CASO CLINICO, MEDICINA INTERNA

1. CASO CLÍNICO
Del toro Chávez María Laura
Dominguez Mercado Claudia
Alejandra
Macias Montes Tania Betsayda
Macias Zuñiga David Armando
Razo Navarro Emmanuel

2. Ficha de identificación
 Nombre completo: JOCL
 Fecha de nacimiento: 02/Julio/1993
 Edad: 21 años sexo: masculino
 religión: católico.
 Nacionalidad: mexicano. Raza: latino.
 Lugar de origen: Tlajomulco, Jalisco.
 Edo. Civil: soltero. Ocupación: desempleado.
 Cama: 1101/ aislados.
 Interrogatorio de tipo: mixto.

3. Motivo de Consulta
Anasarca, alucinaciones, astenia y
disnea.

4. PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL
PADECIMIENTO ACTUAL
El paciente refiere iniciar con su padecimiento actual una
semana antes de su hospitalización, con edema en
extremidades inferiores, que posteriormente aumenta
afectando la cara y el cuello, así como en las extremidades
superiores, llegando a afectar todo el cuerpo y presentó fiebre
no cuantificada en algunas ocasiones. Un día previo a su
ingreso presenta alucinaciones visuales durante la noche,
referidos por su madre como visualización de personas que no
se encontraban ahí, refiere también debilidad muscular y
dificultad respiratoria, por lo que decide traerlo a urgencias.

5. SIGNOS VITALES
 Presión Arterial: 150/90.
 Frecuencia cardiaca: 92 lpm
 Frecuencia Respiratoria: 26 rpm
 Temperatura: 38.3°C Normal.
 Peso: 54 kg
 Talla: {sin especificar}

6. Exploración física

7. Habitus Exterior
Paciente poco cooperador, con facies de nefropáta,
con escala de Glasgow de 13. Habitus corporal
ectomórfico, con presencia de anasarca, con
integridad del cuerpo completa; deshidratación
evidente; piel morena, presenta pálidez con
descamaciones, su edad aparente no concuerda
con su edad real. Vestimenta adecuada para el
lugar y la temperatura, léxico y modales adecuados
para su nivel cultural y condición.

8. Piel y anexos
Piel morena clara, sin marcas aparentes de acné, líneas de
expresión poco marcadas, severa deshidratación
mucotegumentaria, descamación, palidez generalizada, sin
cicatrices evidentes. Presencia de hematomas y equimosis en
ambos brazos, anasarca, vello escaso y delgado, cabello
castaño oscuro, escaso, de implantación baja, que se cae al
tacto. Uñas de pies y manos delgadas y quebradizas de color
amarillento.

9. Cráneo y cara
Cráneo normocefálo, presenta cuero cabelludo mayormente
reseco; cabello de color castaño, escaso y delgado que se
desprende al tacto y de implantación baja; implantación de
orejas normal; A la palpación no hay tumoraciones, no hay
masas palpables y presenta una temperatura adecuada; Sin
dolor a la percusión; sucusión craneal normal; pulsos normales
en arterias temporales. Cara ovalada, de frente convexa,
simétrica, mirada distraída, con tono armonico de sus musculos;
cejas poco pobladas y de vellos delgados, igualmente las
pestañas. Nariz de tamaño proporcional al de su cara; Labios
delgados y ligeramente deshidratados.

10. Globo ocular.
Globos oculares Pequeños, de color café claro, íntegros,
simétricos, sin dolor, molestias ni lesiones aparentes;
Conjuntiva: de color normal; no presenta nistagmus ni otros
movimientos anormales, no muestra secreciones anómalas.
Párpados: con presencia de edema, con fisura palpebral
normal; Esclerótica y córnea de color normal, con limbo entre
esclerótica y córnea sin anormalidades y reflejo corneal
normal; no hay presencia de exoftalmos ni enoftalmos.
Pupilas de tamaño normal, isocóricas, con reflejo fotomotor,
motomotor y consensual normales; Fondo de ojo: Arterias se
observan normales, no se encuentra ninguna otra alteración,
como exudados ni datos de hemorragias.

