Actualización del tema

3.  Incidencia.
› FPR supracondilea de fémur
 0.3% - 2.5% ATR primaria y 1,6% - 38%
en revisión
 2 – 4 años post op
 Baja o alta energía
Meek R.The risk of peri-prosthetic fracture after primary and revision total hip and knee replacement. J Bone Joint Surg (Br). 2011
Felix .Periprosthetic fractures of the tibia associated with total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1997

4.  Incidencia.
› FPR tibia
 FPR tibia 0.1% intraop
 FPR tibia 0.4% post op en ATR primaria
› FP patela, con resurfacing 0.68% - 1.19%
(más alta?)
Chalidis BE, Management of periprosthetic patellar fractures. A systematic review of literature.Injury. 2007
Ortiguera CJ, Berry DJ. Patellar fracture after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2002

5. FACTORES INTRINSICOS FACTORES EXTRINSICOS
DEMOGRAFICOS FEMUR
Edad < 50 y > 70 Notching
Sexo femenino Implantes mal posicionados
Cajón anterior deficiente
ACTIVIDAD Caja de corte femoral
Trauma Excesiva fuerza homans
Nivel de actividad alto Rodilla rígida
PATELA
MORBILIDAD ASOCIADA Excesiva resección hueso
DMO disminuida Teton central
Corticoides crónico Press-fit
Artritis reumatoide Lateral release
Epilepsia Electrocauterio periferia
Parkinson Mal tracking
Miastenia gravis Necrosis térmica cemento
Poliomelitis
Paralisis cerebral TIBIA
Mal alineamiento
Osteolisis
Esclerosis hueso subcondral
Osteotomia tuberculo tibial
Excesiva fuerza impactar

6.  Singh, < 50 y > 70 años
Singh JA, Predictors of periprosthetic fracture after total knee replacement: an analysis of 21,723
cases. Acta Orthop 2013
 M:H = 2.5:1
Meek RM, The risk of peri-prosthetic fractures after primary and revision hip and replacement knee.
J Bone Joint Surg Br 2011

7.  Singh, 17.633 ATR, follow up 6.3 años,
condiciones médicas pre existentes:
› Osteoporosis secundaria a corticoides
› Ulcera péptica: 87%
› Enfermedades pulmonares: 62%
 Sin explicación de causalidad
Singh JA. Association of peptic ulcer disease and pulmonary disease with risk of periprosthetic
fracture after primary total knee arthroplasty Arthritis Care Res (Hoboken) 2011

8.  Notching > 3 mm, reduce resistencia a
fuerzas de torsión en 30-40% y flexión en
18%
Lesh ML,The consequences of anterior femoral notching in total knee arthroplasty.A
biomechanical study. J Bone Joint Surg Am 2000
Zalzal P, Notching of the anterior femoral cortex during total knee arthroplasty characteristics that
increase local stresses. J Arthroplasty 2006
Culp RW, Schmidt RG, Hanks G, et al. Supracondylar fracture of the femur following prosthetic
knee arthroplasty. Clin Orthop 1987

9.  Notching. Estudios clínicos. Controversia.
› Ritter 2005, 1.000 ATR, > 5 años follow up,
30% con notching 2.5 – 10 mm ( 0.2%)
› Sin asociación entre notching y FPR
Ritter MA, The effect of femoral notching during total knee arthroplasty on the prevalence of
postoperative femoral fractures and on clinical outcome. J Bone Joint Surg Am 2005
Hoffmann MF, Jones CB, Sietsema DL, Koenig SJ, Tornetta 3rd P.Outcome of periprosthetic distal
femoral fractures following knee arthroplasty. Injury 2012

10.  Burnett, 2013. Asistencia por navegación
aumento del notching femoral anterior.
Burnett RS,Computer-assisted total knee arthroplasty is currently of no proven clinical benefit: a
systematic review. Clin Orthop Relat Res 2013
 Lee, 2015. Prevalencia notching con ATR primaria
con navegación del 16,7% y convencional del
5,7%
Lee JH, Wang SI. Risk of anterior femoral notching in navigated total knee arthroplasty. Clin Orthop
Surg 2015
 Pins del navegador, defecto en cortical,
asociado a fracturas post op
Li CH. Periprosthetic femoral supracondylar fracture after total knee arthroplasty with navigation
system. J Arthroplasty. 2008
Wysocki RW, Femoral fracture through a previous pin site after computerassisted total knee
arthroplasty. J Arthroplasty. 2008

