Posibilidades de tratamiento quirúrgico de las fracturas intracapsulares de cadera en el adulto joven

1. F R A N C I S C O D E P R A D O C A M P O S
R 5 C O T H C U V A
Tratamiento de fracturas
intracapsulares de cadera en adulto
joven.

2. Edad cronológica vs Edad fisiológica
 Paciente joven: madurez esquelética hasta los 50.
Actualmente < 65 años.
 “Joven – anciana”: + importante edad fisiológica (nivel de
actividad previa a la lesión, comorbilidades médicas y
calidad ósea).
 -- calidad ósea -- consolidación ++ deslizamiento /
acortamiento.
 (Robinson et al 1994): selección
adecuada de pacientes basándose
en la edad fisiológica.

3. Demografía
 3 – 5 %
 2 grupos: (alta energía / baja energía)

4. Anatomía
 Vascularización intracapsular.
 Disrupción o distorsión de las arterias
intracapsulares, la compresión secundaria a la elevada
presión intracapsular debida al hematoma de
fractura, tracción preoperatoria y la calidad de la
reducción quirúrgica y su capacidad para
restablecer el flujo sanguíneo.

5. Exploración
 Miembro afectado es doloroso, especialmente con el
movimiento, acortado, flexionado y rotado
externamente.
 En presencia de una fractura del
eje femoral, se producirá una
fractura del cuello femoral
ipsilateral hasta el 9% del tiempo.
 30% pasan desapercibidas.

6. Pruebas imagen
 Radiografía AP pelvis, AP y lateral de cadera.
 TC si sospecha diagnóstica o politraumatizado.

7. Clasificaciones
 Pauwels 1930. Estableció un esquema descriptivo de
clasificación que ayuda a determinar la estabilidad
de la fractura basada en el "ángulo de Pauwels".
 Garden 1961 baja fiabilidad inter e intra observador

8. Principios tratamiento
 Tratamiento conservador: limitado
 Tratamiento quirúrgico: 1. Regreso al nivel previo a
la lesión de la función; 2. lograr una reducción
anatómica de la fractura para preservar el
suministro de sangre y prevenir osteonecrosis; 3.
Proporcionar una fijación estable.
 (Raaymakers et al Injury 2002) prospectivo
312 pacientes sanos menores de 70 (Garden I – II)
5% desplazamiento secundario y sólo el 87% de los
pacientes en esta edad logró la unión.

9. Timing
 Las fracturas mínimamente o no desplazadas se
tratan clásicamente de forma urgente y las fracturas
desplazadas se gestionan de forma emergente con el
objetivo de recuperar y preservar el flujo sanguíneo a la
cabeza femoral.
 < 6 horas: disminuye la osteonecrosis y aumenta el
resultado funcional (Jain el at J Bone Joint Surg
Am 2002): retrospectivo 36 pacientes tratados en las
doce horas siguientes, tasa disminuida de
osteonecrosis en comparación con fijación tardía. Sin
embargo, no hubo diferencias en el resultado
funcional entre el grupo de fijación temprana y tardía.

10. Timing
 (Razik et al Int Orthop 2012): retrospectivamente
92 pacientes y no encontraron diferencias en las tasas de
osteonecrosis al comparar el tratamiento dentro de las 6
h posteriores a la lesión y el retraso en el tratamiento 48 h
Encontraron que la tasa de osteonecrosis estaba
relacionada con el tipo de fijación, lo que puede ser
indicativo del sesgo del tratamiento del cirujano.
 (Lowe Orthop Clin North Am 2010) Los resultados
contradictorios en la literatura son indicativos de la gran
cantidad de varianza en los estudios, que no controlan
uniformemente variables como la calidad o el tipo de
reducción y fijación.

11. Manejo quirúrgico: abierta / cerrada
 Garden I – II: cerrada por bajas tasas de
compliaciones.
 Garden III – IV: controversia (Pouriya Ghayoum
Injury 2015). Importante reducción anatómica.
 (Clin Orthop Relat Res 2002): cerrada con escopia,
disminuye el costo, es menos invasivo y ahorra tiempo de
operación. Pero si muchos intentos de reducción >
osteonecrosis. Leadbetter 1939
 Abierta: mejor visualización y descompresión hematoma.
Smith-Peterson modificado o Watson Jones.

12. Descompresión hematoma
 Capsulotomía: aliviar el efecto taponador del hematoma
intracapsular desarrollado y posteriormente aumentar el
flujo sanguíneo a la cabeza femoral.
 ¿Es tan importante presión intracapsular?
(Upadhyay et al J Bone Joint Surg Br 2004):
restrospectivo 92 pacientes no diferencias significativas
ON capsulotomía o no.
 Tendencia actual: el trauma de alta energía y el
desplazamiento inicial de la fractura probablemente
desempeñan un papel más significativo que el taponamiento
intracapsular en el desarrollo de la osteonecrosis.

13. Tipo fijación: Tornillos de compresión
 Garden I – II.
 Tornillos paralelos >>> que tornillos convergentes.
 Tres tornillos paralelos colocados
perpendicularmente a la línea de fractura en un
triángulo invertido con el tornillo más inferior
colocado en la cara medial del cuello femoral distal
proporciona la estabilidad ideal y la compresión en
el sitio de la fractura.

14. Implantes de ángulo fijo
 Garden III - IV.
 Tornillo deslizante: la adición de un tornillo
antirotatorio colocado en la parte craneal del
cuello femoral superior al tornillo dinámico de
cadera puede mejorar la estabilidad rotacional.
 (Bonnaire et al Injury 2002): más resistente a
la carga que los tornillos de compresión, una placa
de ángulo fijo o una construcción simple de DHS.
En fracturas simples no necesario.

15. Artroplastia
 La artroplastia no se considera un tratamiento de primera
línea en pacientes jóvenes, ya que el stock de hueso debe
ser preservado y por las posibles complicaciones. No
estudios nivel I.
 Hemiarthroplasties in young patients with
osteonecrosis or a tumour of the proximal femur
(2013).
 A seven- to 14-year follow-up study of bipolar
hip arthroplasty in the treatment of
osteonecrosis of the femoral head (2014)

16. Intertan
 Martin Rupprecht The Journal of TRAUMA
(2011)
 Martin Rupprecht International
Orthopaedic (2011)

17. Manejo subagudo
 Fracturas que pasan desapercibidas (>30 días)
 No hay consenso sobre el tratamiento de esta
patología y se han descrito diferentes tratamientos
quirúrgicos en el tratamiento de la no unión de
fracturas del cuello femoral en adultos jóvenes.
 Fijación interna con osteotomía valgo
intertrocantérea , fijación interna con injerto óseo
vascularizado o injerto óseo no vascularizado.
 (Zhiyong Li PLOS ONE 2013)

18. Complicaciones
 Osteonecrosis: factores la edad en el momento de la
lesión (los pacientes mayores desarrollan menos
osteonecrosis), el grado de desplazamiento, la
presencia de cominución posterior, la verticalidad de
la línea de fractura, la calidad de la reducción y la
extracción del implante.
 Pseudoartosis: (10 – 33%) El desplazamiento inicial
de la fractura, la calidad de la reducción y el aumento
de la edad del paciente se correlacionan con un
mayor riesgo de no unión .

19. Recomendaciones
 Tratamiento: Quirúrgico
 Timing: urgente (+ imp estabilidad y reducción).
 Capsulotomía: no.
 Garden I - II: tornillos canulados.
 Garden III – IV: DHS con tornillo antirotacional.

20. Gracias