Clase 10 diarrea aguda y crónica

9 de septiembre
CLASE 10: DIARREA AGUDA Y CRÓNICA
de 2011

DIARREA AGUDA

Diarrea se define como el aumento de volumen o intestinal. Una vez superadas estas barreras va a
aumento de la frecuencia de las deposiciones, en actuar con su mecanismo patogénico.
forma práctica se ha definido como aguda si dura
menos de 14 días, crónica si dura más de 4 semanas, EPIDEMIOLOGÍA
y persistente entre 2 y 4 semanas.
En el globo es la primera causa de muerte infantil es
Esta división se hizo porque se ha visto que la la neumonia con un 19% de casos, la segunda causa
inmensa mayoría de las diarreas agudas son por de muerte con un 18% es la diarrea, las muertes
gérmenes, y de ahí en adelante la cantidad de infantiles se concentran en países que no tienen
causas es enorme. La mayoría de las diarreas desarrollo adecuado en la sociedad para poder dar
agudas son autolimitadas y producidas por buenas condiciones higiénicas como alcantarillados,
microorganismos. agua potable, etc. Como por ejemplo en África del
sur, particular es el África subsahariana, y el sudeste
El concepto de diarrea es fundamentalmente asiático que acumulan un 78% de los casos, otros
subjetivo cuando viene alguien a consultar, el ejemplos son Haití, Perú, Bolivia. Se estima que en el
número de movimientos intestinales normales en una mundo la probabilidad de que un europeo llegue a
persona se ha llegado a definir como no más de 3 vivir hasta los 5 años es 30 veces superior de las que
movimientos intestinales al día y se plantea que tiene un niño que nace en el África subsahariana.
hasta 3 días sin obrar también es normal, la
constipación se define como la ausencia de En el mundo desarrollado la diarrea también es un
deposiciones por más de 3 días. problema importante, hay 1 episodio/persona al
año, entendiendo que de la incidencia de colon
La cantidad también depende de una implicancia irritable entre el 3 y el 22% se presenta como tipo
cultural que es la cantidad de fibra se ingiera en la diarrea. La mitad de estas personas hace reposo
dieta, se han hecho estudios en los que hay gente durante más de un día, por lo tanto esto tiene
que se ha dedicado a pesar la cantidad de implicancia en lo que es la productividad del país.
deposiciones y han visto que en sociedades donde
la ingesta de fibra es mayor la cantidad de 10% consulta al médico, esto se traduce en gastos
deposiciones. Entonces las deposiciones van a en salud.
depender de las condiciones externas como
0,25% se hospitaliza y del global de hospitalizaciones
también a las internas, incluso hay algunas
en Estados Unidos un 1,5% es por diarrea, o sea, es un
propagandas en televisión que hablan del tránsito
problema importante.
lento, la mayoría de la gente lo cree, pero la verdad
es que nadie tiene tránsito lento, el problema está en
En América Latina se estima que en los niños
el número de movimientos (deposiciones) que hay
menores de 2 años hay 2,7 episodios al año. Chile no
en el día. es un caso fuerte porque hay una buena red de
salud en el país, hay alcantarillados en donde hay
FISIOPATOLOGÍA
concentración de población, que es donde también
Para que el microorganismo pueda actuar sobre un se concentran los gérmenes, agua potable y eso es
hospedero, éste debe ser susceptible a dicho determinante, y además del lavado de manos de los
microorganismo, y debe haber un número crítico de agentes de salud, tenemos menos de 50 muertes al
microorganismos, que tienen que superar las año en los niños.
barreras del hospedero. Las barreras son
básicamente el ácido del estómago y una serie de
barreras inmunológicas del tejido intestinal como la
producción de inmunoglobulinas y el tejido linfoide

1 Dr. Mauricio González Autor: Carolina Reyes M

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Patogénesis Organismos Manifestaciones CITOPÁTICO
predominante y clínicas
localización de la El germen se mete en la célula interactúa con
infección
bombas celulares y no deja funcionar a la célula,
Efecto citopático Rotavirus
directo e por ejemplo: rotavirus, adenovirus, norovirus, giardia
infección en Adenovirus Diarrea copiosa lamblia, algunos estudios dicen que en algunas
intestino delgado Sapovirus acuosa, vómitos, comunas del gran Santiago hasta un 50% de los niños
proximal deshidratación
Norovirus moderada a grave, pueden tener infestación por giardia y por ende, a
malabsorción de las personas que los cuidan también les da diarrea
E. Coli
lactosa frecuente por giardia.
enteropato-
génica
Giardia Da una diarrea copiosa, acuosa, vómitos,
deshidratación moderada a grave, malabsorción de
Enterotoxigenici- Vibrio cholerae Diarrea acuosa de lactosa, que es muy frecuente asociada al episodio
dad e infección curso moderado agudo
en intestino E. Coli (puede ser copiosa
delgado enterotoxi- en cólera y con E.
génica coli ENTEROTOXIGÉNICO
E. Coli enterotoxigénica)
enteroagre- El microorganismo libera una toxina, por ejemplo:
gativa
vibrio cholerae, escherichia coli enterotoxigénica y
Cryptospori-
dium enteroagregativa. Generan una diarrea acuosa de
Invasividad e Salmonella Disentería. curso moderado.
infección en íleo Deposiciones
distal Shiguella frecuentes, INVASIVO
Yersinia pequeñas, cólicos,
fiebre, sangre y
Campylo- leucocitos fecales.
El principal mecanismo es la destrucción celular.
bacter El curso clínico Ejemplos son salmonella, shigella, yersinia,
E. Coli puede ser campylobacter. Causan disentería, en los años 50
enteroinva-siva prolongado y la
era famoso el síndrome de disentería con
Ameba deshidratación
variable. perforación intestinal e incluso había diseminación a
Citotoxicidad e Clostridium Disentería. Dolor través de la sangre al hígado y podía producir una
infección en difficile abdominal y fiebre. hepatitis, gravísimo, hoy en día esto ustedes no lo ven
colon E. coli Shiguella y E. coli
porque tenemos buenos antibióticos.
enterohemorrá pueden asociarse
gica evolutivamente a
Shiguella un síndrome CITOTÓXICO
hemolítico urémico.
Se mete en la célula y además hay involucrado un
mecanismo de toxina, como el clostridium difficile,
Tabla 1. Manifestaciones clínicas en función de la
que produce colitis pseudomembranosa. En el
localización de la infección y de la patogénesis de
hospital hay pacientes que aislados porque han
los microorganismos involucrados.
usado antibióticos, el antibiótico es una verdadera
MECANISMOS PATOGÉNICOS bomba nuclear, que mata la flora intestinal, hay una
interrelación entre nuestras bacterias y nuestro
- Citopático organismo. Esta interrelación que debe existir entre el
- Citotóxico ser humano y sus bacterias se rompe cuando
- Enterotoxigénico nosotros damos un antibiótico, y dentro de los
- Invasivo gérmenes que pueden aparecer está el clostridium
difficile, que lo van a encontrar acá en el hospital, y
la cantidad de pacientes que van a encontrar acá
por clostridium difficile es bastante alta, y van a dar
más de algún dolor de cabeza. Es habitualmente
una infección intrahospitalaria, pero también hay


