Fracturas de Patela

1. Fracturas de patela
Urgencias traumatológicas de la pélvis
y miembro inferior
Dra. Tamara Rodriguez

2. 1. Biomecánica lesional.
2. Diagnóstico por Imagen.
3. Clasificación.
4. Estrategia terapéutica.
Manejo ortopédico.
Tratamiento quirúrgico.
5. Complicaciones.
6. Fractura de patela en situaciones especiales.
7. Bibliografía.
CONTENIDO

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Fracturas de patela |
Biomecánica lesional
La rótula es un hueso sesamoideo, el más grande y
constante del cuerpo humano. Este se forma en el
tendón del músculo cuádriceps femoral. Tiene una
forma triangular invertida, con una base superior donde
se inserta el tendón del músculo cuádriceps, y un vértice
distal donde se origina el tendón rotuliano.
Es un hueso plano que presenta dos caras. La cara
posterior es convexa cubierta por fibras tendinosas que
conectan el tendón cuadricipital con el rotuliano, y la
cara anterior es articular, en sus ¾ parte superiores.1
La cara articular se encuentra dividida por una cresta
roma vertical dando lugar a una carilla medial y otra
lateral, mucho más grande, con forma de V posterior.
La rótula se articula con la depresión de la tróclea femoral,
presentando diferentes puntos de contacto según el
grado de flexión de la rodilla. El cartílago articular es
bastante grueso, pudiendo alcanzar hasta un 1 cm de
espesor. El tercio distal de la rótula no es articular y se
relaciona con la inserción del tendón rotuliano y la grasa
de Hoffa (almohadilla adiposa).
Los bordes laterales de la rótula presentan las inserciones
de los retináculos rotulianos. Estos están formados
por refuerzos tendinosos del músculo cuádriceps y los
ligamentos femororrotulianos. Se encargan de estabilizar
a la rótula durante el movimiento.1,2
La rótula se forma a partir de un único núcleo de
osificación. En un 2-3 % puede persistir un núcleo
secundario, que localiza en el margen supero-externo,
y que no debe confundirse con una fractura.
La rótula está vascularizada por medio de una red vascular
circunferencial, conformada por las arterias geniculares.
Esta red la conforman la arteria superior central, geniculada
medial (superior e inferior), geniculada lateral (superior
e inferior) y recurrente tibial inferior. En la región superior
el anillo se dispone por encima del tendón cuadricipital,
mientras que a distal debajo del tendón rotuliano. Se debe
evitar una denervación o disección excesiva de la rótula, para
evitar a la necrosis ósea.
La rótula se encarga de aumentar la ventaja mecánica
del tendón cuádriceps femoral. Esto lo consigue al
actuar de polea aumentando el brazo de palanca del
aparato extensor, es decir, aumentando el momento
de fuerza del aparato extensor. También protege a los
cóndilos femorales de traumatismos directos y ayuda en
la nutrición del cartílago articular del fémur distal.
Las fracturas de rótula suponen el 1 % de todas las fracturas
del cuerpo. Se presentan en pacientes de mediana edad
(20-50), siendo más frecuente varones (2:1).1
Estas ser producen por diferentes mecanismos lesionales:
• Traumatismo directo sobre la rótula. En general
son fracturas mínimamente desplazadas, dado que
suelen preservar el funcionamiento de los retináculos
rotulianos, conservando la capacidad extensora,
pero asocian mayor lesión del cartílago articular.
Pueden presentarse como una fractura incompleta,
simple, estrellada o conminuta. Presentan con más
frecuencia heridas o abrasiones en la piel.
• Traumatismo indirecto, mucho más común.
Son debidas a tropiezos o caídas, en los que se genera
contracción excéntrica o concéntrica del cuádriceps
cuando la rodilla se encuentra semiflexionada. Se
presentan como fracturas transversas, polares o
avulsiones. Suelen estar desplazadas con afectación
de los retináculos, perdiendo la continuidad del
aparato extensor.
• Mecanismo conjunto. Se presenta en caídas desde
una altura donde se mezclan ambos mecanismos.
Clínicamente el paciente suele presentar dolor e
inflamación en la región anterior de la rodilla y limitación
funcional para la deambulación. Se puede acompañar
de hematoma y de hemartrosis. Se recomienda la
artrocentesisparadisminuireldoloryevitarelsufrimiento
cutáneo. Se puede apreciar un defecto rotuliano palpable
en caso de fracturas desplazadas.
Lo que va a marcar el tratamiento de estas fracturas es
el estado funcional del aparato extensor. Esto se valora
pidiendo al paciente que extienda la pierna contra la
gravedad.
Hay que tener en cuenta la proximidad a la piel, por lo que
se deben descartar la presencia de fracturas abiertas,
que requieren de tratamiento urgente.
Diagnóstico por imagen
Debe realizarse una radiografía simple AP, lateral y axial.
La radiografía AP no permite descartar una rótula bipartita
(imagen de un núcleo de osificación redondeado en el
margen superolateral, no patológico y bilateral en 50%).
La radiografía lateral permite determinar el desplazamiento
de los fragmentos. La proyección axial descarta fracturas
verticales marginales o lesiones osteocondrales, aunque a
veces difícil de realizar por dolor.1,3
La tomografía computarizada determina mejor la
configuración de la fractura, descarta fracturas
marginales y osteocondrales. La RMN ayuda a valorar
lesiones asociadas.

