consideraciones anestesicas de paciente embarazada en el contexto neuroquirurgico

1. Anestesia para
paciente
Embarazada con
patología
Neuroquirúrgica
R3A. Robert Gomez Barahona
Profesor Dr. Miguel Ángel López
Oropeza

2. Introducción
El manejo anestésico en una
paciente embarazada con patología
intracraneal requiere el
conocimiento de los cambios
fisiológicos durante la gestación y la
repercusión del efecto farmacológico
y fisiológico sobre el producto.
Se debe conocer el tipo de patología
que lleva a la paciente al quirófano,
la edad gestacional y el estado
neurológico son determinantes para
normar el manejo a seguir.
Carrillo Esper R, Castelazo Arredondo JA. Neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurológicos. 2007. ed Alfil.

3. Cambios
fisiológicos
en
el
embarazo
Aumento del GC en un 40% al final del 1 trimestre y 45% adicional en
el TDP.
La hemodilución aumenta la fracción libre de medicamentos.
La retención de agua y sal en el embarazo pueden precipitar síntomas
por incremento de la PIC.
Los niveles elevados de estrógenos, progesterona y glucocorticoides
llevan a un incremento de tamaño de ciertos tumores
El incremento del volumen minuto disminuye el CO2 arterial, hay
edema de la mucosa respiratoria por lo que lleva a una rápida hipoxia.
Disminuyen los requerimientos de anestésicos.
Compresión aorta-cava a partir de la semana 16
Carrillo Esper R, Castelazo Arredondo JA. Neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurológicos. 2007. ed Alfil.

4. Viabilidad
fetal
Si el producto tiene 30 SDG o más se
puede interrumpir el embarazo y hacer la
craneotomía.
Los diuréticos osmóticos causan
deshidratación fetal y materna, si un
tumor es de bajo grado, se espera a la
maduración respiratoria.
Si la paciente tiene <30 SDG es posible
realizar una excéresis tumoral o clipaje de
aneurisma y que el embarazo prosiga
Carrillo Esper R, Castelazo Arredondo JA. Neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurológicos. 2007. ed Alfil.

5. Viabilidad
fetal
El manejo médico de edema cerebral puede
causar supresión adrenal e hipoadrenalismo
en el producto.
Todos los factores que ocasionan
hipotensión como inductores, hipovolemia
por sangrado o restricción de volumen,
administración de diuréticos y compresión
aortocava repercutirán directamente sobre
la PAM disminuyendo el flujo placentario.
Carrillo Esper R, Castelazo Arredondo JA. Neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurológicos. 2007. ed Alfil.

6. Transferencia
de
fármacos
El gradiente de concentración es el principal
determinante de la tasa de transferencia de fármacos a
través de la placenta.
Atraviesan fácilmente:
• Sustancias con bajo peso molecular
• Farmacos liposolubles
• Sustancias no ionizadas
Carrillo Esper R, Castelazo Arredondo JA. Neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurológicos. 2007. ed Alfil.

7. Transferencia
de
fármacos • Los anestésicos inhalatorios atraviesan la placenta
libremente debido a su bajo peso molecular y alta
solubilidad en lípidos
• Los fármacos de inducción tiopental, etomidato y
propofol son altamente lipófilos y no ionizados a pH
fisiológico.
• Tanto los relajantes musculares despolarizantes como los
no despolarizantes están altamente ionizados a pH
fisiológico; por lo tanto, la transferencia placentaria es
mínima.
• Los fármacos opioides atraviesan libremente la placenta
debido a su alta liposolubilidad y bajo peso molecular.
Carrillo Esper R, Castelazo Arredondo JA. Neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurológicos. 2007. ed Alfil.

8. Transferencia
de
fármacos • Los fármacos de reversión de relajantes musculares
neostigmina y edrofonio están muy ionizados.
• Los fármacos anticolinérgicos atropina y escopolamina
pasan libremente por la placenta. El glicopirrolato está
altamente ionizado.
• La heparina, una molécula de polisacárido altamente
ionizado, no llega al feto. La warfarina, que no tiene
carga y tiene un peso molecular de solo 330, atraviesa
fácilmente la placenta.
• De los medicamentos antihipertensivos, todos los
bloqueadores β que se han estudiado atraviesan la
placenta
Carrillo Esper R, Castelazo Arredondo JA. Neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurológicos. 2007. ed Alfil.

9. Vía
aerea
Edema de la mucosa,
Acumulación de LEC (Liquido extracelular) en tejidos blandos
en particular vías superiores, friabilidad de la mucosa
Evitar intubación nasotraqueal y sondas nasogástricas (Riesgo
epistaxis)
Edema laríngeo, Reduce el tamaño de la apertura glótica
Puntuaciones aumentadas del Mallampati (Empeora con
preeclampsia)
Tubo pequeño 6-7 mm
Carrillo Esper R, Castelazo Arredondo JA. Neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurológicos. 2007. ed Alfil.