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portadores de clostridium difficile en la población APARICIÓN DE MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ambulatoria.
Las manifestaciones clínicas pueden aparecer 1 hora
Manifestaciones Período de Etiología probable después si está involucrado el mecanismo de la
predominantes inicio de toxina, que tiene como característica que estar
síntomas
preformada. Como por ejemplo S. aureus y bacillus
Náuseas y 1 - 6 horas S. aureus yBacillus cereus. cereus.
vómitos Enfermedades por
toxinas preformadas. B.
Cereus, 2 tipos de En cambio para formar esta toxina in vivo es
síndromes: emético necesario que el microorganismo ingrese al
(incubación corta) y organismo, se multiplique y forme la toxina, eso se va
diarreico (incubación
larga)
a demorar mucho más tiempo en aparecer. Es otro
mecanismo, y es importante que los tengan
Cólicos y 8 - 16 horas C. perfringens y B. cereus.
interiorizados, porque el tiempo de aparición de los
diarrea Toxinas producidas in
vivo síntomas los va a orientar en cuanto al patógeno y
van a poder saber cosas en cuanto al mecanismo y
Fiebre, cólicos y 16- 48 Campylobacter jejuni,
diarrea horas Vibrio parahaemolyticus cómo lo van a tratar.
y E. coli invasiva. C. jejuni
es el patógeno Etiología Alimentos o factores de
bacteriano asociado riesgo con mayor asociación
con más frecuencia a
intonxicación alimenticia Estafilococo Comidas altas en proteínas
en algunos países Manipulador de alimentos
desarrollados. con lesiones purulentas
Bacillus cereus Arroz frito conservado a
Cólico y diarrea 16 - 72 E. coli enterotoxigénica, temperatura tibia
acuosa horas V. cholerae, V. Macarrones con queso
parahaemolyticus, C.
C. perfringens Carne sin recalentamiento
jejuni, Salmonella y
adecuado
Shigella. Norovirus (antes
Agente de Norwalk, los E. coli O157:H7 Carne mal cocinada
vómitos y la cefalea son Salmonella Cáscara de huevo
predominantes) contaminada
Cólico y fiebre 16 - 48 Yersinia enterocolítica: Shigella Ensaladas de huevo y
horas adenitis mesentérica, patata
síntomas de apendicitis, C. jejuni Aves, leche cruda
diarrea en niños Vibrios Moluscos y crustáceos
pequeños
Disentería sin 72- 120 E. coli citotóxica E. coli Ensaladas
fiebre horas (productora de toxina enterotoxigénica
similar a la de Shiga),
Botulismo Comidas poco acídicas (pH
bacteria no invasiva,
> 4,4), conservas caseras de
complicaciones:
vegetales, frutas y pescado
síndrome hemolítico
Miel en casos infantiles
urémico, púrpura
trombocitopénica
trombótica y muerte. Metales pesados Bebidas acídicas (limonada,
carbonatadas) en envases
Náusea, 18 - 36 Borulismo. Síndrome de metálicos corroídos o en
vómitos, diarrea horas Guillian-Barré ha sido máquinas
y parálisis asociado a infección
reciente por C. jejuni. Síndrome de La sopa (la absorción de
Guillian-Barré es una restaurante chino glutamato monosódico es
parálisis ascendente, el mayor cuando el estómado
botulismo es está vacío)
descendente. Tabla 3. Epidemiología de la intoxicación alimentaria.
Tabla 2. Etiología probable en intoxicación Etiología y alimentos o factores de riesgo más
alimentaria, de acuerdo con las manifestaciones comúnmente asociados.
clínicas y con el período de inicio de los síntomas tras
la ingesta


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Lo importante de todo esto es el mecanismo de Tinciones Útiles en el diagnóstico de
ingestión y la mala manipulación de alimentos, ahí específicas Cryptosporidium (tinción ácido-
alcohol resistente modificada) y
está la clave del asunto, en estos días hemos visto para microsporidiosis
numerosos casos de samonella, en particular (magnificación adecuada [X 1000]
salmonella enteritidis, llegó a Chile en los 90 y no se y cromotopo 2R, calcofluor blanco
y Uvitex 2B)
fue más, el problema es que se mete no sólo en la
cáscara, sino también en el interior de los huevos, Tabla 4. Pruebas de laboratorio en diarrea aguda,
por lo tanto, aunque ustedes laven los huevos con significación y comentarios
rinso, se van a infectar con salmonella enteritidis. Los
No vamos a realizar todas las pruebas de laboratorio
vibrio son los que dan diarrea después de los
a todos los pacientes, hay algunos grupos a los
mariscales.
cuales se les indican los exámenes.
Prueba de Significación y comentarios
laboratorio
La evaluación de heces para buscar parásitos, hay
que realizarlo en zonas endémicas donde hay
Evaluación de Debe realizarse, sobre todo en
parásitos o donde nosotros estemos sospechando
heces para aquellos con riesgo de infección
parásitos parasitaria que hay parásitos involucrados.

