Este documento presenta las actualizaciones de las guías GesEPOC de 2012 y 2017. Resume los cambios en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con EPOC, incluyendo una nueva clasificación de alto y bajo riesgo basada en el grado de obstrucción, disnea y agudizaciones. También actualiza los objetivos y opciones de tratamiento farmacológico para la EPOC.

1. ACTUALIZACIÓN
GESEPOC 2017
C. S. Las Fuentes Norte
Mª Carmen Ineva Santafé
María Sarvisé Mata
21/09/2017

2. 2
INDICE
Introducción...............................................................................................................................................3
Etiología y factores de riesgo..............................................................................................................3
Diagnóstico
Guía GesEPOC 2012..................................................................................................................4
Guía GesEPOC 2017..................................................................................................................9
Tratamiento
Guía GesEPOC 2012...............................................................................................................11
Guía GesEPOC 2017...............................................................................................................14
Esquema de seguimiento del EPOC estable
Primera valoración en el primer ámbito asistencial...............................................15
Derivación al segundo ámbito asistencial....................................................................16
Visita de control......................................................................................................................16
Bibliografía...............................................................................................................................................17

3. 3
INTRODUCCIÓN
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define como una
enfermedad respiratoria caracterizada esencialmente por una limitación crónica al
flujo aéreo que no es totalmente reversible. Esta limitación al flujo aéreo se suele
manifestar en forma de disnea y, por lo general, es progresiva. La limitación al flujo
aéreo se asocia a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas
nocivas y gases, principalmente derivados del humo de tabaco, que pueden
producir otros síntomas como tos crónica, acompañada o no de expectoración. La
EPOC se caracteriza también por la presencia de agudizaciones y por la frecuente
presencia de comorbilidades que pueden contribuir a la gravedad en algunos
pacientes.
Actualmente, y según EPI-SCAN, se estima que 2.185.764 españoles presentan
EPOC de entre los 21,4 millones con edad entre 40 y 80 años. Por sexos, las cifras
corresponden a 1.571,868 hombres y 628,102 mujeres. Debido a que el
infradiagnóstico de esta patología es del 73%, podría decirse que más de
1.595.000 de españoles con EPOC aún no lo saben y, por tanto, no reciben ningún
tratamiento.
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
- Consumo de tabaco: desde la década de 1950 se conoce que el tabaco es el
factor de riesgo más importante en el desarrollo de EPOC. En estudios de
cohortes prospectivos se estima que el riesgo absoluto de desarrollar EPOC
entre fumadores está entre el 25 y el 30%. Además, se ha demostrado que el
riesgo es proporcional al consumo acumulado de tabaco, de tal forma que el
riesgo pasa del 26% en los fumadores de 15-30 paquetes al año, al 51% en
los fumadores de más de 30 paquetes al año.
- Tabaquismo pasivo.
- Quema de combustible biomasa.
- Contaminación atmosférica: los contaminantes específicos estudiados en su
relación con EPOC son el ozono, las partículas en suspensión (PM), el
monóxido de carbono (CO), el dióxido de sulfuro (SO2), el dióxido de
nitrógeno (NO2) y otros gases. La alta contaminación atmosférica, sobre
todo asociada al tráfico rodado, es un factor desencadenante de
exacerbaciones de EPOC en individuos susceptibles. Existen controversias
respecto a la contaminación atmosférica como causa directa de EPOC y se
considera que es cuantitativamente mínima.
- Exposición ocupacional: los individuos con EPOC que están expuestos en su
lugar de trabajo a polvos minerales o de todo tipo, gases o humos presentan
una mayor gravedad de su EPOC que los que no tienen una exposición
profesional significativa. Estos hallazgos justifican la investigación de la

