Este documento trata sobre la ascitis. Define la ascitis como la acumulación patológica de fluido en la cavidad abdominal, la cual puede ser causada por cirrosis hepática (75-85% de los casos), malignidad peritoneal (12% de los casos), insuficiencia cardiaca (5% de los casos) o tuberculosis peritoneal (2% de los casos). Describe los mecanismos de formación de ascitis en la cirrosis hepática y las teorías que explican la patogenia de la ascitis. Además, explica el diagnóstico, diagnóstico diferencial

1. ASCITIS
Alejandra Anahí Jacobo Gutiérrez

2. Griego askos, bolsa o saco.
Acumulación patológica de fluido en cavidad
abdominal
• Cirrosis 75% - 85%
• Malignidad peritoneal 12%
• Falla cardiaca 5%
• Tuberculosis peritoneal 2%
Sleisenger and Fordtran’s, GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE, 9 edition, Philadephia, 2010, page 1517
James S. Dooley, Anna S. F.Sherlock’s DISEASES OF THE LIVER AND BILIARE SYSTEM,12 edition, 2011, Chapter 10, page 210

3. Mecanismos de formación de ascitis
• En cirrosis: sinusoides hepáticos
• Factores esenciales en patogenia de ascitis
– Hipertensión sinusoidal
– Retención de Na y agua
• Existen dos teorías que tratan de explicar la
ascitis
James S. Dooley, Anna S. F.Sherlock’s DISEASES OF THE LIVER AND BILIARE SYSTEM,12 edition, 2011, Chapter 10, page 210

4. Teoría de la
vasodilatación
Vasodilatación
volumen arterial efectivo
SNS SRAA
Retención de sodio
Vasoconstricción renal
Ascitis, edemas
 NO
Fenómeno primario:
extravasación de fluido linfático
dentro de cavidad peritoneal
resultado de presión hidrostática
aumentada secundaria a
hipertensión portal
Volumen plasmático efectivo
disminuye y el Na es reabsorbido
a través de activación de eje
RAA.
Teoría de underfill
(Infrallenado)
Hipótesis de
Overflow
(sobreflujo)
Evento principal: retención
de NA y agua por riñón
Conlleva a expansión del
volumen plasmático
resultando en extravasación
de liquido dentro de cavidad
abdominal
James S. Dooley, Anna S. F.Sherlock’s DISEASES OF THE LIVER AND BILIARE SYSTEM,12 edition, 2011, Chapter 10, page 210-
212
Martin Tagle, NUEVOS CONCEPTOS EN LA PATOLOGÍA Y MANEJO DE ASCITIS EN EL CIRRÓTICO, Revista de Gastroenterología
del Perú, Volumen 16, No 2, 1996

5. Patogenia de ascitis
Ascitis cirrótica Ascitis no cirrótica
Sleisenger and Fordtran’s, GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE, 9 edition, Philadephia, 2010, page 1517

6. Ascitis cirrótica
• Ingesta de alcohol
• Hepatitis C
• Esteatohepatitis no alcohólica
– Obesidad
– 15% con ascitis
Sleisenger and Fordtran’s, GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE, 9 edition, Philadephia, 2010, page 1518

7. Clasificación de ascitis asociada a cirrosis
• No infectada y no se acompaña de síndrome hepatorrenal
• Grado I: Leve solo detectada por ultrasonido
• Grado II: Moderada, manifiesta por distención en abdomen
• Grado III: importante tensión
Ascitis no complicada
Club Internacional de Ascitis
• No puede ser movilizada o presenta recurrencia temprana
• Ascitis resistente a diuréticos
• No puede eliminarse o recurrencia no puede evitarse, hay falta de
respuesta a la restricción de ingesta de NA y diuréticos
• Ascitis intratable con diuréticos
• No puede limitarse o recurrencia no puede evitarse por las
complicaciones inducidas por diuréticos que impiden el uso de dosis
efectivas de fármacos
Ascitis refractaria
Guías clínicas de diagnostico y tratamiento de la ascitis, Fisiopatología y diagnostico de la ascitis, Rev
Gastroenterol Mex, Vol 74, Núm., 4, 2009

8. Ascitis no cirrótica
• Producción de liquido proteínico por las
células tumorales que recubren peritoneo
Carcinomatosis peritoneal
• El fluido se acumula por la hipertensión
portal causada por estenosis u oclusión de
la vena portal por nódulos tumorales,
Metástasis hepática
• Hipertensión portal
Hepatocarcinoma celular
Sleisenger and Fordtran’s, GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE, 9 edition, Philadephia, 2010, page 1517

9. • Producción de fluido proteínico
• Clamidia, gonorrea: ascitis inflamatoria en
personas sexualmente activas
Clamidia y coccidioidomicosis
• Fluido se acumula por fuga del jugo
pancreático o bilis en la cavidad peritoneal
Ascitis biliar
• Tras una disección retroperitoneal puede
haber fuga de linfa
Cirugía abdominal
Sleisenger and Fordtran’s, GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE, 9 edition, Philadephia, 2010, page 1517- 1518

