La historia clinica en obstetricia. A história clínica em obstetrícia.

1. OBSTETRICIA I
Clase 05 – Historia Clínica
Fórmula Menstrual
Cuándo uno pregunta cuando es la última
menstruación – FUM, la referencia es siempre el
primero día de la última menstruación porque
para nosotros ahí es que empieza el ciclo
menstrual. El ciclo menstrual empieza en el
primer día de la menstruación,
conceptualmente.
Ahora la fórmula menstrual es importante en los
antecedentes gineco-obstétrico es importante
que averigüemos como funciona el ciclo
menstrual en la mujer. Entonces le vamos a
preguntar:
• Cuales es su menacme?
Este menacme seria el tiempo de duración de la
menstruación. Normalmente dura de 3 a 5 días
y el intervalo entre menstruación y menstruación
comúnmente es de 28 a 30 días.
• Cómo es la cantidad?
La cantidad que puede ser regular, poca,
escasa o abundante. La propia paciente califica
su menstruación. Sabemos que la regular es
alrededor de 50 - 100ml.
• Hay molestias?
Nos interesa saber las molestias que trae: con
dolor o sin dolor o con mucho dolor.
Entonces ya tenemos la formula menstrual de la
mujer: cuánto dura, la cantidad y las
características clínicas de la menstruación de la
mujer.
• Menarquía
Aquí generalmente preguntamos cuando ha
sido la menarquía. Menarquía es la primera
menstruación, alrededor de los 9 a 11 años.
• Menopausia
Si es una persona mayor debemos preguntar
cuando fue la menopausia que es la última
menstruación. Generalmente se da al redor de
los 50 años, entre los 45 y 55 años.
Nos interesan otros términos también:
• Nulípara
Es la mujer que no ha dado a luz, que nunca
han tenido un hijo.
• Nuligestas
Si nunca hubiera se embarazado.
Entonces entre los antecedentes obstétricos
preguntamos:
1- Nº de Partos
Cuántos partos ha tenido?
Si es 0 - nulípara;
Si es 1 – primípara;
Si es 2 – secundípara;
Si es 3 – tercípara;
Si es 4, 5, 6 o más – multípara.
Si tiene 10 o más partos – gran
multípara.
Es interesante porque hay problemas que se
presentan preferentemente en las primíparas o
en las nulíparas, y hay problemas que se
presentan en las multíparas. Por ejemplo, de
manera general el parto más difícil es el 1º. El 2º
parto es más fácil que el 1º y el 3º más fácil que
el 2º. Pero después del 4º o 5º comienzan a
haber otros tipos de problemas y
complicaciones. Entonces hay problemas que
se presenta en las primíparas, en las de poca
gestación y hay problemas que se presentan
más en las multíparas.
2- Tipo de Parto
Cómo fue el primero parto y si hay cesárea o
porque de la cesárea. Por ejemplo la paciente
ha tenido 4 partos: el 1º y 3º fue normal, el 2º y
4º fue cesárea. Debemos ver la indicación de la
cesárea.
3- Sexo y Peso
Cuál el sexo de los hijos e incluso el peso de
cada uno. Se fue mujer o varón.
4- Abortos
Preguntar si ha tenido aborto. Si ha tenido,
cuantos. Suponiendo que ha tenido preguntar si
el aborto fue espontaneo o provocado.
Espontaneo quiere decir que fue por azar de la
naturaleza, no hubo intervención de una tercera
voluntad. Preguntar si fue en el 1º, 2º o 3º
trimestre. El más común es en el 1º trimestre.
5- Gestación
Después de las informaciones anteriores uno
suma y concluye el número de gestaciones. Si
el médico comienza preguntando por número de
gestaciones normalmente la mujer no cuenta los
abortos.
6- FUM
7- Último Papanicolaou
8- Última Mamografía o examen preventivo
9- Método preventivo que utiliza la pareja

2. Historia Clínica
La historia clínica es el método de
relacionamiento entre el médico y el paciente.
Es importante hacer una buena historia clínica
porque es de esta manera que médico y
paciente se relacionan. La historia clínica es un
sistema de relacionamiento entre el médico y el
paciente. Esta HC generalmente viene impresa
por la institución donde se trabaja.
Todas las HC es dividida en varias partes:
1- filiación: nombre, sexo, edad, código
(para ubicación), dirección, teléfono, datos
generales, etc.
2- Anamnesis o Interrogatorio
• Motivo de Consulta: aquí empezamos
con la queja principal que la trae la paciente. En
la obstetricia la queja más común es:
a) Atraso Menstrual
Hasta 90 días llamamos de atraso menstrual y
se pasó de 90 días llamamos de amenorrea que
quiere decir sin menstruación. La amenorrea
puede ser primaria cuando nunca le vino la
menstruación o secundaria cuando ya ha tenido
la regla pero por algún motivo esta se
suspendió.
