EPOC.pptx

Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
DR. JHONATTAN NICOLÁS GUZMÁN
R1 NEUMONOLOGIA

Presentación clínica
Disnea.
◦ Describen como una sensación de mayor esfuerzo para respirar, pesadez en el pecho, falta de aire o jadeo.
Tos.
◦ Puede ser productiva o improductiva.
Producción de esputo.
◦ comúnmente levantan pequeñas cantidades de esputo tenaz al toser.
◦ Producción de esputo durante tres o más meses en dos años consecutivos: bronquitis crónica.
Sibilancias y opresión en el pecho.
◦ Sibilancias Inspiratorias o espiratorias generalizadas pueden estar presentes en auscultación.
◦ La opresión en el pecho a menudo sigue al esfuerzo, está mal localizada, es de carácter muscular.
Fatiga.
◦ Describen su fatiga como una sensación de cansancio o drenado de energía.
GOLD. (2022). Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD (p. 177).

Miravitlles, M., Calle, M., Molina, J., Almagro, P., Gómez, J. T., J. (2022). Spanish COPD Guidelines (GesEPOC) 2021: Updated Pharmacological treatment of stable COPD. Archivos de
Bronconeumologia, 58(1), 69–81. https://doi.org/10.1016/j.arbres.2021.03.005

Diagnostico/ Espirometría
Es la medida más reproducible y objetiva de la limitación del flujo de aire.
Buena sensibilidad, por sí sola no puede utilizarse de forma fiable como única prueba diagnóstica
por su débil especificidad.
FEV1/FVC <0.70 post-broncodilatador confirma la presencia de limitación del flujo del aire.
Se evalúan mediante comparación con valores de referencia según edad, talla, sexo y raza.
La relación FEV1/FVC puede resultar en un diagnóstico más frecuente de EPOC en los ancianos y
menos frecuente en adultos < 45 años, especialmente en enfermedad leve.

EVALUACIÓN
Los objetivos de la evaluación son determinar el nivel de limitación del flujo aéreo, su
impacto en el estado de salud del paciente y el riesgo de eventos futuros. para
eventualmente, guiar la terapia.
Para lograr estos objetivos, la evaluación debe considerar por separado los siguientes
aspectos de la enfermedad:
◦ La presencia y gravedad de la anomalía espirométrica.
◦ Naturaleza actual y magnitud de los síntomas del paciente.
◦ Historia de exacerbaciones moderadas y graves.
◦ Presencia de comorbilidades.

Evaluación de los síntomas
Una enfermedad caracterizada en
gran medida por la disnea.
Una medida simple de disnea el
Cuestionario del Consejo Británico
de Investigación Médica Modificado,
se considera adecuada para la
evaluación de los síntomas, ya se
relaciona bien con otras medidas del
estado de salud y predice el riesgo
de mortalidad futura.

Evaluación
El CAT proporcionan
medidas del impacto
sintomático de la
EPOC, pero no
clasifican a los
pacientes en grupos
de severidad de los
síntomas para el
propósito del
tratamiento.
LA prueba de
evaluación de la
EPOC (CAT) es una
medida de salud
unidimensional de 8
ítems sobre el
deterioro del estado
en la EPOC.

Evaluación combinada de la EPOC
La comprensión del impacto en un paciente la evaluación sintomática con la clasificación
espirométrica del paciente y/o el riesgo de exacerbaciones.
Se propone la herramienta de evaluación ABCD que separa los grados espirométricos de los
grupos “ABCD”.
El número proporciona información sobre la gravedad de la limitación del flujo de aire (grado
espirométrico 1 a 4),
La letra(grupos A a D) información sobre la carga de síntomas y el riesgo de exacerbación.