10. Patología neuroquirurgica

11. Hemorragia subaracnoidea
• Incidencia global de SAH durante el embarazo es de aproximadamente 1 en 10.000,44 que es
similar a la incidencia en la población en general.
• La hemorragia subaracnoidea (HSA) es causada con mayor frecuencia por la ruptura de un
aneurisma intracraneal o una malformación arteriovenosa (MAV). Otras causas menos
comunes incluyen hemorragia intracerebral hipertensiva, vasculitis y endocarditis bacteriana.
• La proporción de aneurismas a MAV fue de aproximadamente 3:1.
• Los tres principales predictores de mortalidad y discapacidad son el deterioro del nivel de
conciencia al ingreso, edad avanzada y gran volumen de sangre en la tomografía
computarizada cranealinicial.
Carrillo Esper R, Castelazo Arredondo JA. Neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurológicos. 2007. ed Alfil.

12. Lesiones neoplasicas
• Algunos rumores crecen más rápidamente o
inician síntomas durante el embarazo, el motivo
puede ser un aumento en el edema peritumoral
secundario al aumento retención de Na+ y agua
o aumento del volumen sanguíneo en tumores
tumores vasculares como los meningiomas.
• El meningioma representa el tumor
intracraneal primario más común.
Carrillo Esper R, Castelazo Arredondo JA. Neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurológicos. 2007. ed Alfil.

13. Procedimiento
neuroquirúrgicos

14. Clipaje de aneurisma
• En pacientes con buen estado clínico
después de la HSA, se debe realizar el
clipaje del aneurisma lo antes posible
para evitar el resangrado.
• Clipaje de neurismas no rotos pueden
retrasarse hasta el período posparto.
Carrillo Esper R, Castelazo Arredondo JA. Neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurológicos. 2007. ed Alfil.

15. Neoplasias • La resección de una neoplasia
histológicamente benigna, como un
meningioma, se puede retrasar hasta
después del parto, pero solo si se realiza un
seguimiento frecuente y una vigilancia
cuidadosa deldeterioro neurológico.
• La cirugía para tumores supuestamente
malignos y para aquellas masas que
producen empeoramiento de los déficits
neurológicos, por ejemplo, adenoma
hipofisario con empeoramiento del defecto
del campo visual, debe intervenirse
independientemente de la edadgestacional.
Carrillo Esper R, Castelazo Arredondo JA. Neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurológicos. 2007. ed Alfil.

16. Posición
Durante el segundo
trimestre se debe colocar
un cuña de 10-15 cm para
prevenir la compresión de
grandes vasos con el fin de
prevenir la hipotensión.
No se debe emplear la
posición sedente y prono.
Semifowler de 15-30° y
evitar compresión de vasos
del cuello y cabeza en la
línea media.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia 2017: 6 th edition.. Elsevier

17. Inducción
anestésica
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia 2017: 6 th edition.. Elsevier

18. Mantenimiento anestésico
• Sevoflurano, desflurano e isoflurano a
no mas de 1 CAM.
• PO2: <200 mmHg
• pCO2: >30 mmHg
• PEEP contraindicada, aumenta la PIC
y presión intraabdominal
• Manejo de líquidos guiado por metas
• Glicemia: alrededor de 100 mg/dl
• Las pérdidas hemáticas deben
reponerse 100%
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia 2017: 6 th edition.. Elsevier

19. Manejo
anestésico
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia 2017: 6 th edition.. Elsevier

20. Despertar
Antes de retirar el tubo endotraqueal, la paciente embarazada debe estar
completamente despierta y sus reflejos de las vías respiratorias intactos
para minimizar el riesgo de aspiración.
• Poner al paciente en estado de alerta también facilitará la evaluación
neurológica temprana y eliminará la necesidad de una evaluación
radiológica de emergencia.
• Al mismo tiempo, se debe hacer todo lo posible para evitar la tos y la
tensión en el tubo endotraqueal, lo que puede causar una hemorragia
intracraneal catastrófica.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia 2017: 6 th edition.. Elsevier

21. Despetar
No extubar a pacientes que tuvieron un curso intraoperatorio
significativamente complicado con sangrado, inflamación cerebral o
isquemia.
Dichos pacientes deben permanecer intubados hasta que se pueda
evaluar su estado neurológico.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia 2017: 6 th edition.. Elsevier

22. Bibliografía
Carrillo Esper R, Castelazo Arredondo JA.
Neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurológicos.
2007. ed Alfil.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia
2017: 6 th edition.. Elsevier
Niño de Mejia MC, Ferrer LE. Neuroanestesia enfoque
perioperatorio en el paciente neurológico. 2005. 1ra
edición. Editorial Distribuna