Este documento resume las consideraciones generales e intervenciones farmacológicas para el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Describe la fisiopatología, diagnóstico y terapias no farmacológicas y farmacológicas disponibles para el SDRA, incluyendo corticoides, bloqueadores neuromusculares y estatinas. Concluye que las terapias no farmacológicas como ventilación protectora pulmonar y restricción de fluidos han demostrado reducir la mortalidad, mientras que

1. Síndrome de Distrés Respiratorio
Agudo (SDRA)
Consideraciones Generales e intervenciones Farmacológicas
Carlos Andrés Badillo Blanco MD
Residente Farmacología Clínica
Departamento Integrado de Farmacología Clínica y Terapéutica
Abril, 2015

2. Contexto
“La injuria pulmonar aguda es un síndrome de
inicio agudo de hipoxemia y edema pulmonar no
cardiogénico en el contexto de una condición o
lesión crítica. El síndrome de distrés respiratorio
agudo (SDRA) es una condición más severa de la
injuria pulmonar aguda.”
The Pharmacology of Acute Respiratory Distress Syndrome, Clin Pharmacol Biopharm 2014, 3:2

3. Contexto
El SDRA constituye una manifestación devastadora debido a una
inflamación pulmonar difusa secundaria a múltiples etiologías.
Más del 50% de los pacientes con SDRA no son diagnosticados
por los médicos tratantes. (reconocimiento pos mórtem).
 Las terapias disponibles para el SDRA han demostrado reducir la
mortalidad relacionada entre un 8 y un 16%.
La mortalidad relacionada con el SDRA es de aproximadamente
40%.

4. El SDRA en Cifras: Epidemiología
 La incidencia del SDRA es de 58.7 /100000 pacientes
año aproximadamente. (> 75 años).
 En Estados Unidos se estima que aproximadamente se
presentan 190600 casos nuevos cada año.
 La sepsis y la neumonía constituyen los principales
desencadenantes del SDRA.
 Los datos de incidencia y mortalidad han variado en las
últimas décadas debido a la unificación de los criterios
diagnósticos. (Berlín, Consenso Americano-Europeo).

5. El SDRA en Cifras: Epidemiología
Evolving Epidemiology and Definitions of the Acute Respiratory Distress Syndrome and Early Acute Lung Injury, Clin Chest Med 35 (2014) 609–624

6. Fisiopatología
Pathobiology of the Acute Respiratory Distress Syndrome, AS Nadon and EP Schmidt, University of
Colorado School of Medicine

7. Etapas del SDRA
The Pharmacology of Acute Respiratory Distress Syndrome, Clin Pharmacol Biopharm 2014, 3:2

8. SDRA: ¿Cómo se diagnóstica?
 1967: Síndrome de hipoxemia aguda e infiltrados
pulmonares bilaterales en la Rx de tórax.
 1994: Criterios del Consenso Americano – Europeo
 2012: Criterios diagnósticos de Berlín.
Approach to the Patient with the Acute Respiratory Distress Syndrome, Clin Chest Med 35 (2014)

9. ¿Cuáles son las terapias NO farmacológicas en
el tratamiento del SDRA?
Estrategia protectora pulmonar: PEEP (mantener los alveolos
abiertos).
Bajos volúmenes corrientes. (6ml/kg VS 12ml/kg)  Reducción
en la mortalidad en un 9%.
Maniobras de reclutamiento pulmonar (Abrir alveolos
atelectasicos)
Posición Prona.
Restricción de líquidos: Disminución en los días de ventilación,
no en la mortalidad.
Terapia ECMO.
The Pharmacology of Acute Respiratory Distress Syndrome, Clin Pharmacol Biopharm 2014, 3:2

11. Terapias Farmacológicas LOCALES
disponibles para el tratamiento del SDRA
Surfactante
pulmonar
B2
agonistas
inhalados
Óxido
Nítrico
Inhalado
The Pharmacology of Acute Respiratory Distress Syndrome, Clin Pharmacol Biopharm 2014, 3:2

12. Surfactante Pulmonar en SDRA
 El SF es un complejo de lípidos y proteínas capaz de
reducir la significativamente la tensión superficial
dentro de los alveolos pulmonares, evitando que estos
colapsen durante la expiración.
 Es producido por los Neumocitos tipo II.
 Está conformado por:
1. 80% Fosfolípidos (Dipalmitoilfosfatidilcolina)
2. 12% Proteínas
3. 8% Lípidos neutros.
 Se produce a partir de los 8 meses de edad.
 Formación de una película que reduce la tensión
superficial en la interface aire-agua, estabilizando la
superficie de intercambio gaseoso.
Dipalmitoilfosfatidilcolina