4. 4
exposición profesional en todos los pacientes y la adopción de medidas
preventivas en el lugar de trabajo siempre que sea posible.
- Tuberculosis pulmonar: en el estudio epidemiológico de EPOC en América
Latina (PLATINO), el antecedente de tuberculosis se asociaba a un riesgo
entre 2 y 4 veces mayor de desarrollar una EPOC, de forma independiente
de otros factores de riesgo, en particular el tabaquismo.
- Factores genéticos: el enfisema hereditario debido a la deficiencia de alfa-1-
antitripsina es el principal ejemplo de un factor genético. El déficit
congénito de alfa-1-antitripsina predispone a una disminución acelerada de
la función pulmonar y se estima que es responsable del 1% de los casos de
EPOC y del 2-4% de los enfisemas.
- Otros factores: otros factores de riesgo que se han descrito son la edad, el
sexo, el envejecimiento pulmonar, las infecciones respiratorias repetidas
del niño o adulto en edades tempranas y factores socioeconómicos.
PROCESO DIAGNÓSTICO
Guía GesEPOC 2012
Paso 1: Diagnóstico de EPOC
- Sospecha clínica persona adulta (> 35 años) con exposición a factores de
riesgo (hábito tabáquico al menos de 10 años-paquete) que presente:
Disnea: aparece en fases avanzadas, es persistente, empeora con el
ejercicio y se desarrolla de forma progresiva hasta limitar las
actividades de la vida diaria.
Tos crónica: inicio insidioso, aunque más tarde aparece a diario, de
predominio matutino y suele ser productiva.
Expectoración.
Otros síntomas inespecíficos: sibilancias, opresión torácica,
pérdida de peso, anorexia, ansiedad, depresión...
- Espirometría forzada:
Define la limitación al flujo aéreo.
Se considera que hay obstrucción al flujo aéreo si el FEV1/FVC es
inferior a 0.7.
Prueba broncodilatadora: se realiza la espirometría tras la
administración de un broncodilatador; es positiva si hay un
aumento en el FEV1 superior a 200ml y al 12% del valor
prebroncodilatador.

5. 5
- Otras pruebas diagnósticas:
Radiografía de tórax: se debe solicitar para la valoración inicial
(detección de enfisema) y para descartar complicaciones.
TAC de tórax: se recomienda su realización en pacientes con
fenotipo enfisema si se plantea algún tipo de tratamiento
quirúrgico y en pacientes con fenotipo agudizador sea
enfisematoso o bronquítico crónico.
Análisis de sangre: en todo paciente EPOC se debe realizar la
determinación de alfa-1antitripsina al menos en una ocasión.
Prueba de marcha de 6 minutos: es una prueba de referencia de la
capacidad de tolerancia a esfuerzos submáximos y ha demostrado
ser un buen predictor de supervivencia y de la tasa de reingresos
hospitalarios por exacerbación. Además es un componente del
índice BODE.
Pletismografia de volúmenes: los volúmenes pulmonares son útiles
si se plantea la cirugía torácica (trasplante pulmonar o cirugía de
reducción de volumen).
Difusión por transferencia de monóxido de carbono (DLCO): es útil
si se va a realizar cirugía de reducción de volumen. Es
característico que se encuentre disminuida en los pacientes con
enfisema.
Gasometría arterial y pulsioximetría: mediremos la PO2 arterial
sobre todo en aquellos pacientes con FEV1 < 50% o con disnea
desproporcionada al grado de obstrucción, para establecer la
indicación de oxigenoterapia. La pulsioximetria nos sirve para
medir la saturación de oxigeno bien en reposo y en ejercicio lo que
predice de forma indirecta la PO2 en sangre en ese momento,
siendo muy útil en la practica clínica.
Determinación de alfa-1-antitripsina: se recomienda su
determinación en pacientes menores de 50 años o con
antecedentes familiares de EPOC.
Cuestionarios de calidad de vida: son muy útiles para valorar los
cambios de tratamiento y los resultados de programas de
rehabilitación. El más utilizado es el cuestionario CAT.

6. 6
Paso 2: Caracterización del fenotipo
- Tipo A: EPOC no agudizador con enfisema o bronquitis crónica.
Máximo un episodio de agudización al año.
Menor riesgo de deterioro de calidad de vida, de pérdida de
función pulmonar o de mortalidad que el agudizador.
- Tipo B: EPOC mixto con asma, tenga o no agudizaciones frecuentes.
Criterios mayores:
Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del
FEV1 > 15% y > 400ml).
Eosinofilia en esputo.
Antecedentes personales de asma.
Criterios menores:
Cifras elevadas de IgE total.
Antecedentes personales de atopia.
Prueba broncodilatadora positiva en al menos dos
ocasiones (incremento del FEV1 > 12% y > 200ml).
Debe cumplir 2 mayores o uno mayor y dos menores.
- Tipo C: EPOC agudizador con enfisema pacientes con escasa o sin
expectoración crónica, con disnea de esfuerzo y “hábito enfisematoso”
definido por tendencia al bajo IMC, debilidad muscular periférica y
respiratoria, y signos de atrapamiento aéreo a la inspección o en la

7. 7
radiología de tórax (aplanamiento diafragmático y aumento del espacio
aéreo retroesternal).
- Tipo D: EPOC agudizador con bronquitis crónica.
Presencia de tos con expectoración al menos 3 meses al año de 2
años consecutivos.
Se debe realizar un TACAR para comprobar la existencia de
bronquiectasias.
Paso 3: Clasificación de la gravedad
La clasificación de la gravedad se lleva a cabo mediante el índice BODE.
En atención primaria puede utilizarse el índice BODEx como alternativa al BODE.
Si la puntuación del BODEx es ≥ 5 puntos se precisa la realización de la prueba de
ejercicio para precisar el nivel de gravedad (BODE).

