Enfermedad diverticular complicada

-EN ESTADOS UNIDOS LA PREVALENCIA EN LA POBLACION GENERAL
DE DIVERTICULOSIS ES DEL 15 – 20 %.
- LA PREVALENCIA SEGÚN LA EDAD DE DIVERTICULOSIS:
Edad 40 5%
Edad 60 30%
Edad 80 65%
-Pathophysiology and prevention of diverticulitis and perforation; J. Vermeulen, E. van der Harst, J.F. Lange;
Netherlands, The journal of medicina; o c t o b e r 2 0 1 0 , v o l . 6 8 , n o 1 0
- Enfermedad diverticular del colon, Oscar Evererdo Olvera Flores; Asociación Mexicana de Cirugía General; Boletin
AMCG; 2010
- Nuevos paradigmas en el manejo de la enfermedad diverticular del colon complicada; Dr. Gilberto López
Betancourt, FACS; Cirujano General Vol. 33 Supl. 1 - 2011

- Distribución de diverticulos a nivel de colon:
Compromiso sigmoideo 95%
Sólo sigmoideo 65%
Todo el colon 7%
Próximo al sigmoides (pero manteniendo el sigmoides
normal) 4%
Enfermedad Diverticular. Dr. T. Murphy MD Prof. RH Hunt MD; World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines.
2010.
Nuevos paradigmas en el manejo de la enfermedad diverticular del colon complicada; Dr. Gilberto López

EVOLUCION DE DIVERTICULOSIS:
Asintomática 70%
Evoluciona a diverticulitis 15–25%
Se asocia a sangrado 5–15%
-Enfermedad diverticular del colón complicada en pacientes menores de 35 años. Presentación de dos casos y
revisión de la literatura
- Enfermedad Diverticular. Dr. T. Murphy MD Prof. RH Hunt MD; World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines.
2010.

-Se estima que el 20% de la población mundial desarrollará un
periodo de diverticulitis,
- Con un incremento de 0.006% por año.
-Sin embargo, del 35 al 56% de los casos desarrollarán
complicaciones, (Otras literaturas 25 – 48%)
-Enfermedad diverticular del colón complicada en pacientes menores de 35 años. Presentación de dos casos y
revisión de la literatura; Ulises Rodríguez-Wong; Cir Cir 2010;78:171-175
- Smoking increases the incidence of complicated diverticular disease of the sigmoid colon; P. Turunen, H. Wikström;
Scandinavian Journal of Surgery 99: 14–17, 2010

- Las cuales requerirán manejo quirúrgico de urgencia , lo cual
condiciona un incremento en la morbilidad del 13 al 22% y cifras de
mortalidad del 12 al 19%, sobre todo relacionadas con la existencia
de enfermedades comórbidas asociadas.
- En total de todo los pacientes con divertículos solo el 1 % llegara
a manejo quirúrgico.
- Enfermedad diverticular del colón complicada en pacientes menores de 35 años. Presentación de dos casos y
revisión de la literatura; Ulises Rodríguez-Wong; Cir Cir 2010;78:171-175.
AMCG; 2010

Riesgo de complicaciones
-Se ha observado un aumento de la frecuencia de ED complicada
en pacientes que fuman, que reciben AINEs y Acetaminofen, que
son obesos y consumen dietas pobres en fibras.
- No hay una mayor frecuencia de la ED complicada en los
pacientes que beben alcohol o bebidas cafeinadas.
2010.

Clasificación clínica:
Enfermedad Diverticular Asintomática.
Enfermedad Diverticular Sintomática.
Simple
Complicada:
Diverticulítis
Perforación
Obstrucción
Abscesos
Fístula
Hemorragia
AMCG; 2010

COMPLICACIONES
SANGRADO DIVERTICULAR:
Se estima que 15% de los pacientes con diverticulosis
sangrará en algún momento de la vida.
Es del 15 al 48% de las causas de hemorragia del tubo
digestivo bajo,
Causa más común de sangrado masivo (30-50%) del tubo
digestivo, tiene una remisión: 70-85% de manera espontanea,
-Enfermedad diverticular del colon, Oscar Evererdo Olvera Flores; Asociación Mexicana de Cirugía General; Boletin
AMCG; 2010
2010.

