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Medicina interna

Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y
Prevención de EPOC, 2014: TEMAS
 Definición y panorama general
 Diagnóstico y Evaluación
 Opciones terapéuticas
 Tratamiento de la EPOC estable
 Tratamiento de las exacerbaciones
 Manejo de comorbilidades
 Síndrome Overlap EPOC Asma (ACOS)
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Updated 2014

Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Definición EPOC
 Enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por limitación persistente
del flujo aéreo, usualmente progresiva, asociada a respuesta inflamatoria
crónica exagerada de las vías aéreas y pulmones a gases o partículas
nocivas.
 Las exacerbaciones y comorbilidades agragan severidad.

Mecanismo subyacente: Limitación
del flujo aéreo.
Enfermedad de vías aéreas pequeñas
• Inflamación de las vías respiratorias
• Fibrosis de las vías respiratorias, tapones
luminales
• Aumento de la resistencia de las vías
respiratorias
Destrucción del Parénquima
• Pérdida de uniones interalveolares
• Pérdida de la retracción elástica
LIMITACIÓN DEL FLUJO AÉREO

Impacto del EPOC
 Causa de morbimortalidad a nivel mundial
 Se estima un próximo aumento en la prevalencia de la
enfermedad debido a la exposición de la población a
factores de riesgo y al envejecimiento de la misma
 Fuerte impacto económico

Humo de tabaco
Exposición laboral a partículas
orgánicas e inorgánicas.
Contaminación interiores
Contaminación ambiental
Genética
Sexo, edad
Infecciones Respiratorias
Asma/Hiperreactividad Bronquial
Bronquitis crónica
Situación socioeconómica
Partículas
Envejecimiento de la Población
Factores de Riesgo para EPOC

DIAGNÓSTICO
Los síntomas de EPOC incluyen
Historia de exposición a Factores de Riesgo
Espirometría
Diagnóstico y Evaluación
Disnea
Expectoración
crónica
Tos crónica

RECOMENDACIONES PARA CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

 Los objetivos de la evaluación de la EPOC son determinar la
gravedad de la enfermedad, incluyendo la severidad de la
obstrucción al flujo aéreo, el impacto en el estado de salud
del paciente, y el riesgo de futuros eventos.
 Las comorbilidades son frecuentes en los pacientes con
EPOC, y debe ser considerado activamente y tratar de
manera apropiada si está presente.

Valorar limitación de flujo aéreo:
ESPIROMETRÍA
 La espirometría se debe realizar después de la administración de una dosis
adecuada de un broncodilatador inhalado de acción corta para minimizar la
variabilidad.
 Una FEV1/FVC post-broncodilatador <0.70 confirma la presencia de limitación
del flujo aéreo.
 Siempre que sea posible, los valores deben ser comparados con los valores
normales relacionados con la edad para evitar el sobrediagnóstico de la EPOC en
los ancianos.

Espirometría normal

Espirometría característica del paciente con EPOC
leve a moderado

Determinar la gravedad de la enfermedad, su impacto en el estado de salud del paciente y
el riesgo de eventos futuros (por ejemplo, exacerbaciones) para guiar la terapia. Tenga en
cuenta los siguientes aspectos de la enfermedad por separado:
Evaluación del EPOC: Objetivos.
Valorar síntomas
Grado de limitación al flujo aéreo (espirometría)
Riesgo de exacerbaciones
Comorbilidades

Evaluación de EPOC
Evaluar el grado de limitación al flujo
aéreo mediante espirometría
Evaluar el riesgo de exacerbaciones
Evaluar comorbilidadesssess symptoms
Test de evaluación EPOC(CAT)
o
Cuestionario clínico de EPOC (CCQ)
o
Escala mMRC de Disnea
(http://catestonline.org).
(http://www.ccq.nl)

PUNTUACION
TOTAL© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Breathlessness Measurement using the Modified British
Medical Research Council (mMRC) Questionnaire

Evaluación de EPOC
 Valorar síntomas
 Riesgo de exacerbaciones
 Comorbilidades

Clasificación de Severidad del Flujo
aéreo* A partir de FEV1 post broncodilatador
En pacientes con FEV1/FVC post BD < 0.70:
GOLD 1: Leve FEV1 > 80% del valor de ref
GOLD 2: Moderada 50% < FEV1 < 80% del valor de ref
GOLD 3: Grave 30% < FEV1 < 50% del valor de ref
GOLD 4: Muy grave FEV1 < 30% del valor de ref

Evaluación de EPOC
 Valorar síntomas
 Grado de limitación al flujo aéreo (espirometría)
 Comorbilidades
Utilizar historial de exacerbaciones y la espirometría.
Dos o más exacerbaciones en el último año
o un FEV1 <50% del valor de referencia son
indicadores de alto riesgo.
Una o más hospitalizaciones por exacerbación de EPOC se
considera de alto riesgo.

Evaluación EPOC: Comorbilidades
Comorbilidades frecuentes en EPOC:
 Enfermedades cardiovasculares
 Osteoporosis
 Infecciones respiratorias
 Ansiedad y la depresión
 Diabetes
 Cáncer de pulmón
 Bronquiectasias
Estas condiciones afectan el pronóstico y aumentan las
hospitalizaciones. Buscar en forma sistemática y tratarlas.

Evaluación combinada de EPOC

Grupo C
► La terapia inicial debe consistir en un solo broncodilatador de acción
prolongada. el LAMA evaluado fue superior al LABA en cuanto a la prevención de
la exacerbación, por lo que recomendamos iniciar el tratamiento con LAMA en
este grupo.
► Los pacientes con exacerbaciones persistentes pueden beneficiarse de la
adición de un segundo broncodilatador de acción prolongada (LABA / LAMA) o de
una combinación de un agonista beta2 de acción prolongada y un corticosteroide
inhalado (LABA / ICS). Como ICS aumenta el riesgo de desarrollar neumonía en
algunos pacientes, LA MEJOR elección principal es LABA / LAMA.
Beta 2 adrenérgico de acción
larga
Bata adrenérgico ccion larga mas
Antimuscarinico acción larga

► Recomendamos comenzar la terapia con una combinación LABA / LAMA
porque:
En estudios con los resultados informados por el paciente como el criterio de
valoración primario, las combinaciones LABA / LAMA mostraron resultados
superiores en comparación con las sustancias individuales. Si se elige un solo
broncodilatador como tratamiento inicial, se prefiere un LAMA para la prevención
de la exacerbación basado en la comparación con los LABA
LA combinación de LABA / LAMA fue superior a una combinación de LABA / ICS
para prevenir las exacerbaciones y otros resultados reportados por el paciente en
pacientes del grupo D
Los pacientes del grupo D tienen mayor riesgo de desarrollar neumonía cuando
reciben tratamiento con ICS
En pacientes que desarrollan nuevas exacerbaciones en la
terapia con LABA / LAMA, se sugieren Escalamiento hacia LABA
/ LAMA / ICS

A todos los pacientes del grupo A se les debe ofrecer
tratamiento broncodilatador basado en su efecto sobre la falta
de aire. Esto puede ser un broncodilatador de acción corta o
larga.

