Abordajes quirurgicos de mano y muñeca

1. ABORDAJES
QUIRÚRGICOS DE MANO Y
MUÑECA

2. ABORDAJE DORSAL A LA MUÑECA

3. INDICACIONES
• Sinovectomía de tendones extensores
• Artrodesis de muñeca
• Escisión de tumores de radio distal
• RAFI de radio distal y carpo

4. POSICIÓN DEL PACIENTE
• Decúbito supino con antebrazo en pronación sobre mesa supletoria

5. INCISIÓN
• Puntos de referencia:
entre apófisis estiloides
• Longitudinal 3 cm
proximal al plano entre
ellas, 5 cm distal

6. DISECCIÓN SUPERFICIAL
• Se incide sobre tejido graso subcutáneo
• Se expone el retináculo extensor de los dedos
• Acceso a los 6 compartimientos extensores

8. DISECCIÓN PROFUNDA
• Dependerá de la indicación de la cirugía
• Se incide el retináculo sobre el cuarto compartimento
• Se incide sobre el ligamento radiocarpal dorsal y la cápsula
• Se accede a la cara dorsal de la articulación radiocubital y los huesos de la primera
fila del carpo

14. PELIGROS
• Nervios: radial superficial y cutáneo dorsal del nervio cubital
• Vasos: Rama dorsal de la arteria radial
• Ampliación:
• Proximal: rechazando abductor largo y extensor corto
• Distal: no suele ser necesario, buen acceso a los 6 compartimentos

17. ABORDAJE VOLAR A LA MUÑECA

18. INDICACIONES
• Descompresión del nervio mediano
• Sinovectomía de flexores de la muñeca
• Reparación de tendones flexores
• Resección de tumores del túnel del carpo
• RAFI de radio distal

19. POSICIÓN
• Decúbito supino
• Antebrazo en supinación sobre mesa supletoria

20. PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIÓN
• Pliegue tenar
• Pliegue transverso cutáneo
• Tendón del músculo palmar menor (largo)
• Incisión: parte cubital de pliegue tenar y se curva hacia proximal, se curva a nivel
del pliegue transverso y continúa longitudinal en art. radiocubital distal.

22. DISECCIÓN SUPERFICIAL
• Se incide sobre fascia palmar superficial y el retináculo flexor
• Se separa el flexor carpi radialis (FCR) y se identifica al n. mediano (entre palmar
menor y FCR)
• Incisión del lado cubital para proteger rama motora del mediano

27. DISECCIÓN PROFUNDA
• Se identifica rama motora del mediano que penetra en musculatura tenar entre
abductor corto del pulgar y flexor corto del pulgar
• Se referencia n. mediano y tendones flexores del túnel del carpo en dirección cubital
• Se accede a radio distal y huesos del carpo

29. PELIGROS
• Nervios: rama cutánea palmar del mediano y rama motora del nervio mediano
• Arterias: Arco palmar superficial

32. AMPLIACIÓN DE ABORDAJE
• Proximal: incisión entre palmar largo y FCR, se rechazan incidiendo sobre el flexor
superficial de los dedos, luego el pronador cuadrado y finalmente accediendo a la
articulación radiocubital distal.
• N. mediano está adherido al flexor superficial en sus 2/3 proximales, por lo que se
desplazan juntos.
• Distal: hacia cualquiera de los dedos con una incisión en zigzag

34. ABORDAJE VOLAR AL NERVIO CUBITAL

35. INDICACIONES
• Exploración del nervio cubital en la muñeca
• Descompresión del canal de Guyon:
• Techo: Lig. carpal palmar, palmar menor, grasa
hipotenar y tejido fibroso
• Piso: ligamentos carpales transversos, ligamento
pisiganchoso y pisimetacarpiano, oponente del
meñique
• Pared medial: flexor cubital del carpo, pisiforme y
abductor del meñique
• Pared lateral: flexores extrínsecos, ligamento carpal
transverso y gancho del ganchoso

36. POSICIÓN
• Paciente en decúbito supino con mano en supino sobre mesa supletoria

37. PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIÓN
• Eminencia hipotenar
• Pliegue transverso cutáneo
• Incisión: de 5-6 cm siguiendo curva
de eminencia hipotenar y
angulándose a 60°al cruzar el
pliegue transverso cutáneo

38. DISECCIÓN SUPERFICIAL
• Se identifica flexor cubital del carpo proximalmente
• Se incide en el borde radial, separando tendón y músculo hacia cubital
• Se exponen arteria y nervio cubitales

42. DISECCIÓN PROFUNDA
• Se sigue distalmente al nervio cubital y el tejido fibroso que lo cubre (ligamento
volar del carpo)
• Se descomprime canal de Guyon