Todo atraso menstrual es un embarazo mientras
uno no demuestra lo contrario.
b) Sangrado
Es menos común. Cualquier sangrado irregular
es problema y ya obliga la exploración de todo
el aparato genital Atraso menstrual más
sangrado es grave y peor si durante el
embarazo y cuanto más avanzado este el
embarazo peor es. Sangrado siempre es de
alarma.
c) Dolor
El dolor que puede ser espasmódica o un dolor
permanente. Tiene que poner la característica
del dolor y la intensidad que puede ser leve,
moderado y saber cuándo empezó, si es de
horas o de días. Generalmente es de horas, si
es de días hay que dudar del dolor. Se puede
preguntar cómo se ha evolucionado este dolor
desde que empezó. Cuando es parto, es un
dolor que se va incrementándose y creciendo.
La mayoría de los partos comienza con dolor y
al mismo tiempo del dolor, esto podemos
observar solo en poner la mano sobre el
abdomen o a través de un transductor, la
contracción uterina.
d) Perdidas de Líquido
Pocos partos comienzan de que un momento al
otro se rompe la membrana que es una
amnorrexis espontanea y pierde líquido la
mujer. Es un líquido abundante que llega a salir
más o menos 1 vaso de líquido y generalmente
no para de salir. La paciente se recuesta y para
de salir, si se para vuelve a salir. Generalmente
luego que empieza esto se comienza los
dolores.
Los síntomas: dolor, perdida de líquido y
contracción uterina son los síntomas del final del
embarazo e inicio del parto.
• Historia de la Enfermedad Actual
Interrogamos sobre el problema actual. Cuando
empezó, cómo se dio la evolución de esto
desde que empezó. Las características del
problema.
• Antecedentes Patológicos
Que enfermedades ha tenido la mujer? Nos
interesan enfermedades importantes que
hubiera recibido tratamiento o qué esté
recibiendo tratamiento. Enfermedades
metabólicas tipo hipo o hipertiroidismo,
diabetes, LES. Enfermedades neurológicas
como epilepsia. Enfermedades quirúrgicas.
Enfermedades típicas de la infancia, alergias,
hipersensibilidad a medicamentos.
• Antecedentes Personales o Familiares
Son importantes los cánceres, cáncer de mama,
diabetes.
• Antecedentes Gineco-Obstétrico
Es los que veíamos antes como FUM, partos,
abortos, embarazos, métodos contraceptivos,
métodos de prevención del cáncer de cuello del
útero, cáncer de mama.
3- Examen Físico General
Nos interesa aquí saber en qué actitud está la
paciente, si está echada, deambulando. Se
vemos un abdomen agudo en una paciente que
está recostada, quieta para no sentir dolor.
Temperatura, color de la piel y de las mucosas.
En un embarazo ectópico o una anemia
importante vamos a ver la paciente pálida,
dolorida, sudorosa, taquicardia. Entonces
vemos PA, pulso, etc.

3. 4- Examen Gineco- Obstétrico
• Examen de la Mama
Se hay tiempo, una deberá hacer un examen de
la mama preventivo explicando a la paciente y
tratando de examinar el máximo que podamos
• Examen del Abdomen
a) Inspeccionar – ver si hay algún aumento
de volumen, la circulación, heridas, incisiones;
b) Palpación Superficial
c) Palpación Profunda - casi siempre
vamos a encontrar un aumento de volumen en
el hipogastrio que va corresponder al útero
aumentado de tamaño o alguna tumoración
ginecológica. Cuando palpamos el útero
aumentado de tamaño seguimos una
metodología que le llamamos las Maniobras de
Leopold que nos indica 4 pasos:
1- De frente a la paciente con la paciente
acostada, palpamos el fondo del útero y vemos
hasta donde llega el útero. Podemos medir la
altura uterina con una cinta métrica desde el
borde superior del pubis hasta el fondo del
útero. En un embarazo a término -36cm. Si hay
40 cm vamos a pensar que hay 2 muchachos
adentro o que hay un macrosómico,
polihidramnios; y si estas más pequeño es de
que todavía no esté listo para dar a luz.
Entonces la primera maniobra es el fondo
uterino.
2- Descendemos las manos y tocamos las
partes laterales del útero. Vamos a tocar en el
lado donde están los brazos o las piernas del
feto vamos a tocar algunas irregularidades,
protuberancias y se tocamos al lado donde está
la espalda no vamos a tocar nada.
3- Hacemos un peloteo con una mano a la
presentación.
