformación venosa craneofacial es un trastorno congénito del mal desarrollo venoso.
Esta terapia tiene varias interacciones con el manejo anestésico:
• Considerar cuidadosamente la capacidad del paciente para mantener permeables las vías
respiratorias después de la operación.
• La desaturación se observa con frecuencia en el oxímetro de pulso después de la inyección.
• Se ha informado de paro cardiopulmonar.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017

30. ANGIOPLASTIA Y COLOCACIÓN DE STENT PARA LESIONES ATEROSCLERÓTICAS
El riesgo de tromboembolismo distal es una complicación potencial de este procedimiento.
La implicación anestésica es que los pacientes que requieren colocación de endoprótesis son
pacientes de riesgo. Las patologías asociadas son:
HTA
• Coronariopatía
• Diabetes mellitus
• Insuficiencia renal
La colocación de endoprótesis se realiza por lo
general bajo anestesia local y sedación.
Pueden ocurrir trastornos cardiovasculares
(particularmente bradicardia) durante la
manipulación y el despliegue de la endoprótesis
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31. En el ictus oclusivo agudo, es posible recanalizar el vaso ocluido mediante trombectomía intraarterial,
química y/o mecánica.
• Más del 80% de los ACV agudos son isquémicos, y la fuente principal es la arritmia completa
• por fibrilación auricular.
• La regla principal que subyace en el tratamiento del ACV isquémico es que «el tiempo es cerebro».
En la exploración neurológica inicial se evalúa la gravedad del déficit utilizando la NIHSS (National
Institute of Health Stroke Score) . Los pacientes con una puntuación entre 8-20 son los que más se
benefician de la reperfusión.
TROMBÓLISIS Y TROMBECTOMÍA DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR TROMBOEMBÓLICO
AGUDO
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32. La técnica anestésica utilizada podría tener un impacto pronóstico directo. Las técnicas
anestésicas son la AG y la SC.
ANESTESIA GENERAL
• Protege las vías respiratorias de la
aspiración.
• Reduce la hipoxia y la hipercapnia.
• Permite trabajar en un paciente tranquilo e
inmóvil.
SEDACIÓN
• Simplifica el tratamiento hemodinámico y
parece acortar el plazo de recanalización.
• El nivel de consciencia permite una
evaluación neurológica durante el
procedimiento.
Así, la elección de la técnica anestésica debe ser individualizada.
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33. Cuatro factores parecen ser esenciales durante el tratamiento
anestésico:
La presión arterial sistólica
durante el procedimiento
debe ser mayor o igual a
140 mmHg.
Después de la rt-
PA o trombectomía, la
presión arterial debe ser
inferior a 180/110 mmHg
para limitar el riesgo de
hemorragia
cerebral.
El plazo entre el inicio
de los síntomas y la
reperfusión debe ser
corto.
El propofol se utiliza
como agente de AG y
SC.
Objetivo es evitar la
hiperoxia, que puede
causar
vasoconstricción
cerebral y conseguir
una saturación
del 95- 97%.
Norocapnia.
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36. MANEJO POSTOPERATORIO
Los pacientes pueden recuperarse en la unidad de cuidados postanestésicos o en la UCI, según su
condición y el procedimiento.
Se observará a los pacientes en busca de signos de inestabilidad hemodinámica o deterioro
neurológico.
Puede ser necesario controlar la presión arterial (p. ej., hipertensión inducida, si está indicada)
durante el transporte y la recuperación posoperatoria.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017

37. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017