11. Nariz
Nariz grande de tipo aguileña, proporción adecuada al
resto de la cara, del mismo color que el resto del rostro,
sin marcas de acné, ni prominencias o deformidades de
ningún tipo, con desplazamiento normal, sin crepitación;
Fosas Nasales; El tejido interior esta hiperemico,
deshidratado, uniforme, se visualiza los cornetes
inferiores, las vibrisas son delgadas y muy escasas. Se
aprecia buena permeabilidad nasal sin rinorrea, no
presenta ulceras, ni otras lesiones; Los senos
paranasales, apreciados con transiluminación, se
observaron sin congestión, y al palpar no hubo muestra
de dolor.

12. Oído
Oreja integra, mediana, y simétrica.
No presenta dolor en ninguna zona
del oído externo, tubérculo de
Darwin en ambos oídos. No
manifiesta secreciones anormales,
cerumen de color amarillento
normal, e integridad completa del
tímpano y sus estructuras visibles.

13. Cavidad oral
Labios delgados y simétricos, color rosado pálido, deshidratados, no
hay masas palpables, la movilidad es dinámica, con función adecuada
del nervio facial, sin dolor. Conductos salivales con permeables, con
buena producción de saliva, mucosas y encías de color normal.
Lengua íntegra, de tamaño, color y movilidad normal, papilas
completas de color y constitución normal. La mucosa gingival está en
buen estado, no hay inflamación, datos de intoxicación, no hay
sangrado, los carrillos son rojizos, no hay manchas ni rastros de pus,
la mucosa es de color uniforme. Piezas dentales de color amarillento,
con poco aseo. Paladar duro integro, sin lesiones de ningún tipo.
Úvula y amígdalas de color normal, no presenta inflamación ni dolor.
Garganta sin anomalías, sin dolor, ni hiperemia, no se observan
masas, secreciones ni datos de pus o signos de infección, amígdalas
con pocas criptas, de tamaño normal sin inflamación, la mucosa se
encuentra deshidratada.

14. Cuello
Cuello de tamaño mediano y delgado, simétrico, superficie
sin anormalidades, piel es lisa con color homogéneo al resto
del cuerpo, sin edemas, ni dolor, ni eminencias o
depresiones óseas anómalas. No presenta movimientos
dolorosos ni limitantes durante la exploración, así como
cambios de temperatura. Ganglios linfáticos no palpables, y
sin presencia de soplos a la auscultación. La glándula
tiroides no es palpable.

15. torax
A la inspección se observa tórax normolineo con diámetro
longitudinal, transversal y anteroposterior proporcionales, sin
aparente desviación de la columna, el color de la piel es igual al
resto de la anatomía, sin manchas hipercrómicas, lunares o
cicatrices de ningún tipo. Clavículas simétricas e integras. Costillas
y espacios intercostales, normales y simétricos. Movimientos de
amplexión y amplexación disminuido. Campos pulmonares con
disminción del murullo vesicular en ambas bases con predominio
del pulmón izquierdo, disminución del fremito por debajo de la
escapula izquierda asi como matidez a la percusión en ambas
bases pulmonares.
Exploración Cardiaca: No se observa ninguna anormalidad en el
área precordial, no hay presencia de dolor, ni cianosis; No se
detectó ninguna anormalidad a la palpación; Percusión normal;
Auscultación: ruidos normales, no se detectaron soplos, ni algún
otro sonido anómalo.

16. Abdomen
Abdomen plano, blando depresible, sin datos de hernias ni
tumoraciones. En la auscultación ruidos peristálticos presentes. La
percusión se inició en el cuadrante derecho superior y arroja un
sonido de matidez normal preservado que con forme se cambia de
cuadrante, al superior izquierdo se vuelve timpánico con variaciones,
después en el mismo lado izquierdo percutimos el cuadrante inferior
el cual arroja sonido de matidez, por último el cuadrante inferior
derecho en el cual el sonido es timpánico, podemos decir que estos
sonidos son normales. No hay crepitación, frémitos, rebotes
doloroso, roces anormales entre órganos, no se palpo el hígado, el
bazo, la vesícula biliar, ni los riñones descartando así crecimiento de
algún órgano. Paciente presenta orificio para diálisis por peritoneo,
presenta enrojeciemiento, aumento de la temperatura local y
depuración de tipo purulento, no presenta dolor.