► LA TERAPIA INICIAL debe consistir en un
broncodilatador de acción prolongada. Los
broncodilatadores inhalados de acción prolongada
son superiores a los broncodilatadores de acción
corta.
► No hay evidencia que recomiende una clase de
broncodilatadores de acción prolongada sobre otra
para el alivio inicial de los síntomas en este grupo de
pacientes. En el paciente individual, la elección debe
depender de la percepción del paciente del alivio de
los síntomas.
► Para pacientes con disnea persistente en
monoterapia se recomienda el uso de dos
broncodilatadores.
► En pacientes con disnea severa puede considerarse
la terapia inicial con dos broncodilatadores.
► Si la adición de un segundo broncodilatador no
mejora los síntomas, sugerimos que el tratamiento
podría ser reducido de nuevo a un solo
broncodilatador.
► Es probable que los pacientes del grupo B
presenten comorbilidades que puedan contribuir a su
sintomatología e influir en su pronóstico, y estas
posibilidades deben ser investigadas.

BETA AGONISTA DE ACCION
CORTA SAMA
BETA AGONISTA DE
ACCIONLARGA LABA

ANTIMUSCARINICOS DE ACCION LARGA LAMA
ANTIMUSCARINICO DE ACCION CORTA SAMA

Opciones Terapéuticas: Broncodilatadores
Broncodilatadores
Los broncodilatadores son medicamentos que aumentan el
FEV1 y / o cambian otras variables espirométricas. Actúan
alterando el tono del músculo liso de las vías respiratorias y las
mejoras en el flujo espiratorio reflejan el ensanchamiento de
las vías respiratorias en lugar de cambios en el retroceso
elástico del pulmón. Los broncodilatadores tienden a reducir la
hiperinflación dinámica en reposo y durante el ejercici

Beta2-agonistas.
La acción principal de los agonistas beta2 es relajar el
músculo liso de las vías respiratorias al estimular los
receptores beta2-adrenérgicos, lo que aumenta el AMP
cíclico y produce antagonismo funcional a la
broncoconstricción. Existen agonistas beta2 de acción
corta (SABA) y de acción prolongada (LABA).
El formoterol y el salmeterol BETA2 DE ACCION CORTA
son dos veces al día los mejoran significativamente el
FEV1 y los volúmenes pulmonares, la disnea, el estado
de salud, la tasa de exacerbación y el número de
hospitalizaciones, pero no tienen ningún efecto sobre
la mortalidad o la tasa de disminución de la función
pulmonar
Indacaterol BETA 2 ACCION LARGA
es una vez al día mejora la falta de aire,
estado de salud y la tasa de
exacerbación
Efectos adversos.
 La estimulación de los receptores beta2-
adrenérgicos puede producir taquicardia sinusal
en reposo y tiene el potencial de precipitar
trastornos del ritmo cardiaco en pacientes
susceptibles.
 El temblor somático exagerado en algunos
pacientes mayores tratados con dosis más altas
de agonistas beta2, independientemente de la
vía de administración.
 Aunque la hipopotasemia puede ocurrir,
especialmente cuando el tratamiento se
combina con diuréticos tiazídicos, y el consumo
de oxígeno puede aumentarse en condiciones
de reposo en pacientes con insuficiencia
cardíaca crónica, estos efectos metabólicos
disminuyen con el tiempo (es decir, muestran
taquifilaxis).
 Pueden producirse caídas leves en la presión
parcial de oxígeno (PaO2) después de la
administración

Antimuscarínicos
Los antimuscarínicos bloquean los efectos broncoconstrictores
de la acetilcolina sobre los receptores muscarínicos M3
expresados en el músculo liso de las vías respiratorias.
Los antimuscarínicos de acción corta (SAMAs), ipratropio y
oxitropio, también bloquean el receptor neuronal inhibidor M2,
que potencialmente puede causar broncoconstricción
Long (LAMAs) como el tiotropio, el aclidinio, el bromuro de
glicopirronio y el umeclidinio tienen una unión prolongada a los
receptores muscarínicos M3, con una disociación más rápida de
los receptores muscarínicos M2, prolongando así la duración
del efecto broncodilatador
Efectos adversos.
 El principal efecto secundario es la sequedad
bucal.

 Algunos pacientes que usan ipratropio
reportan un sabor amargo y metálico.
 Se ha informado de un pequeño aumento
inesperado en los eventos cardiovasculares en
pacientes con EPOC regularmente tratados con
bromuro de
 El uso de soluciones con una mascarilla puede
precipitar el glaucoma agudo, probablemente
como resultado directo del contacto entre la
solución y el ojo.

Metilxantinas
Sigue habiendo controversia sobre los efectos exactos de los
derivados de la xantina. Pueden actuar como inhibidores no
selectivos de la fosfodiesterasa,
efecto adverso
Las metilxantinas son inhibidores no específicos de todos los
subconjuntos de enzimas fosfodiesterasa, Lo que explica su
amplia gama de efectos tóxicos.
Los problemas incluyen el desarrollo de palpitaciones causadas
por arritmias auriculares y ventriculares (que pueden resultar
fatales) y convulsiones grand mal (que pueden ocurrir
independientemente de la historia epiléptica previa).
Otros efectos secundarios incluyen dolores de cabeza,
insomnio, náuseas y ardor de estómago, y estos pueden ocurrir
dentro del rango terapéutico de los niveles sérico
 Menor efectividad y menor tolerancia que
los broncodilatadores de acción larga
 En asociación con el Salmeterol mejora la
FEV1 más que el Salmeterol sólo.
 En dosis bajas reduce las exacerbaciones,
pero no mejora la función pulmonar
posterior al broncodilatador.