11.  Mayo Clinic, 1989 – 2008, 21.723 ATR
 ¿Factores predictores de fracturas periprotésicas post
op ATR primaria y revisión?
 Resultados:
› 1.1% FPR en ATR primaria (17. 633)
› 2.5% FPR en ATR revisión. (4.090)
Acta Orthopaedica. 2013

12.  Resultados:
No-unión, infección, y cirugías previas con retiro de implantes
Comorbilidades:
 Score Deyo - Charlson + 3
Edad:
 < 60 años y en > 80 años similar riesgo
> actividad, trauma, uso de corticoides/osteoporosis
Acta Orthopaedica. 2013

13.  Mortalidad:
› Shields, 2014:
Mortalidad 14% y 18,6% a los 3 y 12 meses
Shields E. Mortality and financial burden of periprosthetic fractures of the femur. Geriatr Orthop Surg
Rehabil 2014

14.  Retrospectivo. 2004-2013. 291 pacientes fallecidos o reoperados
› 45.4% 1/3 prox, 21.3% 1/3 medio, 31.6% 1/3 distal
› 64.6% PTC, 29.2% PTR, 6.2% ambas
 Mortalidad similar OTS y revisión
 76 años, 70.1% Indice de Charlson Comorbilidades entre 3 y 6
› Mortalidad riesgo 13% < 1 año 15.8% a los 18 meses
› Asociación a mortalidad: > edad, ICC alto, bajo IMC

15.  Intra operatorias/iatrogénicas y postoperatorias/baja
energía.
 Fémur:
› Rorabeck y Taylor
› Kim
› Su
 Patela
› Ortiguerra y Berry
 Tibia
› Felix
Anatomía, desplazadas, aflojamiento
Calidad del hueso

16. Rorabeck y Taylor
 Tipo I
 Fx no desplazada y prótesis sin
aflojamiento
 Tipo II
 Fx > 5 mm o > 5° angulación +
protesis sin aflojamiento
A: sin conminución
B: conminuta
 Tipo III
 Aflojamiento/inestabilidad
indepediente del tipo de fx.
Rorabeck. Orthop Clin North Am. 1999

17.  Kim
 Su
Su. J Arthroplasty 2006

18. Felix
 Tipo I
› fx en el platillo tibial
 Tipo II
› fx bajo platillo tibial y
adyacentes al stem implante
tibial
 Tipo III
› distal al stem
 Tipo IV
› tubérculo tibial
Tipo A: protesis estable
Tipo B: aflojamiento
Tipo C: fx intraop

19.  Radiografías AP y L
para su análisis y
clasificación.
 ¿Estabilidad de PTR
previo al trauma?
 TAC: dudas signos de
aflojamiento
Estar preparado para cambio a prótesis revisión cuando una OTS
fue inicialmente planificada
SIGNOS DE AFLOJAMIENTO
CLASIFICACION OTA
INFECCION?

20.  PLACAS
› Placas Bloqueadas monoaxiales
› Placas poliaxiales o ángulo variable
 CLAVO ENDOMEDULAR RETROGRADO
 PROTESIS DE REVISION

21. INJURY, 2012 VOL 43
 36 FPR fémur distal, OTA 33 A, retrospectivo. Placas bloqueadas
 73 años promedio
 Variables: No-unión, infección y falla del implante
 Resultados:
 69.4% consolidación
 22.2% no-unión
 8.3% falla del implante
 Reducción significativa riesgo no-unión con MIPO versus
abordaje tradicional
Reducción indirecta e inserción placa submuscular reduce riesgo no-unión

