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Anestesia en neurocirugía de la
paciente embarazada
Por: José Jovani Palomares Alemán R3A
Profesor: Dr. Miguel Ángel López Oropeza
CENTRO MÉDICO NACIONAL DEL NORESTE
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES 25
DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGÍA

Adaptaciones Fisiológicas del Embarazo
• Aumento de la FC y GC por aumento fisiológico de las catecolaminas
• Descenso de las resistencias vasculares (efecto de la progesterona)
• Desensibilización catecolaminérgica vascular periférica
• Mayor incremento del volumen plasmático respecto a la masa eritrocitaria
• Hipotensión supina
Cardiovasculares
• Aumento de las necesidades de oxigeno , CRF disminuida , incremento de la
ventilación minuto
• Disminución de los requerimientos de CAM
• Hiperventilación en exceso puede provocar hipocapnia y alcalosis respiratoria
• Desviación excesiva de la curva de disociación de la Hb ala izquierda y dificultad de la
liberación del oxigeno al feto
Respiratorias
• Leucocitosis, anemia dilucional, estado procoagulante con aumento de la
activación y consumo de plaquetas
• Disminución de los requerimientos de la anestesia locoregional por
disminución de los espacios epidural y subaracnoideo
Hematológicas
Cottrell, James. Cottrell and Patel´s Neuroanesthesia. Elsevier 6th Edition. 2017.

Adaptaciones Fisiológicas del Embarazo
• VAD
• Dificultad para ventilar intubar por edema
• Riesgo aumentado de broncoaspiración
Anatómicas
• Aumento en aldosterona= aumento en Na y agua corporal = incremento de
edema en tumor intracraneal: inicio o empeoramiento de síntomas.
• Flujo renal y TFG >60%
• Valores de BUN y creatinina estan ½ o 2/3 de px no embarazada
Renales
• Aumento leve AST, ALT y DHL
• Colinesterasa plasmartica disminuida sin embargo no hay
prolongacion de BNM.
Hepáticas

Hemorragia Subaracnoidea
 Causas
 Ruptura de aneurisma
 Malformación AV
 Hemorragia hipertensiva intracerebral
 Vasculitis
 Endocarditis bacteriana
 Incidencia: 1/10,000 px embarazadas
 Compromiso en embarazo por aumento en GC y/o cambios en integridad vascular por influencia
hormonal
 Presentación: Cefalea severa
 90% de hemorragias ocurren durante descanso

Enfermedad Vascular Cerebral
 Causa importante de morbimortalidad materna y fetal
 3.5-26 casos de disfunción neurológica por cada 100,000
 12% muerte materna
 Isquémico:
 Más en puerperio  eclampsia, preeclampsia (24-47%), coriocarcinoma, embolia de
líquido amniótico y angiopatía cerebral postparto.
 Otras causas: origen cardiaco, arritmias, uso drogas, estados de hipercoagulabilidad.
 Cuadro clínico:
 Incremento de la PIC con nausea y vómito ( enmascaramiento)
 Deterioro neurológico y cefalea

Hemorragia Subaracnoidea
Pronóstico es malo, mejora mientras el tx sea más temprano
Predictores de mortalidad y discapacidad: edad avanzada, alteración estado de alerta y cantidad de
sangrado
Complicaciones: resangrado, vasoespasmo cerebral con isquemia, hidrocefalia, alteraciones
cardiopulmonares y electrolíticas
Profilaxis y tx de vasoespasmo: Mantener PPC, normovolemia, nimodipino, HTA moderada, angioplastia
con balón
Tratamiento de aneurisma: coiling/clipping
Medidas efectivas para evitar aumento PIC, edema cerebral y vasoespasmo

Lesiones neoplásicas
 Incidencia = entre px embarazada y no embarazada.
 Durante embarazo alguno tumores pueden tener un crecimiento más rápido por edema
peritumoral o por aumento de volumen sanguíneo como meningiomas.
 Meningioma es el tumor primario intracraneal más común, su crecimiento se acelera con
el embarazo, se han encontrado receptores de progesterona en ellos.
 Gliomas son raros en el embarazo pero ponen en riesgo la vida de la madre y el feto. Tx
cesárea con craneotomía tras 34 SDG + QT y RT posterior.
 Muerte materna y resultados perinatales pobres se asocian a dx de tumor durante el
embarazo.
 Intervención retardada se asocia a deterioro materno si hay requerimiento de
intervención de urgencia.