 En pacientes con FEV1 < 60% , reduce
sintomatología, mejora la función y la calidad de
vida y reduce exacerbaciones.
 Existe mayor riesgo de neumonia.
 El abandono puede provocar exacerbaciones en
algunos pacientes.
Opciones Terapéuticas: Corticoides Inhalados

Opciones Terapéuticas:
Terapia Combinada
Corticoides Sistémicos
No a largo plazo

 EPOC GOLD 3 y 4 mas historia de exacerbaciones y bronquitis crónica.
 Roflumilast, reduce las exacerbaciones tratadas con corticoides orales.
Inhibidores de la Fosfodiesterasa 4
Opciones Terapéuticas:

Inmunizacion contra la Influenza y el Neumococo: se
administra en forma anual a mayores de 65 años o portadores
de enfermedades crónicas.
En pacientes menores de 65 años se recomienda con una
FEV1 < 40%
La vacuna Polisacarida 23 valente, se encuentra disponible en
Chile para todos los pacientes de 65 y más años, por 1 sola vez.
Opciones Terapéuticas: Otros fármacos
Guía GES EPOC 2013

Opciones Terapéuticas: Otros fármacos

 Todo paciente EPOC se beneficia de los programas de
entrenamiento, con mejoría en la tolerancia al ejercicio,
la disnea y la fatiga.
 Programa de rehabilitación pulmonar efectiva es de 6
semanas.
 Si la práctica de ejercicio se mantiene en el hogar, el
estado de salud también se mantiene.
Opciones Terapéuticas: Rehabilitación

Oxigenoterapia: La administración a largo plazo de oxígeno (>15 horas por día) en
pacientes con insuficiencia respiratoria crónica ha demostrado aumentar la
sobrevida en pacientes con hipoxemia grave de reposo.
Apoyo ventilatorio: La combinación de la ventilación no invasiva (VNI) con la
terapia de oxígeno a largo plazo puede ser de alguna utilidad en un subgrupo
seleccionado de pacientes, especialmente en aquellos con hipercapnia diurna
pronunciada.
Opciones Terapéuticas: Otros Tratamientos

Diagnóstico Diferencial: EPOC/ASMA

Todas las patologías respiratorias que cursan con obstrucción bronquial.
Por ejemplo la sobreposición de patologías, especialmente cardiovasculares,
dificultan evaluar la gravedad de la condición respiratoria.
a) Asma.
b) Fibrosis pulmonar.
c) Bronquiectasias.
d) Tuberculosis pulmonar.
e) Cardiopatías.
Diagnóstico Diferencial
Guia GES EPOC 2013

Pruebas adicionales
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX : Comorbilidades.
VOLÚMENES PULMONARES Y CAPACIDAD DE DIFUSIÓN.
OXIMETRÍA Y GASES ARTERIALES: Necesidad de oxígeno suplementario .
ALFA -1-ANTITRIPSINA : Ascendencia caucásica ˂45 años o historia familiar.
PRUEBA DE ESFUERZO Y TM6M.
Otras variables: FEV1 , la tolerancia al ejercicio (distancia máx o consumo
máximo de oxígeno) , pérdida de peso y disminución de la PaO2.

Pruebas adicionales
Guía GES EPOC 2013

Opciones Terapéuticas: Claves.
 ABANDONO DE TABAQUISMO
 Manejo de riesgos
 Manejo de síntomas y exacerbaciones
 Los fármacos no han demostrado reducir el deterioro
de la función pulmonar a largo plazo
 Inmunizaciones (Influenza, Pneumococo)

Consejería breve para cése del
hábito tabáquico
PREGUNTAR a todos
ADVERTIR, educar
EVALUAR voluntad
ASISTIR, ayudar
SEGUIMIENTO establecer contactos

Opciones Terapéuticas: Reducción de Riesgos
 Cese del hábito tabáquico (consejerías, sustitutivos
nicotínicos)
 Prevención de Tabaquismo
 Exposición laboral
 Contaminación doméstica y atmosférica
 Actividad Física

 Reducir factores de riesgo.
 Evaluación y manejo individualizados.
 Rehabilitación y actividad física.
 Terapia farmacológica reduce síntomas, exacerbaciones y mejora
la tolerancia al ejercicio.
 Agonistas b2 de acción prolongada y anticolinérgicos se
recomiendan sobre los preparados de acción corta.
Manejo de EPOC estable: Claves

 Se prefieren los broncodilatadores inhalados.
 En pacientes con riesgo alto de exacerbaciones se recomienda la terapia
a largo plazo de corticoides inhalados asociados a broncodilatadores de
acción prolongada.
 No se recomineda a largo plazo la monoterapia con corticoide oral o
inhalado
 Roflumilast puede ser usado para reducir exacerbaciones en pacientes
con FEV1 < 50%, bronquitis crónica o exacerbaciones frecuentes.
Manejo de EPOC estable: Claves

 Disminuír síntomas
 Mejorar tolerancia al ejercicio
 Mejorar el estado de salud
Reduce
Síntomas
Reduce
Riesgos
Manejo de EPOC estable: Objetivos
 Prevenir la progresión de la enfermedad
 Prevenir y tratar exacerbaciones
 Reducir mortalidad

 Manejo de factores de riesgo
- Dejar de fumar
- Reducir contaminación doméstica
- Reducir exposición laboral
 Vacunación contra la influenza
Manejo de EPOC estable: Todo EPOC

Manejo de EPOC estable: No farmacológico

Manejo de exacerbaciones

 Infecciones virales son la causa mas frecuente
 El diagnóstico es exclusivamente clínico, basado en el relato
del paciente de un cambio agudo en los síntomas habituales.
 El objetivo del tratamiento es minimizar el impacto de la
exacerbación actual y prevenir exacerbaciones futuras.
Manejo de exacerbaciones: Claves

 Se prefieren los agonistas b2 inhalados de acción corta,
asociados o no a anticolinérgicos de acción corta.
 Los antibióticos y los corticoides pueden acortar el tiempo
de recuperación, mejorando la función pulmonar (FEV1) y la
hipoxemia(PaO2), además de reducir la recaída precóz, la
falla del tratamiento y la estadía hospitalaria.
 La mayoría de las exacerbaciones pueden prevenirse.
Manejo de exacerbaciones: Claves