COMPLICACIONES
- Después del primer evento solo el 30 % recurren
- Y de estos pacientes el 50% evolucionan a un tercer
episodio de hemorragia.
- Es más común que su origen sea el colon derecho (>60%
inclusivo reportan literaturas hasta 90%).
2010.
-Enfermedad Diverticular. Dr. T. Murphy MD Prof. RH Hunt MD; World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines.
2010.

COMPLICACIONES
- La enfermedad diverticular es responsable de sangrado
colónico porque a medida que el divertículo se hernia, los vasos
que penetran, responsables de la debilidad de la pared
intestinal, se extienden sobre la cúpula del divertículo.
Con esta configuración, estos vasos quedan separados de
la luz intestinal sólo por un recubrimiento mucoso fino. De esta
manera la arteria queda expuesta a lesión del contenido luminal y
ocurre el sangrado
2010.

COMPLICACIONES
- En 30 a 40% de los casos no se identifica la fuente de
sangrado.
2010.

COMPLICACIONES
CLINICA:
SANGRADO ABRUPTO GENERALMENTE, INDOLORO, DE
GRAN VOLUMEN SIENDO 33% MASIVO, REQUIRIENDO TRANSFUSION
EN LA MAYORIA DE LOS CASOS.
2010.

DIAGNOSTICO:
- PANENDOSCOPIA
-COLONOSCOPIA
Es mejor reservar la colonoscopía para el sangrado
autolimitado. En los pacientes con sangrado moderado que se ha
detenido, se puede realizar colonoscopía de manera segura dentro
de las 12–24 horas.
La posibilidad de hallar el sitio de sangrado es mayor si el
estudio se realiza dentro de las primeras 24 hs de la presentación.
El porcentaje diagnostico ronda ente el 72 y 86 %.
2010.
- Hemorragia digestiva baja. Libros virtuales INTRAMED.

DIAGNOSTICO:
-COLONOSCOPIA
• En pacientes con sangrado menos severo, la colonoscopía es una
opción razonable como procedimiento ambulatorio.
• La colonoscopía sigue siendo una importante herramienta para
excluir el neoplasma (32%) y el carcinoma (19%) como fuente de
sangrado.
2010.

DIAGNOSTICO:
-COLONOSCOPIA
• Colonoscopía de emergencia
-Varios autores han propuesto la colonoscopía de emergencia
después de un lavado agresivo de intestino .
- La intervención terapéutica mediante una inyección local de
epinefrina o un esclerosante o la termocoagulación ó colocación de
hemoclips de los divertículos específicos que han sido identificados
como los responsables del sangrado pueden llevar a una
disminución de la repetición del sangrado en la fase temprana.
2010.

DIAGNOSTICO:
-COLONOSCOPIA
La presencia de otros divertículos y su inherente propensión a
sangrar hacen poco probable que la intervención endoscópica
aguda tenga efecto sobre las tasas globales de sangrado a largo
plazo.
2010.

DIAGNOSTICO:
Angiografía :
- La velocidad mínima necesaria es 0.5 mL/minuto.
- Posee una sensibilidad entre 30 y 50 % y especificidad cercana al
100 %.
2010.
-Hemorragia digestiva baja. Libros virtuales INTRAMED.

DIAGNOSTICO:
Angiografía :
o Esta modalidad tiene la ventaja de permitir la terapia
intervencionista mediante:
􀂃 vasopresina, somatostatina
􀂃 embolización
􀂃 marcado del área con azul de metileno para una
investigación ulterior.
2010.

DIAGNOSTICO:
Angiografía :
- La inyección intraarterial de vasopresina logra controlar el
sangrado en un 90 % de los pacientes con sangrado gastrointestinal
de etiología diverticular o angiodisplasica, aunque con tasas de
recurrencia del 50 %.
- La embolización transcateter presenta mejores resultados en el
control del sangrado pero su utilidad se limita por el alto riesgo de
isquemia intestinal posprocedimiento (20- 30 %)
2010.

DIAGNOSTICO:
Angiografía :
Es un método diagnostico y terapéutico limitado a aquellos
pacientes con sangrado activo que no logra ser identificado por la
colonoscopia, persiste luego del tratamiento endoscópico o
recurre.
2010.

DIAGNOSTICO:
Barrido con radioisotopos
- Tecnesio 99
- Globulos rojos marcados
Detecta velocidades de sangrado mayores a 0.1 ml/min.
2010.

