Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

1. ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA

2. • La EPOC es una enfermedad
común, prevenible y tratable que
se caracteriza por síntomas
respiratorios persistentes y
limitación del flujo de aire debido
a anomalías alveolares y de las vías
respiratorias, causadas por una
exposición significativa a partículas
o gases nocivos.
Guía Gold 2021. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.

3. EPIDEMIOLOGÍA
• De acuerdo con el Estudio de la Carga Mundial de
Morbilidad, la prevalencia de la EPOC en 2016 fue de
251 millones de casos.
• Se estima que en 2015 murieron por esta causa cerca de
3,17 millones de personas en todo el mundo, lo cual
representa un 5% de todas las muertes registradas ese
año.
• La principal causa de la EPOC es la exposición al humo
del tabaco (fumadores activos y pasivos).
• En México, tan solo en el INER, la EPOC se ubica en el
4° lugar en la tabla de morbi-mortalidad anual.
http://www.iner.salud.gob.mx/interna/tabaquismo-clinEPOC.html

4. La prevalencia de EPOC osciló entre 7,8% (78/1000) en la Ciudad de México
y casi 20% (174/885) en Montevideo.
Mayor prevalencia en hombres, en personas mayores y en aquellos con
menos educación, menor índice de masa corporal y mayor exposición al
tabaquismo.

5. FACTORES PREDISPONENTES Y DE PROGRESIÓN
• Factores genéticos (Déficit de alfa-1 antitripsina), MMP-12.
• Mayor edad
• Género
• Crecimiento y desarrollo pulmonar
• Exposición a partículas (ocupacional)
• Exposición a combustibles de biomasa
• Bajo nivel socioeconómico
Harrison., & Jameson, L. (2018). Harrison Principios de medicina interna (19th ed., p. -). McGraw-Hill.
Silva GE, Sherrill DL, Guerra S, Barbee RA. Asthma as a risk factor for COPD in a longitudinal study. Chest. 2004 Jul;126(1):59-65. doi:
10.1378/chest.126.1.59. PMID: 15249443.

6. Índice tabáquico= (n° de cigarrillos al día) (n° de años de fumador)
20
Melchun L. Diagnostico y clasificación de la EPOC. Revista neumología y cirugía de tórax. 2007; 66(s2): S19-S24.

7. COMBUSTIÓN A
BIOMASA
Índice de exposición al humo de biomasa =
(n° años de exposición) (n° horas de exposición día)
>200 horas/año, riesgo para desarrollar EPOC
Montes de Oca María, López Varela Ma. Victoria, Acuña Agustín, et,al. Guí ALAT 2015.Asociación Latinoamericana de Tórax.

8. FISIOPATOLOGÍA
Harrison., & Jameson, L. (2018). Harrison Principios de medicina interna (19th ed., p. -). McGraw-Hil

9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Disnea: Progresiva. Empeora con el
ejercicio. Persistente
• Tos crónica. Sibilancias. También
puede ser intermitente y no
productiva
• Producción crónica de esputo
• Sibilancias
Harrison., & Jameson, L. (2018). Harrison Principios de medicina interna (19th ed., p. -). McGraw-Hil

10. DIAGNÓSTICO
SÍNTOMAS
FACTORES
DE RIESGO
ESPIROMETR
ÍA
Guia GOLD 2021. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary

11. ESPIROMETRÍA
La espirometría es una prueba funcional
respiratoria que nos permite conocer los
volúmenes y flujos respiratorios
Es la prueba más reproducible y objetiva
para medir la limitación al flujo aéreo.
Mide el volumen de aire exhalado, después
de una inhalación máxima.
Relación (FEV 1 / FVC)
FVC - volumen total espirado
FEV1 - volumen espirado en el primer
segundo
En un paciente con obstrucción de las vías
respiratorias, un aumento del FEV 1 de
más del 12 % y más de 0,2 L sugiere una
respuesta a los broncodilatadores.
Nilson A. Utilidad de la espirometría en el paciente con EPOC. Rev. Neumología y cirugía de tórax. Vol. 13, núm. 4, Octubre-Diciembre 2006

12. Evitar uso de
broncodilatador 6
horas previas

13. Pueba con broncodilatador es positiva si
aumenta el VEF1 200 mL / Aumenta 12% del
valor previo

14. CLASIFICACIÓN DE LA LIMITACIÓN AL FLUJO AÉREO
Según el nivel de limitación del flujo aéreo
Pacientes con FEV1/CVF <0.70
GOLD 1 LEVE FEV1 >80%
GOLD 2 MODERADA 50% < FEV1 <80%
GOLD 3 SEVERA 30% < FEV1 <50%
GOLD 4 MUY SEVERA FEV1 <30%
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15. ACCIONES PREVENTIVAS
Interrupción del
tabaquismo
Vacunación
Influenza – Reduce la enfermedad grave
(B)
Neumococo – Disminución de
excacerbaciones por NAC (B)
Montes de Oca María, López Varela Ma. Victoria, Acuña Agustín, et,al. Guía ALAT 2015. Asociación Latinoamericana de Tórax.
Nutrición
Actividad física

