Casos para la junta de oncología - Astorga

1. Junta Multidisciplinaria de
Oncología – Clínica Astorga
Casos propuestos por Mauricio Lema – 12.04.2016

2. Mama
MUJER DE 32 AÑOS QUE EN LA SEMANA 30 DE SU SEGUNDO EMBARAZO NOTÓ UNA MASA EN MAMA
IZQUIERDA (UNAS 4 SEMANAS ANTES DE MI PRIMERA EVALUACIÓN). SE LE INICIÓ INVESTIGACIÓN CON
ECOGRAFÍA MAMARIA ENCONTRANDO UNA LESIÓN DE 4.5 X 2.3 CM EN EL CUADRANTE SUPEROEXTERNO DE
LA MAMA. SE LE REALIZA BIOPSIA GUIADA POR ECOGRAFÍA ENCONTRANDO COMPROMISO POR CARCINOMA
DUCTAL INFILTRANTE GRADO 3 CON PUNTAJE DE BLOOM Y RICHARDSON DE 8/9, CON COMPROMISO AXILAR
DOCUMENTADO PATOLÓGICAMENTE (08/03/2013). INMUNOHISTOQUÍMICA QUE MUESTRA RECEPTORES
HORMONALES NEGATIVOS, KI 67 POSITIVO 50%, HER2 NEU POSITIVO 3+ (TIB13-1102). . SE CATEGORIZA COMO
cT3 (9 cm) cN2 cM0 - ESTADÍO IIIA. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON DOXORRUBICINA + CICLOFOSFAMIDA (AC) EN
19/03/2013. RECIBE EL CICLO NÚMERO 4 EN 04/06/2013. INICIÓ PACLITAXEL + TRASTUZUMAB EN 25/06/2013.
MASTECTOMÍA BILATERAL (VACIAMIENTO GANGLIONAR IZQUIERDO) EN 07/11/2013, EN 17/12/2013
PATOLOGÍA: CARCINOMA DUCTAL RESIDUAL X2 FOCOS DE 0.5 Y 0.8 MM, MÁRGENES LIBRES, COMPONENTE
CARCINOMA IN-SITU PRESENTE, 0 DE 16 GANGLIOS COMPROMETIDOS (E13-12066). INICIÓ RADIOTERAPIA EN
20/01/2014. TERMINÓ TRASTUZUMAB EN 01/07/2014. EN 28/03/2016 RESECCIÓN DE PARED TORÁCICA:
CARCINOMA DE MAMA, GRADO 3, MÁRGENES LIBRES: Se recomienda quimioterapia con TRASTUZUMAB +
PERTUZUMAB + DOCETAXEL (CLEOPATRA).

3. Mama
63F *Glaucoma* Carcinoma ductal infiltrante grado 2, RH+, Ki67%:
10%, Her2 negativo, Diagnóstico en 01/02/2016. Se le practicó
mastectomía con ganglio centinela en 09/02/2016. Se clasificó como un
pT2 (2.3 cm) pN1mi(sn) cM0 - Estadío IIB: Se recomienda quimioterapia
con antraciclinas y taxanos, considerar radioterapia (evaluar riesgo
beneficio considerando que se trata de una enfermedad
micrometastásica a la axila), seguido por hormonoterapia.

4. Mama
51F *enfermedad bipolar / hipotiroidismo controlados* Carcinoma ductal infiltrante, grado 2,
receptores hormonales positiva estrógenos 50%, progesteron 5%, Ki67: 1%. Fecha del diagnóstico:
11/02/2016. Se le practicó mastectomía bilateral (por fuerte historia familiar) con ganglio
vaciamiento ganglionar en 07/03/2016. Se clasifica como un pT1c (1.2 cm), cN0 (0/8) cM0 - Estadío
IA. Se recomienda prueba genómica de recurrencia de 21 genes. También es tributaria a estudio
genético (BRCA1/BRCA2).
67F - Carcinoma ductal infiltrante grado 1, luminal A (RH 100% para estrógenos y progesterona, Ki
67 1%, Her2 0, Grado 1), coexistencia de carcinoma in-situ de 0.5 cm, diagnóstico en 10/12/2015. Se
le practicó cirugía cuadrantectomía y ganglio centinela en 15/01/2016. Se clasificó como un pT1a
(0.2 cm) pN0(sn) cM0 - Estadío IA: Considero que no se beneficia de Oncotype, ni de quimioterapia
adyuvante. Las razones para estas afirmaciones son que no importa el RSS que la paciente exhiba, el
beneficio de quimioterapia adyuvante no supera su riesgo por su tamaño tumoral. Se estima el
riesgo de recidiva tumoral en aproximadamente 1-3%. Se recomienda terminar la terapia
locorregional con radioterapia y posteriormente, practicar hormonoterapia.

