2. Ingresa al servicio de Emergencia, adulto maduro con peso de 85 kg., con antecedentes de diabetes tipo 2,
desde hace 14 años, hipertenso, dislipidémico, medicado con enalapril 20 mg diarios, desde hace 10 años y
atorvastatina 20 mg diarios. Cumple irregularmente las indicaciones.
Presenta dolor precordial opresivo de más de tres horas de duración, de intensidad progresiva, que irradia al
miembro superior izquierdo, se le realiza un ECG y se le extrae sangre, decidiéndose su hospitalización.
Examen Físico
Lucido orientado en tiempo y espacio en posición semifowler, con oxigeno por cánula binasal con FiO2 al 0.28%,
Piel pálida, sudoroso, con intenso dolor a nivel de zona precordial. Cianosis leve en lechos ungueales, Yugulares
algo ingurgitadas a 45 grados, estertores en las bases en ambos campos pulmonares, dificultad para respirar,
angustia, Abdomen globuloso sin palparse visceromegalia. PA: 160/ 80 mmHg, FC.: 122 latidos/ minuto. FR: 24
ciclos/ minuto. Sobrepeso.
ECG: ST, inversión de la T de más de 3mm.Elevación enzimática: Troponinas, CK/MB
Análisis de Laboratorio
Glucemia: 210 mg/dl
Uremia: 38 mg/dl
Creatinina: 1, 4 mg / dl
Hemoglobina: 14 gr/dl
Leucocitos: 14,000 por mm3
Velocidad de sedimentación globular: 35 mm/hora
CPK MB: 850 U/ L
Troponina T: 7, 8 ng/dl.
CASO CLINICO
3. 1.DATOS GENERALES
1.1DATOS PERSONALES
Nombre del Paciente: R M Eduardo
Fecha de Nacimiento: 18/12/1954
Edad: 57 años
Dirección: San Juan de Miraflores.
Grado de Instrucción: Secundaria.
Ocupación: taxista.
Estado Civil: Casado
Peso: 85 kg.
Fecha de Ingreso: 08/06/13
Hora: 3.00 pm PA: 160/80mmHg FC: 122 X´ FR: 24X´ Tº: 36.4ºC
Servicio: Emergencia
Diagnóstico: Diabetes Mellitus tipo 2 + Hipercolesterolemia + IMA
Glucemia: 210 mg/dl Uremia: 38 mg/dl Creatinina: 1, 4 mg / dl
Hemoglobina: 14 gr/dl Leucocitos: 14,000 por mm3
Velocidad de sedimentación globular: 35 mm/hora CPK MB: 850 U/ L
Troponina T: 7, 8 mg/dl.
4. 1.2. DATOS SUBJETIVOS
Paciente refiere: “Me duele mi pecho y este dolor me llega hasta el brazo”, “Siento que no puedo
respirar”, “Me duele la cabeza”, “Me falta la respirar y siento que me ahogo”.
1.3. DATOS SUBJETIVOS
• Diaforesis
• Dolor precordial
• Palidez
• Cianosis en los lechos
ungueales
• Ingurgitación yugular
• Estertores
• Disnea
• Angustia
• Sobrepeso
• agitación
• Angustia
• Sobrepeso
• Agitación
• Facies de preocupación y agitadas
• Disminución del movimiento al realizar sus
actividades diarias
• Tº: 36.4ºC
• FC= 122 lat/min
• FR= 24resp/min
• PA=160/80 mmHg
• FiO2= 0.21%
• ECG: ST, inversión de la T de mas de 3mm.
• Elevación enzimática: Troponinas, CK/M
• Glucemia: 210 mg/dl
• Uremia: 38 mg/dl
• Creatinina: 1, 4 mg / dl
• Hemoglobina: 14 gr/dl
• Leucocitos: 14,000 por mm3
• Velocidad de sedimentación globular: 35
mm/hora
• CPK MB: 850 U/ L
• Troponina T: 7, 8 ng/dl.
1.4. DATOS ACTUALES
• Diaforesis
• Dolor precordial
• Palidez
• Cianosis en los lechos ungueales
• Ingurgitación yugular
• Estertores
• Disnea
5. •Diabetes mellitus tipo 2
•Alergia: Penicilina
•Sobrepeso
•Hipertensión arterial
•Neumonía
•Fumador social
1. 5. DATOS HISTORICOS
1.6. FUENTE DE DATOS
•FUENTE DE DATOS PRIMARIAS
•Paciente.
•Familiar
•FUENTE DE DATOS SECUNDARIAS
•Historia Clínica Previa.
•Personal de Salud.
11. DIAGNÓSTICO 01:
Alteración de la perfusión tisular cardiaca r/c desequilibrio entre la oferta y el consumo de oxigeno
por obstrucción o espasmo arterial s/a hiperlipidemia e/p precordalgia, aumento de CPK MB,
Alteración En EKG: Supra ST, Infra ST, Onda Q y lesión residual m/p “me duele mi pecho”
•Dominio4: actividad y reposo
•Clase 4: respuesta cardiovascular/Pulmonar
•Código : 00200
DIAGNÓSTICO 02:
Intolerancia a la actividad física r/c disminución entre el aporte y demanda de O2 en el miocardio
e/p Fatiga, disnea de esfuerzo, taquicardia Disminución del movimiento al realizar sus actividades
diarias m/p “Me canso muy rápido”.
•Dominio 4 : actividad y reposo
•Clase 4: respuesta cardiovascular pulmonar
•Código:00092
12. DIAGNÓSTICO 03:
Disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la precarga, frecuencia y ritmos cardiaco e/p
ingurgitación yugular, cambios en la EKG, taquicardia, cianosis
Dominio 4 : actividad y reposo
Clase 4: respuesta cardiovascular pulmonar
Código:00029
DIAGNÓSTICO 04:
Dolor agudo r/c daño del tejido miocárdico debido al aporte sanguíneo inadecuado e/p facies de
dolor m/p ““me duele mi pecho”
Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort físico
Código: 00132
DIAGNOSTICO 05:
Ansiedad r/c Perdida de la integridad biológica e/p facies de preocupación, angustia.
Dominio 9 : Afrontamiento tolerancia al estrés
Clase 2: Respuestas de afrontamiento
Código: 00146
DIAGNÓSTICO 06:
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a necesidades r/c aporte excesivo en relación con las
necesidades metabólicas e/p sobrepeso, peso : 85kg
Dominio 2:Nutrición
Clase 1: Ingestión
Código: 00003
24. DIAGNÓSTICO 01:
OBJETIVO PARCIALEMNTE ALCANZADO:
Paciente mantiene perfusión tisular efectiva.
DIAGNÓSTICO 02:
OBJETIVO PARCIALMENTEALCANZADO:
Paciente tiene tolerancia a la actividad mediante el rol de suplencia de enfermería.
DIAGNÓSTICO 03:
OBJETIVO ALCANZADO:
Paciente tiene efectividad de la bomba cardíaca.
DIAGNÓSTICO 04:
OBJETIVO ALCANZADO:
Paciente disminuyo dolor mostrando mejoría en su estado de salud
DIAGNÓSTICO 05:
OBJETIVO ALCANZADO:
Paciente disminuyo ansiedad mostrándose mas calmado y tranquilo.
DIAGNÓSTICO 06:
OBJETIVO ALCANZADO:
Paciente Tiene un adecuado estado nutricional