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Fracturas de patela |
Clasificación
Las fracturas de rótula se pueden clasificar según
diferentes parámetros.
• Mecanismo lesional: directo, indirecto o mixto.
• Estado partes blandas: fracturas cerradas o
abiertas.
• Desplazamiento: no desplazadas o desplazadas
(escalón articular > 2mm o separación de los
fragmentos > 2-3 mm).
• Patrón de fractura, ya sean simples o conminutas:
-
- Transversa, longitudinal (marginal) o estrellada
(multifragmentaria).
-
- Polo proximal o distal.
-
- Osteocondral (Asociada a luxaciones rotulianas).
-
- Fracturas en hombrera (Sleeve), epifisiolisis del
polo distal en adolescentes.3
Estrategia terapéutica
Este se basa en conseguir una recuperación de la función
del aparato extensor, la restauración de la congruencia
articular y la conservación del stock óseo rotuliano.
Manejo ortopédico
El tratamiento conservador incluye las fracturas no
desplazadas (<2-3 mm) con el aparato extensor íntegro.
Se inmoviliza la extremidad con un yeso cerrado inguino-
maleolar (calza de Böhler) en extensión o 5-10º de flexión
durante 4-6 semanas. Se autoriza carga progresiva según
dolor. A los pocos días se inician ejercicios de elevación
de la extremidad e isoméricos del músculo cuádriceps.
Si las radiografías muestras consolidación, se retira el
yeso y se inician ejercicios de flexo-extensión de rodilla
con ortesis articulada. Es esperable cierto grado de
pérdida de flexión.
Actualmente se aplican protocolos más funcionales,
en los que se emplea una ortesis articulada, para permitir
la deambular y realizar flexión pasiva progresiva hasta
alcanzar los 90º a las 6 semanas.4
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico está indicado cuando existe
una pérdida de extensión activa, desplazamiento >3
mm o escalón articular >2 mm y en fracturas abiertas.
También puede estar indicada la cirugía en caso de
presentar cuerpos extraños intra-articulares y en las
fracturas osteocondrales.
El método más empleado para el tratamiento de estas
fracturas es el de la banda de tensión, sobre todo en
las transversas. El procedimiento consiste en realizar
inicialmente una incisión longitudinal centrada en la
rodilla. Se limpia el hematoma y se limpia la articulación.
Se identifican los fragmentos óseos y las lesiones
retinaculares. Se procede a la reducción anatómica de
la fractura mediante pinzas de reducción y a restaurar
el escalón articular. Se fija por medio de dos agujas de
Kirschner de 2mm paralelas próximas a la superficie
articular, y posteriormente se pasa en hilo de alambre
conformando un 8 sobre la rótula, pasando por debajo
de las agujas. Estas agujas se doblan y se entierran en
los tendones. Una alternativa es fijar la fractura mediante
dos tornillos canalados de 3 - 4 mm, en caso de hueso
de buena calidad. Posteriormente, se pasaría el hilo
de alambre por el alma de los tornillos cruzándolo en
el dorso de la rótula. En caso de fracturas conminutas
estrelladas, se recomiendan colocar otro hilo de alambre
circular rodeando a la rótula. Los retináculos deben ser
siempre reparados durante el acto quirúrgico.
Otros autores prefieren emplear suturas de poliéster en
vez de alambres.
En caso fracturas verticales, se recomienda una
reducción abierta y fijación con tornillos canulados.
Postoperatoriamente, si la fractura es estable se
recomiendaunamovilizaciónprecozalos3-6días,yaqueel
dispositivo favorece la consolidación con el movimiento.
Puede empelarse una ortesis articulada permitiendo
ganar flexión pasiva progresivamente, según los grados
en los que la osteosíntesis es estable. Se autoriza la
carga progresiva de acuerdo con el dolor durante las
primeras semanas. En caso de fracturas inestables se
recomienda una inmovilización durante 3-6 semanas.
Se permite la carga en extensión conforme tolerancia.
Posteriormente se retira la inmovilización y se inicia
la rehabilitación.4,6
La patelectomía parcial está indicada en fracturas
conminutas del polo distal de la rótula, que no permiten
una reconstrucción articular satisfactoria o aportar
estabilidad suficiente. En estos casos se procede a retirar
los fragmentos óseos y a reinsertar el tendón rotuliano
mediante suturas transóseas. Se recomienda añadir
un marco de descarga con alambre, injerto tendinoso
o cinta sintética. Suele condicionar una rótula baja con
cierta frecuencia.
La patelectomía total es muy infrecuente. Está indicada
en facturas conminutas severas, que no se pueden
reconstruir de manera satisfactoria. Se extirpan los
fragmentos óseos y se reparan los alerones rotulianos.
Se recomienda realizar un refuerzo con plastia de vasto
interno (técnica de Soto Hall), para ocupar el defecto
dejado por la rótula y mantener la fuerza de contracción
del tendón cuadricipital. A pesar de ello se reduce la
fuerza de mismo hasta en un 50%.