Investigaciones Adicionales
Radiografía
de tórax
• No es útil para establecer un diagnóstico en la EPOC.
• Valiosa para excluir diagnósticos alternativos y establecer la presencia de comorbilidades.
• Los cambios radiológicos incluyen signos de hiperinsuflación pulmonar, hiperlucidez de
los pulmones y disminución rápida de las marcas vasculares.
La TC de
tórax
• Para la detección de bronquiectasias y pacientes que cumplen los criterios para la
evaluación del riesgo de cáncer de pulmón.
• Si se contempla un procedimiento quirúrgico como la reducción del volumen pulmonar

Volúmenes pulmonares.
Atrapamiento aéreo y a medida que empeora la limitación del flujo de
aire, se produce una hiperinflación estática.
Estos cambios se pueden documentar mediante pletismografía corporal o
mediante la medición del volumen pulmonar por dilución de helio.
Estas medidas ayudan a caracterizar la gravedad de la EPOC, pero no son
esenciales para el tratamiento del paciente.

Capacidad
de difusión
de
monóxido
de carbono
(DLco).
Se obtienen valores bajos de DLco (< 60% previsto) se asocian con:
disminución de la capacidad de ejercicio; aumento de los síntomas; peor
estado de salud
Mayor riesgo de muerte, independiente de otras variables clínicas y del
grado de limitación al flujo aéreo
Oximetría y
medición de
gases en
sangre
arterial.
Se puede utilizar para evaluar la saturación de oxígeno de un paciente y la
necesidad de oxigenoterapia suplementaria.
Debe utilizarse para evaluar a todos los pacientes con signos clínicos que
sugieran insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca derecha.
Si la saturación de oxígeno periférico es < 92% deben realizar gases
arteriales

Prueba de esfuerzo y evaluación de la
actividad física.
Deterioro del ejercicio medido objetivamente, evaluado por una reducción en
la distancia de caminata de 6 minutos
Es un poderoso indicador de deterioro del estado de salud y predictor de
pronóstico.
La capacidad de ejercicio puede caer en el año anterior a la muerte.
Las pruebas de laboratorio que utilizan ergometría en bicicleta o en cinta
rodante pueden ayudar a identificar condiciones coexistentes o alternativas.

Evaluación Complementaria
Prueba de marcha o caminata
de 6 minutos (C6M)
Capacidad de difusión de monóxido
de carbono (DLCO)
Tomografía de tórax
Electrocardiograma y ecocardiograma
Biomarcadores en sangre
Marcadores Puntuación
0 1 2 3
B IMC (kg/m2) ≥ 21 ≤ 21 – –
O VEF1 (%) ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35
D Disnea (mMRC) 0-1 2 3 4
E 6MM (m) ≥ 350 250-349 150-249 ≤ 149
Índice BODE
B: Body mass index; O: Obstruction VEF1(%); D: Dyspnea (mMRC); E: Exercise test
(6MM)
TABLA
5

Diagnósticos diferenciales

Confirmación
diagnóstica
La presencia de
reversibilidad
no permite discriminar
el asma de la EPOC
REVERSIBILIDAD
AGUDA CON LOS
BRONCO-
DILATADORES
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Es importante por las
diferencias en
pronóstico y enfoque
terapéutico
Diagnóstico diferencial entre EPOC y ASMA
Características EPOC Asma
Clínicas
Comienzo en la infancia o juventud
Inicio relativamente rápido (súbita) de síntomas
Factor de riesgo para EPOC (tabaco, biomasa)
Atopia
Disnea sibilante recurrente
-
+
+++
-/+
+
++
++
+/++
++/+++
++/+++
De laboratorio
Respuesta significativa a β2-agonistas
Eosinofilia / aumento de la IgE total
Hiperreactividad bronquial
Desaparición de la obstrucción con
esteroides o broncodilatadores
Disminución de la DLCO
Destrucción del parénquima pulmonar (TAC-AR )
+
+
+
-
++/+++
++
++/+++
++
+++
++
-
-
- (casi) nunca; + ocasional; ++ frecuente; +++ muy frecuente o siempre
TABLA
3

DEJAR DE FUMAR
Aproximadamente el 40% de los pacientes con EPOC son fumadores actuales.
Impacto negativo en el pronóstico y progresión de la enfermedad.
El abandono del hábito tiene mayor capacidad para influir en la historia natural de la EPOC.
Si se dedican tiempo y recursos efectivos a dejar de fumar, se pueden lograr tasas de éxito a de
hasta un 25 %.
Prohibiciones legislativas de fumar son efectivas para aumentar las tasas de abandono y reducir
el daño de la exposición al humo.