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Según los puntos de estas escalas se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica
de la EPOC:
- I leve 0-2 puntos
- II moderada 3-4 puntos
- III grave 5-6 puntos
- IV muy grave ≥ 7 puntos
- V final de la vida ≥ 7 puntos y al menos uno de los siguientes:
≥ 3 hospitalizaciones al año.
Disnea 3 o 4 de la escala mMRC, a pesar de tratamiento óptimo.
Baja actividad física.
Elevada dependencia para las actividades diarias.
Insuficiencia respiratoria crónica.

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Para la evaluación de la disnea en los índices BODE y BODEx se recomienda la
escala mMRC.
Guía GesEPOC 2017
Paso 1: Diagnóstico de la EPOC (sin cambios respecto a la guía inicial)
- Sospecha: adulto fumador o exfumador de más de 10 años-paquete que
presenta síntomas respiratorios.
- Espirometría: FEV1/FVC < 0.7
- Otras pruebas diagnósticas.
Paso 2: Estratificación del riesgo
Se entiende el nivel de riesgo como la probabilidad de que el paciente pueda
presentar agudizaciones, progresión de la enfermedad, futuras complicaciones,
mayor consumo de recursos sanitarios o mayor mortalidad.
Para simplificar la estratificación del riesgo, la GesEPOC propone una nueva
clasificación en 2 niveles: bajo y alto. Lo factores considerados para la evaluación
del riesgo son el grado de obstrucción medido por el FEV1 posbroncodilatador, el
nivel de disnea medido por la escala mMRC y la presencia de agudizaciones.

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Como bien se establece en el esquema mostrado, el grado de obstrucción o FEV1
sería el punto de corte para diferenciar EPOC de alto riesgo con obstrucción grave-
muy grave (< 50%), de EPOC de bajo riesgo con obstrucción leve-moderada (>
50%).
El grado de disnea 2 o superior se considera alto nivel de disnea en pacientes en
tratamiento para su EPOC, mientras que en pacientes no tratados o de bajo riesgo
debe ser superior a 2.
En cuanto a las agudizaciones, los pacientes con 2 o más agudizaciones moderadas
que precisan tratamiento con corticosteroides sistémicos y/o antibióticos o con un
ingreso hospitalario por agudización son los considerados con mayor riesgo.
Los pacientes de alto riesgo deberán ser estudiados con mayor detalle, siendo
necesario conocer su fenotipo para seleccionar un tratamiento individualizado.
Paso 3: Determinación del fenotipo
Sólo se realiza en los pacientes EPOC de alto riesgo:

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TRATAMIENTO
Guía GesEPOC 2012
Objetivos
- Reducir los síntomas crónicos de la enfermedad.
- Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones.
- Mejorar el pronóstico.
Medidas generales
- Abandono del tabaco.
- Adecuada nutrición.
- Actividad física regular.
- Evaluación y tratamiento de las comorbilidades.
- Vacunación antigripal y antineumónica.
Fármacos en EPOC
- Broncodilatadores de acción corta:
SAMA (anticolinérgicos): bromuro de ipratropio.
SABA (agonistas beta-2): salbutamol o terbutalina.
Para síntomas ocasionales o a demanda.
- Broncodilatadores de acción larga:
LABA (beta-2-adrenérgicos): selmeterol, formoterol e indacaterol.
LAMA (anticolinérgicos): bromuro de tiotropio.
Son el primer escalón en todos los pacientes con síntomas
permanentes que precisan tratamiento de forma regular.
Se pueden utilizar asociados (doble broncodilatación) en pacientes
sintomáticos o con una limitación al ejercicio evidente aun tras la
monoterapia broncodilatadora (segundo escalón).
- Corticoides inhalados: beclometasona, budesonida, propionato de
fluticasona...
Asociados a broncodilatadores, producen una disminución del
número de agudizaciones y una mejoría en la calidad de vida.
No tiene efecto beneficioso sobre la mortalidad.
- Teofilinas:
Efecto positivo sobre la fuerza del diafragma, un aumento del
rendimiento de los músculos respiratorios, una reducción del
atrapamiento aéreo y una mejoría del aclaramiento mucociliar.