Síntomas y
Función
pulmonar
Impacto
en la calidad
de vida
Aumenta el
Costo
económico
Aceleran
el deterioro
de la función
pulmonar
Aumentan la
mortalidad
EXACERBACIONES
Consecuencias de las exacerbaciones

GSA: PaO2 < 60mmHg con o sin PaCO2 > 50mmHg con oxígeno ambiental
indica falla respiratoria.
Placa radiográfica: excluye otros diagnósticos.
ECG: cardiopatías asociadas.
Recuento GR: policitemia, anemia, sangrado.
Exacerbación con expectoración purulenta es suficiente para indicar
ATBterapia.
Otras pruebas: alteración electrolítica, diabetes, desnutrición.
Espirometría es poco fiable durante la exacerbación.
Manejo de exacerbaciones: Evaluar gravedad

Corticoides sistémicos: Acortan la recuperación, la hospitalización y
las recaídas. Mejoran la FEV1y la PaO2
40 mg Prednisona/día por 5 días
La nebulización con magnesio como adyuvante al salbutamol en el
manejo de una exacerbación, no tiene efecto sobre la VEF1.
Manejo de exacerbaciones:
Opciones terapéuticas

 Los 3 síntomas cardinales:
- Aumento de disnea
- Expectoraciones aumentadas
- Expectoración purulenta aumementada
 Todo paciente que requiera VM
Antibióticos

 Acidosis respiratoria
 Polipnea
 Severidad de la disnea
 Complicaciones
 Estadia
intrahospitalaria.
 Mortalidad
 Necesidad de
intubación.
Opciones terapéuticas

Indicaciones de hospitalización

EPOC exacerbado si:
Presencia de comorbilidades descompensadas o de alto riesgo:
neumonía, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus
descompensada, insuficiencia renal e insuficiencia hepática.
Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio de los síntomas.
Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia.
Hipoxemia progresiva.
Hipercapnia progresiva.
Deterioro del estado mental de ingreso.
 Incapacidad del paciente para cuidar de sí mismo o Inadecuado cuidado
en el hogar.
Indicaciones de hospitalización

Con frecuencia las EPOC coexisten con otras patologías
que, en general, no debieran afectar el pronóstico si se
mantienen bien tratadas.
La enfermedad cardiovascular (Enf isquémica, ICC, FA,
HTA) es una comorbilidad mas importante y frecuente de
EPOC.
El beneficio del uso de betabloqueantes
cardioselectivos en la insuficiencia cardiaca es mayor que
el riesgo incluso en EPOC grave
Manejo de comorbilidades

Manejo de comorbilidades
Osteoporosis, ansiedad y depresión empeoran el
diagnóstico
Cáncer de pulmón es la causa más habitual de muerte
en pacientes con EPOC moderada
Infecciones graves del árbol bronquial son frecuentes.
Diabetes y síndrome metabólico son habituales en
pacientes con EPOC y también revisten impacto en el
pronóstico

Prevención de EPOC, 2014: TEMAS
 Definición y panorama general
 Diagnóstico y Evaluación
 Opciones terapéuticas
 Manejo de la EPOC estable
 Manejo de las exacerbaciones
 Manejo de comorbilidades
 Síndrome Overlap EPOC Asma
(ACOS)
Updated 2014

Síndrome Overlap EPOC/Asma (ACOS)
El síndrome de la enfermedad pulmonar obstructiva - Asma crónica (EPOC ) se
solapan ( ACOS ) es una entidad clínica aún vagamente definido comúnmente
encontrado . ACOS representa aproximadamente el 15-25% de las enfermedades
de las vías respiratorias obstructivas y los pacientes experimentan peores
resultados en comparación con el asma o EPOC solo. Los pacientes con ACOS
tienen los factores de riesgo combinados de fumar y la atopia , son en general
más jóvenes que los pacientes con EPOC y experimentan exacerbaciones agudas
con mayor frecuencia y mayor severidad de la EPOC en solitario .

Prevención de la EPOC es la medida mas costo efectiva.
Se requiere una espirometría para realizar el diagnóstico de la EPOC, la presencia
de un post-broncodilatador FEV1/FVC <0.70 confirma la presencia de limitación
del flujo aéreo persistente y por lo tanto de la EPOC.
Los efectos beneficiosos de la rehabilitación pulmonar y la actividad física no
puede ser exagerada.
Prevención de EPOC, 2014: Conclusiones

Evaluación de la EPOC incluye a los síntomas, grado de LFA, riesgo de
exacerbaciones y comorbilidades
Evaluación combinada establece la base del manejo.
Se deben tratar las exacerbaciones de la EPOC.
BUSCAR y tratar las comorbilidades
Prevención de EPOC, 2014: Conclusiones

¿Qué MIDE LA ESPIROMETRÍA?
• FVC capacidad vital forzada, es el volúmen que
es capaz de expulsar el paciente, partiendo de
inspiración máxima
• FEV1 volúmen espiratorio forzado en 1º
segundo, volúmen que es capaz de expulsar el
paciente durante 1º de la espiración
• FEV1/FVC son los parámetros que se utilizan
para medir el grado de obstrucción al flujo
aéreo.

• FVC medida de capacidad 80%
• FEV1 medida de flujo 80%
• FEV1/FVC relación expresada en porcentaje 70%

INDICACIONES
• Evaluar síntomas :disnea, tos, opresión
torácica, crepitantes o síntomas de sospecha
• Fumadores con síntomas
• Seguimiento de enfermedades pulmonares
• Valoración préoperatoria
• Valoración pronostico (EPOC)
• Valoración de la respuesta a medicamentos
• Prueba de cribado en pacientes de riesgo
• Detección de estenosis vía aérea superior
(Saos)

CONTRAINDICACIONES
• ABSOLUTAS: neumotórax, angor inestable,
desprendimiento retina, hemoptisis
desconocida, IAM, HTA severa, ACV reciente
• DURANTE CRISIS GRAVE ASMA
• RELATIVAS: traqueótomia, problemas bucales,
nauseas, hemiplejias faciales, no comprender
maniobra (niños, ancianos)

COMPLICACIONES
• Neumotórax
• Aumento presión intracraneal
• Síncope y mareo
• Dolor torácico
• Tos paroxística
• Broncoespasmo
• Infecciones

TIPOS ESPIROMETROS
• Espirómetro de agua o campana
• Espirómetros secos: fuelle, neumotacómetros,
espirómetro de turbina

• En AP deben de utilizarse los espirómetros
secos y preferentemente los informatizados
(neumotacómetros, de turbina)
• por su pequeño tamaño y fácil uso, debe de
sacar en tiempo real la curva que esté
realizando el paciente, para asegurarnos que la
maniobra es correcta

TABLA DE DATOS
PARAMETRO OBS REF (%)
FVC (L) 2,93 3,09 95
FEV1 (L) 2,07 2,38 87
FV1/FVC (%) 70,73 75,57 94
PEEF (L/S) 4,87 5,70 86
FEF25%-75% (L/S) 1,44 2,33 62
FET100% (S) 4,92
Valores observados paciente
Valores referencia
Porcentaje

GRAFICAS
• CURVA DE VOLUMEN – TIEMPO
• Relaciona el volumen espirado con el tiempo empleado para la
espiración. Son las más “intuitivas” y las más fáciles de interpretar.