22.  Placas:
› MIPO: preserva flujo al hueso
› Controversia con fx muy distales: placa/artroplastía de revisión
Su ET. Periprosthetic femoral fractures above total knee replacements.J Am Acad Orthop Surg 2004
Streubel PN. Are extreme distal periprosthetic supracondylar fractures of the femur too distal to fix
using a lateral locked plate? J Bone Joint Surg Br 2010
 Kim. 2015: FPP femur muy distales o conminutas
› Doble placa: lateral larga y medial corta
› 93.2% consolidación
Kim W.Periprosthetic fractures of the distal femur following total knee arthroplasty: even very distal
fractures can be successfully treated using internal fixation. Int Orthop 2015

23.  Placas mediales: ¿Potencial lesión de arteria femoral?
Kim, 2014
› Zona de seguridad: antero medial 8 cms distales al
trocánter menor
Kim JJ. Radiological assessment of the safe zone for medial minimally invasive plate osteosynthesis in the
distal femur with computed tomography angiography. Injury 2014
Jiamton, 2015
› 60% fémur distal zona segura con técnica MIPO
Jiamton C. The safety and feasibility of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) on the medial side of
the femur: a cadavericnjection study. Injury 2015.

24. Streubel, J Bone Joint Surg [Br] 2010
 1999- 2008. 61 pacientes. Placa bloqueada monoaxial
 Rorabeck II
 28 proximal al borde proximal implante femoral
 33 distales
 Sin diferencias significativas tiempo de consolidación

25.  2015.Doble placa bloqueada con MIPO, en FPR muy
distales de fémur.
 Retrospectivo, 32 pacientes
 73 años, follow up 25 meses
 11 Su tipo I/II y 21 tipo III, placa única y doble placa con
MIPO (conminución-ala mariposa)
 Rx + TAC 3 D callo óseo > 2 corticales, 3 m y c/2 m
 Resultados:
› 93.8% consolidación, 3.7 meses (3-7)
› 6.2% no- unión, 1 tipo I/II y 1 tipo III

26.  Placas mediales
› Philos/LPHP, extremo
proximal de placa para
fijación distal por tornillos
poliaxiales
› Injerto de fosfato de calcio
(10), matrix de hueso
desmineralizado (1),
autoinjerto (1), 62.5%
hormona paratiroidea
recombinante humana

27. 3 m 5 m
8 m
 Doble placa resiste colapso en varo
 1 sola placa con compromiso medial del fémur no es capaz de resistir
el colapso en varo por la gran carga axial del eje mecánico del fémur

28.  Placas poliaxiales
Erhardt JB. Treatment of periprosthetic femur fractures with the non-contact bridging plate: a new
angular stable implant. ArchOrthop Trauma Surg. 2008
 Para pass by implantes intramedular
 15° cambio dirección (total 30°)
 Reducción de fragmentos con
tonillos tirafondo antes de bloquear

29.  Clavo endomedular retrógrado
› Reducción inferior versus placa
Nauth A. Periprosthetic distal femur fractures: current concepts. J Orthop Trauma 2011
› Mejorar reducción y alineamiento. Poller o tornillos de
bloqueo o Pins
› Aumentar el número de tornillos de bloqueo distal
reduce el riesgo de no-unión
Tonogai I. Retrograde intramedullary nailing with a blocking pin technique for reduction of
periprostheticsupracondylar femoral fracture after total knee arthroplasty: technical note with a
compatibility chart of the nail to femoral component. Case Rep Orthop 2014
Toro-Ibarguen A. The number of locking screws predicts the risk of nonunion and reintervention in
periprosthetic total knee arthroplasty fractures treated with a nail. Eur J Orthop Surg Traumatol 2015

30.  Clavo endomedular retrógrado
Artroplastía de cadera ipsilateral, pueden imposibilitar su
uso, por aumento del riesgo de fractura interprotésica.
Lehmann W. What is the risk of stress risers for interprosthetic fractures of the femur? A biomechanical
analysis. Int Orthop 2012

31.  Clavo endomedular retrogrado
› Considerar el tipo de implante de ATR: open box,
estabilizador posterior, con stem
Thompson SM, Periprosthetic supracondylar femoral fractures above a total knee
replacement: compatibility guide for fixation with a retrograde intramedullary nail.
J Arthroplasty 2014

32.  Compatibilidad de ATR más comunes con clavos
endomedulares femoral retrógrados.
Injury.2016
 Factibilidad técnica
 Entrada posterior
 Rayados
 Fuerza requerida