VARENICLINA BUPROPION
NICOTINA
PARCHES
Nicotina
(tabletas masticables)
Mecanismo
de acción
Agonista parcial
de receptores nicotínicos
α4β2
Aumenta la
concentración de
dopamina en el
cerebro.
Actúa a nivel de
receptores
nicotínicos del SNC.
Actúa a nivel de
receptores nicotínicos
del SNC.
Dosis
*Día 1-3 (0.5 mg c/24 hs).
*Día 4-7 (0.5 mg c/12 hs).
*Día 8-Sem. 12 (1 mg c/12
hs).
*150 mg/día x 3 días.
*Al 4º día 150mg c/12
hs por 7-12 sem.
21 mg x 4 sem.
14 mg x 2 sem.
7 mg x 2 sem.
Presentación 4 y 2
mg.
*Hasta 20 tab. al día
(4 mg) x 8-12 sem.
Tratamiento farmacológico para cesación tabáquica

Vacunación

Agonistas beta2
Relaja el músculo liso de las vías respiratorias mediante el aumento el AMP cíclico y produce un
antagonismo funcional a la broncoconstricción.
El formoterol y salmeterol mejora significativamente el FEV1 y los volúmenes pulmonares, disnea,
calidad de vida y la tasa de exacerbación.
Indacaterol se usa una vez al día. efecto broncodilatador es mayor que la de formoterol y
salmeterol, y similares al tiotropio.
Oladaterol y vilanterol son LABA adicionales una vez al día que mejoran la función pulmonar y los
síntomas.
Efectos adversos

Dahl, R., Chung, K. F., Buhl, R., Magnussen, H., Nonikov, V., Jack, D., Bleasdale, P., Owen, R., Higgins, M., & Kramer, B. (2010). Efficacy of a new once-daily long-acting
inhaled β2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD. Thorax, 65(6), 473–479. https://doi.org/10.1136/thx.2009.125435

Métodos
Pacientes
• Edad ≥ 40 años con diagnóstico clínico de EPOC moderada a grave.
• Tabaquismo de ≥ 20 paquetes-año, con FEV 1 posbroncodilatador < 80 % y ≥ 30
% .
Diseño del
studio.
• Doble ciego, Seguimiento por 52 semanas.
• Los tratamientos 300 μg y 600 μg de indacaterol una vez al día, 12 μg de
formoterol dos veces al día y placebos equivalentes
Objetivos
• Efecto sobre el decline del FEV 1 después de 12 semanas.

Resultados

Seguridad

Conclusión
El indacaterol una vez al día tiene un valor significativo para los
pacientes con EPOC, proporcionando beneficios clínicos sobre el
formoterol dos veces al día durante 1 año sin pérdida de efecto y
con un perfil de seguridad favorable.

Fármacos antimuscarínicos
Bloquean los efectos broncoconstrictores de la acetilcolina sobre los receptores muscarínicos M3.
Los LAMA, tienen una unión prolongada a los receptores muscarínicos M3, con una disociación más
rápida de los receptores M2, lo que prolonga la duración del efecto broncodilatador.
Los LAMA mejoran los síntomas y el estado de salud. la efectividad de la rehabilitación pulmonar y
reducen las exacerbaciones y las hospitalizaciones relacionadas.
Los ensayos clínicos han demostrado un mayor efecto sobre las tasas de exacerbación en el
tratamiento con LAMA frente a LABA.

