EPOC GOLD 2018

Diagnóstico y
tratamiento de la
EPOC – GOLD 2018
Dra. Dannia Robles
Especialista en medicina familiar

• La definición y evaluación de la EPOC es posible con
variables relativamente simples
• La velocidad de la información científica obliga a una
actualización anual de las guías
• Las guías ALAT y colombiana no tuvieron acceso a la
información más reciente que se incluyó en GOLD 2017 y
2018

PREPOCOL:
EPOC 494 (8.9%)
(FEV1/FVC < 0.70 post-BD)
5539 sujetos > 40 años
Colombia
8.9%
Prevalencia
Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence stud. Menezes, Ana Maria B et al.
International Journal of COPD 2017:12 1491–1501.
Prevalence of COPD in five Colombian cities situated at low, medium, and high altitude (PREPOCOL study). Caballero, Torres Duque Ca et al.
Chest. 2008 Feb;133(2):343-9.
PLATINO:
EPOC 758 (14%)
(FEV1/FVC < 0.70 post-BD)
5229 sujetos

Sujetos
a riesgo
Población
general
20.5%
CI 95%: 18.4 –
22.5
79.5%
EPOC
No
EPOC
14%
86%
Población
general
8.9%
91.1%
PREPOCOL PLATINO PUMA
11
16.5
26.7
30.9
0 10 20 30 40
Venezuela
Uruguay
Colombia
Argentina
Prevalencia por país
3;11(4):e
EPOC
No
EPOC
EPOC en APS – Proyecto PUMA
COPD Underdiagnosis and Misdiagnosis in a High-Risk Primary Care Population in Four Latin American Countries. A Key to Enhance Disease Diagnosis: The
PUMA Study. Casas Herrera et al. PLoS One. 2016 Apr 13;11(4):e0152266.

• OMS: 2.9 millones de muertes al año
• 3ª. causa de muerte a nivel mundial año 2020
Mortalidad
GPC EPOC Colombia 2014

Mortalidad
https://www.asivamosensalud.org/indicadores/comparativos-mortalidad-en-colombia/primeras-causas-de-mortalidad-general-en-Colombia. Fecha consulta
15/8/2018

Costos
GOLD 2017 Estrategia global para el diagnóstico, manejo y prevención de la EPOC
Unión europea:
• Costos totales directos por enfermedades respiratorias: 6%
de todo el presupuesto de salud
• EPOC gasta el 56% de los mismos
Estados Unidos
• Costos directos: 18 mil millones de dólares
• Costos indirectos: 14 mil millones adicionales

Costos
Unión europea y Estados Unidos:
• Costos totales $4.119 por paciente por año
• 45% hospitalizaciones
• 6% consultas no programadas
• 16% Medicamentos
• 3% oxigeno
• 5% paraclínicos

Costos
Unión europea y Estados Unidos:
• EPOC leve $2.088 por paciente por año
• EPOC moderada $2.853 por paciente por año
• Incluyó atención en urgencias por una exacerbación
• EPOC grave $9.299 por paciente por año
• Incluyó el manejo en urgencias de 3 exacerbaciones
• Incluyó una hospitalización al año

Acrónimos
• SAMA: antimuscarínico de acción corta
• SABA: beta2agonista de acción corta
• LAMA: antimuscarínico de acción prolongada
• LABA: beta2agonista de acción prolongada
• ICS: esteroide inhalado
• mMRC: escala modificada de disnea Medical Research
Council
• CAT: COPD Assessment Test

GOLD 2017
Indacaterol–Glycopyrronium versus Salmeterol–Fluticasone for COPD. Jadwiga et alN Engl J Med 2016; 374:2222-223.
• Pacientes con mMRC ≥ 2, VEF1 entre 25 a 60% y ≥ 1
exacerbación
• 52 semanas
• Indacaterol/glicopirronio vs SFC
• Objetivo: No inferioridad en la tasa de exacerbaciones

GOLD 2017
Indacaterol–Glycopyrronium versus Salmeterol–Fluticasone for COPD. Jadwiga et alN Engl J Med 2016; 374:2222-223.
• Disminución del 11% en la tasa de exacerbaciones
• Incremento en el tiempo de presentación de la
exacerbación
• Reducción del 17% en exacerbaciones moderadas y
severas
• Tasa de exacerbaciones moderadas o severas inferior
independiente del conteo de eosinófilos (<2% vs ≥2%)

• GOLD 2016
– La EPOC es una enfermedad
común, prevenible y
tratable, se caracteriza por
una limitación persistente
del flujo de aire que
usualmente es progresiva y
se asocia con aumento de la
respuesta inflamatoria
crónica en la vía aérea y el
pulmón por particulas
nocivas o gases
• GOLD 2017
– La EPOC es una enfermedad
común, prevenible y tratable
que se caracteriza por
síntomas respiratorios
persistentes y limitación en
el flujo de aire que se debe a
anormalidades en la vía
aérea y/o alveolos
usualmente ocasionadas por
exposición significativa a
partículas nocivas o gases
Definición

Patrones de inflamación en asma y EPOC

Humo de Cigarrillo
Químicos
Ocupacionales
Polución Externa
Polución Interna
Factores de riesgo

Búsqueda activa

Diagnóstico

Espirometría
• GOLD favorece el uso del
ratio fijo vs LIN
• VEF1/CVF
posbroncodilatador < 0.7
• Si el valor está entre 0.6 y
0.8 debe ser confirmada
Should the diagnosis of COPD be based on a single spirometry test?. NPJ Prim Care Respir Med. 2016 Sep 29;26:16059

Espirometría

Evaluación

Evaluación
Grupo

GOLD Grado 3 – Grupo D
Síntomas y Riesgo
de exacerbaciones
Grado de
obstrucción
Define terapia
Estratificación de la gravedad
Diagnóstico
espirométrico

Evaluación de los síntomas

Valoración multidimensional: BODE
The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. Celli et al. . N Engl J Med. 2004
Mar 4;350(10):1005–12

Caminata de 6 minutos
• Indicador del deterioro del
estado de salud
• Predictor de pronóstico
• Valora discapacidad y riesgo
de mortalidad
• Evalúa la efectividad de la
rehabilitación pulmonar

Valoración multidimensional : BODEx
Severe exacerbations and BODE index: two independent risk factors for death in male COPD patients. Soler-Cataluña et al. Respir Med. 2009
May;103(5):692-9.