Determinación de Útil para apoyar el diagnóstico de La determinación de leucocitos fecales se hace
leucocitos diarrea inflamatoria y la necesidad
fecales de efectuar cultivo de heces. Si la
para ver si hay inflamación o no. Si hay una
prueba es negativa, los cultivos disentería, es decir diarrea con sangre, no es
pueden ser innecesarios. A mayor necesario pedirle leucocitos fecales, es evidente que
número de leucocitos, mejor el
está sangrando, es evidente la disentería, pero si
valor predictivo de tal manera que,
si se observan campos llenos de tenemos la diarrea y no hay evidencia
leucocitos, las posibilidades de una macroscópica de disentería, vamos a querer saber si
diarrea invasiva o inflamatoria son esto es por inflamación o no, porque como ustedes
muy altas. Se deberá recordar que
la enfermedad inflamatoria se recordarán, eso nos va a hablar de invasión, de
intestinal, colitis por radiación y destrucción celular, esto nos va a dar la indicación
diverticulitis dan un resultado de que son gérmenes potencialmente muy agresivos
positivo.
o una enfemedad inflamatoria, como la colitis
Lactoferrina Producto proveniente de los
leucocitos con una interpretación ulcerosa, que es una diarrea con sangre persistente
similar a la descrita previamente. en el tiempo y el paciente no se ve tan tóxico, salvo
Cultivo de heces Indicado en disentería, paciente que sea una colitis ulcerosa grave, este paciente
con aspecto tóxico, diarrea está muy comprometido, decaído, febril, y uno
persistente, diarrea del viajero, primero piensa en una disentería y después piensa
inmunosuprimidos y con
determinación positiva de
en una enfermedad inflamatoria intestinal.
leucocitos fecales y/o lactoferrina.
Hay que advertir al laboratorio si se Cultivo de heces, se hace en un paciente con
sospechan gérmenes como E. Coli disentería, en un paciente con aspecto tóxico, con
O157:H7, vibrios o yersinia
diarreas persistentes, que consulta por diarrea, pasa
ELISA para toxinas Está indicado en diarrea
de C. difficile nosocomial y en aquellos pacientes una semana y sigue con diarrea, hay que ir a buscar
en riesgo por el uso previo de germen.
antimicrobianos
Determinación de Útil para organismos como Giardia, Aquí está el clostridium difficile que yo les contaba,
antígenos Cryptosporidium y algunos virus un tratamiento antibiótico común y silvestre para una
(rotavirus)
infección del tracto respiratorio alto como la
Sigmoidoscopía Puede ser considerada cuando las amoxicilina puede producir una diarrea por
pruebas ya descritas son negativas
y, sobre todo, en pacientes con
clostridium difficile, barre la flora intestinal e ingresa el
diarrea sanguinolienta clostridium.

En la determinación de antígeno, podemos buscar
antígenos para la giardia, para el cryptosporidium,


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algunos virus en particular como el rotavirus en los deshidratado, aunque no van a ser características
niños. de síndrome inflamatorio excluyentemente.

Cuando nada de esto nos ha dado resultado, en las También hay que tomar en cuenta la historia
diarreas persistentes, uno puede hacer diagnóstico a epidemiológica, los pacientes homosexuales no
través de endoscopía, puede ser una endoscopía solamente por VIH, también por las características de
alta con toma de muestras, para cultivo incluso, o a sus relaciones sexuales pueden tener otros tipos de
través de una colonoscopía. patologías provocadas a nivel anal o rectal, con
gérmenes inoculados directamente y que pueden
CUADRO CLÍNICO DE ENFERMEDAD SEVERA producir diarrea. Obviamente hay que tener en
cuenta el brote epidemiológico, un grupo de
Si estamos en uno de estos pacientes en una
personas que se están contaminando, ya sea en
situación de gravedad, los vamos a hospitalizar:
agua o en un restaurant tenemos que tenerlo en
consideración para ver como lo vamos a manejar.
- Diarrea acuosa en un paciente con
Los pacientes hospitalizados y la diarrea del viajero,
deshidratación, por lo menos de unas horas.
esta se desarrolla generalmente en gente que viene
- Disentería, tener a alguien que está con diarrea
del mundo desarrollado al mundo subdesarrollado,
con sangre dando vueltas por la calle no es algo
muy líderes de Latinoamérica seremos, pero
razonable.
producimos una alta cantidad de diarrea del viajero
- Fiebre, en particular fiebre alta.
pese a que nosotros tenemos buen sistema de
- Pacientes que tienen más de 6 episodios por día
alcantarillado. Ahora si nosotros vamos a otros países
o lleva más de 48 horas, la mayoría son
de la región, en particular aquí cerquita, Bolivia o
autolimitadas, el primer día el paciente se siente
Perú, también nos agarramos diarrea del viajero.
mal, al segundo día se estabiliza y al tercer día
más del 90% se mejora, pero si llegamos al tercer
OTRAS CAUSAS DE DIARREA AGUDA
día y está igual o peor es parte del grupo de
riesgo. En las diarreas agudas no es siempre un
- Pacientes con dolor abdominal severo y mayores enteropatógeno el causante, por ejemplo, en
de 50 años, puede ser otra causa de diarrea, no pacientes obesos, diabéticos, hipertensos,
necesariamente un germen, aquí puede haber fumadores, sedentarios y mayores de 40 años, con
isquemia intestinal y puede haber una diarrea hipercolesterolemia, el dolor se puede producir
corta, o también una diarrea con sangrado de porque tiene ateroesclerosis en la arteria y genera
isquemia, por lo tanto es un grupo de riesgo. isquemia intestinal. Estos factores predisponen a la
- Las muertes por diarrea se producen en los niños formación de aterosclerosis y pueden generar
por un lado, y por otro lado en los adultos enfermedades del parénquima donde esté
mayores, en especial los mayores de 70 años, por comprometido por disminución del flujo sanguíneo y
la comorbilidad. el intestino no es una excepción.
- Inmunocomprometidos, este es un grupo en el
que hay que tener mucho ojo. Una obstrucción intestinal parcial por ejemplo, por
un cáncer puede dar una pseudo-diarrea. Los
Esto no es una receta de cocina, pero si son abscesos pélvicos, en particular en las mujeres con
aspectos en los que uno tiene que estar atento para patología inflamatoria pelviana que no tiene nada
evaluar la necesidad de hospitalizar a un paciente. que ver con una infección intestinal, pueden cursar
con una diarrea por inflamación por contigüidad del
CUADRO CLÍNICO
colon.
Mediante la historia clínica podemos orientarnos
En la diverticulitis, un divertículo que se inflama
sobre si es un síndrome diarreico inflamatorio o no
puede producir diarrea, es llamada la apendicitis del
inflamatorio. El inflamatorio se define como un
lado izquierdo.
paciente que tiene fiebre, disentería, calosfríos y el
aspecto de cómo llega el paciente, que llega con El síndrome de malabsorción, por ejemplo en la
compromiso del estado general, taquicárdico, enfermedad celíaca, que puede producir una