Tiempo de cirugía en relación con nacimiento
 Decisión quirúrgica depende de las consideraciones neuroquirúrgicas y no obstétricas.
 Indicación de cx
 Localización del tumor
 Características fisiopatológicas
 Condiciones neurológicas de la px
 Si la cx se considera esencial y la px se encuentra estable neurológicamente, se puede retrasar la cx
para permitir la maduración fetal, con monitoreo estrecho de madre y producto.
 Corte: 32 SDG = Cesárea + craneotomía

Clipaje de aneurisma
 En px con adecuado grado clínico debe realizarse lo más pronto posible para prevenir resangrado.
 Clipaje de aneurismas contralaterales no rotos se puede retrasar hasta el posparto.

Resección Malformación AV
 La ruptura de MAV se incrementa si la px ha sufrido un evento hemorrágico.
 Resección de MAV no rotos se puede postergar hasta nacimiento, sin aumento de mortalidad
materna.
 En MAV rotas hay controversia, se ha visto mejoría en resultados maternos con una cx temprana sin
embargo no ha sido estadísticamente significativo.
 Riesgo de ruptura se determina por la lesión en si y no el embarazo, se debe tomar la decisión
individualizada con cada px exponiendo riesgos y complicaciones.

Resección de Tumores
 Tumores benignos como meningioma pueden resecarse tras nacimiento del producto pero con un
monitoreo cuidadoso y frecuente para vigilar deterioro neurológico.
 Tumores malignos y tumores produciendo déficit neurológico hay que realizar cx sin importar edad
gestacional.

Teratogenicidad
 Con px embarazada valorar riesgo-beneficio por el potencial de teratogenicidad y toxicidad de los
fármacos.
Dosis del agente
Edad gestacional
al momento de
la exposición
Susceptibilidad
genética

Teratogenicidad
 La mayoría de los anestésicos se usan período corto por lo que el potencial tóxico
es mínimo.
 Hipoxemia e hipotermia materna es mayor riesgo para el feto.
 El bienestar materno debe ser mayor al fetal (fármacos teratogénicos que se
tengan que usar transoperatorio).
 Recordar el neurotoxicidad de los anestésicos.

 Incluir en la valoración una evaluación del feto  bienestar del feto es fundamental en el
transoperatorio.
 Siempre preguntarnos ¿existe alguna patología o condición de base que comprometa la
oxigenación cerebral?
Evitar disminución del
flujo placentario
• Evitar hiperventilación  reduce el retorno venoso y diminución flujo uterino.
• Alfa adrenérgicos  dopamina y epinefrina.
• Usar desplazamiento uterino, manejo con líquidos.
Si disminuye el
aporte de oxígeno a
la placenta promueve
•Cierre de cortocircuitos arteriovenosos.
•Desviación de la curva de disociación de hemoglobina, saturándose de O2 la hb y desatura los tejidos en lecho placentario.
•Incremento zonas de intercambio.
•Placentosis: hipoxemia dará desarrollo de vellosidades coriales.
•Taquicardia fetal: hipoxia libera catecolaminas.
•Policitemia.
•Redistribución de flujos.
•Anaerobiosis.

Fármacos utilizados
• Son clase C
• Atenolol clase D  RCIU.
• Amiodarona clase D  hipotiroidismo fetal.
Antiarrítmicos
• Grupo C taquicardia fetal
Atropina
• Efedrina  no disminuye FSU, produce taquifilaxia.
• Fenilefrina  vasoconstricción refleja.
Inotrópicos y
vasopresores
• Noradrenalina, dopamina, dobutamina y adrenalina clase D  disminuye
FSU.
Catecolaminas
• Labetalol seguro 3er trimestre
• Calcioantagonistas clase C  bajo peso fetal.
• IECA clase D  oligohidramnios, hipoplasia pulmonar, CIR, disminución
FUP.
Antihipertensivos

Fármacos utilizados
• Furosemida clase C
• Furosemide a dosis baja  evitar hiperosmolaridad fetal.
Diuréticos
• Sulfato de magnesio clase A  Neuroprotector ideal
• Fenitoína y ácido valproico clase D  síndrome fetal anticonvulsivante
• Levetiracetam clase C
Anticonvulsivantes
• Midazolam clase D  1er trimestre malformaciones fetales.
BZD
• Son seguros, difunden peor a la placenta si tienen alta unión a proteínas.
AL
• Dexametasona clase C  madurar al feto y atraviesa placenta. Hidrocortisona no.
Corticoides
• Paracetamol clase B  ideal.
• AINES clase C/D  cierre ductus arterioso si >48 hrs.
• Tramadol clase C/D.
• Morfina grupo B.
Analgésicos

