COMO HACER UNA NOTA DE EVOLUCION MEDICA

1. REPUBLICA DOMINICANA
HOSPITAL CENTRAL DE LAS FF.AA.
Santo Domingo, DN
“Todo por la Patria”
Departamento de Cirugía General
NOTA DE EVOLUCION
Nombre: Domingo Vásquez Edad: 56 Años Sexo: Masculino Rango: Senasa Hab: 501-1 Fecha: 03-11-2022 Hora: 6:00
AM
Masculino de 56 años de edad quien cursa con su 56to día de ingreso con diagnóstico de:
OSTEOMELITIS + ULCERA EN CARA LATERAL DE MUSLO Y PIERNA DERECHA.
Actualmente paciente en condiciones generales estables, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, afebril, hidratado,
eupneico con los siguientes Signos Vitales:
TA: 130/80 mmHg Fc: 85 L/M Fr: 18 R/M Temp: 37 C
EXAMEN FISICO:
Piel y anexos: Adecuada coloración y turgencia.
Cabeza: Normocefala, pelo normoinserto, no masas ni hundimientos óseos.
Ojos: simétricos, móviles, pupila isocóricas, foto reactivas, escleras blanquecinas.
Nariz: Tabique nasal central, narinas permeables, no secreciones.
Oídos: Simétricos, pabellones auriculares normoimplantados conducto auditivo externo permeable no secreciones.
Boca: Labios simétricos, arcada dentaria superior e inferior incompleta, mucosa oral húmeda, normoglosa.
Cuello: Cilíndrico, móvil, tráquea central, pulsos carotideos adecuados, no masas ni adenopatías palpables.
Tórax: Simétrico, normodinámico, maculas hipocrómicas en tórax anterior y posterior, no retracciones costales ni subcostales.
Corazón: Ruidos cardiacos regulares, no soplos audibles.
Pulmón: Normoventilados, murmullo vesicular adecuado, no estertores agregados.
Abdomen: Globoso a expensa de panículo adiposo, maculas hipocrómicas dispersas, peristalsis adecuada, depresible, no
doloroso a la palpación superficial ni profunda, no masas ni visceromegalias palpables.
Genitales Externos: Adecuados para edad y sexo.
Miembros superiores: Simétricos, móviles, cicatriz quirúrgica en cara interna de brazo y antebrazo izquierdo, maculas
hipocrómicas en cara externa de brazo derecho, cambios tróficos en 5to dedo de mano derecha, pulsos periféricos adecuados, no
edema.
Miembros Inferiores: asimétrico, a expensa de amputación 1er y 2do ortejo de pie izquierdo cicatrices traumáticas dispersas en
cara lateral de ambos miembros inferiores, ulcera de bordes regulares en cara lateral de muslo y pierna derecha, con lecho
húmedo, escasa fibrina, móviles, pulsos periféricos adecuados, no edema.
PLAN: GLIC 6/6, CURA C/5 DIAS (VIERNES) CON IBEROKET Y CLORHEXIDINA, USO DE PARCHES
AQUACEL AG EXTRA, SEGUIMIENTO POR NUTRICION, AZOADOS C/72HRS (VIERNES), CRUCE 217469,
217363 O+ , TYGACIL + COLISTINA+ UNASYN #13/42 , IBEROKET (I).
DR. GUERRA MA
DRA. PEREZ R1