Albert Schweitzer Hospital, Lambarene, Gabon, and Institute of Tropical Medicine, University of Tübingen, Tübingen, G. (2011). new England Journal. New
England Journal of Medicine, 365, 687–696.

Metodo
DISEÑO
◦ Ensayo de 1 año, aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos en 725 centros de 25 países.
PUNTOS FINALES
◦ El tiempo hasta la primera exacerbación.
PACIENTES
◦ Inclusión: mas de 40 años de edad y antecedentes de tabaquismo de 10 paquetes-año o más.
◦ Un diagnóstico de EPOC.
◦ Antecedentes documentados de al menos una exacerbación que condujo a tratamiento con
glucocorticoides sistémicos o antibióticos u hospitalización en el año anterior.

Resultados

Conclusión
Entre los pacientes con EPOC de moderada a muy grave y antecedentes de exacerbación.
El tiotropio fue más eficaz que el salmeterol en todos los puntos finales de exacerbación que se
evaluaron y en todos los subgrupos principales.
Los resultados de este gran ensayo proporcionan datos sobre los cual basar la elección del
tratamiento broncodilatador de acción prolongada para el mantenimiento de la EPOC.

Metilxantinas
Actúan como inhibidores no selectivo de la fosfodiesterasa
Menor efectividad y menor tolerancia que los broncodilatadores de acción larga
En asociación con el Salmeterol mejora la FEV1 más que el Salmeterol sólo.
En dosis bajas reduce las exacerbaciones, pero no mejora la función pulmonar posterior al broncodilatador.
Se ha notificado una mejora de la función de los músculos inspiratorios en pacientes.
Efectos adversos

Corticoides inhalados (ICS)
Las relaciones dosis-respuesta y la seguridad a largo plazo (> 3 años) en EPOC no están
clara.
Tratamiento regular con ICS solo no modifica la disminución a largo plazo del FEV1 ni
la mortalidad.
ICS en combinación con terapia broncodilatadora de acción prolongada.
• En EPOC de moderada a muy grave y exacerbaciones, es más efectiva para mejorar la
función pulmonar, el estado de salud y reducir las exacerbaciones.
• Efectos adversos: candidiasis oral, voz ronca, neumonía y hematomas en la piel.

Recuento de eosinófilos en sangre.
Existe una relación continua entre los recuentos de eosinófilos en sangre y los efectos de los ICS.
El umbral de 300 células/µl se puede utilizar para probabilidad de beneficio del ICS.
< 100 células/µL, este umbral se puede usar para identificar una baja probabilidad de beneficio.
No hay pruebas para recomendar que los eosinófilos en sangre se utilicen para predecir el riesgo
futuro de exacerbaciones de forma individual.
Se observa mayor disminución de FEV1 en EPOC de leve a moderada con recuentos de eosinófilos
en sangre más altos en una población donde el uso de ICS era bajo.

Calverley, P. M. A., Anderson, J. A., Brook, R. D., Crim, C., Gallot, N., Kilbride, S., Martinez, F. J., Yates, J., Newby, D. E., Vestbo, J., Wise, R., & Celli, B. R. (2018). Fluticasone furoate, vilanterol,
and lung function decline in patients with moderate chronic obstructive pulmonary disease and heightened cardiovascular risk. American Journal of Respiratory and Critical Care

Métodos
Pacientes fumadores actuales o anteriores, que tenían al menos un IPA: 10 paquetes/años.
Tenían entre 40 y 80 años, un VEF 1 mayor o igual al 50 % y menor al 70 %.
Una puntuación mayor o igual a 2 mMRC.
Diseño del estudio
Ensayo aleatorizado prospectivo, doble ciego, de grupos paralelos, controlado con placebo,
basado en eventos, realizado en 1368 centros en 43 países.

Resultados

Conclusión
El uso regular de FF, ya sea solo o en combinación con VI, parece
reducir la tasa de disminución del FEV 1 en pacientes con EPOC
moderada y un mayor riesgo de enfermedad CV.

