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- 1. ANESTESIA EN NEURUCIGURÍA PEDIÁTRICA IVETEE GUADALUPE MADRIGAL ARIAS TITULAR DEL CURSO: DR MIGUEL ÁNGEL LÓPEZ OROPEZA
- 2. CONSIDERACIONES DEL DESAROLLO 2 • FSC alcanza su punto máximo entre los 2 y los 4 años y se estabiliza entre los 7 y los 8 años. • El rango idealizado de autorregulación de la presión arterial en un recién nacido normal está entre 20 y 60 mmHg, Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 3. 3 El FSC: • 10 al 20% del gasto cardíaco durante los primeros 6 meses. • Alcanza un máximo de 55% entre el segundo y el cuarto año. • Se asienta a los niveles adultos de 15% a los 7–8 años. El efecto de masa de un tumor de crecimiento lento o una hemorragia insidiosa a menudo queda enmascarado en un lactante por una fontanela distendida compensatoria y ensanchamiento de las suturas craneales. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 4. 4 Los recién nacidos y los bebés tienen sistemas de órganos funcionalmente inmaduros. RENAL HEPÁTICO AGUA CORPORAL TOTAL GRASA CORPORAL Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 5. EVALAUCIÓN PREOPERATORIA 5 Identificar enfermedades coexistentes y anticipar posibles trastornos fisiológicos que aumentan el riesgo de complicaciones perioperatorias. • Hematocrito, el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial. • Patología supraselar: evaluación endocrinológica. • Anomalías craneales. • Enfermedad congénita del corazón. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 6. 6 La ansiedad perioperatoria juega un papel importante en el cuidado del paciente neuroquirúrgico pediátrico. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 7. INTRAOPERATORIO 7 INDUCCIÓN El estado preoperatorio del paciente dicta la técnica y los fármacos apropiados para la inducción de la anestesia. • INHALATORIA • INTRAVENOSA Inducción de secuencia rápida si riesgo de aspiración. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 8. 8 MANEJO DE LA VÍA AÉREA Los cambios en el desarrollo de la anatomía de las vías respiratorias tienen un efecto significativo en el manejo de las vías respiratorias pediátricas.
- 9. 9
- 10. 10 POSICIÓN El diminuto tamaño del recién nacido o bebé requiere una cuidadosa planificación preoperatoria para permitir un acceso adecuado al paciente tanto para el neurocirujano como para el anestesiólogo. • Utilizar pasadores de fijación y tensiones apropiados para la edad. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 11. 11 El acceso intravenoso óptimo es obligatorio antes del inicio de la cirugía porque el acceso al bebé y al niño pequeño durante los procedimientos neuroquirúrgicos puede ser limitado. MANTENIMIENTO Sevoflurano es el principal anestésico para la inducción de la anestesia en lactantes y niños. Bloqueo neuromuscular profundo con un relajante muscular. Los pacientes que se han sometido a una terapia anticonvulsiva a largo plazo requerirán dosis más altas de relajantes musculares y narcóticos debido al metabolismo enzimático inducido por estos agentes. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 12. 12 MANEJO INTRAOPERATORIO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS La estabilidad hemodinámica durante la cirugía intracraneal requiere un mantenimiento cuidadoso del volumen intravascular y los electrolitos. Solución salina Los valores de hematocrito de 21 a 25% deberían proporcionar algún impulso para la transfusión de sangre. Los concentrados de glóbulos rojos (10 ml/kg) aumentarán el hematocrito en un 10 %. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 13. 13 • Mediciones frecuentes de glucosa. • El edema cerebral puede tratarse inicialmente con hiperventilación y elevación de la cabeza por encima del corazón. • Si estas maniobras fallan, se puede administrar manitol en dosis de 0.25 a 1.0 g/kg IV. MONITOREO Monitoreo tipo I Línea arterial CVC -/+ Monitoreo neurofisiológico Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 14. CIRUGÍAS ESPECIALES 14 EMERGENCIAS NEONATALES La insuficiencia cardíaca congestiva puede ocurrir en recién nacidos con grandes malformaciones arteriovenosas cerebrales, y esta condición requiere apoyo hemodinámico agresivo. La función miocárdica neonatal es particularmente sensible a los anestésicos tanto inhalados como intravenosos. CRANEOSINOSTOSIS La craneosinostosis es una afección caracterizada por la fusión prematura de las suturas craneales. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 15. 