16. TRATAMIENTO DE
LA EPOC ESTABLE
- Reducción de síntomas
- Disminuir la frecuencia y gravedad de las
exacerbaciones
- Mejorar la calidad de vida
- Mejorar la función pulmonar

17. BETA2-AGONISTAS
Relajan el músculo liso de la vía aérea al
estimular los receptors beta-adrenérgicos.
Incremento del AMPc  Broncodilatación
Relajación

18. BETA2-AGONISTAS
BETA-2 AGONISTAS
Acción corta (SABA)
Fenoterol 4-6 horas
Levalbuterol 6-8 horas
Salbutamol 4-6 horas
Terbutalina 4-6 horas
Larga acción (LABA)
Arformoterol 12 horas
Formoterol 12 horas
Indacaterol 24 horas
Olodaterol 24 horas
Salmeterol 12 horas
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19. ANTIMUSCARÍNICOS
Evitan los efectos bronco-constrictores de la
acetilcolina en los receptores M3
muscarínicos, presentes en el músculo liso de
la vía aérea.
Bloqueo del receptor neuronal del receptor
M2 (broncoconstricción vagal)
Bromuro de
ipratropio
LMMúsculo liso

20. ANTIMUSCARÍNICOS
Anticolinérgicos
Acción corta (SAMA)
Bromuro de ipratropio 6-8 horas
Bromuro de oxitropio 7-9 horas
Acción Larga (LAMA)
Bromuro de aclidinio 12 horas
Bromuro de glicopirronio 12-24 horas
Tiotropio 24 horas
Bromuro de umeclidinio 24 horas
Glicopirrolato 12 horas
Revefenacin 24 horas
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21. METILXANTINAS
Inhiben la fosfodiesterasa del AMPc
Y GMPc
Metilxantinas
Aminofilina >24 horas
Teofilina >24 horas
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22. TERAPIA COMBINADA CON
BRONCODILATADORES
La combinación de broncodilatadores
con distinto mecanismo de acción y
duración incrementa la
broncodilatación con un menor riesgo
de efectos adversos, comparado con
incrementar la dosis de un solo
broncodilatador.
Wang J, Jin D, Zuo P, Wang T, Xu Y, Xiong W. Comparison of tiotropium plus formoterol to tiotropium alone in stable chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis.
Respirology. 2011 Feb;16(2):350-8. doi: 10.1111/j.1440-1843.2010.01912.x. PMID: 21138499.
Guia GOLD 2021. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary
disease.

23. TERAPIA COMBINADA CON
BRONCODILATADORES
Cazzola M, Molimard M. The scientific rationale for combining long-acting beta2-agonists and muscarinic antagonists in COPD. Pulm Pharmacol Ther. 2010 Aug;23(4):257-67. doi: 10.1016/j.pupt.2010.03.003. Epub 2010 Apr 8. PMID:
Combinación SABA/SAMA
Fenoterol/ipratropio 6-8 horas
Salbutamol/ipratropio 6-8 horas
LABA/LAMA
Formoterol/Bromuro de aclidinio 12 horas
Formoterol/Bromuro de
glicopirronio
12 horas
Indacaterol/Glicopirronio 12-24 horas
Olodaterol/Tiotropio 24 horas
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disease.

