Este documento describe la cardiopatía isquémica y sus diferentes tipos de angina de pecho. Explica los factores de riesgo, el diagnóstico y los tratamientos disponibles. Incluye un caso clínico de un hombre con dolor precordial que sugiere angina inestable debido al dolor en reposo y cambios en el electrocardiograma, requiriendo probable intervención con angiografía y posible angioplastía.

1. CARDIOPATIA ISQUEMICA : Departamento de Cardiología Universidad Autónoma de Guadalajara

2. PRE-LECTIO: Hombre de 62 años con dolor precordial opresivo de 15 minutos de duración se presenta cada vez que realiza esfuerzos físicos o sube escaleras. Tiene diabetes e hipertensión regularmente controladas. ECG: No muestra alteraciones.

3. ETIOLOGIA: La Cardiopatía Isquémica es debida a ATEROESCLEROSIS (>90%), Estenosis Coronaria, Vasospasmo, Bandas Musculares, Arteritis, Valvulopatía Aórtica (incluyendo Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva).

7. FACTORES DE RIESGO CORONARIO NO REVERSIBLES: EDAD SEXO HISTORIA FAMILIAR

9. FACTORES DE RIESGO CORONARIO REVERSIBLES: MENORES: HOSTILIDAD ESTRES CONTRACEPTIVOS SEDENTARISMO

10. FACTORES DE RIESGO CORONARIO, controlables: MAYORES: TABAQUISMO HIPERLIPIDEMIA DIABETES MELLITUS HIPERTENSION OBESIDAD

13. Otros factores de riesgo coronario: Homocisteína Fibrinógeno Resistencia a la Insulina Aumento de PAI-1, leptina, resistina Aumento de Factor de necrosis tumoral alfa Disminución de adiponectina Aumento de Proteína C reactiva (PCR) Aumento de Proteína migradora monocitos (MMP)

16. DOLOR TORACICO CON ARTERIAS CORONARIAS NORMALES: Historia clínica mal elaborada Dolor muscular Dolor radicular torácico o cervical Anemia Tirotoxicosis Hiperventilation Gastritis Ulcera péptica Espasmo esofágico

17. DOLOR TORACICO CON ARTERIAS CORONARIAS NORMALES: Espasmo coronario Enfermedad de pequeños vasos Embolos coronarios Estenosis aórtica, CMHO Síndrome X, Angina microvascular

18. ANGINA La Angina característica se manifiesta con opresión precordial que mejora con el reposo El dolor inicia en la región retroesternal y se irradia hacia el tórax anterior EL HALLAZGO MAS IMPORTANTE ES SU RELACION CON EL ESFUERZO.

20. El dolor de ANGINA DE PECHO va del maxilar al epigastrio: Dolor en maxilar inferior y piezas dentales Pesantez en brazos, dolor en codos o muñecas. Epigastralgia (se confunde con esofagitis) Dolor en hipocondrio derecho

21. FACTORES PRECIPITANTES DE ANGINA: Comidas pesadas Temperatura fría Trastornos emocionales Discusiones Programas de TV o cine

22. DEFINICION DE ANGINA: La isquemia se desarrolla cuando las demandas de Oxígeno superan el aporte. 1.- Acidosis celular y liberación de lactato, 2.- DESNIVEL del segmento ST , 3.- Angina de pecho Estos cambios en ausencia de dolor se conocen como ISQUEMIA SILENCIOSA .

24. VASODILATACION CORONARIA EN RESPUESTA A LA ISQUEMIA: Probablemente esté mediada por ADENOSINA, mensajero ideal de vida media corta. Esta puede ser la responsable del dolor cuando se libera de células isquémicas.