4- Damos la espalda a la paciente, virase
hacia a los pies de la paciente e intento
introducir mis pulpejos en la pelvis y ahí toco e
identifico la presentación. Generalmente del 7º
mes ya está cefálico. Antes del 7º mes, en el 5º
o 6º mes el feto está en una presentación
indiferente o podálica, no es importante. En el 4º
mes es difícil palpar la presentación. A partir del
7º mes que son 31 semanas ya vamos a sentir
la presentación que generalmente es el polo
cefálico.
d) Auscultación – vamos a ver la vitalidad
fetal. Una de las formas es escuchando el
corazón del feto que se llama fetocardia.
Corazón del feto es fetocardia. Podemos a partir
del 7º mes con el estetoscopio de Pinard
podemos escuchar. Se disponemos de un
doppler podemos usarlo. Podemos registrar de
diversas maneras incluso electrónicamente con
un monitor fetal. Entonces escuchamos el
corazón para ver la vitalidad del feto, si está
vivo. Preguntamos si el feto se mueve o no
porque desde el 5ºmes se puede sentir los
movimientos y hasta percibir por la palpación o
inspección. La fetocardia es de al redor de 140
latidos por minuto. El libro dice entre 120 y 160
pero es 140; > 140 es taquicardia y <140 es
bradicardia y debe preocuparnos. Ahora, esta
frecuencia cardíaca nos es permanente, es
variable, puede acelerarse cuando el niño se
mueve y es un bueno señal, es una aceleración
transitoria. El corazón escuchamos y medimos,
en 15 segundos vamos a sentir 35 latido no más
y esto en minuto es 140.
e) Examen Gineco-obstétrico
1- Vulva – la vulva en la embarazada
podemos ver si hay edema, varices, problemas
infecciosos, ulcerativos, tumorales, problemas
de piel;
2- Tacto Bidigital – en la ginecología vamos
a usar el espéculo para ver el cuello del útero
pero en obstetricia vamos a usar el tacto no
más. Al hacer el tacto vamos a ver la amplitud
de la vagina, podemos encontrar tabiques
vaginales, mal formaciones vaginales,
estrecheces de la vagina. Luego vamos y
tocamos el cuello del útero, al fondo de la
vagina. El cuello en la mujer no embarazada
tiene la consistencia de la “punta de la nariz”,
útero inmaduro. En la embarazada el cuello es
más blando, va reblandecendose, va madurar el
útero. Cuando hacemos el tacto vamos a ver las
características: el grosor, la consistencia y el
grado de dilatación, esto es lo que nos interesa.
f) Análisis
1- Ecografía
2- Laboratorios – hemograma, examen de
orina básico, pruebas contra algunas
enfermedades endémica de nuestra región
como chagas, toxoplasmosis, sífilis, si quiere la
paciente se puede hacer HIV
g) Control Pre-Natal- en la paciente
embarazada hacemos un control pre natal que
es una atención especializada que ofrece el
sistema de salud a la mujer embarazada. Este
control es para disminuir los riesgos de
morbimortalidad. Entonces vemos la pacientes,

4. hacemos la historia clínica, sabemos su peso,
su estado de nutrición, análisis, trabajo, su nivel
cultural, su estatura y a todo esto le podemos
dar un valor. Vemos como está su embarazo, se
es un embarazo normal. Analizamos sus
laboratorio y con todo esto lo que vamos a decir
es si la paciente tiene riesgos o poco riesgo.
Calificamos el riesgo entonces. Vamos calificar
los riesgos para decir si a esta paciente vamos
hacer un control normal, rutinario pero en la
paciente que identifiquemos algún problema
como una paciente joven de menos de 15 años
o una de más de 38 años, desnutrida o obesa,
paciente que tiene enfermedad psiquiátrica, de
poca estatura, paciente que hizo tratamiento
para embarazarse, embarazos múltiples, que
tiene amenaza de aborto o tiene alguna
patología como placenta previa. Todas esas y
muchas otras más califica al embarazo como
embarazo de riesgo o embarazo de alto riesgo.
Las pacientes de riesgo o alto riesgo debemos
dar una atención más especializada.
Entonces explicamos todo a la paciente, la
motivamos y la vemos a cada mes que es el
ideal para ver cuánto ha evolucionado y uno va
acompañando el desarrollo. La primera consulta
hacemos un chequeo y después vamos
acompañando el desarrollo del feto. Le botamos
medo de no tomar remedios sin consultar, la
educamos, le damos normas higiénicas
dietéticas como las actividades físicas que
deben hacer, la dieta que el ideal es que sea
normoproteica, hipograsa, hipo o normo
hidrocarbonada, bastante vegetales, prevención
a las pruebas radiológicas, inmunizaciones. En
Santa Cruz inmunizamos contra el tétano si no
tiene la paciente y ponemos 3 dosis de la
vacuna.
El objetivo del sistema boliviano es que por lo
menos venga 4 veces al control del embarazo e
incluso hacer el parto institucional.