Evaluación multidimensional

Gravedad de la EPOC y GOLD

Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc. 2005;2(4):367-70; discussion 371-2
EPOC
Pérdida de peso
Atrofia muscular
Enfermedad CV
Anomalías de médula ósea
Osteoporosis
Depresión
EPOC: enfermedad sistémica

Objetivos del tratamiento

Tratamiento farmacológico
• Reducir síntomas
• Reducir la frecuencia y severidad de las exacerbaciones
• Mejorar el estado de salud
• Mejorar la tolerancia al ejercicio

• Régimen individualizado
• Guiado por:
• Severidad de los síntomas
• Riesgo de exacerbaciones
• Efectos secundarios
• Coomorbilidades
• Disponibilidad y costos de los medicamentos
• Respuesta del paciente
• Habilidad para el uso del dispositivo

Iniciar en casos de disnea severa

Broncodilatadores
• Alteran el tono del musculo liso de las vías respiratorias con
dilatación de las mismas
• Incrementan VEF1

Beta2 agonistas
• Estimula receptores B2
adrenérgicos
• Antagónico a la
broncoconstricción
• SABA: efecto 4-6 horas
• LABA: efecto mayor a 12
horas

Antimuscarinicos
• Acción sobre receptores M3
muscarínicos
• Bloquea los efectos de la acetil
colina
• LABA: mayores beneficios con
respecto a SABA
• LAMA: mayor efecto en frecuencia
de exacerbaciones vs LABA

Broncodilatación dual
• Mejoría en VEF1, síntomas y calidad de vida
• SPARK indacaterol/glicopirronio vs indacaterol y tiotropio:
superior en prevención de exacerbaciones moderadas a
severas
• Indacaterol/glicopirronio vs salmeterol/fluticasona: superior
en prevención de exacerbaciones
• Tiotropio/olodaterol vs tiotropio: podría no reducir las
exacerbaciones como se esperaba
Tiotropium and olodaterol in the prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations(DYNAGITO): a double-blind, randomised, parallel-group,
active-controlled trial. Lancet Respir Med. 2018 May;6(5):337-344

Esteroides inhalados
• ICS solo no modifica a largo plazo la declinación del VEF1 ni
la mortalidad
• Mayor mortalidad en pacientes tratados con fluticasona
• Aumenta riesgo de neumonía, candidiasis oral, disfonía,
hematomas

Esteroides inhalados
• ICS/LABA mas efectivo que sus componentes aislados en
mejorar función pulmonar, estado de salud y exacerbaciones
• En pacientes con exacerbaciones y EPOC moderado a muy
severo
• ICS/LABA/LAMA mejora función pulmonar, estado de salud,
síntomas y exacerbaciones vs ICS/LABA ó LAMA
• ICS + LABA/LAMA no demostró beneficio en exacerbaciones

Metilxantinas
• Inhibidor no selectivo de fosfodiesterasas
• Bajo margen terapéutico
• Efecto benéfico cercano a las dosis tóxicas
• Evidencia en exacerbaciones limitada y contradictoria

Terapia antinflamatoria
• Modificador de leucotrienos no estudiado adecuadamente en
EPOC
• Mucolíticos/antioxidantes no hay definida una población para
esta terapia
• Azitromicina y eritromicina durante un año reduce
exacerbaciones aumentando la resistencia bacteriana y el
deterioro auditivo
• Inhibidor PDE4 en bronquitis crónica, severa a muy severa e
historia de exacerbaciones

Revisar el uso del inhalador

Oxigenoterapia
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=82330
(Hb > 18.5 en hombre ó
> 16.5 en mujer)

Vacunación
• Antigripal: anual
• Antineumocóccica
• > 65 años: 1 dosis de PCV13 y al año Pneumo23
• < 65 años: 1 dosis de neumo23 al año colocar una dosis de
PCV13
https://www.cdc.gov/pneumococcal/vaccination-sp.html. Fecha de consulta 16/8/2018

Rehabilitación pulmonar
• Mejoría en disnea
• Mejoría en estado de salud
• Mejoría de la tolerancia al ejercicio
• Reducción de exacerbaciones

Ejercicio
• Combinar ejercicios de
fuerza con aeróbico
• Escala de Borg de 4 a 6
(moderada a severa)
• Optimizar
broncodilatadores para
mejorar el
entrenamiento físico

Nutrición
• IMC bajo por pérdida de
masa muscular se asocia a
peor pronóstico
• Considerar
complementación nutricional
para mejorar la fuerza
muscular respiratoria
• Asociar entrenamiento con
ejercicio

Suspensión del tabaco
• Preguntar
• Aconsejar
• Evaluar
• Ayudar
• Organizar
Cigarrillo electrónico altera la respuesta pulmonar

Educación

• Enfisema de predominio en lóbulo superior
• Baja capacidad de ejercicio después de la rehabilitación
• Pacientes refractarios al tratamiento médico
Tratamiento intervencionista

Simplificando las guías: los 10 mandamientos de la EPOC. Marin et al. Arch Bronconeumol 2016;52:179-80 - Vol. 52 Núm.4

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