• CURVA DE FLUJO – VOLUMEN
• Relaciona el flujo espirado en cada instante con el volumen
espirado en ese instante. Son más difíciles de interpretar que las
curvas de volumen – tiempo, pero a cambio aportan más
información clínica y técnica, por lo que son de elección.
– Curva de flujo - volumen normal. Véase que tiene una fase de ascenso rápido hasta
llegar al flujo espiratorio máximo o Peak-Flow, y luego un descenso más lento, pero
prácticamente en línea recta, hasta que alcanza la línea de base, momento en que señala
la FVC. El FEV1 es calculado por el propio espirómetro y si es normal suele estar en la
última parte de la línea descendente.

ENFOQUE DIAGNOSTICO DE LAS ALTERACIONES DE
LA FUNCION VENTILATORIA

1PATRON NORMAL
• AUSENCIA DE ALTERACIONES ESPIROMETRICAS
• INDICE FEV1/FVC SUPERIOR A 0,7
• FEV1 Y FVC NORMALES
• LOS VALORES NORMALES SE OBTIENEN DE ESTUDIOS OBSERVACIONALES. SE EXPRESAN TANTO EN VALORES ABSOLUTOS COMO EN
PORCENTAJE DE LOS VALORES DE REFERENCIA
• E N ESPAÑA SE UTILIZAN LOS VALORES ESTABLECIDOS POR SEPAR EXTRAIDOS DE UN ESTUDIO MULTICENTRICO REALIZADO EN BARCELONA
PARA INDIVIDUOS ENTRE 6 Y 70 AÑOS.
• EN ANCIANOS, SUJETOS MUY ALTOS O MUY BAJOS, O ADOLESCENTES PUEDE OCURRIR QUE LOS VALORES DE NORMALIDAD NO SE PUEDEN
HABER EXTRAPOLADO DE LA POBLACION DE REFERENCIA (FALSOS POSITIVOS EN ANCIANOS Y FALSOS NEGATIVOS EN JOVENES). LA GUIA
GOLD PROPONE USAR LIN.

2. PATRON OBSTRUCTIVO
En la limitación ventilatoria obstructiva
característicamente existe:
• FEV1 disminuido
• PEF reducido, o normal.
• MMEF, MEF50 Y MEF 25 reducidos.
• VC normal o ligeramente reducida
• FVC normal o ligeramente reducida.
• FEV1/FVC reducida, por debajo del 70%.

PATRON OBSTRUCTIVO
• CURVA FLUJO/VOLUMEN • ascenso rápido de los flujos hasta alcanzar el PEF; este estará
disminuido en relación directa con el grado de obstrucción. Al
llegar a la fase no esfuerzo dependiente, la parte descendente de
la curva muestra una concavidad hacia arriba, que será tanto más
pronunciada cuanto mayor sea el grado de obstrucción

Diferencias del grado de obstrucción según SEPAR
vs GOLD
• SEPAR: clasificación para alteración ventilatoria
• GOLD: clasificación de obstrucción bronquial
INTENSIDAD (SEPAR)
ESTADIO (GOLD)
SEPAR
FVC-FEV1 o AMBOS
COMO %
GOLD
FEV1 (SI
FEV1/FVC<70%)
LIGERA/LEVE ≥65% ≥80%
MODERADA/MODERADA 50-64% 50-79%
INTENSA/GRAVE 35-49% 30-49%
MUY INTENSA/MUY GRAVE < 35% <30% ó >50%con IR o IC
dcha.

PRUEBA BRONCODILATADORA
REPETICION DE LA EPM EN 10’ DESPUES DE SALBUTAMOL O EQUIVALENTE (400μg) Y COMPARACION
CON EPM BASAL
POSITIVA: FEV1 y/o FVC > 12% y 200 ml respecto a la prueba basal.
Suspensión de inhaladores habituales:
FARMACO T. DE ABSTINENCIA
RECOMENDADO
T. DE ABSTINENCIA MINIMO
SALBUTAMOL Y TERBUTALINA 6 HORAS 6 HORAS
FORMOTEROL Y SALMETEROL 24 HORAS 12 HORAS
BROMURO DE IPATROPIO 6 HORAS 6 HORAS
BROMURO DE TIOTROPIO 36 HORAS 24 HORAS
TEOFILINAS DE ACCION CORTA 8 HORAS 8 HORAS
TEOFILINAS DE ACCION LARGA 24 HORAS 12 HORAS
CROMONAS 24 HORAS 12 HORAS

3.PATRON
RESTRICTIVO
Existe una disminución de la capacidad de los pulmones,
limitando su expansión. Por lo tanto se verá reducida la FVC y
proporcionalmente a ella, el FEV1. Esta disminución
proporcional hace que el cociente FEV1/FVC permanezca
normal. Por lo tanto en el patrón restrictivo tendremos: FVC
disminuida, FEV1 disminuido, FEV1/FVC normal.
Pero esto no significa que implique el diagnostico de una
enfermedad pulmonar restrictiva. Deben realizarse pruebas
confirmatorias como son los estudios de capacidad de difusión
pulmonar.
En el patrón restrictivo tenemos:
FEV1/FVC ≥ 70%
FVC <80% valor de referencia
FEV1 < 80% del valor de referencia

PATRON RESTRICTIVO
CURVA DE VOLUMEN/TIEMPO
Será similar a una normal, pero con volúmenes reducidos (como
una curva normal en miniatura).
CURVA DE FLUJO/VOLUMEN
Tiene una forma similar a la normal pero más picuda. Rápido
ascenso hasta llegar al PEF, que estará disminuido y un descenso en
línea recta hasta cortar el eje de volumen, marcando así la FVC.