5. Mama
59F - Tumor Phyllodes de mama derecha de 3 cm, diagnosticado en
02/03/2016: Se recomienda resección ampliada, sin ganglio centinela,
sin radioterapia y sin quimioterapia adicional. Se discute con cirugía,
quien procederá con la cirugía.

6. Ovario
Carcinoma de ovario
52F *Hipertensión arterial* Citorreducción óptima por un carcinoma
seroso de ovario - Estadío IIIC (N1), 01/03/2016: Se recomienda
quimioterapia adyuvante con Carboplatino + Paclitaxel. Se genera plan
de tratamiento, para que se defina si la realiza bajo mi cargo, o no.

7. Gástrico
Paciente varón de 61 años, ECOG 1, sin antecedentes patológicos de
relevancia, ahora adenocarcinoma difuso gastrico cT3cN3cM0 para un
estadio IIIB (diagnóstico en 23/10/2015). Se inició quimioterapia
perioperatoria con plataforma ECX (MAGIC) en 27/10/2015. Se practica
gastrectomía subtotal, R1 en 17/02/2016 - ypT4a ypN3b ypM1 (ascitis
tumoral), G3, Estadío ypIV: Considero que no hubo respuesta
significativa al ECX. Se trata de una enfermedad metastásica. Se
recomienda iniciar tratamiento con paclitaxel semanal, por término
indefinido. El paciente y su esposa aceptan el tratamiento.

8. Gástrico
86M con adenocarcinoma metastásico con células en anillo de sello, con metástasis
pleural, posiblemente de origen gastrointestinal superior o biliar. Se clarifica en
14/03/2016 que se trata de un carcinoma gástrico difuso, Her2 negativo: cTX cNX
cM1 - Estadío IV: Se recomienda modificar la recomendación de tratamiento con
XELOX que le ofrece mejor perfil de toxicidad y tolerabilidad. Se recomienda la dosis
de Capecitabina y oxaliplatino similar a la de EOX.
Paciente de 69 años, ECOG 1, antecedente de hipertensión arterial y derivación
Billroth II luego de úlcera péptica hace 40 años, debuta con síndrome anémico
severo por adenocarcinoma gástrico tipo intestinal en muñón gástrico, estadio cT4
cNx cM1, estadio IV por carcinomatosis peritoneal, posible linitis plastica y
compromiso locorregional del colon transverso. Se explica la naturaleza de la
enfermedad, así como los objetivos del tratamiento que es paliativo. Se recomienda
quimioterapia con Cisplatino + Paclitaxel.

9. Colon y recto
Carcinoma de colon
ADENOCARCINOMA DE COLON IZQUIERDO BIEN DIFERENCIADO DIAGNOSTICADO EN SU
HEMICOLECTOMÍA EN 25/07/2014 (A SUS 75 AÑOS DE EDAD). SE CLASIFICA COMO UN pT2
pN0 (0 DE 4) cM0 - ESTADÍO I, RESECCIÓN R0. EN 11/02/2016 SEGMENTECTOMÍA
ANTERIOR/APICAL DEL LÓBULO SUPERIOR IZQUIERDO, POR LESIÓN DE 3.5 CM. EN
16/02/2015 PATOLOGÍA: ADENOCARCINOMA MUCOSECRETOR DE COLON, CK20+, CDX2+,
TTF1-, NAPSINA-, RECEPTORES DE ESTRÓGENO: NEGATIVOS: Se recomienda quimioterapia
con Folinato + Fluoruracilo (esquema de Roswell Park), por 6 meses.
Carcinoma de ano
70F - Carcinoma escamocelular moderadamente diferenciado de ano, cT2 cN2 cM0 -
Estadío IIIB (fecha del diagnóstico en 19/02/2016): Se recomienda quimiorradioterapia con
esquema de Nigro (con mitomicina + capecitabina).