17. Extremidades
Extremidades integras y simétricas,
normoflexicas, de color acorde al
resto de la anatomía corporal, sin
marcas, lunares o cicatrices de
ningún tipo. Pulsos presentes,
Signo de Godet+, sin crepitaciones
óseas.

18. Disertación del caso

19. Diagnostico Topográfico

20. Inmunológico
Renal
Neurológico
Respiratorio
Hematológico

21. Diagnostico
Sindromatico

22. Sx de Epstein
Sx de
Goodpasture
Sx anémico
Sx nefrótico
SRISSíndrome de
choque
Sx Derrame Pleural

23. Diagnostico diferencial

24. Bacteriemia
Shock
séptico
Viremia Síndrome de
disfunción
multiorganica

25. Estudios.

26. gabinete Laboratoriales

27. RX

28. Estudio. Resultado. Unidades. Valores de
referencia.
Osmolalidad. 281.60 280-300
BH
Eritrocitos. 0.98 Millon/ul 4.20-5.40
Hemoglobina. 2.7 g/dl 12-16
Hematocrito. 8.1 % 38-47
Vol.Glob.med. 82.4 Fl 82-102
Hem.C.media. 27.5 Pg/cel 27-35
Cone.hb.c.m. 33.4 % 32-36
RDW. 13.6 % 11-15
Plaquetas 52.5 Miles/ul 150-400
Leucocitos. 5.59 Miles/ul 5-10
Linfocitos. %32.6-1.32 % 20-40
Monocitos. %7.5-0.42 % 3-6
Eosinofilos %0.1-0.01 % 0-5
Basofilos. %0.5-0.03 % 0-1
Neutrofilos totales: %59.3-3.32 % 40-70
26.03.15
13:32

29. Estudio Resultado Unidades Valores de
referenciaa
Albumina
QS
.60 g/dl 3.50 – 4.80
Glucosa
sanguínea
102 Mg/dl 74-118
UREA
Urea
urgencias
95.3 Mg/dl 17-55
BUN
Urgencias
Creatinina
serica
44.53
6.75
Mg/dl
Mg/dl
8-26
.70-1.20
Electrolitos
Fosforo
suero
Calcio serico
Cloro
2.90
7.30
99
Mg/dl
Mg/dl
Mmol/l
2.40 – 4.70
8.90 - 10.30
101 – 111
26.03.15
13:32

30. Estudios. Resultados. Unidades. Valores de referencia.
Potasio. 2.00 Mmol/l 3.60-5.10
Sodio. Suero 135 Mmol/l 136-144
Magnesio. 1.75 Mg/dl 1.80-2.50
PFH.
Gama glutamil
transferasa.
TGP/ALT.
TGO/AST.
27.00
17.00
24.00
8-62
10-40
0.00-38
Fosfatasa alcalina. 162 u/l 38-126
Bilirrubinas.
Bilirrubina total.
Bilirrubina directa.
Bilirrubina
indirecta.
0.400
0.100
0.300
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
0.10-1.00
0.00-0.30
0.00-1.00
Hemostasia.
Tiempo de
protombina.
INR.
P7.
Testigo.
12.3
1.07
90
11.9
Seg. 09-13
Fecha:
26/03/15
13:32

31. Estudio. Resultado. Unidades. Valores de
referencia.
Osmolalidad. 277.50 280-300
BH
Eritrocitos. 0.91 Millon/ul 4.20-5.40
Hemoglobina. 2.52 g/dl 12-16
Hematocrito. 7.58 % 38-47
Vol.Glob.med. 83 Fl 82-102
Hem.C.media. 27.6 Pg/cel 27-35
Cone.hb.c.m. 33.2 % 32-36
RDW. 13.7 % 11-15
Plaquetas 52.9 Miles/ul 150-400
Leucocitos. 6.56 Miles/ul 5-10
Linfocitos. %17.8-1.17 % 20-40
Monocitos. %6.6-0.44 % 3-6
Eosinofilos %0.0-0.00 % 0-5
Basofilos. %0.5-0.03 % 0-1
Neutrofilos totales: %75.2-4.94 % 40-70
26.3.15
16:38