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diarrea inicialmente aguda y que después se va a ESTUDIOS ESPECIALES
crónica.
Cuando uno pide un cultivo, no van a aparecer
En la enfermedad inflamatoria intestinal cuando se todos los gérmenes, hay sólo algunos que son E coli,
declara una colitis ulcerosa va a tener una clínica de Shigella, Salmonella. El resto de microorganismos hay
disentería. El síndrome de Intestino irritable también que pedirlos específicamente:
puede producir diarrea.
- E. Coli enterohemorrágica
ANTIBIÓTICOS EMPÍRICOS - Vibrio cholerae
- Yersinia
Le vamos a dar antibióticos empíricos, sin evaluación
adicional por clínica de diarrea bacteriana y/o También se pide aparte la toxina de clostridium
sangre oculta o leucocitos fecales presentes. Aquella difficile en los casos en los que sospecho, y por
diarrea que ha pasado más de 2 a 4 semanas, alta supuesto, la endoscopía cuando todo esto ha sido
probabilidad de Giardia, especialmente si está en un negativo.
ambiente de Giardia como por ejemplo profesoras
que trabajan con niños pequeños. TRATAMIENTO

A la mayoría de los pacientes se le debería buscar El tratamiento se basa en un régimen sin residuos,
etiología, si es que no ha pasado en forma porque los residuos arrastran agua. Lo que mata
espontánea o no es leve. inicialmente es la deshidratación y las alteraciones
de los electrolitos, por lo tanto en paralelo,
LABORATORIO: BÚSQUEDA DE INFLAMACIÓN EN LAS clínicamente, se evalúa el estado intravascular y se
HECES realiza reposición hidroelectrolítica. Esto se ve mejor
en la clase de hemorragia digestiva, también mata,
Vamos a buscar la existencia de leucocitos fecales o debido a trastornos hemodinámicos, anemia y por la
hemorragias ocultas buscando inflamación, que es falta de volumen intravascular. Una vez que ya
lo que nos interesa. Los pacientes que son positivos tenemos controlada la hemodinamia nos
apoyan el uso de antibiótico de manera empírica y si planteamos el tratamiento local o endoscópico,
son negativos, en algunos casos, eliminan la salvo que sea una hemorragia exsanguinante y haya
necesidad de pedir cultivos. que hacer un tratamiento en pabellón.

CULTIVO DE DEPOSICIONES Bueno, lo fundamental incialmente es la reposición
electrolítica y hay una serie de antidiarreicos, el
Le vamos a pedir cultivos a los pacientes con diarrea
concepto general es no usarlos hasta que no
severa, sin ninguna duda. Fiebre, pero no cualquier
tenemos la certeza de que no hay invasión
fiebre, temperatura mayor a 38.5 º C, incluso podría
bacteriana que esté destruyendo las células, si se
ser mayor de 38°C después del tercer día. Cuando
mantiene ahí el germen, puedo producir un
hay deposiciones sanguinolentas, deposiciones con
megacolon tóxico. Todo esto se evalúa de persona a
leucocitos [o sea, con signos de inflamación],
persona, porque si es un cuadro leve, sin evidencia
lactoferrina o sangre oculta. Y a aquella diarrea
de toxicidad puedo darle un antiespasmódico para
persistente pese a terapia empírica.
que no tenga dolor, así que ojo con los
antidiarreicos, se dan solamente en casos en los que
PARASITOLÓGICO
tenemos identificado el germen, lo estamos tratando
Vamos a pedir examen parasitológico en pacientes y queremos disminuir la cantidad de deposiciones
con diarrea persistente, en lugareños o visitantes de que está teniendo porque hay un trastorno
lugares endémicos. También a los expuestos a niños hemodinámico de por medio, o en aquellas diarreas
de guarderías, homosexuales, en pacientes con crónicas donde sabemos que no vamos a producir
SIDA, en brote epidémico de agua contaminada y un megacolon tóxico.
por supuesto, en disentería con pocos o sin
El megacolon tóxico es una complicación de la
leucocitos.
diarrea que puede ser de distinta naturaleza, ya sea


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inflamatoria o infecciosa, en donde se produce una La E. Coli responden a fluoroquinolonas, hay que
dilatación del colon y después se perfora, ese es el tener cuidado al tratar a un subgrupo que se da en
riesgo de los antiadiarreicos, por eso no se pueden carnes mal cocidas, la O 157:H7, que al destruirla
usar indiscriminadamente. puede producir toxinas que son parecidas a las que
produce la Shigella.
ANTIDIARREICOS
Uno en general debería dar la terapia basado en
Loperamida disminuye el tránsito y tiene un efecto antibiograma, si está disponible.
antisecretor.
GRUPOS DE RIESGO
El Subsalicilato de Bismuto es un antibacteriano,
mejora la reabsorción de Na+ y H2O y además se une - Inmunocomprometido
a enterotoxinas, es bastante bueno. - Viajero
- Hospitalizado
Racecadrotilo es inhibidor de encefalinasas, inhibe - Salmonella enteritidis
AMPc y disminuye la secreción intestinal.
INMUNOCOMPROMETIDO
El agüita de arroz, es un remedio casero para la
diarrea, se toma el agua almidonada, que si además Los pacientes inmunocomprometidos no son
le agregan azúcar va a tener glucosa, y funciona solamente los pacientes con VIH, hay un subgrupo
haciendo que entre el sodio a la célula de pacientes que tienen déficit de IgA, y por lo tanto
cotransportando agua. en todos los lugares donde se secreta IgA, en
particular en el intestino, no va a tener la primera
Otro remedio es la zanahoria, hay vegetales que barrera de defensa, por lo tanto son más susceptibles
disminuyen los movimientos intestinales, el arroz a que cualquier germen entre. Igualmente los
también. Las pastillitas de carbón actúan, igual que pacientes con SIDA, además de los gérmenes
el pan quemado, absorbiendo las toxinas. habituales hay otra clase de gérmenes que los
pueden invadir y producir enfermedades. Los
Los probióticos tienen algún efecto en la diarrea
trasplantados, aquellos que están con quimioterapia
aguda, acuérdense que alrededor del 90% son
de cáncer, los que están recibiendo corticoides,
autolimitadas, culturalmente los chilenos somos muy
especialmente si están recibiendo prednisona mayor
dados a dar alguna pastilla, a prescribir alguna cosa,
a 15 mg/ día, es un grupo en el que nosotros vamos
por ejemplo a todas las diarreas darles probiótico. La
a tener mucho cuidado.
verdad es que hay un rol de los probióticos en la
diarrea por clostridium difficile, para reponer la flora Dentro de los gérmenes que afectan a los pacientes
que nosotros necesitamos, particularmente en inmunocomprometidos están todos los
cualquier diarrea que hayan usado antibóticos microorganismos convencionales, pero además
previos hay un rol de los probióticos. Se ha pensado podemos encontrar cryptosporidium,
que debería existir un rol en el síndrome de intestino microsporidium, isospora belli, cytomegalovirus, y el
irritable, pero eso no está 100% demostrado. micobacterium aureus, de la tuberculosis.

