fisio renal

1. Fisiología Médica II Clase N° 21 Prof.FranciscoMonsalve
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Fisiología Renal V
La clase pasadaquedamosenel procesode reabsorciónde glucosaylos2 transportadoresque
hay SGLT1 y SGLT2. EL dapagliflozinesunmedicamentodirigidoalostransportadoresSGLT2.
Con respecto a los transportadores SGLT debemos decir que son transportadores activos
secundarios, porque aunque no sea el transportador que gasta la energía es activo porque
transporta uno de los elementos en contra de su gradiente de concentración, es tan fuerte el
gradiente electroquímicoparael sodioque escapaz de transportar la glucosa contra su gradiente.
En cambioel GLUT 2 esun transportadorde difusiónfacilitada,el que en todos los lugares donde
se ubica actúa como sensor de glucosa, ya que su Km es muy alta (16) no es específico para la
glucosa, por lo tanto este actúa cuando se eleva la concentración intracelular de glucosa, lo que
permite eliminarla.
Existe un umbral, que no es el transporte
máximo, para la glucosa que es de aprox.
180mgr de glucosa por 100mL de sangre, por
sobre este valor (200 por ejemplo) vamos a
encontrar una pequeña cantidad de glucosa
en la orina.
Matemáticamente el transporte máximo del riñón para la glucosa es de 375mgr de glucosa por
min. ¿cómo se logra este valortan alto?, se logra cuando como máx. en la sangre tengo 300mg de
glucosa/100mL de sangre.Lo multiplicamosporlatasa de filtración glomerular (125ml/min) y nos
dará el transporte máximo 375mg/min
¿Cómo ocurre esto si a los 180 ya tenemos glucosa en la orina? Se observa lo siguiente, cuando
llegamos a una concentración de ±180-200 ya se observa una pequeña cantidad de glucosa
eliminada por la orina, pero los transportadores de glucosa del riñón toleran como máximo un
valor de aprox. 300 mgr/dL. Por lo que de ahí en adelante nos aseguramos un alta presencia de
glucosa en orina.
Se cree que existe un alta diferenciación entre los nefrones corticales y los nefrones
yuxtamedulares, y es esta la que hace que desde los 180 de glicemia ya se comience a observar,
glucosaenorina,peroigual lostransportadoresde los nefrones tienen como máx. capacidad 300.
Entonces ¿Por qué aparece glucosa en orina antes de los 300 mg?
1. Por la diferencia morfológica, ya que no todos tienen el mismo largo.
2. No todostiene el mismonúmerode transportadoresloque haríaque existaestadiferencia.

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Por eso sí o sí se debe observar presencia de glucosa en orina de un paciente diabético.
La glucosanormal para un diabéticocompensado estaentre los140-150, no esperemosque tenga
80-100. Por lo tanto un paciente diabético no compensado supera fácilmente los 200mg, por lo
que la orina de un diabético contiene elevados valores de glucosa.
Teóricamente mientras estemos bajo el transporte máximo de glucosa, en la concentración de
glucosa en sangre, los nefrones serán capaces, a través de sus transportadores, de reabsorber la
cantidadde glucosa,pero si se sobrepasalosvalores de transporte máximo tendremos presencia
de glucosa en orina, ya que la cantidad de transportadores en los túbulos es limitada.
Otro fenómenoque ocurre a nivel del túbulo proximal
es la reabsorción de calcio, la que es estimulada por la
Vit D (cuya síntesis final se debe a la acción de la PTH)
Cuando la vit D se une a su receptor genera la
expresión de un transportador de calcio TRPV
(receptor transciente depediente de voltaje) que
permite que se capture calcio, el que es reabsorbido
desde el ultrafiltrado.
 Factores que modifican la reabsorción:
 Túbulo Proximal
 Fuerza de starling(P° oncótica e hidrostática)
 TFG.
Cuando la P° hidrostática del capilar peritubular está elevada, el proceso de absorción esta
desfavorecido, ya que este favorece que el agua salga de capilar.
Por el otro lado cuando aumenta la P° oncótica del capilar peritubular, toda la presión estaría
ejercida hacia el interior del capilar lo que favorece la reabsorción.
Transporte máximo para sustancia está determinado por
sus transportadores.
Existen sustancia que son reabsorbidas y otras que son
secretadas.
Inulina excelente marcador de TFG, esta inulina y su
método de medición no son prácticos ya que se necesita
de la hospitalizacióndel paciente, pero existe la creatinina, la que también sirve como marcador
ya que cumple con todos los requisitos excepto que está es secretada por los túbulos proximales.
Pero para medir esta creatinina el paciente también debe poseer ciertas características, por