33. RAYADO
INCOMPATIBILIDAD
Biomet AGC CR y PS compatible con
todos los clavos
DePuy PFC CS no compatible.
ENTRADA POSTERIOR

34.  Clavo endomedular retrogrado
› Salvataje en pacientes > 80 años con
osteoporosis severa y con comorbilidades , que
no permiten cirugías prolongadas.
› Clavo cementoplastía: Inyección de cemento,
introduciendo el clavo sin presurización.
Bobak P, Polyzois I, Graham S, Gamie Z, Tsiridis E. Nailed cementoplasty: a salvage technique for
rorabeck type II periprosthetic fractures in octogenarians. J Arthroplasty 2010

35.  5 pacientes, > 80 (82-90) años, ASA 3, Rorabeck II, 12 meses follow up
 Clavo retrógrado 12 x 160 mm supracondilar Synthes sin bloquear, sin abrir
foco, sólo alineación por ayudante + augmentación PMMA
1 año evolución. Promedio 10 meses consolidación
2.5 largo
Estabilidad
axial

36.  Meta-análisis, FPR fémur distal, tratadas con clavo endomedular
retrógrado y placas de compresión bloqueadas (LCP)
 8 estudios retrospectivos comparativos.
 Variables: tiempo qco, KSS, tiempo de consolidación y tasas de no
unión y revisión
Resultados clínicos, tasas de no-unión y revisión, sin
diferencias significativas.
KNEE(ESSKA) on line Feb,2016

37.  International St Mary´s Hospital. República de Korea
 Retrospectivo. Marzo 2003 y Febrero 2014.
› 74 años, follow up > 2 años
› Clavo femoral retrogrado 20 pacientes
› Placas MIPO (minimally invasive plate osteosynthesis) 21 pacientes
 Variables
› WOMAC
› No-unión y malalineamiento
 Resultados:
› Sin diferencias en rango articular, WOMAC, tiempo de consolidación.
› 3 malalineamiento con clavo
› 1 malalineamiento con placa
Sin diferencia significativa
 Conclusiones
› Sin diferencia significativa en resultados clínicos
PARK. ARCH ORTHOP TRAUMA SURG. 2016

38.  Retrospectivo, 17 pacientes, Mount Sinai Hospital, Toronto. Ontario.
 AROM -5° a 90°. KSS 67.15, Short Form -12 physical y mental, 36.57 y 42.64
Rahman WA.Distal Femoral Arthroplasty for Management of Periprosthetic Supracondylar Fractures of the
Femur, J Arthroplasty (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.arth.2015.09.042
RAHMAN. J ARTHROPLASTY 2015
 FPR femoral distal con pobre
stock de hueso, conminuta, y/o
asociado deficit ligamentario.
 Movilización precoz
 Corta estadía hospital
 Resultados funcionales
aceptables

39.  ¿Tratamiento ortopédico? ¿Quirúrgico?
 Felix Tipo 1 A y 1 C no desplazadas
 Felix Tipo 2 A y 2 C no desplazadas
Ortesis y descarga por 6 semanas
 Tratamiento quirúrgico:
 Felix Tipo 1 A y 1 C desplazadas
 Felix Tipo 2 A y 2 C desplazadas
 Felix Tipo 3 A y 3 C
 Felix Subtipo B: prótesis revisión

40.  13 artículos, 144 pacientes , 37 % subtipo C
 Tipo 1 más común, 55.36%
 Tipo 2: 21.4%
 Tipo 3: 21.4%
 Tipo 4: 1.8%
› Subtipo A: placas bloqueadas
› Subtipo B: revisión
› Subtipo C: tratadas intaop o conservador
EBRAHELM.WORLD J ORTHOP 2015

41.  Enfoque individual: edad, comorbilidades, voluntad del
paciente y familia, riesgos.
 Estado de fijación del implante protésico.
 Descartar aflojamiento séptico
 Calidad y cantidad de stock óseo
 Placas con MIPO.
› Fxs muy distales y/o conminutas a medial. Placas dobles.
Colapso en varo
 Compatibilidad clavo con implante