Valoración Preanestésica
 Explicar los riesgos maternos y fetales
 Valoración neurológica
Valorar el estado
funcional del cerebro
Localización de la
lesión
Supra/Infratentorial
Intra/extraaxial
Exploración del
estado de alerta, PC,
función motora y
sensitiva, reflejos
patológicos
Pupilas: tamaño,
anisocoria, reflejos
Signos y síntomas de
HTIC
Presencia de
convulsiones

Exámenes de laboratorio
BH QS TC
ES:
valorar
natremia
Osmolaridad
sérica y
urinaria
EGO GA
TAC RM Angiografía

Monitorización
• Estándar +/- invasivo
• Depende del tipo de cirugía y antecedente del paciente
Materna
• Dar seguimiento e intentar diferir el parto mientas no haya evidencia de
sufrimiento fetal.
• Uso de RCT continuo o discontinuo.
Fetal

Premedicación
 Premedicación con BZD puede recomendarse sólo en pacientes extremadamente ansiosas, se debe
tomar en cuenta el riesgo de hipoventilación, hipercapnia con aumento de PIC.
 Utilizar medidas para disminuir volumen y acidez de contenido gástrico:
 Antiácidos no particulados como citrato de sodio
 Metoclopramida
 Antagonista H2: famotidina

Inducción
 SRI: prevención de broncoaspiración pero no previene respuesta hemodinámica a IOT, que puede
ser catastrófica para paciente con aneurisma intracraneal o HIC.
 Una inducción lenta aumenta el riesgo de broncoaspiración así como riesgo de depresión
neonatal si se realiza cesárea como parte del protocolo qx.
 La forma de inducción va a depender del riesgo de broncoaspiración vs riesgo de ↑ PIC.

Inducción
 Preoxigenación con FiO2 al 100% por 10 minutos
 Presión cricoidea se debe mantener desde la pérdida del estado
de alerta hasta confirmación de IOT con capnografía.
 Propofol es el inductor ideal por que disminuye respuesta
hemodinámica a inducción y evita aumento en PIC.
 Rocuronio consigue una rápida relajación muscular.
 Analgesia: utilizar opioides para tener una adecuada analgesia
durante la inducción.

Posición Cuña derecha 10 a
15 cm en 2o y 3er
trimestre
Desplazamiento de
cuerpo uterino para
prevenir compresión
de grandes vasos e
hipotensión supina
Posiciones que no
pueden efectuarse:
sedente o de
decúbito ventral
Semifowler 15-30º,
evitar compresión de
vasos de cuello y vía
aérea, manteniendo
la cabeza en línea
media

Mantenimiento
Uso de TIVA o AGB
TIVA con propofol se asocia a reducción neuroconductual neonatal en comparación
con tiopental y anestésicos volátiles
Anestésicos inhalados: reducen la tasa metabólica cerebral y tienen menor efecto sobre
ICP
CAM se reduce en un 25% durante el embarazo, son apropiadas concentraciones de
isoflurano o sevoflurano de 1% y 1.5%
Considerar mantener adecuada PPC, PIC con uso de medidas ya establecidas

Despertar
 Px debe ser admitida a UCI para observación y
manejo post operatorio.
 Realizar extubación después de cirugía no
complicada, normotermia y normovolemia, con
recuperación anestésica con mínimos cambios
hemodinámicos y metabólicos.
Procedimientos neuroquirúrgicos de alto
momento de extubar
1. Cx fosa posterior
2. Cx con edema cerebral transoperatorio
3. Endarterectomía carotídea
4. Cx de columna cervical
5. Antecedente de SAOS

Despertar
• Evitar aumentos bruscos de la TA
• Administración de Bbloq: Labetalol
• BNM no atraviesan la barrera placentaria en cantidades
importantes
• Agentes de reversión: administrar lentamente para evitar
aumentos agudos de acetilcolina = contracciones uterinas
• Neostigmina no atraviesa barrera placentaria
• Sugamadex no ha desmostrado teratogenicidad
Durante extubación se recomienda

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