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El urato esácido úrico,el que al elevarse enla
concentración plasmática, se deposita como
cristales en las articulaciones principalmente
de la primera falange del pie. Por lo que al
caminar y flectar esta articulación, los
depósitos de estos cristales producen dolor.
Lo que se conoce como GOTA.
ejemploque noseaun poli traumatizado,yaque estoslleganconlosmúsculosdañados,yal medir
su creatinina esta saldrá alterada pero no por una insuficiencia renal.
Otras condicione en las que no sirve la creatinina son las personas obesas, fisicoculturistas y
personas que consuman alimentos ricos en creatina.
Existe secreción en los túbulos Proximales, la que puede ser de aniones o cationes.
Aniones orgánicos: aquí participa la bomba sodio potasio ATPasa, porque esta genera el
“desequilibrio” entre el interior y el exterior de la célula con respecto al sodio, lo que genera
movimientosde ciertostransportadoresenlamembranaapical,losque finalmente reabsorberán
o en este caso secretaran aniones.
Endógenos: como AMPc y GMPc, etc (cuadro)
Algunofármacostambiénse secretanenestazona.
El ácido úricoaumenta con el aumento de catabolismo proteico, el que es elevado por
ejemplo en las dietas ricas en carnes. A la larga puede haber una acumulación de este
ácido,el que filtralibremente,nose une a proteínas,se secreta por el túbulo proximal, se
excreta como pequeñas cantidades al filtrado, finalmente de todo lo que se filtra,
rápidamente el 99% es reabsorbido, y luego secretado y nuevamente reabsorbido,
finalmente se excreta por la orina un pequeño porcentaje de lo que se filtró, un 10%.
Cationes secretados por el túbulo proximal: nuevamente está la
bomba sodio potasio ATPasa, y estos cationes al igual que los
aniones presentan transportadores específicos. Ejemplo de
cationes dopamina Dopamina, cretinina y fármacos como la
morfina.

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 Asa de Henle
Esta tiene laparticularidadde estarbiendiferenciada, en2zonas,lasascendente yladescendente.
 La zona descendente es permeable al agua pero el asa ascendente es impermeable al
agua. Esta diferencia se debe a que en la zona descendente está presente el canal de
acuaporina 1 y en el ascendente no.
 La zona ascendente es permeable a soluto, por lo tanto en un parte del asa se reabsorbe
agua y en la otra agua.
La zonadescendenteesllamadala zona concentradora yaque sacael agua,y en el asa ascendente
esla zona dilutora,ya que loque quede concentradoy de poco volumen en esta zona comienza a
desconcentrarse ya que se le quita soluto.
Aquí se reabsorbe un 15% de agua de forma obligada.
 Túbulo Distal
Esta zona,la primerazonaascendente gruesa del túbulo distal es impermeable al gua, ya que no
tiene canalesde aguaperoespermeable asolutos,porlo que al igual que la zona ascendente del
asa de Henle es parte de la zona dilutora.
Hay reabsorción de electrolitos y reabsorción de agua pero ahora de manera facultativa, ya que
aquí actúa la aldosterona,la que retiene sodioycambialaosmolaridaddesde el ultrafiltradohacia
el intersticio, lo que genera arrastre de agua. A esto se le llama arrastre osmótico.
Hay reabsorciónde otroselementoscomocalcio, aquí de nuevo en el túbulo distal actúa la PTH y
VIT D, a diferencia del proximal donde solo actúa la vit D, y hay secreción de protones y potasio.
El transportador presente en la zona apical es el
transportadores 1:2:1, su nombre se debe a que
reabsorbe 1 Na+
, 2 Cl-
, 2 K+
, este transportador es
finamente el que genera la dilución del ultrafiltrado,
ya que quita estos electrolitos. Este actúa gatillado
por la acción de la bomba sodio/potasio ATPasa,
que genera el gradiente electroquímico para el
sodio.
Por lo tanto esta zona es impermeable al agua, y permeable solo a algunos solutos.
La aldosterona actúa en la porción final, o zona
contorneadadel túbulodistal,ypermitelaexpresión de
transportadores como la bomba de sodio/potasio
ATPasa, pero también aumenta un transportador de