15 20% de los casos se asocia a anomalías como Crouzon, Apert, Pfeifer u otros síndromes, y sus consecuencias. Presión intracraneal elevada e hidrocefalia. Los principales riesgos son: • Hipotermia intraoperatoria • Sangrado masivo que requiere transfusión • Embolia gaseosa venosa (EAV) VAE hasta 82% Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 16. 16 Causas: • Hemorragia (hemorragia intraventricular o subaracnoidea en el recién nacido) • Problemas congénitos (estenosis del acueducto) • Traumatismos • Infecciones • Tumores (especialmente en la fosa posterior) HIDROCEFALIA Drenaje ventricular o una derivación ventriculoperitoneal. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 17. 17 TUMORES La mayoría de los tumores intracraneales en niños ocurren en la fosa posterior. Cirugía: Daños en el tronco encefálico o en los nervios craneales. • Los craneofaringiomas son los tumores periselares más comunes en niños y adolescentes y pueden estar asociados con disfunción hipotalámica e hipofisaria. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 18. 18 EPILEPSIA • Fármacos anticonvulsivos induce un rápido metabolismo y eliminación de varias clases de agentes anestésicos. • Anestésicos generales pueden comprometer la sensibilidad de los monitores neurofisiológicos. ANOMALÍAS VASCULARES La resección quirúrgica de estas lesiones vasculares se asocia con una pérdida masiva de sangre. Interrupción aguda de cualquier tipo de fístula o derivación intracraneal puede provocar cambios hemodinámicos drásticos. EPILEPSIA Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 19. 19 La inmovilización de la columna cervical es importante para evitar una lesión secundaria. Asegurar la perfusión tisular durante el período operatorio. TRAUMATISMO Israfismo espinal es la principal indicación para laminectomías en pacientes pediátricos. Los tumores medulares más frecuentes son los intramedulares, entre los cuales los astrocitomas representan alrededor del 60%. CIRUGÍA ESPINAL Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 20. POSTOPERATORIO 20 Los pacientes neuroquirúrgicos generalmente requieren tratamiento posoperatorio en una unidad de cuidados intensivos hasta que se asegure la estabilidad cardiorrespiratoria y la recuperación neurológica. SOPORTE RESPIRATORIO La ventilación mecánica posoperatoria tiene como objetivo apoyar el intercambio de gases alveolar al tiempo que permite la evaluación neurológica continua. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 21. 21 SOPORTE HEMODINÁMICO El apoyo hemodinámico tiene como objetivo: • Evitar la hipotensión • Mantener una presión de perfusión cerebral adecuada • Minimizar la lesión por cambios transitorios de presión FLUIDOS Monitorear de cerca los valores de electrolitos durante el período perioperatorio. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 22. 22 SEDACIÓN El régimen de sedación ideal debe emplear agentes reversibles o de acción breve que puedan retirarse de manera intermitente para permitir la evaluación neurológica. Los lactantes y niños que reciben infusiones de sedantes durante más de 3 a 5 días están sujetos a tolerancia y experimentan síntomas de abstinencia cuando se interrumpen las infusiones. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
- 23. 23 Los factores independientes asociados con convulsiones perioperatorias incluyen: • Tumor supratentorial • Edad <2 años • Hiponatremia Estado epiléptico, son eficaces lorazepam 0,1 mg/kg por vía intravenosa durante 2 minutos o diazepam 0,5 mg por kg por vía rectal. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
Notas del editor
- El flujo sanguíneo cerebral (FSC) está estrechamente relacionado con la demanda metabólica y ambos aumentan proporcionalmente inmediatamente después del nacimiento. El CBF varía con la edad del paciente. Sin embargo, los recién nacidos prematuros críticamente enfermos tienen una correlación lineal entre el FSC y la presión arterial sistémica. los niños menores de 2 años pueden tener una reserva de autorregulación más baja debido a sus presiones arteriales medias basales relativamente bajas y pueden tener un mayor riesgo de isquemia cerebral.
- La cabeza del lactante y del niño también representa un gran porcentaje de la superficie corporal y del volumen sanguíneo (fig. 20.3). Esta característica pone al niño pequeño en riesgo de inestabilidad hemodinámica significativa durante los procedimientos neuroquirúrgicos.