13. COLAPSO PULMONAR

14. Surfactante Pulmonar en SDRA
 El SDRA conlleva a una inactivación del SF.
 Aumento tensión superficial: Disminución en el compliance pulmonar.
 2 RCT Multicéntricos (448): SF recombinante enriquecido en proteína C  No
demostró disminución en la mortalidad o en los días libres de ventilador en
pacientes con SDRA.
 El uso de SF nebulizado en un RCT multicéntrico en 745 pacientes con SDRA
secundario a sepsis no demostró mejoría en la oxigenación, mortalidad a 30 días o
días de libres de ventilador en comparación con placebo.
 Uso discutido en pediatría.
The Pharmacology of Acute Respiratory Distress Syndrome, Clin Pharmacol Biopharm 2014, 3:2

15. B2 Agonistas inhalados en SDRA
 En el SDRA existe un aumento marcado de la permeabilidad
vascular y daño celular secundario al proceso inflamatorio,
produciendo un edema pulmonar.
Los B2 agonistas pueden aumentar la frecuencia de depuración
del edema pulmonar al aumentar los niveles de AMPc, el
transporte de sodio y cloro y la reabsorción de fluido.
RCT, 282 pacientes, Salbutamol nebulizado. No disminución en
los días libres de ventilador, no disminución en la mortalidad.
La evidencia actual no soporta el uso rutinario de B2 agonistas
en el tratamiento del SDRA, sin embargo pueden ser útiles en
pacientes con historia de hiperreactividad pulmonar.

16. Óxido Nítrico en SDRA
El óxido nítrico activa la guanilciclasa soluble
para formar GMP cíclico. Este activa las
proteinquinasa dependientes produciendo
fosforilización proteica, disminución del calcio
del citosol, desfosforilización de la cadena
liviana de la miosina y relajación muscular.

17. Óxido Nítrico en SDRA
 En el SDRA hay alteración marcada en el cociente V/Q.
 El ON inhalado produce una vasodilatación selectiva del músculo liso
vascular en las áreas ventiladas del pulmón, ayudando a la redistribución
del flujo sanguíneo y mejorando el conciente V/Q.
 Meta-análisis, 1237 pacientes con SDRA, ON (40 ppm): No disminución en
la mortalidad o en la duración de la ventilación mecánica.
 La evidencia actual no soporte el uso de ON como una terapia estándar en
el tratamiento del SDRA, sin embargo puede mejorar la oxigenación y
disminuir la presión pulmonar arterial. (hipoxemia severa).

18. Terapias Farmacológicas SISTEMICAS
disponibles en el tratamiento del SDRA
Corticoides
Bloqueadores
Neuromusculares
Estatinas

19. Corticoides en SDRA
 Resultados controversiales.
 Reducción en el tiempo de ventilación
mecánica.
 No efecto sobre la mortalidad o prevención del
SDRA.
 RCT Metilprednisolona VS placebo, dosis de
carga 1 mg/kg durante 14 días, disminución
semanal progresiva. (28 días=  mejoría en la
lesión pulmonar, diminución de marcadores
proinflamatorios, diminución en el tiempo de
ventilación y en la mortalidad en UCI.
Suter PM. N Engl J Med 2006;354:1739-1742.

20. Metilprednisolona
Característica Datos
Farmacodinamia Glucocorticoide, pobre actividad mineralocorticoide. Control
directo sobre la síntesis protéica, inhibición en la quimiotaxis
de PMN y fibroblastos, bloqueo en la permeabilidad capilar.
Biodisponibilidad 80-99%. Absorción 1-2 horas VO
Volumen de Distribución (VD)
Unión a Proteínas plasmáticas
Vida ½
0.7-1-5 L7Kg
78%
3-3.5 hrs
Metabolismo Hepático (sustrato CYP 3A4)
Excreción
Pka
Urinaria, (metabolitos) , en menor proporción intestinal.
12.5
Efectos secundarios
Embarazo
Interacciones
Acné, supresión adrenal, amenorrea, DM, edema, osteoporosis,
inmunosupresión, alteraciones hidroelectrolíticas.
Categoría C
Ninguna. Monitorizar uso con antiácidos.

21. Metilprednisolona: Interacciones
CYP 3A4 Sustratos
Alprazolam
Amiodarona
Amlodipino
Atorvastatina
Carbamazepina
Claritromicina
Clopidogrel
Clonazepam
Loratadina
Nifedipina
Nimodipino
Prednisona
Inhibidores (Disminuyen el metabolismo de
la metilprednisolona, aumentando sus
efectos.)
Amiodarona
Claritromicina
Azoles
Tamoxifen
Verapamilo
Fenitoína
Inductores (Aumentan el metabolismo de la
metilprednisolona, disminuyendo su
metabolismo.)
Barbitúricos
Fenitoína
Rifampicina
Dexametasona
Carbamazepina

