Este documento presenta tres ejemplos de casos clínicos de pacientes. El primer caso es de un hombre de 24 años que sufrió 26 convulsiones y fue admitido por estatus epiléptico. El segundo caso es de una mujer de 50 años con derrame cerebral e hipertensión arterial que experimenta dolor de cabeza y pérdida de visión. El tercer caso es de un hombre de 80 años con múltiples quejas de dolor y dificultad para respirar admitido por neumonía, diabetes y envejecimiento. El documento fue escrito por un estudiante

1. Ejemplos de casos clínicos- Enfermería PERU- Lima 2018/ Barreto Diego S.
Ejemplode caso N1
Situacion problemática:
En el Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas – Cercado de Lima, en el servicio de
neuroepilepsia “Sala San José”, en la cama n° 6, se encuentra un paciente de sexo masculino
de aproximadamente 24 años de edad, en posición semifowler y cursando con un cuadro de
Estatus Epiléptico.Presentacánula binasal (FIO2: 28%) y catéter venoso central de 3 lúmenes
ubicado en vena subclavia derecha, se le observa cansado.
Datos objetivos:
Al interactuarcon el paciente,refiere:“Estoyaquíporque hace 2 días, enla noche,convulsioné
26 veces, por eso mis padres decidieron traerme a Emergencia”, “Por mis convulsiones me
caigo mucho,me hago moretones y una vez me he roto la cabeza y me han tenido que poner
puntos”
A la entrevista, paciente refiere: “Estoy aquí porque hace 2 días, en la noche, convulsioné 26
veces,poresomispadresdecidierontraerme a Emergencia”, “Por mis convulsiones me caigo
mucho, me hago moretones y una vez me he roto la cabeza y me han tenido que poner
puntos”
Examen físico:
Paciente adultojovenmasculinode 24años de edadcon Dx.Síndrome Epiléptico:CrisisParcial
Compleja, Crisis Tónico-Clónica Generalizada y Estatus epiléptico. En posición semifowler,
somnoliento,cansadoyconfalta de ánimo,despiertaal llamado,obedece órdenesyresponde
a interrogatorio, ventila espontáneamente con apoyo de cánula binasal (FIO2: 28%), mucosa
oral húmeda, al examen físico presenta cráneo normocéfalo; pupilas isocóricas y
fotorreactivas;dientesamarillentosconrestosde comidayplaca bacteriana, con presencia de
hiperplasiagingival; piel tibia, elástica e hidratada con presencia de estrías en antebrazos y 2
tatuajes; presencia de catéter venoso central de 3 lúmenes en vena subclavia derecha; tórax
simétricocon respiración diafragmática, a la auscultación Murmullo Vesicular pasa en ambos
campos pulmonares sin ruidos agregados; ruidos cardiacos rítmicos de baja intensidad;
abdomen blando sin dolor a la palpación con ruidos hidroaéreos presentes; uñas largas con
malahigiene enambas manos y genitales externos sin alteraciones con micción espontánea.
Funciones Vitales:
PA: 120/60 T°: 36.8°C FC: 72xmin FR: 14xmin SOP2: 92%

2. Ejemplo de caso N2
Situación problemática:
En el Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas, en el servicio La Virgen en el servicio
Neurovascular, en la unidad Nº 03, se observa un paciente de sexo femenino de
aproximadamente 50 años de edad, en posición semifowler, despierta, con vía endovenosa
periférica en el MSI, ventilando espontáneamente.
Al interactuar con el paciente refiere: “Señorita me duele intensamente la cabeza, quiero
recuperarme pronto para irme a casa y estar tranquila”
Datos subjetivos:
Vivoconmi esposo,hace 6 mesespresenté undolorintensoenla cabeza del cual me llevaron
al hospital en Chachapoyas, donde refirieron que presenté Derrame Cerebral, luego me fui
recuperandolentamente, ahora ultimo hace aproximadamente 10 días de pronto empezó un
dolor intenso en la cabeza, del cual afectó mi visión del lado izquierdo, mi esposo optó por
traerme al hospital donde me handiagnosticadoque tengohipertensiónarterial la verdad aún
sigo desconociendo sobre la gravedad de mi enfermedad.
Familiar refiere: “Mi tía tiene que desviar la cabeza hacia el lado izquierdo para mejorar su
visión, después de haber sufrido de derrame cerebral ahora tiene déficit de memoria y
atención”
Datos objetivos:
Paciente adulto maduro mujer de 50 años de edad con Dx. ECV Isquémico, despierta,
ventilandoespontáneamente,E/G14/15 pts.(A/O3, R/V 5, R/M 6), enposiciónsemifowler en
REH, REG, REN, LOTEP, contextura delgada. Al examen físico presenta cabeza normocéfalo,
mucosa oral hidratada sin alteraciones, piel elástica y turgente, con vía periférica permeable
en el MSI, presenta facies de dolor de EVA de 6/10, mamas sin alteraciones, con tórax
simétrico, a la auscultación sibilantes en ambos campos pulmonares, abdomen blando sin
presencia de dolor a la palpación, moviliza bien ambas extremidades, genitales externos sin
alteraciones con micción espontánea.
Signos vitales:
CFV: PA: 140/90mmHg FC: 80xmin FR: 18xmin Tº: 37ºC SatO2: 96% PESO:65Kg IMC: 26.71
Kg/m2 TALLA:1.56CM

3. Ejemplo de caso N3
Situación problemática:
En el Hospital San José en el servicio de hospitalización de medicina en la cama N° 10 se
encuentra paciente varón de aproximadamente 80 años, en posición semi fowler, higiene
regular,piel pálida,presentaunavíaperiférica en MSI y cánula binasal, agitado, al interactuar
con el paciente refiere “me duele todo mi cuerpo y siento que me ahogo”.
Datos subjetivos:
A la entrevistael paciente refiere:“Me duele todomi cuerpo”“sientoque me ahogo”“extraño
muchoa mi hija,ellame cuidaenmi casa”, “quero recuperarme para estar con ella” “pero me
da mucha pena porque soy una carga para mi hija”.
Datos objetivos:
Paciente adulto mayor varón se encuentra en su unidad, de 71 años de edad con diagnostico
medico:NAC,DM2, enposiciónsemi fowler,conapoyoventilatorio, con Cánula Binasal 3 lt x’,
LOTEP, En AREG, AREN, REH. cansado, cabeza normocéfalo, implante piloso normal, cabellos
canosos, pupilas simétricas, orejas simétricas, fosas nasales normales, mucosa oral reseca,
dentaduraincompletaconcariesyfaltade higiene.Cuellosinpresencia de masas musculares.
Tórax: usa músculos ascesorios, en la auscultación presencia de ruidos roncantes en ACP. A
través de la palpación la piel esta tibia, abdomen ligeramente distendido con presencia de
ruidoshidroaereos,signode pliegue 2”,genitalesnormal acorde edad,pigmentaciónde la piel
normal,regularestadode higiene,usapañal ypresencia ulcera por presión grado II en la zona
sacra, con gasa limpia, presencia de micosis en uñas de pies y manos, mueve regularmente
miembros superiores e inferiores, vía periférica en MSI salinizada, funciones vitales. PA:
100/60mghg, FC: 92, FR: 28, T°: 36.4°C satO2 92 a FiO2 32%, HGT:182mg/dl.
Alumno de Enfermería: Barreto Diego S. Perú- Lima 2018 (Comas- Lima)
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con gusto les brindare mi apoyo.
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