32. Estudio Resultado Unidades Valores de
referenciaa
QS
Glucosa
sanguínea
107 Mg/dl 74-118
UREA
Urea
urgencias
102 Mg/dl 17-55
BUN
Urgencias
Creatinina
serica
47.66
6.67
Mg/dl
Mg/dl
8-26
.70-1.20
Electrolitos
Fosforo
suero
Calcio serico
Cloro
potasio
3.10
7.20
96
1.80
Mg/dl
Mg/dl
Mmol/l
Mmol/l
2.40 – 4.70
8.90 - 10.30
101 – 111
3.60 – 5.10
26.3.15
16:38

33. Cultivo de liquido pleural
Antibiograma Se aislo:
ACINETOBACTER
BAUMANNI L
antibiotico CMI Sensibilidad
Ampicilina >=32 R
Ampicilina / sulbactam >=32 R
Cefazolina >=64 R
Ceftriaxona >=64 R
Aztreonam 32 R
Gentamicina 16 I
Tobramicina >=16 R
Ciprofloxacino >=16 R
Tigeciclina <=0.5 S
Nitrofurantoina
Trimetoprima /
Sulfametoxazol
128
80
R
R

34. Cultivo de liquido peritoneal
Antibiograma Se aislo:
ACINETOBACTER
BAUMANNI L
antibiotico CMI Sensibilidad
Ampicilina >=32 R
Ampicilina / sulbactam >=32 R
Cefazolina >=64 R
Ceftriaxona >=64 R
Aztreonam 16 I
Gentamicina 16 I
Tobramicina 8 R
Ciprofloxacino >=16 I
Tigeciclina <=0.5 S
Nitrofurantoina
Trimetoprima /
Sulfametoxazol
64
160
R
R

35. Cultivo de liquido peritoneal
Antibiograma Se aislo:
ENTEROCOCCUS
FAECIUM
antibiotico CMI Sensibilidad
Bencilpenicina >=64 R
Ampicilina >=32 R
Gentamicina de nivel
alto
SYN-R R
Estreptomicina de nivel
alto
SYN-R R
Ciprofloxacino >=8 R
Levofloxacino >=8 s
Moxifloxacino >=8 S
Ciprofloxacino >=8 R
Eritromicina >=8 S
Clindamicina
Linezolid
vancomicina
<=0.25
2
<0.12
s
R

36. Revisión bibliografica

37. Sepsis

38. Desordenes autoinmunes, pancreatitis, vasculitis, tromboembolismó, quemaduras o
cirugía
Fiebre >38°C o hipotermia <36°C
Taquipnea >24resp/min
Taquicardia >90lat/min
Leucocitosis >12,000 ml o leucopenia
<4000ml
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)

39. es un síndrome que
complica una infección
grave desencadenada
por una respuesta
sistémica variable del
huésped que produce
daño tisular
generalizado
Leucocitosis >12000
cells/mm3 ,
leucopenia
<4000/mm3 o >10%
bandas o formas
celulares inmaduras
Temp >38.3°C
o <36°C
fc>90lat/min
Fr >20
resp/min o
PaCO2
<32mmHg
Sepsis
Dos o mas criterios de
SIRS

40. Áreas de piel
moteada
tiempo de llenado
capilar
>3seg,disfunción
cardiaca.
diuresis <.5 ml/kg/h,
o necesidad de
terapia sustitutiva
renal
alteración aguda del
estado mental o
electroencefalograma
normal
lactato >2mmol/l,
plaquetas
<100,000ml.
Sepsis servera
Sepsis + al menos 1
signo de hipoperfusión
o función orgánica.

41. Presión arteria
media (PAM)
<60mmH
g (<80mmHg si es
hipertenso) a
pesar de la
resucitación con
líquidos.
Mantener PAM
>60mmHg
(>80mmHg si es
hipertenso)
requiere
dopamina
>5mcg/kg/min
noradrenalina
<.25 a pesar de la
adecuada
resucitación con
líquidos.
Sepsis severa + uno o
ambos criterios
Choque séptico

42. DX
Laboratoriales
Leucocitosis,
trombocitopenia,
hiperbilirrubinemia,
proteinuria.
gabinete
Rx de torax se
encuentra normal.
electrocardiograma
taquicardia sinusal

43. Tx
Apoyos
hemodinámicos,
respiratorio y
eliminar los
microorganismos
causales.
Supresión de la
fuente infecciosa
• Antimicrobiano
(vancomicina)
Apoyo general
• (glucemia
por debajo
de 150
ml/100ml)