10. Colon y recto
Carcinoma de recto
69F - Adenocarcinoma de recto (a 8 cm del reborde anal), bien diferenciado, cT4a cN0 cM0 - Estadío
IIA, CEA 1.8, fecha de diagnóstico: 15/02/2016: Se recomienda quimiorradioterapia preoperatoria
con fluoropirimidinas.
66M - Adenocarcinoma bien diferenciado de recto (a 4 cm del reborde anal) - diagnosticado en
10/03/2016. Se clasificó como un cT4a cN0 cM0 - estadío IIA: Se recomienda quimiorradioterapia
con fluoropirimidina.
67F *Enfermedad ácido péptica* Carcinoma escamocelular no queratinizante de recto (10-14 cm
del reborde anal), diagnosticado en 27/01/2016. Se clasifica como cT4a cN1b cM0 - Estadío IIIA: Se
discute con el Dr. David Ignacio Gómez, radioterapia. Se analiza que los carcinomas escamocelulares
de recto no son los más comunes, pero pueden ocurrir. No hay estrategias de tratamiento
diferenciales para este subgrupo. Se recomienda quimiorradioterapia con fluoropirimidinas, seguida
por cirugía.

11. Oncología torácica
Carcinoma broncogénico
Varón de 51 años con carcinoma broncogénico de células no pequeñas - adenocarcioma
(por inmunohistoquímica), EGFR no mutado, ALK no evaluable, cTX cNX cM1b - Estadío IVA.
Inicio quimioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab). Inicia en fecha:
23/10/2015. Con progresión documentada por PET-CT, y clínica en 17/03/2016. Inició
Pemetrexed y fallece a los 5 días en 24/03/2016 por enfermedad progresiva.
64F - Adenocarcinoma de pulmón metastásico a cerebro, 24/02/2016. Se le practicó
craneotomía con resección R1 en 24/02/2016. Queda con hemiparesia izquierda residual.
Se clasifica como cT1b cN2 cM1b: Se discute con el Dr. David Gómez y el Dr. Carlos
Saldarriaga. Se clarifica que se procederá con radiocirugía en 10 días. Se clarifica que no es
candidata en este momento para cirugía de tóráx por el grado de extensión de la
enfermedad. Se re-evaluaría este concepto luego de quimioterapia en el intervalo. Se debe
practicar mutación del EGFR / ALK antes de iniciar.En caso de que no haya mutación, se
recomienda quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel + Bevacizumab.

12. Oncología torácica
Tumor fibroso solitario del pulmón
71F *Historia de lupus eritematoso sistémica, anemia hemolitica
autoinmune con esplenectomía, hipotiroidismo, hipertensión arterial,
tromboemebolismo pulmonar, histerectomía por mioma, cirugia de
sinusitis* Resección de tumor fibroso solitario maligno gigante del
pulmón izquierdo (13 cm), R0, en 09/02/2016: Considero que el
tratamiento está terminado. Específicamente, no se recomienda
quimioterapia, ni radioterapia.

13. Cabeza y cuello
67F - antecedente de EPOC, tabaquismo, ECOG 1, Con carcinoma
escamocelular moderadamente diferenciado de piso de boca, localmente
avanzado, estadio IVA dado por cT4a cN2b cM0. Diagnosticado en
18/02/2016. Rehúso quimiorradioterapia simultánea, se le inició Paclitaxel +
Fluoruracilo + Cisplatino en 25/02/2016: Se discute la enfermedad, su
pronóstico, las opciones terapéuticas. Se recomienda continuar con
quimioterapia primaria por un total de 3 ciclos, seguido por radioterapia.