El octeótrido disminuye la secreción intestinal en Para estudiar a un paciente inmunocomprometido
general. hay que pedirle leucocitos fecales buscando
inflamación, también hay que pedirle sangre oculta
ANTIBIÓTICOS
con el mismo objetivo, hay que cultivarlo, buscar
parásitos, buscar toxina para clostridium,
Se prescriben antibióticos, a todos los pacientes que
hemocultivos para bacterias y micobacterias,
presenten shiguella. En los casos de salmonella, sólo
activamente, desde el primer momento que veamos
a algunos pacientes, incluso se pone en duda si la
llegar a este paciente, ahora si es una diarrea leve,
salmonella enteritidis es realmente sensible a los
se recomienda observar, controlar al paciente y si no
antibióticos. El Campilobacter es muy importante
hay mejoría empezamos a buscar utilizando estos
darle antibióticos a todos, pero hay que recordar
métodos.
que genera mecanismos de resistencia.


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Si las pruebas tienen resultado negativo, igual se Y obviamente en este grupo está presente la diarrea
puede dejar tratamiento por 10 días con una asociada a antibióticos por clostridium difficile, es la
quinolona (ciprofloxacino) o cefalosporina de 3ª causa más frecuente de diarrea en el paciente
generación. hospitalizado, tiene un espectro clínico variado,
desde una diarrea muy leve hasta pacientes que
Si el cuadro persiste, no hay una mejoría con el están a punto de un megacolon tóxico, es la
tratamiento, obviamente a ese paciente habrá que complicación como les decía más temida, con un
hospitalizarlo y hacerle un estudio endoscópico: RSC, shock séptico. Esto se busca usando ELISA para
colonoscopía, endoscopía. toxinas A y B en deposiciones, existen falsos
negativos, hay que recordarlo. El tratamiento es
DIARREA DEL VIAJERO
metronidazol oral.
En cuanto a la diarrea del viajero, hay zonas de alto
SALMONELLA ENTERITIDIS
riesgo como América Latina, África y el Sur de Asia,
la probabilidad de que alguien que viene del mundo La salmonella enteritidis, cada cierto rato nos
desarrollado a un tercer mundo se contagie con angustia, produce una gastroenteritis aguda, con
diarrea del viajero es de 0,4. diarrea, vómitos y fiebre en el 90% de los casos,
incluso de varios días, hasta 8 días, hay disentería,
Habitualmente están involucrados la E. Coli
shock séptico, insuficiencia renal, UN 30% de los
enterotoxigénica, salmonella, shigella,
casos se hospitalizan. Se produce por consumo de
campylobacter, giardia, entamoeba histolytica y
alimentos contaminados, la prevención es la
rotavirus.
cocción, especialmente de los huevos. No existe
respuesta clara a los antibióticos y además hay
La profilaxis se realiza en pacientes que tengan un
viaje importante o factores de riesgo, hay que tener portadores de Salmonella enteritidis.
cuidado con comidas y la manipulación de las
RESUMEN
comidas.
En suma, la diarrea es una Patología de alta
El tratamiento en general con quinolonas y
incidencia, en Chile hay una alta incidencia pero no
cefalosporinas de tercera generación es bastante
produce alta mortalidad.
eficiente.
La mayoría de las diarreas se deben a infección, la
HOSPITALIZADO
inmensa mayoría son leves y autolimitadas, por lo
tanto el tratamiento es dieta, hidratación y reposo,
Los hospitalizados, son un grupo particular no
solamente por el uso de antibióticos, sino que hay que darles licencia.
también reciben tratamientos por vía oral que
Existen manifestaciones graves y hay grupos
pueden producir diarrea como reacción adversa y
especiales, que indican que hay que tener especial
por efecto osmótico, por ejemplo con cualquier elixir
cuidado con ellos y hay que hospitalizarlos, por
que tenga sorbitol o manitol. Los pacientes que
supuesto no a todos, hay que tener criterio, va a
reciben alimentación enteral pueden estar
estar hospitalizado hasta que se supere la condición
deshidratados, pueden haber borrado sus
y esté estable. Existen grupos de riesgo y condiciones
vellosidades intestinales, y si les ponen una carga
de gravedad, la mayoría requieren tratamiento
oncótica, por muy diluida que esta esté, eso puede
exclusivamente sintomático.
hacer que empiece a crear una carga osmótica
mayor en el intestino, y van a crear una diarrea
mediante el mecanismo de osmosis.


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DIARREA CRÓNICA

La diarrea es un desorden intestinal, con CAUSAS DE DIARREA CRÓNICA
evacuaciones fecales anormales en cuanto a Diarrea funcional / Síndrome de
frecuencia, o aumento del contenido líquido, que el intestino irritable
paciente lo va a referir como una deposición Enfermedad inflamatoria intestinal
pastosa, o de frentón líquida, crónica, más de 2 a 4 Colitis microscópica (colitis colágena, colitits
semanas. linfocítica)
Isquemia intestinal
CAUSAS DE DIARREA CRÓNICA Síndromes de malabsorción