Son elementos de apoyo diagnóstico dentro de los cuales los más utilizados son: la espirometría,
test de provocación con metacolina o ejercicio, y test de difusión con monóxido de carbono.
Otros examenes de uso menos frecuentes son la medición de volumenes pulmonares (ej.:
pletismografía), presiones respiratorias máximas y oximetría de pulso.
Es necesario que todo internista tenga adecuado conocimiento teórico básico de estos
examenes en especial en aquello referente a indicaciones, interpretación y analisis de los
resultados en un contexto clínico.
ESPIROMETRIA
Examen que permite la medición de volumenes pulmonares. Es un examen barato que demora
aproximadamente 15 minutos, sin riesgos, constituyendo el procedimiento más utilizado. Los
volumenes que mide este examen son los siguientes:
-Capacidad Vital Forzada (CVF): cantidad total de aire movilizado entre una inspiración y
espiración máximas.
-Volumen Espiratorio Forzado dentro del primer segundo (VEF1)
-Flujo espiratorio forzado del 25 y 75% de la capacidad vital forzada (FEF25-75)
-Relación VEF1/CVF
Los valores normales de estos volúmenes son definidos operacionalmente como todos aquellos
valores que estan por sobre el percentil 5 de la población. Estos valores dependen de variables
como edad, sexo y estatura además de las características raciales de la población.
En la población chilena se utilizan para determinar los volúmenes normales los valores de
referencia de Gutierrez y Cols (Rev. Méd Chile 1996; 124: 1295-1306), tomando en cuenta que
los valores fueron obtenidos en una población mayor de 5 años que vive a nivel del mar.

Tipos de alteración espirométrica: (Sociedad Chilena de Enfermedades del Torax y tuberculosis) Existirían
cuatro tipos de patrones (ver tabla 1).
Tabla 1
CVF VEF1 VEF1/CVFFEF25-75
Restrictivo Disminuido disminuido normal Normal o disminuido
Obstructivo con CVF normal Normal disminuido disminuido Disminuido
Obstructivo con CVF disminuido Disminuido disminuido disminuido
Disminuido
Obstrucción mínima Normal normal normal Disminuido
Patrón Restrictivo: son causados por:
-Enfermedades con compromiso alveolar como neumonía, atelectasia, edema pulmonar.
- Enfermedades intersticiales como neumoconiosis y edema pulmonar.
- Lesiones que ocupan espacio intratorácico como tumores, quistes y derrame pleural.
- Enfermedades neuromusculares
-Enfermedades extrapulmonares . Ej.: ascitis.
Patrón Obstructivo con CVF normal: en el caso de presentar esta alteración es necesario determinar si esta
es de origen central o bronquial. Son causas de obstrucción de vía aérea central tumores faringeos y
laringeos, cuerpo extraño, compresión extrínseca. Son causa de obstrucción bronquial el asma bronquial y
limitación crónica al flujo aéreo.
Patrón Obstructivo con CVF disminuido: son causados principalmente por patología obstructiva donde el
volumen residual este aumentado. Ej.: EPOC. También pueden ser causados por la asociación de una
patología obstructiva y una enfermedad restrictiva. En caso de presentarse esta alteración el informe de la
espirometría debe sugerir la necesidad de algún examen complementario diagnóstico.

PATRON RESTRICTIVO
Recordar: la existencia de un patrón restrictivo no permite afirmar que exista restricción, ya
que desconocemos el volumen residual (la capacidad vital puede estar reducida por aumento
del volumen residual). Para hacer un diagnóstico de enfermedad restrictiva sería necesario
utilizar otras técnicas como la pletismografía o la dilución con Helio.

PATRON MIXTO
Patrón mixto: Obtendremos datos tanto de
limitación del flujo aéreo como de restricción. Así
pues, en el patrón mixto puede verse:
• FEV1/FVC <70%.
• FVC <80% del valor de referencia.
• FEV1 <80% del valor de referencia.
Es muy importante asegurarnos de que la
maniobra está bien realizada y no hay terminación
prematura, pues en caso contrario
podríamos haber medido una FVC falsamente
disminuida, lo que nos llevaría a pensar en
restricción cuando realmente no existe.

 El diagnóstico de EPOC se establece mediante la
realización de una espirometría y permite laclasificación
de la EPOC en 4 estadios(guía GOLD).
 La EPOC afectaal 10,2% (IC 95% 9,2-11,1) de la población
española: 15,1% varones y 5,6% mujeres. El 75% de los
casos no está diagnosticados ni tratados(estudio EPI-SCAN).
 Insuficiente utilización de laespirometríaen laevaluación
de las enfermedades respiratorias(Burgos F,2006).
 Sólo al 63% de los pacientes del estudio español se les
diagnósticóde EPOC con apoyode espirometría (De Miguel
J, 2003).

 La espirometría es una prueba diagnóstica que
nos ayuda al conocimiento de la ventilación
pulmonar.
 En ella se miden los volúmenes y flujos
respiratorios, útiles para el diagnóstico y
seguimiento de algunas patologías respiratorias
como la EPOC o el asma.
 La espirometría puede ser simple o forzada.

Volúmenes estáticos del pulmón

 Capacidad vital forzada (CVF) (se expresa en mililitros):
Volumen total que expulsa el paciente desde la inspiración máxima hasta
la espiración máxima. Su valor normal es mayor del 80% del valor teórico.
 Volumen máximo espirado en el primer segundo
de una espiración forzada (VEMS=FEV1) (se expresa en
mililitros): Es el volumen que se expulsa en el primer segundo de una
espiración forzada. Su valor normal es mayor del 80% del valor teórico.
 Relación FEV1/CVF: (FEV1%) Indica el porcentaje del
volumen total espirado que lo hace en el primer segundo. Su valor normal
es mayor del 70-75%.
 Flujo espiratorio máximo entre el 25 y el 75%
(FEF25-75%): Expresa la relación entre el volumen espirado entre
el 25 y el 75% de la CVF y el tiempo que se tarda en hacerlo. Su
alteración suele expresar patología de las pequeñas vías aéreas.
1
0

Absolutas:
 Hemoptisis de causa
desconocida.
 Neumotórax reciente.
 Angor inestable, IMA o
TEP reciente, arritmia
no controlada.
 Presencia de
aneurisma.
 Desprendimiento de
retina.
 Cirugía mayor
reciente.
Relativas:
 Traqueotomía.
 Parálisis facial.
 Problemas bucales.
 Náuseas provocadas
por la boquilla.
 Deterioro físico o
cognitivo.
 Falta de
comprensión de las
maniobras a
realizar.

