Derrame pleural

1. AUTOR:
• Dr. Jexon Guido R1
• Dr. Abner Gómez R1
• Dra. Crystel Zeledon R1
León, Febrero 2022.
TUTOR:
• Dra. María del Carmen Martínez.
Especialista en Medicina Interna.

2. Liquido Pleural
 Formación se da apartir de los vasos sitemicos de las membrans pleurales
 Producción 0.1-0.2 ml/kg/hora (10-15 ml)
 Absorcion similar a la producción 0.1 ml/kg/hora
 Su formación esta determinada por las leyes de starling
Courtney Broaddus V. Mecanismos de recambio de líquido pleural en estado normal [internet].Disponible en:
https://bit.ly/2K1KOzV

3. Fisiopatologia del derreme pleural
 Normalmente el poder de absorción es superior al de filtración, por lo que
en condiciones fisiológicas, la pleura es un espacio virtual ocupado por una
mínima cantidad de líquido. Éste, sin embargo, puede acumularse en la
cavidad pleural por los siguientes mecanismos:
 a) aumento de la presión hidrostática
 b) disminución de la presión oncótica en la circulación microvascular
 c) disminución del drenaje linfático pleural
 d) movimiento de líquido desde otras cavidades o sitios, como peritoneal
Retroperitoneal
 e) disminución de la presión negativa del espacio pleural
 f) ruptura vascular
 g) ruptura de conducto toráxico.
Courtney Broaddus V. Mecanismos de recambio de líquido pleural en estado normal [internet].Disponible en:
https://bit.ly/2K1KOzV

5. Concepto y epidemiologia
 Es la acumulación anormal de liquido en el espacio pleural.
 No es una enfermedad: secundario a otra patología
 Representa el 10% de las consultas en MI y neumología con una
incidencia anual es EEUU de 1 500 000 casos nuevos por año.

6. Cuadro clínico
 Paciente asintomático
 Paciente sintomático
Los tres síntomas cardinales del derrame pleural son:
1. Disnea
2. Tos
3. Dolor torácico
Síntomas originados por la enfermedad base:
fiebre, perdida de peso, hemoptisis

7. Examen físico
 Inspección:
Uso de músculos accesorios, aumento de
la frecuencia respiratoria, abombamiento
del hemitórax(mayor 1 lt)
 Palpación:
Disminución de expansión torácica
Davies HE, Davies RJ, Davies CW, BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society
Pleural Disease Guideline 2015. Thorax. 2015;65 Suppl 2:ii41–53.

8. Examen físico
Davies HE, Davies RJ, Davies CW, BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society
Pleural Disease Guideline 2015. Thorax. 2015;65 Suppl 2:ii41–53.

9. Forero-Saldarriaga, Santiago. (2020). Claves diagnósticas en el paciente adulto con derrame pleural: revisión narrativa. Iatreia , 33 (4), 348-
359. https://doi.org/10.17533/udea.iatreia.62

10. Exámenes básicos a enviar
 HEMOGRAMA
 CREATININA
 BUN
 UREA
 TIEMPOS DE COAGULACION
 COLESTEROL TRIGLICERIDOS
 PROTEINAS SERICAS, ALBUMINAS
 LDH
 GLUCOSA
 AMILASA, LIPASA
 BNP
 PH
Forero-Saldarriaga, Santiago. (2020). Claves diagnósticas en el paciente adulto con derrame pleural: revisión narrativa. Iatreia , 33 (4), 348-
359. https://doi.org/10.17533/udea.iatreia.62

11. RADOGRAFIA DE TORAX
 Se utilizan proyecciones PA, lateral,
pancoast
Para observarse derrame en una
proyección lateral se necesitan 75 Ml
Para observarse derrame en una
proyección PA se necesitan mas de 200 ml
Forero-Saldarriaga, Santiago. (2020). Claves diagnósticas en el paciente adulto con derrame pleural: revisión narrativa. Iatreia , 33 (4), 348-359.
https://doi.org/10.17533/udea.iatreia.62

12. Ecografia
 Es el método mas sensible para determinar presencia de derrame pleutral con una sensibilidad 95% y
espicificidad 98%.
 Es de bajo Costo, no invasivo y gran disponibilidad en nuestro medio.
 Detecta derrames hasta de 5 ML
 Utilil para la realización de toracocentesis guiada por USG
 Mediante el estudio se puede sugerir presencia de patología neoplásica 70% sensibilidad
A. Emgrosamiento pleural mayor de 1 cm
B. Nodulos pleurales
C. Engrosamiento del diafragma mayor de 7 cm