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Es necesario verificar sus concentraciones plasmáticas para evitar
intoxicaciones.
Dosis 200-300 mg cada 12 horas vía oral.
- Inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (roflumilast): previene las agudizaciones
en EPOC grave que presenta tos y expectoración crónica (fenotipo
agudizador con bronquitia crónica).
- Mucolíticos: reducen el número de exacerbaciones, retrasa el
empeoramiento de los síntomas y mejora la calidad de vida.
Intervenciones farmacológicas en fase estable
- EPOC A: fenotipo no agudizador con enfisema o bronquitis crónica.
Estadio de gravedad I: LAMA o LABA.
Estadio de gravedad II: LAMA o LABA; LAMA + LABA.
Estadio de gravedad III: LAMA + LABA.
Estadio de gravedad IV: LAMA + LABA + teofilina.
- EPOC B: fenotipo mixto EPOC-asma.
Estadio de gravedad I: LABA + CI.
Estadio de gravedad II: LABA + CI.
Estadio de gravedad III: LAMA + LABA + CI.
Estadio de gravedad IV: LAMA + LABA + CI (valorar añadir teofilina
o IPE4 si expectoración o agudizaciones).
- EPOC C: fenotipo agudizador con enfisema.
Estadio de gravedad I: LAMA o LABA.

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Estadio de gravedad II: LABA o LAMA + CI; LAMA + LABA; LAMA o
LABA.
Estadio de gravedad III: LAMA + LABA + CI.
Estadio de gravedad IV: LAMA + LABA + CI (valorar añadir
teofilina).
- EPOC D: fenotipo agudizador con bronquitis crónica.
Estadio de gravedad I: LAMA o LABA.
Estadio de gravedad II: LAMA o LABA + CI o IPE4; LAMA + LABA;
LAMA o LABA.
Estadio de gravedad III: LAMA + LABA + CI o IPE4; LAMA o LABA +
CI + IPE4 (valorar añadir carbocisteína).
Estadio de gravedad IV: LAMA + LABA + CI o IPE4; LAMA + LABA +
CI + IPE4 (valorar añadir carbocisteína, teofilina o antibióticos).
Intervenciones no farmacológicas
- Oxigenoterapia crónica domiciliaria:
Aumenta la supervivencia en el paciente EPOC con insuficiencia
respiratoria grave.
Reduce el número de exacerbaciones y hospitalizaciones.
Mejora la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida.
Duración diaria recomendada 16-18 horas.
Indicaciones:
Paciente con EPOC estable en reposo y a nivel del mar,
respirando aire ambiente.
PaO2 < 55 mmHg.
PaO2 de 55-60 mmHg con repercusión por hipoxemia.
Hipertensión arterial pulmonar/cor pulmonale.
Insuficiencia cardíaca congestiva/arritmias.
Hematocrito > 55%.
- Soporte ventilatorio no invasivo: indicado en pacientes con PaCO2 > 55
mmHg o hipercapnia diurna (PaCO2 > 45 mmHg) con desaturaciones
nocturnas (SaO2 < 90%, más del 10% del tiempo total de sueño) a pesar de
la oxigenoterapia, o 2 o más hospitalizaciones anuales por insuficiencia
respiratoria grave.
- Rehabilitación respiratoria:
Ha demostrado mejorar el rendimiento físico y la autonomía del
paciente al permitir un mejor control de la disnea, optimizar la
función pulmonar, mejorar la capacidad de esfuerzo y reducir los
factores psicosociales que modulan la evolución de la enfermedad.
3 sesiones semanales supervisadas por profesionales durante 8
semanas.

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Al finalizar el programa supervisado, realizar un programa de
mantenimiento de manera indefinida en su domicilio.
Guía GesEPOC 2017
Tratamiento del paciente de bajo riesgo
- Broncodilatadores de corta duración:
Anticolinérgicos: bromuro de ipratropio.
Beta-2-agonistas: salbutamol o terbutalina.
Pacientes con síntomas ocasionales para tratamiento a demanda.
- 1er escalón broncodilatadores de larga duración:
Beta-2-adrenérgicos (LABA): salmeterol, formoterol, olodaterol,
vilanterol, indacaterol.
Anticolinérgicos (LAMA): tiotropio, aclidinio, glicopirronio,
umeclidinio.
Primer escalón en todos los pacientes con síntomas persistentes
que precisan tratamiento de forma regular.
De elección en monoterapia LAMA (recomendación débil: mayor
prevención de agudizaciones).
- 2º escalón doble terapia broncodilatadora LABA/LAMA: segundo escalón
en pacientes sintomáticos o con limitación al ejercicio evidente a pesar de la
monoterapia broncodilatadora.
Tratamiento del paciente de alto grado con fenotipo no agudizador
- 1er escalón doble terapia broncodilatadora LABA/LAMA.
- 2º escalón teofilinas: se utiliza si los pacientes persisten disneicos tras la
doble terapia broncodilatadora
Tratamiento del paciente de alto riesgo y fenotipo mixto EPOC-asma
- 1er escalón corticoides inhalados asociados a un LABA.
- 2º escalón triple terapia corticoide inhalado + LABA + LAMA.
Tratamiento del paciente de alto riesgo y fenotipo agudizador con enfisema
- 1er escalón doble terapia broncodilatadora LABA/LAMA.
- 2º escalón triple terapia corticoide inhalado + LABA + LAMA.