24. LABA + ICS
La terapia combinada con broncodilatadores de acción larga en pacientes
con moderada-severa EPOC y exacerbaciones resultan en mejor pronóstico y
reducción de las exacerbaciones.
LABA/ICS
Formoterol/Beclometasona 12 horas
Formoterol/Budesonida 12 horas
Formoterol/Mometasona 12 horas
Salmeterol/Fluticasona 12 horas
Vilanterol/fluticasona 24 horas
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25. LABA + LAMA + ICS
Factores a considerar para iniciar tratamiento:
Historial de hospitalizaciones por exacerbación de la EPOC >2
/Exacerbaciones moderadas por año / Eosinófilos en sangre >300
células/mcL / Asma concomitante.
TRIPLE COMBINACIÓN LABA/LAMA/ICS
Fluticasona/umeclidinio/vilanterol 24
horas
Beclometasona/formoterol/glicopirronio 12 horas
Budesonida/Formoterol/Glicopirrolato 12 horas
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26. Fármacos con evidencia en la reducción del riesgo de exacerbaciones:
Inhibidores de la fosfodiesterasa-4
Roflumilast 24 horas
Agentes mucolíticos
Erdosteina 12 horas
Carbocisteina
N-acetilcisteína
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27. MANEJO DE LA EPOC
Los pacientes con EPOC deben ser evaluados de acuerdo a la severidad de la
obstrucción al flujo aéreo, síntomas, historial de exacerbaciones. exposición a
factores de riesgo y comorbilidades.
Todo para guiar su adecuado manejo. Evaluación inicial
FEV1- GOLD 1-4
Síntomas (CAT-mMRC)
Historial de
exacerbaciones
¿Fumador?
Alfa-1-antitripsina
Comorbilidades
1) Síntomas
2) Riesgo de exacerbaciones
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28. Manejo inicial
Abandonar hábito tabáquico
Vacunación
Estilo de vida: ejercicio, adecuada
alimentación
Farmacoterapia inicial
Educación (manejo de los factores de
riesgo para otra exacerbación. Técnica de
inhalación.
Manejo de comorbilidades
Se prefieren LABA y LAMA
sobre los fármacos de corta
acción. Con la excepción de los
pacientes con disnea ocasional
(A). Tratamiento de rescate
ante pacientes con tratamiento
de mantenimiento con
broncodilatadores de acción
prolongada.
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29. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL
* Considerar si son altamente sintomáticos (e.g CAT >20)
**Considerar si eos >300
Grupo C
LAMA
Grupo D
LAMA o
LAMA + LABA* o
ICS + LABA**
Grupo A
BRONCODILATADOR
Grupo B
BRONCODILATADOR DE
ACCIÓN LARGA (LABA O
LAMA)
mMRC ≥ 2 / CAT ≥10
mMRC 0-1/ CAT <10
0 – 1 exacerbaciones
moderadas Sin ingreso
hospitalario
≥2 exacerbaciones moderadas
o ≥1 hospitalización
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30. CUESTIONARIO CAT
Mide el impacto que la EPOC está
teniendo en el bienestar y la vida
diaria de los pacientes

31. ESCALA DE
DISNEA
MRC
MODIFICAD
A
Medical Research Council. Committee on research into chronic bronchitis: instruction for use on the questionnaire on respiratory symptoms. Devon: W Holman.

32. SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DISNEA EXACERBACIONES
LABA o
LAMA
LABA +
LAMA
- Considerar:
cambio del
dispositivo
inhalador
- Otras causas de
disnea, investigar
y tratar
LABA + ICS
LABA +
LAMA +
ICS
LABA o
LAMA
LABA +
LAMA
LABA + ICS
LABA + LAMA +
ICS
Roflumilast
FEV1 <50% y bronquitis
Azitromicina
** Considerar desescalar el ICS o cambiar si:
neumonía, indicación inicial inadecuada o falta de
respuesta a ICS
* Considerar si los eosinófilos ≥300 o ≥100 y ≥2
exacerbaciones moderadas o 1 hospitalización
**
**
**
*
Considera
r si eos
<100
Considera
r si eos
<100
En exfumadores
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33. TRATAMIENTO NO
FARMACOLÓGICO

34. REHABILITACIÓN
PULMONAR
Intervención basada en una evaluación
extensa del paciente, para brindar una
atención personalizada: ejercicio,
educación, autocuidado. Diseñado para
mejorar las condiciones fisicas y
psicológicas de pacientes con
enfermedades respiratorias crónicas.
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35. OXIGENOTERAPIA
• La administración de oxígeno a largo
plazo (>16 horas al día)
• Reduce la mortalidad por todas las causas en
pacientes con EPOC que tienen hipoxemia
grave (PaO 2 ~ 50 mm Hg) e insuficiencia
cardíaca.
• No hay ningún efecto beneficioso de la
oxigenoterapia, sobre la función pulmonar o
los factores de ejercicio en pacientes con
EPOC que tienen hipoxemia leve a moderada,
ya sea que se evalúen los supervivientes o no
supervivientes.
COPD Working Group. Long-term oxygen therapy for patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser. 2012;12(7):1-64. Epub 2012 Mar 1. PMID:
23074435; PMCID: PMC3384376.

36. INDICACIONES PARA OXIGENOTERAPIA
-Pacientes estables:
-- PaO2 ≤ 55mmHg o Saturación de oxígeno
<88%, con o sin hipercapnia confirmada dos
veces durante un período de tres semanas
-- PaO2 >55-<60 mmHg o Saturación de oxígeno
88%, con evidencia de hipertensión pulmonar,
edema sugestivo de insuficiencia cardiaca
congestiva o policitemia (Hto >55%)
-Titulación de oxígeno
para mantener SaO2 >90%
-Revaloración en 60-90
días
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37. INSTRUMENTOS DE CALIDAD DE VIDA EN EL PACIENTE
CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
(EPOC)
Cuestionario de la enfermedad respiratoria
crónica CRQ
Es un instrumento específico para la EPOC, útil
para medir la afectación física y
psicoemocional de estos pacientes.
Cuestionario respiratorio St. George SGRQ
Cuestionario diseñado para cuantificar el
impacto de la EPOC en el estado de salud
percibido por los pacientes respiratorios.