- RENAL: El sistema renal neonatal se caracteriza por una disminución de la tasa de filtración glomerular y de la capacidad de concentración. imitan la capacidad del recién nacido para compensar las fluctuaciones en las cargas de líquidos y solutos. Los fármacos que se excretan por vía renal pueden tener una vida media prolongada. HEPATICO: metabolismo de los fármacos puede retrasarse debido a la disminución de la actividad de las enzimas hepáticas. El agua corporal total cae del 85 % en los bebés prematuros al 65 % en los adultos, mientras que el contenido de grasa corporal aumenta de menos del 1 % en los bebés prematuros al 15 % en los bebés nacidos a término y al 35 % en los adultos.
- Los pacientes que están vomitando o que recientemente han ingerido alimentos o líquidos tienen riesgo de neumonitis por aspiración y, por lo tanto, deben someterse a una inducción de anestesia de secuencia rápida
- Los tubos nasotraqueales son los más adecuados para el paciente en posición prona. La laringe del lactante tiene forma de embudo y es más estrecha al nivel del anillo cricoides. Riesgo de obstrucción subglótica secundaria a inflamación de la mucosa después de una intubación endotraqueal prolongada con un tubo endotraqueal ajustado. Migración fácil del tubo a un bronquio principal. Auscultar después de colocar al paciente en posición final. Los pacientes con malformación de Chiari y cirugía del tronco encefálico pueden presentar apnea posoperatoria intermitente, parálisis de las cuerdas vocales u otras irregularidades antes de reanudar un patrón respiratorio estable. La disfunción pulmonar preexistente, como en lactantes con displasia broncopulmonar o niños mayores con enfermedad neuromuscular, puede forzar retrasos en la extubación debido a insuficiencia respiratoria.
- Es importante asegurar el movimiento libre de la pared abdominal porque una mayor presión intraabdominal puede afectar la ventilación, causar compresión de la vena cava y aumentar la presión venosa epidural y el sangrado. Los rollos suaves generalmente se usan para elevar y sostener la pared torácica lateral y las caderas para m La flexión extrema de la cabeza puede causar compresión del tronco encefálico en pacientes con patología de la fosa posterior, como una lesión masiva o una malformación de Chiari.inimizar los aumentos en la presión abdominal y torácica.
- Lesión cerebral debido a la hipoperfusión, los trastornos metabólicos, la enfermedad coexistente y la cirugía tienen el potencial de empeorar los resultados neurológicos en recién nacidos y lactantes. Hipotensión intraoperatoria, la hipocarbia, la oxigenación, la glucemia y el control de la temperatura deben manejarse agresivamente en estos pacientes vulnerables.
- La estimación del volumen de sangre del paciente es esencial para determinar la cantidad de sangre perdida permisible y el tiempo de transfusión de sangre. Solución salina normal se usa comúnmente como líquido de mantenimiento durante la neurocirugía porque es levemente hiperosmolar y debería minimizar el edema cerebral. Dado el volumen de sangre relativamente grande del recién nacido o del lactante, la tasa de mantenimiento de la administración de líquidos depende del peso del paciente No existen pautas para el umbral en la transfusión de sangre y la decisión de transfundir debe estar dictada por el tipo de cirugía, la condición médica subyacente del paciente y la posibilidad de pérdida de sangre adicional. nicialmente, las pérdidas de sangre deben reemplazarse con 3 mL de solución salina normal por cada 1 mL de sangre perdida o una solución coloidal, como albúmina al 5%, igual a la pérdida de sangre.