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Después de una patelectomía, ya sea parcial o total,
se debe inmovilizar con una férula con 10º de flexión durante
3-6 semanas y posteriormente iniciar la rehabilitación.
Técnicas más recientes describen el empleo de placas
de osteosíntesis de ángulo fijo con tornillos bloqueados,
para el tratamiento de fracturas conminutas.4,6,8
Complicaciones
• Rigidez articular: es una complicación frecuente
que supone la pérdida de grados de flexión.
• Pérdida de reducción: en huesos osteoporóticos
donde no sea conseguido buena compresión.
• Artrosis postraumática: puede alcanza un 50% a
largo plazo.
• Intolerancia al material de osteosíntesis: muy
frecuente (60%). Se debe al roce del material en la piel
por su disposición superficial. En ocasiones migran
aumentando las molestias, pudiendo perforar la piel.
Se recomienda esperar, cómo mínimo, a la sexta
semanas para plantear la retirada del material.
• Infección postoperatoria: rara en fracturas cerradas,
pero pueden presentarse en un 10% en las fracturas
abiertas.
• Pseudoartrosis: suponen un 1% de los casos.
Requiere de nueva osteosíntesis con aporte de
injerto, si no se toleran.
• Rótula baja: condiciona dolor y limitación en la flexión.
Se asocia con a la inmovilización en extensión.
• Rótula magna: se da en fracturas conminutas.
• Necrosis avascular: muy poco frecuente. Requiere de
observación.
• Síndrome regional complejo.
• Refractura.
• Inestabilidad patelar.3
Fractura de patela en
situaciones especiales
También se puede presentar tras a la realización de
la reconstrucción del ligamento cruzado anterior y de la
prótesis de rodilla con protetización patelar.
En la reconstrucción del ligamento cruzado anterior
mediante la técnica de hueso-tendón-hueso, en la
que se extrae una pastilla ósea del polo distal de la
rótula asociada al tendón rotuliano y otra pastilla de
la tuberosidad anterior de la tibia. Estas fracturas con
infrecuentes: 1%. Se producen durante la extracción
del fragmento óseo, causando una fractura transversa.
Se tratan de manera conservadora mediante un
tratamiento funcional, limitando la flexión de la rodilla a
90º durante las primeras semanas.
En el caso de la prótesis de rodilla, estas fracturas
son más frecuentes. Suponen un 2-5% de los casos.
Se han descrito varios factores causales: remante
óseo de menos de 12 mm de grosor, necrosis rotuliana,
tetones centrales amplios de los implantes, demasiada
constricción en flexión, movilizaciones bajo anestesia,
liberación del retináculo lateral, revisión de PTR y PTR,
tras osteotomía previa. La mayoría están desplazadas y
su tratamiento puede resultar muy complejo.6

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Bibliografía
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