DIAGNOSTICO:
BARRIDO CON RADIOISOTOPOS
-Su uso es limitado por la alta variabilidad en la detección del sitio
de sangrado, entre el 25 y 90 % según estudios.
- Suele realizarse previo a estudios angiográficos, cuando la
colonoscopia no logra visualizar la fuente y la hemorragia continua
activa.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
PATOLOGIA COLORRECTOANALES
- ANGIODISPLASIAS 10 - 30 %
- E.I.I. (COLITIS ULCEROSA - CROHN) 15 - 20 %
- NEOPLASICO/ POLIPOS 10 - 20 %
- HEMORROIDES/ FISURAS 4 %
- COLITIS INFECCIOSAS < 10 %
- COLITIS ISQUEMICA < 10 %
- PROCTITIS POSTRADIACON 1 - 5 %
- OTROS
INTESTINO DELGADO ( MENOS FRECUENTES) 2- 15 %
ANGIODISPLASIAMECKEL
ENF. DE CROHN
ENTERITIS ACTINICA
PURPURA DE SCHOLEIN-HENOCH
OTROS

SANGRADO DIVERTICULAR
TRATAMIENTO:
INICIALMENTE CONSERVADOR
-AYUNO
- FLUIDOTERAPIA
- CRISTALOIDES
- COLOIDES
-HEMODERIVADOS:
-CONCENTRADOS ERITROCITARIOS
- PLASMA FRESCO CONGELADO
- HEMOGRAMAS DE CONTROL
- CONTROL DE QS Y ES
-MANTENER PVC ENTRE 8-12
-URESIS > 0.5 ML/KG/H
- PAS MAYOR DE 100 MMHG
Hemorragia digestiva. Fernando Galindo. Enciclopedia de Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; I-
126, pág. 1-19.

TRATAMIENTO:
Criterios para la indicación del tratamiento quirúrgico:
-Inestabilidad hemodinámica que no responde a técnicas convencionales de
reanimación.
-Hemorragia activa que no puede ser detenida y requiere 4 unidades o más de
sangre en 24 horas.
-Hemorragia que pese al tratamiento médico requiere una reposición de 2
unidades de sangre por día durante 4 o más días.
126, pág. 1-19.
2010.

TRATAMIENTO:
-El fracaso de la endoscopía o embolización de detener una hemorragia activa
ya sea vaso sangrante o en capa.
-El fracaso de un segundo intento por endoscopía de detener la hemorragia.
-El resangrado que indica que la lesión vuelve a sangrar en un paciente en que
las medidas de tratamiento no fueron satisfactorias y que tiene una gran
probabilidad del fracaso de un nuevo tratamiento médico.
126, pág. 1-19.
2010.

TRATAMIENTO:
- Los pacientes ancianos soportan peor la hipovolemia, tienen mayor incidencia
de sangrado y el retardo del tratamiento quirúrgico incrementa la morbilidad y
mortalidad.
- Escasez de sangre para transfundir, para evitar una mayor pérdida que no
pueda ser compensada.
126, pág. 1-19.

TRATAMIENTO QUIRURGICO:
-Resección segmentaria. Si se sabe el
origen del sangrado, con recidivas practica
Mente nulas
- Colectomía Subtotal
La resección segmentaria a ciegas no debería
Realizarse por estar asociada a una elevada
incidencia de recidiva de la hemorragia (35-75%)
y de mortalidad (20-50%), por lo que sería preferible
la colectomía subtotal.
126, pág. 1-19.
2010.

DIVERTICULITIS COMPLICADA (25 % DE LOS CASOS DE DIVERTICULOS)
Este término representa un espectro de los cambios
inflamatorios que van desde una inflamación local subclínica hasta una
peritonitis generalizada con perforación libre.
El mecanismo de aparición de diverticulitis gira alrededor de
una perforación de un divertículo, ya sea microscópica o macroscópica.
El antiguo concepto de obstrucción luminal probablemente represente
un hecho raro.
2010.

El aumento de la presión intraluminal o las partículas
espesadas de alimentos pueden erosionar la pared diverticular, con la
inflamación y necrosis focal resultantes, llevando a la perforación
(micro/macro).
La manifestación clínica de la perforación depende del tamaño de la
misma y de lo vigorosamente que responda el organismo.
Las perforaciones que están bien controladas llevan a la formación de
un absceso, mientras que puede presentarse una localización
incompleta con perforación libre.
2010.