 Es muy importante quesiga las siguientes
instrucciones:
· No fumeen las 2 horas previasa la prueba.
· No debe hacer comidas copiosas ni tomar
sedantes ni bebidas estimulantes (café, colas,té,
bebidas energéticas…) 6-8 horas antes de la
realización de laprueba.
· Avisesi tienegripeo un catarro importante
(muchas flemas ofiebre).
· Vengacon tiempoparaestaren reposoal
menos 15 minutos antes de la realización de la
prueba.

 Retirada de inhaladores previo a la espirometría:
FARMACOS
Tiempo de abstinencia
recomendado
Tiempo de abstinencia
admisible
Salbutamol – Terbutalina 6 horas 6 horas
Formoterol – Salmeterol 24 horas 12 horas
Bromuro de ipratropio 6 horas 6 horas
Bromuro de tiotropio 36 horas 24 horas
Formoterol – Salmeterol 24 horas 12 horas
Teofilinas acción corta 8 horas 8 horas
Teofilinas acción larga 24 horas 12 horas
Cromonas 24 horas 12 horas
10
7

1. Tiene un
buen
comienzo:
• Ascenso rápido adherido al eje de ordenadas
(volumen extrapolado < 5% de la CVF ó 150ml).
2. Esta libre de artefactos:
•Alcanza el Peak-flow del valor de referencia.
• Desciende por los valores de referencia sin
concavidad.
•Finaliza cruzando el eje de abscisas en el
último valor de referencia, correspondiente a la
FVC.
2. Hace una espiración satisfactoria:
• Sólo un pico espiratorio.
• Exhalación ≥ 6 segundos.
• Meseta >1 seg. en la curva volumen-tiempo .
• El paciente no puede continuar exhalando.
11
2

Volumen extrapolado < 5% de la CVF ó 150ml (es la
velocidad con que se inicia la maniobra).
11
3

1. Tiene un
buen
comienzo: • Ascenso rápido adherido al eje de ordenadas
(volumen extrapolado < 5% de la CVF ó 150ml).
2. Esta libre de artefactos:
•Alcanza el Peak-flow del valor de referencia.
• Desciende por los valores de referencia sin
concavidad.
•Finaliza cruzando el eje de abscisas en el
último valor de referencia, correspondiente a la
FVC.
2. Hace una espiración satisfactoria:
• Sólo un pico espiratorio.
• Exhalación ≥ 6 segundos.
• Meseta >1 seg. en la curva volumen-tiempo .
• El paciente no puede continuar exhalando.
11
4

 La diferencia entre FEV1 y CVF de las dos mejores
curvas es <150ml.
 Realizar un mínimo de 3 y un máximo de 8 pruebas,
hasta conseguir el criterio anterior.
 Escoger la curva con mayor CVF y FEV1.

Curva Flujo-Volumen:
· Inicio con ascenso RÁPIDO y
PRÓXIMO al Flujo Espiratorio Máximo
de referencia.
· Descenso CÓNCAVO.
· Finalización progresiva hasta CERCA
del punto de referencia de laFVC.
Curva Volumen-Tiempo:
· DISMINUYE la pendiente de la curva.

20
· Inicio con ascenso RÁPIDO pero
ALEJADOdel Flujo Espiratorio Máximo de
referencia.
· Descenso LINEAL lejos de los
puntosde referencia.
· Finalización LEJOS del punto de
· NO DISMINUYE la pendiente de la
curva.
· Curva normal “EN MINIATURA”
por los volúmenes bajos

21
· Inicio con ascenso RÁPIDO pero
ALEJADOdel
Flujo Espiratorio Máximo de referencia.
· Descenso CÓNCAVO.
· Finalización LEJOS del punto de
referenciade la FVC.
· DISMINUYE la pendiente de la
curva.
· Curva obstructiva “EN
MINIATURA” por los volúmenes
bajos

22
Valores observados
en el paciente
Valores de
referencia
para misma
edad-sexo-IMC
Porcentaje

¿OBSTRUCCIÓN?
GRADODEOBSTRUCCIÓN
(ESPIROMETRIAFORZADA
POSTBRONCODILATACIÓN)¿RESTRICCIÓN?
23
Un trastorno restrictivo se caracteriza por ↓ de la Capacidad Pulmonar Total (CV+VR). Es necesario evaluar volúmenes pulmonares.
PATRÓN
OBSTRUCTIVO
PATRÓN
RESTRICTIVO
PATRÓN
MIXTO
FEV1/FVC
(FEV1%) (OBSERVADO)
↓ < 70%
N/↑ ≥ 70%
↓ < 70%
FVC (L)
(% Valor de Referencia)
N ≥ 80%V. Ref.
↓ < 80%V.Ref. ↓ < 80%V.Ref.
FEV1 (L)
↓ N/↓ ↓
GOLD
ESTADIO I (leve):
ESTADIO II (moderado):
ESTADIO III (grave):
ESTADIO IV (muy grave):
≥ 80%
≥ 50% - < 80%
≥ 30% -<50%
<30% ó <50%+Insuf. Resp Crónica
GesEPOC
1 PUNTOS:
2 PUNTO:
3 PUNTOS:
4 PUNTOS:
≥65%
64-50%
49-36%
≤35%

CASO 1: Varón, 59 años, 30 años/paquete.
Espirometría Forzada sin
broncodilatación.
12

PATRÓN
OBSTRUCTIVO
PATRÓN
RESTRICTIVO
PATRÓN
MIXTO
FEV1/FVC
(FEV1%)(OBSERVADO)
↓ < 70% N/↑ ≥ 70% ↓ < 70%
FVC (L)
N ≥ 80%V.Ref. ↓ < 80% V.Ref. ↓ < 80% V.Ref.
FEV1 (L)
↓ N/↓ ↓
ESTADIO I (leve): ≥80%
ESTADIO II (moderado): ≥ 50% - < 80%
ESTADIO III (grave): ≥ 30% - <50%
ESTADIO IV (muy grave): <30% ó <50%+Insuf. Respiratoria Crónica
CASO 1: Varón, 59 años, 30 años/paquete.
Espirometría Forzada sin
broncodilatación.
12