Tratamiento combinado
La combinación de broncodilatadores con diferentes mecanismos y duraciones de acción.
El tratamiento con formoterol y tiotropio tiene un mayor impacto en el FEV1.
LABA/LAMA tuvo la mayor mejora en calidad de vida en comparación con el placebo o sus
componentes individuales en pacientes con mayor carga de síntomas

Triple terapia (LABA/LAMA/ICS)
Se ha demostrado que mejora la función pulmonar, los sintomas informados por los pacientes y
reduce las exacerbaciones.
En pacientes con limitación grave del flujo de aire y un historia de exacerbaciones mostró una
tendencia para una menor mortalidad.
Dos grandes ensayos controlados aleatorios (IMPACT y ETHOS) evidencia sobre la reducción de
la mortalidad con la terapia triple.

Glucocorticoides
orales
• En las exacerbaciones agudas en pacientes hospitalizados, o durante las
visitas al servicio de urgencias
• Reduce la tasa de fracaso del tratamiento, la recaídas y mejorar la
función pulmonar y la disnea.
• No tienen ningún papel en el tratamiento crónico de la EPOC
Inhibidores de la
fosfodiesterasa-4
(PDE4)
• Reducen la inflamación al inhibir la descomposición del AMP cíclico
intracelular.
• Roflumilast reduce exacerbaciones moderadas y graves tratadas con
corticosteroides en pacientes con bronquitis crónica.
• Efectos beneficiosos son mayores en antecedentes de hospitalización.

Antibióticos
• Azitromicina (250 mg/día o 500 mg tres veces por semana) o eritromicina (250 mg dos veces
al día)
• En pacientes propensos a las exacerbaciones redujo el riesgo.
Agentes mucolíticos (mucocinéticos, mucorreguladores) y antioxidantes (NAC,
carbocisteína, erdosteína).
• En paciente que no reciben ICS, La acetilcisteína puede reducir las exacerbaciones y mejorar
modestamente el estado de salud.
OTROS AGENTES ANTIINFLAMATORIOS
• La simvastatina no previene las exacerbaciones en pacientes con EPOC con mayor riesgo de
exacerbaciones y sin indicaciones para la terapia con estatinas (Evidencia A).
Los modificadores de leucotrienos no se han probado adecuadamente en pacientes con EPOC.

Tratamiento farmacológico de seguimiento

Terapias No Farmacológicas
Rehabilitación
 Todo paciente EPOC se beneficia de los
programas de entrenamiento, con mejoría en
la tolerancia al ejercicio, la disnea y la fatiga.
 Programa de rehabilitación pulmonar efectiva
es de 6 semanas.
 Si la práctica de ejercicio se mantiene en el
hogar, el estado de salud también se mantiene.

OXIGENOTERAPIA Y APOYO VENTILATORIO EN LA EPOC
• La administración a largo plazo de oxígeno aumenta la supervivencia en pacientes con
hipoxemia grave en reposo. (Evidencia A)
APOYO VENTILATORIO•
Puede mejorar la supervivencia sin hospitalización en pacientes seleccionados después de una
hospitalización reciente, particularmente en aquellos con hipercapnia diurna persistente
pronunciada (PaCO› ≥ 52 mmHg) (Evidencia B).

CUIDADOS PALIATIVOS.
• Los opiáceos, la estimulación eléctrica neuromuscular, el oxígeno y los ventiladores que soplan
aire en la cara pueden aliviar disnea (Evidencia C).
• En pacientes desnutridos, la suplementación nutricional puede mejorar la fuerza de los
músculos respiratorios y la salud general. estado de salud (Evidencia B).
• La fatiga se puede mejorar mediante el autocontrol y técnica de respiración.