25. ANGINA DE PECHO: Determinantes del Consumo de Oxígeno: FRECUENCIA CARDIACA CONTRACTILIDAD TENSION PARIETAL

26. ANGINA DE PECHO: TONO CORONARIO: Control Neurogénico y Humoral RECEPTORES: Alfa-1, Beta-1, Dopaminérgicos, Muscarínicos

27. TONO CORONARIO: Endotelio y sustancias Vasoactivas Vasoconstrictores: ENDOTELINA Prostaglandinas F TROMBOXANO A2 Vasodilatadores: Oxido Nítrico Prostaciclina (PGI) Sustancia P PIV Prostaglandinas E

28. TONO CORONARIO: Vasoconstrictores: Adrenalina Nor-Adrenalina Dosis altas de Dopamina Ergotamina Ergonovina Vasodilatadores: Relajación diastólica Adenosina, CO2,H+ Factor Natriurético Nitratos, Calcio antagonistas, I.ECAs Prazosin, Dobutamina, Isoprenalina

29. ANGINA DE PECHO, Clasificación: ESTABLE DE DECUBITO INESTABLE PRINZMETAL SINDROME X ISQUEMIA SILENCIOSA

30. ANGINA ESTABLE: ANGINA inducida por esfuerzo y que cede con el reposo. No se incrementa en frecuencia o severidad, es predecible. Se asocia con DEPRESION del SEGMENTO ST en el ECG.

32. ANGINA DE DECUBITO: ANGINA que se presenta en posición de decúbito o durante el descanso. Se atribuye al aumento de la PDFVI en decúbito dorsal. E l espasmo coronario puede relacionarse con el sueño MOR. TRATAMIENTO: Diuréticos o Calcio antagonistas.

33. ANGINA INESTABLE: ANGINA creciente en frecuencia y severidad (IN CRESCENDO). Puede presentarse en reposo, es impredecible. Puede progresar a INFARTO AL MIOCARDIO.

35. ANGINA DE PRINZMETAL: ANGINA que ocurre en reposo con ELEVACION Transitoria del ST. NO es común. Se asocia a ESPASMO CORONARIO, a menudo ante la presencia de lesiones Ateroescleróticas (A. VARIANTE).

36. SINDROME X (Angina microvascular): Angina de pecho estable Prueba de Esfuerzo Positiva Flujo lento/retrógrado en la Coronariografía Reserva coronaria anormal Espasmo microvascular

37. Otras anormalidades del Síndrome X: Arterias intramurales anormales Función sistólica y diastólica Anormal Isquemia (LACTATO en seno coronario) Trastornos de la conducción

38. ISQUEMIA SILENCIOSA: Alteraciones del ST sin angor Puede documentarse por Holter (ECG) Se han encontrado en el 2.5 % de la población masculina Ocurre en Angina Crónica Estable Es más común por las mañanas

39. CASO CLÍNICO: El cuadro clínico es sugestivo de ANGINA DE PECHO ESTABLE por la duración y la forma de presentación. Tiene factores de riesgo coronario mayores modificables. El ECG no es diagnóstico. Requiere la realización de Prueba de esfuerzo o Eco-stress.

40. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO:

41. PRE-LECTIO: Masculino de 52 años con dolor opresivo en maxilar inferior, disnea, angustia, palpitaciones y diaforesis. El dolor se presentó en reposo y al ingresar a urgencias tenía 25 minutos de duración. ECG: Elevación del segmento ST e inversión de ondas T en derivaciones precordiales V1 a V6.

42. ANGINA DE PECHO, Diagnóstico: Historia Clínica Prueba de Esfuerzo Eco-stress dobutamina Coronariografía Angioresonancia

45. TRATAMIENTO DE ANGINA: Modificación del estilo de vida Exclusión de factores precipitantes Tratamiento Farmacológico Cirugía o Angioplastía

46. Alteración del Estilo de Vida: Suspensión del tabaquismo Reducción de peso Reducción de actividad física Deportes, manejo, viajes en avión con precaución Evitar trastornos emocionales

47. Exclusión y Tratamiento de Factores Precipitantes: Estados hiperdinámicos Diabetes mellitus Hipercolesteronemia Hipertensión Obstrucción al flujo de salida de VI Arritmias Paroxísticas

48. TRATAMIENTO MEDICO: Beta Bloqueadores (Bandas musculares) Nitratos (Prinzmetal) Calcio antagonistas (Síndrome X) Diuréticos (Angina de Decúbito) Anti-hipertensivos (Hipertensión) Estatinas (Dislipidemia)

49. Clasificación ATP-III (2004): Alto HDL-C >60 mg/dL Bajo HDL-C <40 mg/dL Muy alto >190mg/dL Alto 160-189 Limítrofe alto 130-159 Óptimo alto 100-129 Óptimo LDL-C <100mg/dL Pacientes riesgo alto LDL-C <70mg/dL

50. BETA BLOQUEADORES: CARDIOSELECTIVOS: Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol. HIDROSOLUBLES: Atenolol, Nadolol, Sotalol. MONODOSIS: Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol.