CLASIFICACION:
Clasificacion de Hughes y cols. 1963
1) Peritonitis local
2) Absceso local pericolico o pelvico
3) Peritonitis generalizada despues de rotura de absceso
pericolico o pelvico
4) Petitonitis generalizada despues de perforacion libre del
colon

CLASIFICACION:
Clasificacion de Killingback 1983
I Absceso
A. Peridiverticular
B. Mesenterico
C. Pericolico (pelvico)
II Perforacion
A. Libre
B. Tabicado (indirecto)
III Peritonitis
A.
1. Escirrosa
2. Purulenta
3. Fecal
B.
1. Local
2. Pelvica
3. Generalizada (difusa)

CLASIFICACION:
Hinchey (1978) utiliza TAC
Estadio I = Diverticulitis con absceso peri-cólico
Estadio II = Diverticulitis con absceso distante, hueco pélvico
Estadio III = Diverticulitis a peritonitis purulenta
Estadio IV = Diverticulitis con peritonitis fecal
-Pathophysiology and prevention of diverticulitis and perforation; J. Vermeulen, E. van der Harst, J.F. Lange; Netherlands, The
journal of medicina; o c t o b e r 2 0 1 0 , v o l . 6 8 , n o 1 0
-Enfermedad diverticular del colón complicada en pacientes menores de 35 años. Presentación de dos casos y revisión
de la literatura

CLASIFICACION:
Perforated Sigmoid Diverticular Disease: a Management; Protocol Usman Jaffer, BSc, MSc, MBBS, MRCS (Eng), Thajammul
Moin, MBBS, MRCS (Eng), JSLS (2008)12:188–193 189

CLASIFICACION:
Hinchey, modificada:
I. Diverticulitis sin o con peritonitis local
II. Diverticulitis con absceso pericólico pequeño
III. Diverticulitis con peritonitis local
a) Purulenta
b) Fecal
IV. Diverticulitis con peritonitis difusa
a) Purulenta
b) Fecal

DIAGNOSTICO:
CLINICA:
Nuevos paradigmas en el manejo de la enfermedad diverticular del colon complicada; Dr. Gilberto López Betancourt,
FACS; Cirujano General Vol. 33 Supl. 1 – 2011
2010.

DIVERTICULITIS COMPLICADA
DIAGNOSTICO:
PARACLINICOS:
Betancourt, FACS; Cirujano General Vol. 33 Supl. 1 – 2011
2010.

DIAGNOSTICO:
GABINETE:
RX DE ABDOMEN
RX DE TORAX
2010.

DIAGNOSTICO:
GABINETE:
USG
TAC: La TAC ofrece el beneficio de evaluar tanto el intestino como el
mesenterio con una sensibilidad = 69–98% y una especificidad = 75–100%.
2010.

DIAGNOSTICO:
GABINETE:
COLONOSCOPIA:
Endoscopía - procto sigmoidoscopía / sigmoidoscopía flexible. El uso de
endoscopía con la insuflación inherente de aire está relativamente
contraindicado en agudo porque aumenta las posibilidades de
perforación.
2010.

DIAGNOSTICO:
GABINETE:
COLON POR ENEMA:
El uso de un enema contrastado en agudo queda fundamentalmente
reservado para situaciones en las que el diagnóstico no queda claro. El
enema tiene una sensibilidad de 62–94%, con una tasa de falsos
negativos de 2–15%.
2010.

TRATAMIENTO
HINCHEY I:
-La diverticulitis clasificada como Hinchey I su manejo es estrictamente
médico y si no hay contraindicación puede manejarse como paciente
externo, con antibióticos para gram positivos y negativos, reduciendo la
cantidad de su dieta.
- NIVEL DE EVIDENCIA 3. RECOMENDACIÓN B
Guias clinicas de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diverticular de colon; Dr. Luis Chadúa Guindic; Rev
Gastroen mex vol 73 num 4, 2008

TRATAMIENTO
HINCHEY II:
La diverticulitis Hinchey II deberá manejarse hospitalizado con
soluciones IV, antibióticos de amplio espectro tanto para gram positivos
y gram negativo.
De acuerdo a los estudios de gabinete que identifiquen las
características de la colección pélvica, podrá drenarse por punción
guiada por ultrasonido o TAC. En la mayor parte de los casos esto es
factible, excepto que la colección esté en un lugar no muy accesible y
que pudiera tener riesgo mayor de producir una complicación más
severa.
- NIVEL DE EVIDENCIA 3. RECOMENDACIÓN B

TRATAMIENTO
HINCHEY III:

TRATAMIENTO
HINCHEY IV:

Enfermedad diverticular complicada

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