13. Tomografía contrastada
 Es más sensible que la Rx simple, ya que el DP es visible con una mínima cuantía de líquido. La TAC ayuda a
cuantificar este volumen
 Tiene especial interés para valorar patología pulmonar asociada y en el DP “encapsulado”.
 Hay que sospechar neoplasia si hay engrosamiento difuso de la pleura parietal mayor de 1 cm,
engrosamiento “circunferencial” de toda la pleura o existen metástasis hepáticas
 Si se sospecha malignidad o que la etiología es por patología abdominal, se debe ampliar al abdomen.
 Es útil para diferenciar un absceso de un empiema
Forero-Saldarriaga, Santiago. (2020). Claves diagnósticas en el paciente adulto con derrame pleural: revisión narrativa. Iatreia , 33 (4), 348-
359. https://doi.org/10.17533/udea.iatreia.62

14. Broncoscopía
 Su sensibilidad es mayor del 90% y aumenta si se
asocia a citología.
 Indicada en pacientes mayores de 40 años cuando
el DP es un exudado y, por el contexto clínico y
características del LP
 Cuando se han descartado otras etiologías o cuando
existen datos radiológicos como nódulos, masas,
obstruccion bronquial.
 Está contraindicada en casos de:
1. Alteraciones de la coagulación.
2. Trombopenia inferior a 50.000/mm3.
3. Insuficiencia respiratoria
4. Derrames minimos

15. Toracocentesis o Pleurocentesis
 Es uno de los primeros pasos para el estudio del derrame
pleural.
 Puede tener fines diagnosticos o terapéuticos.
 Contraindicaciones:
 Diatesis hemorrágica.
 Derrame pleural minimo
 Trombopenia inferior a 50.000/mm3.
 Insuficiencia respiratoria
 Infeccion cutánea
 Complicaciones
 Vagales(10-14%)
 Neumotorax(4-6&)
Davies HE, Davies RJ, Davies CW, BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society
Pleural Disease Guideline 2015. Thorax. 2015;65 Suppl 2:ii41–53.

16. Estudio de liquido Pleural

17. Estudio Macroscópico de liquido Pleural
Villena Garrido V, Ferrer Sancho J, Hernández Blasco L, de Pablo Gafas A, Pérez Rodríguez E, Rodríguez Panadero F, et al. Diagnóstico
y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2016;42:349–72.

18. Estudio de liquido pleural
 PH
 LDH
 GLUCOSA
 PROTEINAS
 COLESTEROL
 AMILASA
 RECUENTO CELULAR CON DIFERENCIAL
• ERITROCITOS
• LEUCOCITOS(NEUTROFILOS, LINFOCITOS,EOSINOFILOS)
 CELULAS MESOTELIALES
 TINCION DE GRAM
 CULTIVOS
Porcel JM. Biomarkers in the diagnosis of pleural diseases: a 2018 update. Ther Adv Respir Dis. 2018;12:1753466618808660. DOI
10.1177/1753466618808660.

19. Diferenciar exudado de trasudado
 Utilizar criterios de Light especificidad 95%, sensibilidad 67-75%
 Identifica a un 15-20% de los trasudados como exudados.
 Hasta un 25% de estos pacientes, sobre todo si están tratados con diuréticos, presentan
“falsos exudados”, habitualmente con valores en el límite.
 En estos casos, si la diferencia entre la albúmina en suero y en LP es mayor de 1,2 g/dl, se
asume que es un trasudado.
 También es útil el péptido natriurético NT-proBNP, que está elevado en el LP(> 1.500 pg/ml)
en más del 85% de los “exudados” cardiacos.
Davies HE, Davies RJ, Davies CW, BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society
Pleural Disease Guideline 2015. Thorax. 2015;65 Suppl 2:ii41–53.

21. ¿Exudado-trasudado?
Porcel JM, Esquerda A, Vives M, Bielsa S. Etiología del derrame pleural: análisis de más de 3.000 toracocentesis consecutivas. Arch
Bronconeumol. 2014;50(5):161-5. DOI 0.1016/j.arbres.2013.11.007.

24. Porcel JM. Biomarkers in the diagnosis of pleural diseases: a 2018 update. Ther Adv Respir
Dis. 2018;12:1753466618808660. DOI 10.1177/1753466618808660.

25. GRACIAS