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sodio en la membrana apical llamado ENaC (canal epitelial de sodio).
Por lo tanto hay dos formas de absorción de agua la obligada y facultativa, la aldosterona
partcicipa en la reabsorción de agua de tipo facultativa en el TCD y en la primera porción del
tubulo colector.
 Tubulos colector:
En el túbulo colector tambien existe reabsorción de elementos como agua y electrolitos, en la
primera porción del túbulo colector actúa la aldosterona nuevamente y es por eso que hay
reabsorción facultativa de agua, pero en los segmentos mas medulares actúa principalmente la
ADH la que reabsorbe agua libre.
La reabsorción de agua libre se da, cuando la ADH
se une a su receptor V2, que permite la expresión
de canales AQ2, los que reabsorben agua libre y
finalmente el agua sale por AQP 3y 4 de la
membrana basolateral.
Por lo tanto son la ADH y la aldosterona las que
generan la reabsorción facultativa de agua en el
riñón,unalo hace de formaindirecta(aldosterona)
y otra reabsorbe agua libre.
Además en el tubulo colector tenemos las celulas intercaladas.
 La celula intercalada α, encargada de secretar p+
a la orina, por lo que acidifica la orina
 La celulaintercaladaβ encargadade secretarbicarbonato a la orina por lo que la alcaniza.
Estas celulas actuan con mayor fuerza cuando hay un desregulación acido-base en el organismo.
Estas estánconstantementesecretandoprotonesybicarbonatos para mantener un pH normal de
los líquidos corporales.
 Ademáslas Celulasprincipales:secretan potasio atravésde 2 transportadores:el ROM-Ko
Maxi K, estos son expresados en memebrana solo en ciertas condiciones, ya que no son
constitutivos de membrana.
En condicones como la baja ingesta de potasio ambos canales se encuentran cerrados, y más
encima el ROMK se encuentra al interior de la célula principal, pero si consumo potasio en una
cantidadnormal se expresa el ROMK y comienza a secretar potasio en la orina, en el caso de una
gran ingestade potasio comienzaaactuar el Bk o Maxi K (sunombre se debe a su gran capacidad)
por loque se comienzaa excretar un gran cantidad de
potasio a la orina.
La regulación de potasio es delicada, ya que niveles
elevados o disminuidos pueden generar graves
problemascomodebilidadmuscularenel casode baja
concentración o en el caso de estar elevado

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hiperexcitablidad de neuronas o fibras musculares, por ejemplo problemas cardíacos como
arritmias.
La aldosterona además ayuda a la expresion de los canales ROMK y finalmente a través de este
mecanismo aldosterona tambien se incrementa la exreción de potasio por la orina.
Aldosterona  aumenta la expresión de bomba Na+
/k+
expresa el canal EnaC
aumenta la expresión de ROMK
Por lotanto al final de todo el proceso de transporte de ultrafiltrado al interior de los túbulos se
genera este gráfico, donde en algunos sectores tendremos reabsorción parcial o total , tambien
podemos encontrar secreción de algunos metabolitos.
En la regulaciónde laexcreciónde NaCl yagua hayvaria hormonasconocidas,pero hay hormonas
como laGuanilinayla uroguanilina,lasque sonsecretadasporepitelio gástrico cuando comemos
cosas saladas,yson rápidamente enviadasal riñón,lasque llevanlainformaciónde noreabsorber
tanta sal porque viene un alta carga, es una señal como “dejala correr”, por lo que cae la
reabsorción de NaCl.
 Concentración de la orina
Para la concentraciónde laorinautilizamoslos nefronesyuxtamedularesque son los de asa larga,
estos se profundizan hasta el vértice de la pirámide.
¿Qué ocurre en la concentración de la orina?
La situación expuesta a continuación ocurre solo 1 vez y luego se mantiene, en el periodo de la
embriogénesis, que es cuando ponemos en marcha los riñones, lo primero que ocurre es que
ingresa ultrafiltrado con una osmolaridad similar a la del plasma.