Las causad de diarrea crónica son muchas y muy Malabsorción idiopática de ácidos biliares

variadas. Diverticulosis yeyunal
Cáncer de colon
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: COLON IRRITABLE
Linfoma intestinal
Existen tres tipos de colon irritable que se clasifican Fármacos
por la forma de sus deposiciones, tipo diarrea, tipo
Alcohol
constipación, que es la inmensa mayoría de la
gente, o también hay colon irritable mixto que en Infecciones por parásitos

algunos momentos pasan con diarrea y en otros Infecciones bacterianas crónicas / Infecciones por
momentos se presentan con constipación. hongos
Enteritis por radiación
Estos síntomas nos pueden dar hasta un 70% de Adenoma velloso
especificidad, en particular dependiendo de la Cirugía previa (gastrectomía, vagotomía,
edad, no es lo mismo tener este cuadro clínico a los colecistectomía, resección intestinal)
20 años, que este cuadro clínico aparezca a los 70 Causas endocrinas:
años. Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Dolor abdominal que cede con la defecación,
alteración en hábitos intestinales, ausencia de otra Hipoparatiroidismo
enfermedad definida, una larga duración de los Enfermedad de Addison
síntomas (más de 6 meses), diarrea o constipación
Diabetes mellitus
que puede aparecer en situaciones de stress,
ausencia de otra enfermedad definida. Por ejemplo Feocromocitoma

un paciente con diabetes, hace más de 10 años, o Impactación fecal
de resistencia a la insulina, que ya ha pasado una Envenenamiento por metales pesados
enfermedad por largo tiempo, que tiene más de 50
Abuso de laxantes
años y aparece una diarrea, por muy alodinia que
parezca podemos estar frente a una enteropatía Incontinencia anal
diabética que tiene ciertas características. Otro Tumores neuroendocrinos
ejemplo son los pacientes cirróticos que empiezan Mastocitosis sistémica
con diarrea, hay trastornos de la motilidad en los
Amiloidosis
cirróticos que producen sobrecrecimiento
bacteriano y se produce diarrea crónica, distinto es Alergia alimentaria
el escenario. Diarrea crónica idiopática


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En un paciente que no tiene ninguna otra VHS aumentada uno piensa que puede haber un
enfermedad y que tiene todos estos elementos mecanismo orgánico detrás.
estamos pensando en un paciente que tiene
intestino irritable. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: INCONTINENCIA FECAL

Todos estos son síntomas de colon irritable y Hay que diferenciar el síndrome diarreico de la
presentan baja probabilidad de organicidad. incontinencia fecal en mujeres multíparas, o con
partos traumáticos. La incontinencia fecal es el
DIARREA CRÓNICA: SÍNTOMAS, SIGNOS Y escape de contenido fecal sin la participación
ALTERACIONES ANALÍTICAS INDICATIVAS DE voluntaria, se confunde con la diarrea y puede tener
ORGANICIDAD
deposiciones de menor consistencia, por eso se
Presencia de sangre en las heces confunde. Y hay problemas en el mecanismo de
continencia, no un problema diarreico propiamente
Aparición de fiebre
tal, son las dos diferencias que hay que hacer, antes
Pérdida reciente de peso, >5 kg, en ausencia de
de estar hablando de diarrea crónica.
síndrome depresivo concomitante
Inicio reciente de los síntomas o cambio en las
características previas de éstos EPIDEMIOLOGÍA
Aparición en edades avanzadas (>40 años)
No se conoce la prevalencia de diarrea crónica en
Historia familiar de cáncer o pólipos colorrectales
el mundo.
Existencia de diarrea nocturna
En niños, según la OMS, esto va de un 3 a un 20%, en
Diarrea que persiste tras el ayuno
adultos en USA va de un 3 a un 5%, pero si además
Heces muy abundantes o esteatorreicas
se considera el síndrome de intestino irritable,
Volumen de heches de 24 horas > 400 ml/día alcanza un 18%.
Anomalías en la exploración física
(hepatoesplenomegalia, adenopatías, masa En VIH antes de que estuviera la triterapia, sin terapia
abdominal) había un 36% de diarrea crónica y con terapia un
Presencia de anemia, macrocitosis, 9%.
hipoprotombinemia, hipoalbuminemia
Presencia de otras alteraciones analíticas, por
ejemplo aumento de VHS o PCR
ESTUDIO: CLÍNICA

La clínica es importante para orientar en la diarrea
Pensamos que una diarrea puede ser orgánica crónica en algunas etiologías, principalmente, cómo
cuando hay presencia de sangre en las aparece la diarrea (cronología), es fundamental
deposiciones, fiebre, pérdida de peso importante en para hacer el diagnóstico diferencial con colon
ausencia de depresiones, es muy frecuente que irritable, y la historia es fundamental también para
haya depresión, diarrea intermitente y baja de peso, ver los antecedentes: exposición a fuentes
y uno tiene que pensar que hay organicidad, pero la contaminantes, preguntar sobre las características
depresión es una causa importante. Cuando toda la de las deposiciones, como por ejemplo la cantidad
vida ha tenido un tránsito normal y aparecen los de las deposiciones, uno puede orientarse a alguna
síntomas hace poco, aparición en edades causa según la cantidad. Si tengo un litro o más
avanzadas, sobre los 40 años. Si hay historia familiar deposiciones me voy a preguntar qué pasa con el
de cáncer o pólipos colorrectales, diarrea nocturna, bicarbonato, es algo está ocurriendo, se perpetúa
que persiste pese al ayuno, heces muy abundantes, en el tiempo. Los mecanismos de continencia
más aún si son esteatorreicas, puede haber incluso siempre hay que preguntar si se encuentran
grasa flotando, son de mal olor. Otra característica indemnes.
de organicidad es el volumen de las heces
Averiguar las características del dolor. Hay personas
abundantes. También es posible encontrar
que pertenecen al grupo de riesgo, se debe hacer el
anomalías físicas, una hepatoesplenomegalia, un
diagnóstico diferencial con colon irritable y con
tumor, hipoalbuminemia y, obviamente, si hay PCR y
enfermedad inflamatoria intestinal. En los grupos de
riesgo pensar en isquemia intestinal, los grupos de