CASO 1: Varón, 59 años, 30 años/paquete. Espirometría
Forzada sin
broncodilatación.
12
ESPIROMETRIA NORMAL
Paciente en riesgo de EPOC

CASO 2: Mujer, 50 años, 15 años/paquete, no quiere dejar de fumar
porque no nota nada. Espirometría Forzada sin broncodilatación.
12

PATRÓN
OBSTRUCTIVO
PATRÓN
RESTRICTIVO
PATRÓN
MIXTO
FEV1/FVC
(FEV1%)(OBSERVADO)
↓ < 70% N/↑ ≥ 70% ↓ < 70%
FVC (L)
N ≥ 80%V.Ref. ↓ < 80% V.Ref. ↓ < 80% V.Ref.
FEV1 (L)
↓ N/↓ ↓
12

12
PATRÓN OBSTRUCTIVO
Convendría haber realizado una
Prueba Broncodilatadora para
confirmar diagnóstico y
estadificar gravedad

CASO 3: Varón, 69 años, exfumador, consulta por disnea de esfuerzo
desde hace unos meses. Espirometría Forzada sin broncodilatación.
12

PATRÓN
OBSTRUCTIVO
PATRÓN
RESTRICTIVO
PATRÓN
MIXTO
FEV1/FVC
(FEV1%)(OBSERVADO)
↓ < 70% N/↑ ≥ 70% ↓ < 70%
FVC (L)
N ≥ 80%V.Ref. ↓ < 80% V.Ref. ↓ < 80% V.Ref.
FEV1 (L)
↓ N/↓ ↓
13

PATRÓN RESTRICTIVO
Para conocer el estadiaje se
debería hacer una
pletismografía
13

CASO 4: Varón, 74 años, exfumador, IC (NYHA II/IV) consulta porque se
ahoga mientras se ducha, AP: crepitantes inspiratorios bibasales y
roncus dispersos espiratorios, SatO2 94%.
Espirometría Forzada sin broncodilatación.
13

CASO 4: Varón, 74 años, exfumador, IC (NYHA
II/IV) consulta porque
se ahoga mientras se ducha, AP: crepitantes inspiratorios bibasales y
roncus dispersos espiratorios, SatO2 94%.
PATRÓN
OBSTRUCTIVO
PATRÓN
RESTRICTIVO
PATRÓN
MIXTO
FEV1/FVC
(FEV1%)(OBSERVADO)
↓ < 70% N/↑ ≥ 70% ↓ < 70%
FVC (L)
N ≥ 80%V.Ref. ↓ < 80% V.Ref. ↓ < 80% V.Ref.
FEV1 (L)
↓ N/↓ ↓
13

CASO 4: Varón, 74 años, exfumador, IC (NYHA II/IV) consulta porque se ahoga
mientras se ducha, AP: crepitantes inspiratorios bibasales y roncus dispersos
espiratorios, SatO2 94%.
PATRÓN MIXTO
13

CASO 5: Varón, 52 años, no fumador.
13

CASO 5: Varón, 52 años, no fumador.
Espirometría Artefactada:
CIERRE DE LA GLOTIS
13

CASO 6: Varón, 56 años, en proceso actual de incapacidad laboral
temporal por sensación disneica con correcta saturación de oxígeno.
Sexo Edad (años) Peso (Kg) Talla (cm)
H 56 95 173
RESULTADOS OBS REF %
FVC (litros) 4.93 4.16 118
FEV1 (litros) 4.18 3.32 125
FEV1 / FVC (%) 84.78 77.13 109
PEF (l / s) 6.56 8.36 78
FEF 25-75 % (l / s) 4.53 3.64 124
13

CASO 6: Varón, 56 años, en proceso actual de incapacidad laboral
temporal por sensación disneica con correcta saturación de oxígeno.
Espirometría Artefactada:
SIMULADOR
Sexo Edad (años) Peso (Kg) Talla (cm)
H 56 95 173
RESULTADOS OBS REF %
FVC (litros) 4.93 4.16 118
FEV1 (litros) 4.18 3.32 125
FEV1 / FVC (%) 84.78 77.13 109
PEF (l / s) 6.56 8.36 78
FEF 25-75 % (l / s) 4.53 3.64 124
13

• Repetición de la espirometría forzada tras 15 minutos de haber
administrado un agente beta2 adrenérgico (4 puffs de salbutamol)
• Se considera positiva cuando hay un aumento del FEV1 y/o FVC > 12%
con respecto al basal y un aumento >200mL en valor absoluto
Cálculo de la respuesta:
Valor postβ2 – Valor preβ2
Valor basal x 100

VOLÚMENES PULMONARES
En EPOC podemos encontrar:
- VC normal o disminuída
- VR aumentado >120% indica atrapamiento aéreo
- VR/TLC > 45% indica atrapamiento aéreo
- TLC > 120% indica hiperinsuflación
DIFUSIÓN DEL CO (TLCO)
Informa sobre la pérdida de unidades alveolares y del lecho capilar
pulmonar :
- Normal en bronquitis crónica
- Disminuída (<80%) en enfisema

 La espirometría es imprescindible para el
diagnóstico de EPOC.
 Ayuda a evaluar la gravedad de la EPOC y la
presencia de hiperreactividad bronquial.
 Permite clasificar a los pacientes con EPOC
en función de las guías clínicas (GesEPOC)
para adecuar el tratamiento en cada caso.
 La espirometría forzada permite el
diagnóstico diferencial con otras entidades
que presentan alteración restrictiva.

 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes
con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) – Guía española de
la EPOC (GesEPOC)
 Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre Atención Integral al
paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Desde la
Atención Primaria a la Especializada. Sociedad Española de Medicina de
Familia (semFYC) y Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
(SEPAR); 2010. p13-14.
 Guía de ayuda al diagnóstico en Atención Primaria. 1 ed. Barcelona:
semfyc ediciones; 2003. p.266.
 Fauci AS, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson JL,
Loscalzo J, editores. Harrison: Principios de Medicina Interna. 17 ed.
Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2009. p.1635-42.
 Enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC) Guía de Actuacón Clínica en
A.P. Conselleria de Sanidad Valencia.
 http://www.fisterra.com/ayuda-en-consulta/tecnicas-atencion-
primaria/espirometria/
 http://www.socalpar.es
 http://www.semm.org/espir.html
 http://www.neumologica.org/Archivos/espirometria.pdf
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