51. BETA BLOQUEADORES : Cronotropismo, Inotropismo, Batmotropismo, Dromotropismo (-) Efecto estabilizador de membrana Actividad simpaticomimética intrínseca (Pindolol) Reducción de agregación plaquetaria

52. BETA BLOQUEADORES: DOSIS BAJAS: Insuficiencia renal, Senilidad HIDROSOLUBLES: Daño hepático EMBARAZO: Efecto benéfico similar a metildopa o hidralazina.

53. NITRATOS: REDUCCION DEL CONSUMO DE OXIGENO MIOCARDICO Reducción de pre y post-carga Reducción del espasmo coronario Redistribuciòn del flujo coronario Pueden producir taquicardia refleja

54. NITRATOS: Sublingual (Dinitrato de Isorbide 5 mg) Parches (Dinitrato de Isorbide 5 mg) Oral (Mononitrato, dinitrato) Intravenoso (Dinitrato de Isosorbide) Aerosol (Dinitrato de Isorbide)

55. CALCIOANTAGONISTAS: EFECTO INOTROPICO NEGATIVO RELAJACION DE MUSCULO LISO: Sistémico, Coronario, Cerebral EFECTO SOBRE LA CONDUCCION DEL NODO AV

56. CALCIOANTAGONISTAS: DIHIDROPIRIDINICOS BENZOTIAZEPINICOS FENILALQUILAMINAS

57. Indicaciones de los Calcioantagonistas: Estados de bajo gasto cardiaco, falla ventricular izquierda limítrofe Angina de Prinzmetal Bloqueo AV de grado mayor Enfermedad vascular periférica severa Broncoespasmo Fenómeno de Raynaud

58. Tx. Resistencia a la Insulina: BIGUANIDAS: Metformin TIAZOLADINEDIONAS: Rosiglitazona FIBRATOS: Beza, Eto, Feno, Ciprofibrato ESTATINAS: Pravastatina, Simvastatina, Fluvastatina, Atorvastatina, Rosuvastatina Inh. absorción intestinal: Ezetimiba Combinaciones: Ezetimiba/Simvastatina

59. ANGINA INESTABLE Evento Isquémico Agudo: Angina de inicio reciente Angina creciente en frecuencia y severidad Angina que ocurre en reposo o durante el sueño Angina que no mejora con Nitroglicerina Angina con depresión del ST

60. Tratamiento de Angina Inestable: ETAPA 1: 1.- TRIPLE TERAPIA: Nitratos, Calcioantagonistas, beta bloqueadores 2.- NITRATOS: sublinguales, IV 3.- ASA, CLOPIDOGREL, TIROFIBAN 4.- HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR

61. Tratamiento Angor Inestable : ETAPA 2: Dinitrato de ISOSORBIDE IV (2-10 mg/hora) Inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa HBPM

62. Tratamiento de Angor Inestable: ETAPA 3: ANGIOPLASTIA CORONARIA REVASCULARIZACION CORONARIA TRATAMIENTO MEDICO

63. Tratamiento de Angor Inestable: ETAPA 3:

69. CASO CLÍNICO: Dolor en reposo, duración y síntomas asociados sugieren ANGINA INESTABLE. Los hallazgos electrocardiográficos son diagnósticos de lesión e isquemia subepicárdica anterior, territorio probable de la arteria coronaria descendente anterior. Requiere de intervencionismo: angiografía coronaria, posiblemente angioplastía con stent.

70. CONCLUSIONES: La Cardiopatía Isquémica es resultado de múltiples factores de riesgo: DM, HAS, Dislipidemia, Tabaquismo, Obesidad, etc. El cuadro clínico varía desde la isquemia silenciosa hasta la muerte súbita. Se requiere un diagnóstico oportuno y un tratamiento individualizado.

71. Bibliografía: Swanton, Cardiology pocket book. Harrison, Internal Medicine, Ed. 15a Vargas, Tratado Cardiología, Ed. 1a, 2005