10. Tuberculosis
– Peritonitis tuberculosa
Antecedentes
Mecanismo de infección
– Ingestión del material infectado
– Por extensión directa de órganos vecinos
– Diseminación hematógena o linfática
Alejandra Cruz, TUBERCULOSIS PERITONEAL, Brenes Revista Medica de Costa Rica y Centroamérica LXX,, 2013

11. 97 % pacientes concurren
con ascitis al momento del
diagnostico.
• Ascitis hallazgo mas
frecuente
• Hiporexia
• Fiebre
• Malestar general

12. Manifestaciones clínicas
• Aumento del perímetro abdominal
• Acompañado o no de edema
– Extremidades inferiores
• Abdomen con piel lustrosa
• Dificultad respiratoria
• Telangiectasias en brazos o tórax
• Ginecomastia
• Examen físico
– Percusión muestra matidez en flancos
P.Bellot, Martínez, ASCITIS Y SÍNDROME HEPATORRENAL, Programa de Formación Medica Continuada Acreditado 2012,
Rossana Román Vargas, ASCITIS, Articulo de revisión, Acta Med Per 24 (1) 2007

13. Diagnóstico y diagnóstico diferencial
Evaluación del grado de función hepática:
• Hemograma, determinación de
glicemia, albumina y tiempo de
protombina
Ecografía abdominal:
• Descartar presencia de carcinoma
hepatocelular
• Descartar presencia de trombosis portal
• Valorar tamaño de hígado
• Descartar: quistes intraabdominales
• Distensión gaseosa.
Rossana Román Vargas, ASCITIS, Articulo de revisión, Acta Med Per 24 (1) 2007

14. Paracentesis diagnóstica
Ascitis de reciente formación
Síntomas abdominales
• Dolor
• Diarrea
• Encefalopatía
• Insuficiencia renal
Complicaciones
• Hematomas de pared abdominal
• Hemoperitoneo
• Peritonitis
Guías clínicas de diagnostico y tratamiento de la ascitis, Fisiopatología y diagnostico de la ascitis, Rev Gastroenterol
Mex, Vol 74, Núm., 4, 2009

15. Pruebas diagnosticas en liquido ascítico
• Leucocitos: 280 cel/mm3
• PMN 27 -30%
• Linfocitos Aumentados
• Tb peritoneal
• Carcinomatosis
Recuento celular
• >1,1: asociada a hipertensión portal 90% casos
• <1,1 ascitis debida a causa distinta de HP
Gradiente de albumina en suero y liquido ascitico
• Pacientes PBE
Cultivo
Rossana Román Vargas, ASCITIS, Articulo de revisión, Acta Med Per 24 (1) 2007

16. • Poca utilidad
Tinción de Gram
• Sospecha de carcinomatosis peritoneal
Citología
Rossana Román Vargas, ASCITIS, Articulo de revisión, Acta Med Per 24 (1) 2007

17. Diagnóstico
Tuberculosis
• Test cutáneo con tuberculina
– Negativo
• Estudio liquido ascítico
– Trasudado
– Infrecuente hallazgo de microorganismo
Forma Hallazgo
Húmeda Ascitis
Seca Predominio de adherencias
Fibrótica Incremento en espesor del
omento y ascitis loculada
Alejandra Cruz, TUBERCULOSIS PERITONEAL, Brenes Revista Medica de Costa Rica y Centroamérica LXX,, 2013

18. TC:
– Ascitis
– Implantes peritoneales
– Linfoadenopatía
– Engrosamiento peritoneal
Predominio linfocitico y gradiente
albúmina suero/liquido
<1,1 d/dL
GOLD -STANDARD Cultivo del liquido ascítico y biopsia
peritoneal
Pleocitosis • Leucocitos: 150 a 4000/dl predominio
linfocitico
• Concentración proteica: >3 mg/dl
• No cirróticos albumina en suero: <1,1
g/d
Adenosina Deaminasa Sensibilidad y especificidad en la ascitis
tuberculosa del 100% y 97% con valores de
corte encima de 33u/l.
Alejandra Cruz, TUBERCULOSIS PERITONEAL, Brenes Revista Medica de Costa Rica y Centroamérica LXX,, 2013
Imágenes de RADIOLOGIA,Publicacion Oficial de la Sociedad Española de Radiologia Medica, Volumen 57 Num.
Marzo- Abril 2015

19. Identificación de mico bacterias mediante
coloración para bacilos acido alcohol resistentes
solo positiva en < 3% pacientes
La endoscopia permite obtención de biopsias en
busca de granuloma caseoso
Alejandra Cruz, TUBERCULOSIS PERITONEAL, Brenes Revista Medica de Costa Rica y Centroamérica LXX,, 2013