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Cuandoingresael ultrafiltradoocurre unequilibrioentre el exterior(médula) y el ultrafiltrado, un
equilibriopasivodelcontenidoelectrolítico(osmolaridad).Por lo tanto se genera una médula con
valores parecidos a los del ultrafiltrado.
Los nefrones tienen 2 zonas bien marcadas, una zona concentradora y una zona dilutora.
Cuandoel agua pasa por lazona dilutora se encuentraconlostransportadores1:2:1 losque sacan
electrolitosdesdeel ultrafiltradoyloaportana la médularenal.Porloque laosmolaridaddel
ultrafiltradocae. Porlotanto afuera(enlamédula) aumenta.
Cuandoingresaotropoco de ultrafiltrado,este se encuentraconque el medio del intersticio está
más concentrado por lo que intenta equilibrarse con este, y lo hace sacando agua (por eso el
nombre de zona concentradora) si yo saco agua lo que logro es equilibrar el ultrafiltrado con el
medio, por lo que ahora circula por el túbulo con 400, cuando llega este ultrafiltrado de 400 de
concentracióna lazona dilutora,estasaca soluto y deja un medio máshipertónico y el ultrafiltrado
sale con un valor de 150 a 100 mOsm.
Cuandoingresaotropoco más de ultrafiltradose encontraráconun mediohipertónico,porlo que
también se elimina agua para equilibrarse y se concentra (ahora baja con una concentración
mayor porejemplo600),este cuando llega a la zona dilutora saca soluto del ultrafiltrado y lo deja
en el intersticio por lo que se genera una médula hipertónica.
La ideade todoestoesque en laprimeraetapacuando se pone enmarcha este proceso,el nefrón
yuxtamedularvaa generarenla cortezauna concentraciónsimilarala del plasma300mOsm, pero
a medida que descendemos por la médula la concentración va aumentando hasta ± 1200 mOsm,
los que facilitan el proceso de reabsorción, ya que como la médula esta más concentrada, el
ultrafiltrado al ingresar rápidamente saca agua para equilibrarse con el medio externo, luego al
ascender se encuentra con una zona que solo saca soluto, por lo que deja un pequeño volumen.
En todo esto está involucrada la vasa recta, ya que si por una parte saco agua y por otro soluto
debería todo quedaren equilibrio, pero gracias a la vasa recta se mantiene esta hiperosmolaridad
de la médula.
Esta es la que se encarga de acompañar al asa de Henle en todo su
recorrido, pero esta tiene un flujo de contracorriente por lo que la vasa
recta al ingresara lamédula,lohace por el ladopor donde va saliendo el
ultrafiltrado,de maneraque va incorporandoel solutoque salió desde la
zona dilutora del asa, por lo que la sangre que va por la vasa recta
también va aumentando su tonicidad, pero al llegar a la zona

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concentradora del asa se encuentra con toda el agua que está siendo eliminada, por lo que la
sangre de la vasa recta se diluye y sale con una concentración menor.
La hiperpolaridadde lamédulase mantiene yaque NOtodoel soluto que sale del ultrafiltrado se
va hacia lavasa recta, parte de ello quedaen la médula lo que le da estos valores más elevados a
la médula.
El nefrón cortical también se introduce en la médula pero en menor proporción por lo que solo
alcanza un concentración de ±500 mOsm
Los mecanismo de
contracorriente generan que
aumente el gradiente de
tonicidad a medida que nos
adentramosenlamédula,esto es
vital para concentrar la orina ya
que de lo contrario nuestra
diuresis sería de muchos litros.
Los vasos rectos son importantes
en la mantención de la tonicidad
porque son los que se encargan
de sacar el agua que se reabsorbe

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y regenerarlassalesde lamédula
para mantener la hipertonicidad.