TERAPIA INTERVENCIONISTA EN LA EPOC
CIRUGIA DE REDUCION DE VOLUMEN PULMONAR.
• Mejora la supervivencia en pacientes con enfisema grave y aumenta capacidad de ejercicio
posterior a la rehabilitación (Evidencia A).
BULECTOMIA
• En pacientes seleccionados, se asocia con disminución de la disnea, mejor función pulmonar y
tolerancia al ejercicio (Evidencia C).
TRASPLANTE
• En pacientes seleccionados adecuadamente con EPOC muy grave, se ha demostrado que
mejora calidad de vida y capacidad funcional (Evidencia C).

Complicaciones
Cor pulmonale
Es insuficiencia cardíaca derecha secundaria a EPOC de larga duración.
Es causada por hipoxia crónica y vasoconstricción subsiguiente en la vasculatura pulmonar que
produce hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha.
Se evidencia las venas del cuello ingurgitadas, edema en extremidad inferior y hepatomegalia.
La oxigenoterapia continua es la base del tratamiento.
La terapia para la EPOC debería ser optimizada. El uso de diuréticos está justificado.
Klinger JR, Hill NS. Right ventricular dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. Evaluation and management. Chest.
2020 Mar;99(3):715-23

Cáncer de
pulmón
Es un factor de riesgo para el cáncer de pulmón, independientemente de la exposición al
tabaco.
Tres o cuatro veces mayor que una persona fumadora que no sufra EPOC.
La inflamación crónica desempeña un papel clave en la patogénesis del CA de pulmón.
Neumonía
recurrente.
Es una complicación común y una causa frecuente de exacerbación de la EPOC. Las
infecciones virales o bacterianas pueden ser la causa.
El daño crónico en las vías respiratorias, la inflamación, la función ciliar comprometida y la
colonización bacteriana son causas de aumento de la vulnerabilidad a las infecciones.
El uso de corticosteroides inhalados también se asocia a un mayor riesgo de neumonía en
pacientes con EPOC
Yang M, Du Y, Chen H, et al. Inhaled corticosteroids and risk of pneumonia in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis of
randomized controlled trials. Int Immunopharmacol. 2019 Dec;77:105950

Depresión
• Es una consecuencia frecuente de la EPOC.
• Se presentan 1.9 veces más probabilidades de suicidarse.
• Si se produce algún cambio en el estado de ánimo, puede ser
necesario recurrir a una evaluación psiquiátrica.
Neumotórax.
• Se produce como consecuencia de daño en el parénquima pulmonar
con formación y ruptura de una bulla subpleural.
• El neumotórax espontáneo es muy común en los casos de tos grave
crónica o traumatismo torácico, y puede ser potencialmente mortal.
Sampaio MS, Vieira WA, Bernardino ÍM, et al. Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for suicide: A systematic review and meta-analysis.
Respir Med. 2019 May;151:11-18

Anemia
Afecta a casi el 25% de los pacientes con EPOC.
Un hematocrito bajo indica un mal pronóstico en pacientes que reciben oxigenoterapia a largo plazo.
Mas probabilidades de pasar más tiempo en el hospital además de sufrir mayores tasas de mortalidad.
Policitemia
Se puede producir en presencia de hipoxemia arterial, especialmente en los fumadores continuos.
Se puede identificar con un valor de hematocrito >55%.
En muchas ocasiones, estos pacientes requieren oxigenoterapia en la casa.
Xu Y, Hu T, Ding H, et al. Effects of anemia on the survival of patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Expert
Rev Respir Med. 2020 Dec;14(12):1267-77.

EPOC y Desnutrición
Presente en una tercera parte de los pacientes con EPOC moderada o grave.
Constituye un factor fundamental en su capacidad funcional y en calidad de vida.
Un indicador pronóstico de morbilidad y mortalidad.
Un estado de hipercatabolismo, por aumento de uno de sus componentes: el gasto energético
en reposo.
Aumento del TNF alfa.
Incrementando la movilización de aminoácidos y elevación del catabolismo proteico.
Disminución de la ingesta de aporte energético.
Berry JK, Baum C.. Reversal of chronic obstructive pulmonary disease-associated weight loss:are there pharmacological treatment options? Drugs, 64 (2004), pp.
1041-52

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