20. Alejandra Cruz, TUBERCULOSIS PERITONEAL, Brenes Revista Medica de Costa Rica y Centroamérica LXX,, 2013
TRATAMIENTO ASCITIS TUBERCULOSIS
Restricción de
ingesta de Na
2gr día,
Mejora sobrevida del paciente
Isoniazida, Rifampizina,
Etambutol, Piramizida
Evitar restricción
indiscriminada
de liquidos
Restricción de volumen conlleva a
hipernatremia
(solo en severa hiponatremia)
El tratamiento TB: todos
los días por 8 semanas
menos los domingos
Diuréticos Furosemida y espironolactona 40 mg y
100 mg
Dosis en aumento
Dosis tope 400 espironolactona y 200
furosemida
Los que no responden: ascitis
refractaria: trasplante hepático
Segunda fase TB:
Dos veces por semana
18 semanas hasta un
total de 36 dosis
Paracentesis a
gran volumen
Ascitis grado 3
Volumen medio 10 L.
Infusión EV de alúmina humana 8gr
cada L de ascitis removido
Shunt peritoneo
venoso
complicaciones
Rossana Román Vargas, ASCITIS, Articulo de revisión, Acta Med Per 24 (1) 2007

21. Peritonitis bacteriana espontanea
Infección del liquido ascítico por 1 o mas bacteria en
liquido sin que exista infección de órgano
intraabdominal
• Bacilos aerobios gramnegativos
– Flora intestinal
– De luz intestinal al liquido ascítico
– Translocación bacteriana
Rossana Román Vargas, ASCITIS, Articulo de revisión, Acta Med Per 24 (1) 2007
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA Revista Española de Enfermedades Digestivas (Madrid), Vol. 101. N9, 2009
• Escherichia coli
• Streptococcus pneumonia
• Klebsiella
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA EN EL PACIENTE CON CIRROSIS HEPATICA, Revista Cubana de Medicina 2010;

22. • Complicación de cirrosis
– 10-30%
• Supervivencia es del 30%
– Pacientes: pronostico a mediano plazo
– Sobrevida al año 30-50%
• Síntomas
– Dolor abdominal leve- moderado, difuso
– Náusea
– Vómito
– Diarrea / estreñimiento
– Asintomático
– Deterioro de función hepática
Diagnostico: Recuento de
neutrófilos en liquido
ascítico >250 cel/mm3 con o
sin cultivo positivo
Rossana Román Vargas, ASCITIS, Articulo de revisión, Acta Med Per 24 (1) 2007
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA Revista Española de Enfermedades Digestivas (Madrid), Vol. 101. N9, 2009

23. Variantes de la PBE
• Bacteriascitis: cultivo positivo, PMN <250 cel/mm3
– Asintomática: sin tx.
– Sintomática: tx antibiótico
– Secundaria: infección extraperitoneal tx antibiótico.
• PBE cultivo negativo:
– Ascitis neutrocitica, neutrófilos >250 cel/mm3
• Peritonitis séptica:
– foco séptico abdominal tx quirúrgico
Rossana Román Vargas, ASCITIS, Articulo de revisión, Acta Med Per 24 (1) 2007

24. Tratamiento
Antibiótico empírico
– Enterobacterias
– Estreptococos
ANTIBIÓTICO TRATAMIENTO ORAL MONITORIZACIÓN
DEL TX
PROFILAXIS
Cefotaxima 2gr/12
hrs via EV 5-7 dias
En PBE no
complicada:
ofloxacina 400
mg/12 ht
Paracentesis a las 48
hrs de iniciado tx
Antecedentes de
PBE: recurrencia 35-
70%
Norfloxacina 400 mg
C/ 12 hr 5 dias de
por vida
Ceftriaxona Se debe de observar
reducción del 25%
en el recuento inicial
y negativización del
cultivo
Amoxicilina/acido
clavulánico
Rossana Román Vargas, ASCITIS, Articulo de revisión, Acta Med Per 24 (1) 2007

25. Bibliografía
Sleisenger and Fordtran’s, GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE, 9 edition, Philadephia, 2010,
page 1517
James S. Dooley, Anna S. F.Sherlock’s DISEASES OF THE LIVER AND BILIARE SYSTEM,12 edition, 2011,
Chapter 10, page 210
Martin Tagle, NUEVOS CONCEPTOS EN LA PATOLOGÍA Y MANEJO DE ASCITIS EN EL CIRRÓTICO, Revista de
Gastroenterología del Perú, Volumen 16, No 2, 1996
P.Bellot, Martínez, ASCITIS Y SÍNDROME HEPATORRENAL, Programa de Formación Medica Continuada
Acreditado 2012, Vol.11
Rossana Román Vargas, ASCITIS, Articulo de revisión, Acta Med Per 24 (1) 2007
Alejandra Cruz, TUBERCULOSIS PERITONEAL, Brenes Revista Medica de Costa Rica y Centroamérica LXX,,
2013
Imágenes de RADIOLOGIA, Publicación Oficial de la Sociedad Española de Radiología Medica,
Volumen 57 Núm.. Marzo- Abril 2015

26. Bibliografía
Guías clínicas de diagnostico y tratamiento de la ascitis, Fisiopatología y diagnostico de la ascitis, Rev
Gastroenterol Mex, Vol 74, Núm., 4, 2009
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA Revista Española de Enfermedades Digestivas (Madrid), Vol. 101. N9, 2009
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA EN EL PACIENTE CON CIRROSIS HEPATICA, Revista Cubana de Medicina 2010;