14. Próstata
70M *Hipertensión, pre-diabetes*
Adenocarcinoma de próstata Gleason
4 + 4, diagnóstico 23/02/2016. PSA 61,
Se clasifica como un cT2a cNX cM1b
(metástasis óseas, >4): Se recomienda
tratamiento con bloqueo androgénico
+ docetaxel x6 ciclos + prednisona +
ibandronato.

15. Tumores neuroendocrinos
68M - Tumor neuroendocrino grado 1, Ki67 2%, 2 mitosis por CAP,
posiblemente de origen ileal, cT1 cN1 cM1 (metástasis hepática
izquierda por octreoscán) - Estadío IV - fecha del diagnóstico
02/02/2016: Se explica que la mejor opción de control a largo plazo de
la enfermedad consiste en la resección de toda enfermedad neoplásica,
R0, incluyendo las metástasis (con ello es factible). Sospecho que es
factible. Se recomienda evaluación por cirugía gastrointestinal y por
cirugía de hígado y vías biliares.

16. Melanoma
50F *antecedente de melanoma cutáneo en brazo izquierdo, estadío IA,
2005* Melanoma cutáneo T1a (0.4 mm, nivel 3 de Clark): Se recomienda
PET-CT para terminar estadificacion, y resección ampliada.
56M -Embolismo pulmonar - Melanoma maligno metastásico (metástasis
óseas líticas en sacro, aleron ilíaco derecho, alerón ilíaco izquierdo de 76, 51
y 28 mm, tejidos blandos y lesiones indeterminadas en pulmón). Fecha
diagnóstico: 17/03/2016: Se recomienda practicar mutación del BRAF en
especimen tumoral.Se recomienda evaluación por radioterapia. Se analizan
las opciones, y se estipula que la mejor opción de tratamiento es con
Pembrolizumab o Nivolumab, El Dr. Luís H. Camacho en COBD en Houston.

17. CUP
Carcinoma metastásico de primario desconocido
81M - Con adenocarcinoma metastásico de primario desconocido,
posiblemente de origen pancreatico, presentado como un derrame
pleural maligno, con implantes pleurales, diagnosticado en
16/03/2016, y Ca 19.9 >500, PET-CT con compromiso exclusivo
pleuropulmonar: Se recomienda quimioterapia con Nab-paclitaxel +
Gemcitabina.

18. Hematológico
Leucemia linfoide aguda
55F años, ECOG 2, ahora con LLA-preB CD20(+), Ph1-, alto riesgo, que debuta
con hiperuricemia espontanea, marcada elevación de LDH y alteración renal
secundaria a esta, configurando un síndrome de lisis tumoral clínico
esponteo, se maneja de forma agresiva con Alopurinol e hidratación
endovenosa. Inicia inducción con esquema R-HiperCVAD, con uso de
Rasburicasa en 13/02/2016. En 08/03/2016 Médula con linfoblastos
residuales en proporción del 0.01% (negativización del CD20). Recibió
segundo ciclo con Metotrexate + Citarabina + Rituximab en forma
intrahospitalzaria: Se recomienda R-HiperCVAD alternando con R-Ara
C/Metotrexate, con quimioterapia intratecal, hasta completar 8 ciclos.
Consolidar con alotrasplante de médula ósea si donante intrafamiliar
apropiado.

19. Hematológico
Linfoma no Hodgkin
84M - Linfoma de la zona marginal extranodal orbitario derecho,
diagnosticado en 02/02/2016 - Estadío IA E (pendiente terminación de
estadificación): Se recomienda terminar estadificación formal con PET-CT,
deshidrogenasa láctica, antígeno s de hepatitis B y hepatitis C. Se
recomienda evaluación por RADIOTERAPIA con el Dr. David Gómez. Se
diseñará tratamiento basado en los resultados de los estudios solicitados.
63M *hiperplasia prostática, dislipidemia* Linfoma no Hodgkin cutáneo
(difuso de células grandes fenotipo B, variante ricto en células T e histiocitos
CD20+, Ki67: 25%, bcl2+, bcl6+). Diagnóstico: 18/02/2016. Compromiso
exclusivo en piel de región escacular derecha. PET-CT que sólo muestra
compromiso cutáneo: Se recomienda practicar radioterapia de campo
comprometido, y seguimiento.