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de 2011

riesgo son los mayores de 50 años, diabéticos, estado de la piel, buscando deshidratación y signos
hipertensos, colesterol alto, los mismos que para carenciales
cardiopatía coronaria.
Al examinar la tiroides, un tumor nos puede estar
Averiguar si el paciente ha perdido peso, buscar produciendo tanto hipo como hipertiroidismo,
síntomas asociados a la diarrea. Hay algunos ambos son causa de diarrea crónica.
tumores que producen sustancias vasoactivas, los
carcinoides, la probabilidad de que tengan una Se pueden encontrar sibilancias y soplos cardiacos
diarrea por tumor carcinoide es baja, pero tienen en el contexto del síndrome carcinoide. Se debe
cuadros clínicos muy específicos: presentan realizar examen abdominal y examen anorrectal en
sibilancias, soplos, se produce un flushing facial, y ese pacientes que tengan relaciones sexuales anales, y
sería un carcinoide típico florido, se presenta en por supuesto la presencia de edema de
tumores de alta data, no da en todos los extremidades.
carcinoides.
PRUEBAS NECESARIAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE
Antecedentes médicos y quirúrgicos, si le resecaron DIARREA CRÓNICA
la mitad del intestino se puede producir un síndrome
La lista de pruebas es tremenda, en general primero
de intestino corto, se va a producir diarrea, es muy
se hace una evaluación general del paciente,
importante tener el antecedente. Los pacientes
bioquímica, hemograma, hormonas tiroídeas, en
gastrectomizados per se pueden tener diarreas.
particular la TSH y la T4 libre, cuantificar las
Hasta un 5% de las distintas series de los pacientes
inmunoglobulinas, en particular la IgA,
colecistectomizados padecen diarreas post-
especialmente en personas jóvenes con diarrea o en
operatorias, producto de la presencia constante de
personas de más edad, mayores de 60 años que
ácidos biliares en el intestino que arrastran líquido, y
tienen una anemia crónica, detrás puede haber una
el tratamiento, puede costar 50 lucas mensuales con
enfermedad celíaca.
la colestiramina o puede costar menos de mil pesos
con hidróxido de aluminio, ambos son fijantes de
UTILIZACIÓN FRECUENTE
sales biliares.
Bioquímica general
Hay que estudiar también la relación con factores Hemograma y recuento
sicosociales, particularmente el colon irritable. Hormonas tiroídeas
Dosificación de inmunoglobulinas
EXAMEN FÍSICO
Anticuerpos antiendomisiso y
antitransglutaminasa tisular
En general vamos a buscar algunas características
Coprocultivo
que nos puedan orientar en la etiología, pero
Parásitos y huevos en heces
también vamos a buscar características que nos
Sangre oculta en heces
puedan orientar en consecuencias de la
Test cualitativo grasa fecal (tinción de Sudán)
enfermedad.
Gastroscopía y biopsias / biopsias 3 porción
Si es un síndrome de malabsorción podemos duodenal-yeyuno / aspiración para parásitos y
cultivo bacteriano cuantitativo
encontrar signos carenciales producidos por Enteroscopía
deficiencias en la absorción de vitaminas y de
Colonoscoía / ileoscopía y biopsias / biopsias
nutrientes, como disminución de la visión nocturna escalonadas del colon
por déficit de vitamina A, sangrado espontáneo de Tránsito de intestino delgado
las encías si hay déficit de vitamina K, petequias o Enema opaco
hipoalbumemia, se puede producir pelagra, el pelo
Ecografía abdominopélvica
con características pajizas, etc.
Prueba de retención abdominal de 75SeHCAT
(absorción de ácidos biliares)
Podemos buscar en el examen físico la causa, que
es evidente en pacientes con daño hepático
crónico que van a tener ascitis. Hay que evaluar el


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Prueba del aliento de hidrógeno: absorción de Sin duda que en aquellos pacientes que estamos
lactosa, fructosa y sorbitol, absorción de glucosa buscando malabsorción vamos a buscar grasa fecal,
(sobrecrecimiento bacteriano), tiempo de
tránsito boca-ciego (lactulosa) hay distintas formas, una el test de Sudán, es un test
Manometría rectal (si la incontinencia es un cualitativo en que se tiñe la deposición, hay un test
problema importante) también para buscar grasa en la deposición que es
el test de Van de Kamer, se recolectan 3 días de
diarrea, y se compara la cantidad de grasa con una
cantidad de grasa ingerida conocida. Hay otros
UTILIZACIÓN MENOS FRECUENTE
sistemas que toman una alícuota de deposición, la
Gammagrafía con leucocitos marcados
centrifugan igual que el hematocrito y también es
Tc abdominal
cuantitativo, eso se llama esteatocrito, ver la
Arteriografía mesentérica cantidad de grasa que tiene la deposición y es una
Osmolalidad, pH y electrolitos (sodio, potasio) en forma más precisa de acercarse a ella.
el agua fecal
Determinación en sangre de: gastrina,
Uno puede hacer una endoscopía con biopsia, una
serotonina, cromogranina, histamina, glucagón, enteroscopía, también uno puede hacer tránsito de
cortisol, péptido vasoactivo intestinal, calcitonina intestino delgado para ver presencia de divertículos,
Determinación en orina de ácido 5- un enema baritado, colonoscopía, ileoscopía con
hidroxiindolacético, ácido vanilmandélico / biopsia ad hoc, etc.
metanefrinas, histamina
Pruebas de función pancreática exocrina (test Y menos frecuente se usa la gammagrafía con
de PABA, elastasa fecal) leucocitos marcados para ver dónde hay
inflamación, un scanner, una arteriografía
mesentérica cuando uno esté sospechando una
En la enfermedad celíaca hay un gran espectro de isquemia mesentérica, en particular una arteriografía
manifestaciones. Inicialmente se describió en niños hoy en día se usa cuando ya se ha hecho el
con diarrea crónica severa que fallecían, en los años diagnóstico de isquemia mesentérica a través de un
50 se describió por primera vez como un cuadro angioTAC o una angioresonancia, la arteriografía no
florido de diarrea, producida por la intolerancia al solo sirve para ver el lugar de la obstrucción, también
gluten, la proteína del trigo. Pese a esta descripción puede ser una medida terapéutica mediante la
como un cuadro florido, hay una gran gama de instalación de un stent, una prótesis.
manifestaciones de la enfermedad celíaca como
por ejemplo exclusivamente depresión y detrás hay NO A TODOS LE VAMOS A PEDIR TODOS ESTOS
una enfermedad celíaca, ustedes tratan la EXÁMENES, es importante que sepan que están
enfermedad celíaca, quitan el gluten de la dieta y todas estas herramientas. No hay modelo de salud
se acaba la depresión. Otro ejemplo son pacientes que pueda soportar económicamente realizar todos
de 60 años con anemia crónica, que se produce estos análisis a todos los pacientes.
porque no se absorbe la cantidad adecuada de
ANÁLISIS DE HECES
hierro, una anemia ferropriva, y esto es causado
solamente por la enfermedad celíaca. Si se Es importante hace una colección y un análisis
sospecha enfermedad celilíaca hay que buscarla cuantitativo de un paciente que llega con una
dirigidamente, en esos casos uno pide anticuerpos diarrea crónica, determinar el peso, electrolitos en
anti-endomisio y anti-transglutaminasa tisular, y por deposiciones, magnesio, hay pacientes que crean
otro lado se hace una endoscopía y se toman diarrea, ya sea por mecanismos psicógenos, o uso
biopsias del duodeno, la enfermedad celíaca es un de laxantes, ver el pH, en los casos, raros,
síndrome de malabsorción y puede presentarse especialmente en niños que tienen malabsorción de
como una atrofia vellositaria que puede ser carbohidratos, en aquellos pacientes que tienen
continua, segmentaria o en parches, por lo tanto son pancreatitis crónica ver quimotripsina y actividad de
múltiples las biopsias que hay que hacer para poder elastasa en deposiciones, y búsqueda de laxantes.
llegar al diagnóstico de que hay una atrofia en el
intestino delgado.