- Los bebés prematuros pequeños, que tienen reservas limitadas de glucógeno y gluconeogénesis limitada, requieren infusiones continuas de glucosa a 5-6 mg/kg/min para mantener los niveles séricos. Por lo tanto, los riesgos de un catéter venoso central pueden superar sus beneficios. Incluso cuando ocurre VAE, un catéter de un solo orificio a menudo no tiene éxito para aspirar aire, presumiblemente debido a la alta resistencia de los catéteres de calibre pequeño que se usan en estos pacientes. Se han detectado émbolos de aire venoso durante muchas craneotomías en lactantes y niños, principalmente porque la cabeza de un niño pequeño es grande en relación con el resto del cuerpo y descansa por encima del corazón en posición prona o supina
- La cirugía neonatal se realiza principalmente de forma urgente, lo que aumenta la morbilidad en el período perioperatorio debido a anomalías congénitas no diagnosticadas y la persistencia de la circulación de transición en los recién nacidos prematuros. El manejo del sistema respiratorio neonatal puede ser difícil debido al diminuto tamaño de las vías respiratorias, las anomalías craneofaciales, las lesiones laringotraqueales y la enfermedad aguda (enfermedad de la membrana hialina, líquido amniótico retenido) o crónica (displasia broncopulmonar). Un anestésico a base de opioides es generalmente la técnica hemodinámica más estable para los recién nacidos. La craneectomía con tira endoscópica implica la inserción de un endoscopio a través de una pequeña incisión en el cuero cabelludo y la resección de las suturas craneales fusionadas. Este enfoque mínimamente invasivo se asocia con una menor pérdida de sangre, menos tiempo quirúrgico y una mejor recuperación posoperatoria en recién nacidos y lactantes.
- ISSR Siempre debe tenerse en cuenta la posibilidad de EAV durante la colocación del extremo distal de una derivación ventrículo-auricular. La obstrucción aguda de estas derivaciones debe tratarse con urgencia para evitar un aumento letal de la PIC en la bóveda craneal relativamente pequeña del lactante y el niño.
- El daño a los centros respiratorios y los nervios craneales puede provocar apnea y obstrucción de las vías respiratorias después de la extubación de la tráquea del paciente, lo que requiere una estrecha observación posoperatoria. La diabetes insípida ocurre antes de la operación en algunos pacientes y la hipovolemia subsiguiente y las anomalías electrolíticas deben controlarse antes de la inducción de la anestesia.
- Rápido metabolismo de BNM y OPIOIDES El síndrome de Moyamoya es un trastorno vasooclusivo crónico raro de las arterias carótidas internas que se manifiesta como ataques isquémicos transitorios, accidentes cerebrovasculares recurrentes o ambos en la infancia. Se desconoce la etiología, pero el síndrome puede relacionarse con irradiación intracraneal previa, neurofibromatosis, síndrome de Down y diversos trastornos hematológicos.
- TRAUMA: Dado que la relación cabeza-torso es excelente en bebés y niños pequeños, las lesiones por aceleración-desaceleración son más comunes en la población pediátrica y conducen a lesiones cerebrales y de la columna cervical superior más difusas. ESPINAL: La liberación del cordón anclado implica la monitorización EMG para ayudar a identificar las raíces nerviosas funcionales. La EMG del esfínter anal y los músculos de las extremidades inferiores se realiza para minimizar la lesión involuntaria de los nervios que inervan estos grupos musculares.
- En la mayoría de los casos, es preferible un modo activado, que permite la evaluación continua del impulso respiratorio, a la ventilación controlada. La ventilación con soporte de presión, incluso en los recién nacidos, ofrece un medio conveniente para proporcionar el apoyo necesario sin perder el control respiratorio como marcador de la función neurológica.
- La diabetes insípida es una complicación bien conocida de los procedimientos quirúrgicos que involucran o están adyacentes a la hipófisis y el hipotálamo. Se ve más comúnmente en asociación con craneofaringioma. La diabetes insípida se reconoce por un aumento del valor de sodio sérico (>150 mg/100 ml) acompañado de una producción copiosa (>4 ml/kg/h) de orina diluida. La producción de orina no se controla, por lo que puede resultar en deshidratación severa e hipovolemia.
- Idealmente, los pacientes neuroquirúrgicos postoperatorios están cómodos, despiertos y cooperan con su cuidado. Sin embargo, en los pacientes pediátricos, estos objetivos pueden ser mutuamente excluyentes y, a menudo, es necesario cierto nivel de sedación para garantizar una recuperación segura. El propofol tiene una utilidad limitada debido a su asociación con un síndrome mortal de bradicardia, rabdomiólisis, acidosis metabólica y falla multiorgánica cuando se usa durante períodos prolongados en niños pequeños. DEXME: o es un depresor respiratorio y mantiene la ventilación espontánea. Tiene propiedades analgésicas que disminuyen los requerimientos de opioides y benzodiazepinas en pacientes pediátricos postoperatorios. Dadas las limitaciones del propofol y la dexmedetomidina, el pilar de la sedación en la unidad de cuidados intensivos pediátricos sigue siendo una combinación de narcóticos y benzodiacepinas administrados mediante infusión continua