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Tratamiento del paciente de alto riesgo y fenotipo agudizador con bronquitis
crónica
- 1er escalón doble terapia broncodilatadora LABA/LAMA.
- 2º escalón triple terapia corticoide inhalado + LABA + LAMA.
- Inhibidores de la fosfodiesterasa 4 (roflumiast): previene las agudizaciones
en pacientes con EPOC grave que presentan tos y expectoración crónica y
además sufren agudizaciones frecuentes.
ESQUEMA DE SEGUIMIENTO DEL EPOC ESTABLE
Primera valoración en el primer ámbito asistencial
- Historia clínica: tabaquismo, antecedentes de asma o atopia, antecedentes
de tos y expectoración crónica, agudizaciones, comorbilidades y
tratamientos concomitantes.
- Evaluación del nivel de disnea (cuestionario mMRC). Valorar IMC con el
peso y la talla.
- Espirometría con prueba broncodilatadora.
- Radiografía de tórax.

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- Analítica sanguínea básica.
- Con los datos obtenidos, identificar el fenotipo clínico y calcular el BODE o
BODEx para obtener el nivel de gravedad.
Derivación al segundo ámbito asistencial
- Dudas en el diagnóstico o en la determinación del fenotipo.
- Si no se dispone de espirómetro, hay que remitir siempre al paciente al
segundo ámbito asistencial para confirmar el diagnóstico.
- Pacientes con frecuentes exacerbaciones (2 o más al año).
- Presencia de cor pulmonale.
- Tras un ingreso hospitalario a causa de la EPOC (en caso de que no haya
sido atendido por un neumólogo).
- Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria.
- Enfermedad en sujetos jóvenes o con sospecha de déficit de alfa-1
antitripsina o con concentraciones plasmáticas bajas de la enzima.
- Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos (bullectomía, reducción de
volumen, trasplante) o de ventilación mecánica no invasiva.
- Disnea desproporcionada en pacientes con obstrucción de grado moderado
(FEV1 > 50%).
- Rápido deterioro clínico o de la función pulmonar.
- Si no es posible, realizar la prueba de la marcha y es necesario calcular el
índice BODE.
Visita de control
- Valoración clínica: con registro de síntomas respiratorios y escala de disnea
mMRC, estado nutricional mediante el IMC.
- Identificación de agudizaciones (número, gravedad y necesidades de
tratamiento).
- Interrogar por síntomas de posibles comorbilidades, como la enfermedad
cardiovascular, la diabetes mellitus, los trastornos de ansiedad-depresión y
la osteoporosis, por su impacto en la historia natural de la enfermedad y la
necesidad de adecuar su tratamiento.
- Espirometría, para estimar el pronóstico y la evolución de la función
pulmonar, así como su respuesta al tratamiento.
- Consejo antitabaco y comprobar la adecuación del tratamiento (detección
de posibles efectos adversos, revisión de la técnica inhalatoria y del
correcto cumplimiento del tratamiento).

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BIBLIOGRAFÍA
1. Grupo de Trabajo de GesEPOC. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y
Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
(EPOC) - Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol.
2012;48(Supl 1):2-58.
2. Miravitllesa M, Soler JJ, Called M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al.
Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014. Arch
Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16.
3. Miravitllesa M, Soler JJ, Called M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al.
Guía española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GesEPOC)
2017. Tratamiento farmacológico en fase estable. Arch Bronconeumol.
2017;53(6):324–335.
4. Molina J, Lambán MT, Naberan K. Problemas respiratorios. En: Casado
Vicente V, coordinadora. Tratado de Medicina Familiar y Comunitaria
Volumen I. 2ª ed. Barcelona: Panamericana; 2012. p 675-684.