43. PELIGROS
• Nervio cubital, vulnerable en 2 puntos:
1) En la disección superficial, al incidir sobre la fascia del flexor cubital del carpo
2) En la disección profunda, al incidir sobre ligamento volar del carpo

44. AMPLIACIÓN DE ABORDAJE
Proximal: se amplía en dirección
longitudinal entre flexor cubital del
carpo (n. cubital) y flexor superficial
de los dedos (n. mediano)

45. ABORDAJE VOLAR AL ESCAFOIDES

46. INDICACIONES
• Injerto óseo en seudoartrosis de escafoides
• Resección de tercio proximal de escafoides
• Resección de apófisis estiloides radial
• RAFI de fracturas de escafoides

47. POSICIÓN
• Paciente en decúbito supino con mano en supinación sobre mesa supletoria

48. PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIÓN
• Tubérculo del escafoides
• Tendón flexor radial del carpo
• A. radial
• Incisión: recta o curva de 2-3 cm,
iniciando en el tubérculo y proximal
entre el tendón del FCR y la arteria
radial.

49. DISECCIÓN SUPERFICIAL
• Se separa en dirección
lateral a la arteria
radial y el colgajo
cutáneo
• En dirección medial se
separa al tendón flexor
radial del carpo y al
retináculo flexor

50. DISECCIÓN PROFUNDA
• Se incide en la cápsula de
la muñeca sobre el
escafoides para exponer
los 2/3 proximales del
hueso
• Para obtener una vista
adecuada del tercio distal
la muñeca debe colocarse
en dorsiflexión forzada

52. PELIGROS Y AMPLIACIÓN
• Cuidar la arteria radial, siempre en el borde lateral de la herida
• Cuidar rama cutánea palmar del n. mediano
• Ampliación proximal: a lo largo del FCR para exponer radio distal (injerto)
• En ocasiones se necesitan abordajes volar y dorsal para la introducción de tornillos

53. ABORDAJE DORSOLATERAL AL ESCAFOIDES

54. INDICACIONES
• Injerto óseo en seudoartrosis de escafoides
• Resección del fragmento proximal en seudoartrosis
• Resección de estiloides radial
• RAFI de fracturas de escafoides (se suele combinar con abordaje volar)

55. POSICIÓN DEL PACIENTE
• Paciente en decúbito supino con brazo en pronación sobre mesa supletoria

56. PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIÓN
• Apófisis estiloides del radio
• Tabaquera anatómica
• Primer metacarpiano
• Se realiza una incisión en “S” de
la base del 1er metacarpiano a 3
cm por encima de la tabaquera
anatómica

57. TABAQUERA ANATÓMICA
Contenido:
• A. radial
• Ramas de vena cefálica
• Ramo digital dorsal del nervio radial

58. DISECCIÓN SUPERFICIAL
• Se identifica dorsalmente al
tendón extensor largo del
pulgar y ventralmente al
extensor corto
• Se incide sobre la fascia,
llegando al extensor largo
del carpo, se rechaza en
dirección dorsal
• Se identifica arteria radial
sobre extensor corto

60. DISECCIÓN PROFUNDA
• Se incide sobre la cápsula
articular
• Se lleva la arteria radial en
dirección ventral
• La muñeca en desviación
cubital permite mejor campo
visual de articulación
radioescafoidea

63. PELIGROS
• Lesión del nervio radial superficial
• Neuroma y área de hipoestesia en cara dorsal de mano

64. ABORDAJE VOLAR A LOS TENDONES
FLEXORES

65. INDICACIONES
• Exploración y reparación de tendones flexores
• Drenaje de colecciones purulentas
• Exploración de vainas tendinosas
• Exploración y reparación de vasos y nervios digitales

66. POSICIÓN DEL PACIENTE
• Paciente en decúbito supino
con mano en supinación
sobre mesa supletoria
• Cirujano se coloca sentado
en lado cubital del brazo
afectado

67. PUNTOS DE REFERENCIA
• Pliegue interfalángico proximal
• Pliegue interfalángico distal
• Pliegue palmar distal
• Se realiza una incisión en zigzag
dependiendo que se vaya a abordar

70. DISECCIÓN SUPERFICIAL
• Se desplazan colgajos y grasa subyacente

71. DISECCIÓN PROFUNDA
• Incisión longitudinal
para acceder a los
tendones y sus poleas

72. PELIGROS Y AMPLIACIÓN
• Lesión de nervios y
vasos digitales
• Incisión se puede
ampliar hasta el
pliegue tenar

78. Técnica de Kessler Modificada