22. Corticoides: Farmacodinamia
• El eje hipotálamo-hipófisis-adrenal desempeña un papel central en la
regulación de las señales glucocorticoides.
Acción:
GENOMICO:
1. Nuclear: Unión a la secuencia en el DNA nuclear llamada “Elementos
de respuesta a glucocorticoides” --> inhibición de la maquinaria de
transcripción.
2. Interacción con otros factores de transcripción: Nf –kB.
NO GENOMICO: Antinflamatorio.(Anexina I – MAPK Fosfatasa)

23. N Engl J Med 2005;353

24. Corticoides: Efectos adversos.
• HTA  Retención de sodio. (Actividad mineralocorticoide). Potenciación de la
respuesta vasoconstrictora de la angiotensina II.(Inducción en la expresión de
receptores).
• Osteoporosis: Unión a los Elementos de respuesta a glucocorticoides”  Inhibición
de osteocalcina (proteína implicada en la mineralización). Inducción de apoptosis en
los osteoblastos e incremento en la actividad de los osteoclastos.
• Hiperglicemia: Promueven la gluconeogénesis hepática. Degradación de proteínas y
lipólisis.
• Inmunosupresión: Estimulación de la apoptosis celular. Disminución en la
funcionalidad celular. Alteración en la diferenciación celular.(Células dendríticas y
Macrófagos)

25. Bloqueadores Neuromusculares en SDRA
 Facilitación de la ventilación mecánica al reducir la asincronía con el
ventilador.
 Mejoría del índice PaO2/FiO2.
 Diminución en los parámetros de soporte ventilatorio.
 Mejoría notoria en la oxigenación.
 RCT multicéntrico, 340 pacientes. Cisatracurio VS placebo durante 48
horas. Disminución en la mortalidad a 28 días.
 Precaución en el uso concomitante con Corticoides y aminoglucósidos.

27. Bloqueadores Neuromusculares en SDRA:
Besilato de Cisatracurio
Característica Datos
Farmacodinamia Relajante muscular no despolarizante. Antagonista colinérgico.
(Isómero Cis del atracurio)
Dosis:
Volumen de Distribución (VD)
Vida ½
Intubación inicial: 0.15-0.2 mg/kg IV. Mantenimiento prolongado 2
mcg/kg/min
0.14L/kg
29 minutos
Metabolismo Plasmático: Vía de Hoffman. (Estearasas plasmáticas). Laudanosina, no
actividad relajante.
Excreción Urinaria, 95%
Efectos secundarios
Embarazo
Interacciones
Hipotensión, bradicardia, rash, broncoespasmo.
Categoría B
Aminoglucósidos, Polimixina, Clindamicina.

28. Besilato de Cisatracurio: Efectos adversos e
interacciones farmacológicas de importancia
• Broncoespasmo e Hipotensión: Liberación de Histamina secundaria a la
degranulación de los mastocitos.
• Aminoglucósidos y Clindamicina: Interfieren la entrada de Calcio a nivel
presináptico, disminución en la secreción de Acetil-Colina. Bloqueo
directo del receptor nicotínico. Potenciación del efecto de bloqueo
Neuromuscular por el Cisatracurio.

29. Estatinas en SDRA
Modulación de la respuesta inflamatoria.
RTC multicéntrico, 40 mg de rosuvastatina Vs placebo.
No diferencias en la mortalidad o en los días libres de
ventilador.
Aumento en la incidencia de falla renal y hepática.

30. Conclusiones
 El SDRA constituye una complicación secundaria a múltiples etiologías ,
asociado a un porcentaje significativo de morbimortalidad.
 En condiciones de cuidado crítico debe sospecharse siempre en pacientes
con un inicio de hipoxemia rápido asociado a cambios pulmonares en las
imágenes radiológicas.
 Los mecanismos fisiopatológicos desarrollados en el SDRA constituyen la
afectación de múltiples líneas celulares y la producción subsecuente de
una cascada proinflamatoria severa.
 Actualmente las intevenciones no farmacológicas que han mostrado
beneficio en la reducción de la mortalidad han sido la implementación de
bajos niveles corrientes en el soporte ventilatorio y la restricción de
fluidos.

31. Conclusiones
 El uso del SF está discutido, sobre todo en población pediátrica.
 La evidencia actual no soporta el uso rutinario de B2 agonistas en el
tratamiento del SDRA, sin embargo pueden ser útiles en pacientes con
historia de hiperreactividad pulmonar.
 La evidencia actual no soporte el uso de ON como una terapia estándar en
el tratamiento del SDRA, sin embargo puede mejorar la oxigenación y
disminuir la presión pulmonar arterial. (hipoxemia severa).
 Los corticoides y el cisatracurio han demostrado beneficio al reducir la
mortalidad y los días de estancia hospitalaria en los pacientes con SDRA.

32. “Si te parece que sabes mucho y entiendes mucho, ten por
cierto que es mucho más lo que ignoras.” Thomas de Kempis
¡Gracias!