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Vamos a ver que hay sangre oculta, glóbulos INVESTIGAR PRESENCIA DE CARBOHIDRATOS
blancos.
Hay pruebas especiales para buscar carbohidratos:
También se hace estudio de grasa: Sudán III,
esteatocrito, Van de Kamer eso me habla de - Sensores de oxidasa de glucosa: sólo glucosa
malabsorción, que no solamente está ubicada en el - Tabletas Clinitest: no detecta azúcares no
intestino, puede ser de origen pancreática, como la reducidos ni alcoholes
pancreatitis crónica, o también por patología biliar. - Reactante con antranona: todos los azúcares
salvo sorbitol y manitol
PESO
BÚSQUEDA DE LAXANTES
En cuanto al peso es raro que en un síndrome de
intestino irritable sean más de 500 g, menos de 1000 Existen pruebas específicas para laxantes. En general
g es raro que sea un cólera pancreático, más de es estado de la osmolalidad y los electrolitos del
2000 g habitualmente este grupo de pacientes paciente van a depender del laxante y del resultado
requiere fluidos intravenosos, menos de 200 g uno de éste. Si tiene mucho magnesio puede estar
tiene que preguntarse si hay incontinencia, qué pasa tomando algún laxante con magnesio, también hay
con el dolor, si hay colon irritable. Si quieren buscar si que tener especial cuidado con Cl. Uno puede
hay un factor de osmosis dentro del intestino que medir la creatinina y la urea en la deposición, para
esté produciendo la diarrea o que sea un factor ver si está mezclada con orina.
agravante, hospitalizan al paciente, y si la diarrea
CULTIVOS
dura después de 48 hrs de ayuno, quiere decir que
hay factores secretores involucrados. Si la diarrea
En los inmunocompetentes es raro que la causa sea
cede con ayuno, se debe a alguna sustancia
una infección en una diarrea crónica, en un
ingerida, o la alergia a alguna sustancia o al efecto
inmunocomprometido no, ahí son múltiples las
osmótico de algo. causas, pero en un inmunocompetente con diarrea
crónica uno debería hacer al menos un cultivo.
pH FECAL
En un paciente inmunocomprometido las causas de
Un pH fecal bajo se ve sólo en la malabsorción de los
diarrea son múltiples: bacterias, virus, hongos,
carbohidratos, esto se observa en niños.
parásitos.
En la malabsorción generalizada se observa un pH
No se conoce el valor predictivo de los cultivos.
mayor. Lo normal es entre 6 y 7, bajo 5,3 indica que
hay una sustancia ácida en el interior y eso está
ANÁLISIS DE ORINA
dado por los carbohidratos.
En los análisis de orina se pueden buscar diferentes
ELECTROLITOS FECALES Y GAP OSMÓTICO
cosas, dependiendo de la causa de diarrea crónica
que queremos descartar:
GAP OSMÓTICO = 290 – 2 ([Na]+[K])
- Laxantes
Hay un gradiente osmótico en el intestino que se
- 5 hidroxiindolacético síndrome carcinoide
iguala con el del plasma en el intestino distal, lo
- Ácido vainillín mandélico feocromocitoma
normal es que esté alrededor de 50, se calcula a
- Metanefrina feocromocitoma
través del conocimiento de cómo está el sodio y el
- Histamina carcinoides del intestino anterior.
potasio en las deposiciones y eso multiplicarlo por
dos, y el resultado se le resta a 290. El GAP osmótico
HORMONAS PEPTÍDICAS
estima la contribución de los electrolitos y los no
electrolitos a la retención de agua en el lumen y Hay tumores productores de hormonas que nos
como decíamos que esto se equilibra en el intestino pueden provocar diarreas crónicas, el más
distal, si esto es mayor de 125 quiere decir que hay importante y frecuente es el péptido vasointestinal
una diarrea osmótica, si esta es menos de 50 la (VIP), pero habitualmente esto no se lo vamos a
diarrea es de tipo secretora.

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pedir a todas las diarreas. Habitualmente las diarreas COLONOSCOPÍA
por hormonas son con cuadros clínicos de más de 4
semanas, tienen características secretoras, Cuando nada de esto nos está dando la clave
habitualmente son más de 1 litro al día, vamos a pedir una colonoscopía, nos puede servir
habitualmente producen deshidratación, en algún momento de la evaluación, porque en la
hipokalemia, acidosis. Este es el contexto, un lipoma mayor parte de los casos el compromiso está en
o tumores productores de calcitonina, gastrina o todo el colon, se deberían tomar biopsias
glucagón, que son la inmensa mayoría, un 99% de escalonadas, incluso en los casos en que la
las diarreas por hormonas péptidicas. colonoscopía es normal, ustedes tienen
colonoscopía normal y la paciente tiene una colitis
TEST SEROLÓGICOS microscópica cuyo diagnóstico se va a hacer
cuando el patólogo examine las muestras que el
Test Enfermedad colonoscopista tomó, y encuentre que haya un
aumento de la capa colágena bajo la membrana
ANCA perinucleo Colitis ulcerosa idiopática
basal o un aumento de los linfocitos en la biopsia,
Cuantificación Ig Déficit Ig A
porque las colitis microscópicas más importantes son
VHS, PCR Enfermedad inflamatoria dos, la linfocítica y la colagena. En la enfermedad
Ac VIH SIDA de Whipple, en el esquistosoma la colonoscopía
puede ser totalmente normal, pero la biopsia es la
Ac Ameba histolítica Amebiasis
que nos va a dar el diagnóstico.
HLA: DR3, DQ2 Enfermedad celíaca
Antitransglutaminasa Enfermedad celíaca Si hay pérdida de peso o hemorragias ocultas está
y antiendomisio indicada la colonoscopía.
ANA Vasculitis, esclerodermia, celíaca,
colitis microscópica, hipotiroidismo, ENDOSCOPÍA ALTA Y ENTEROSCOPÍA
enteropatía autoinmune
Permite la obtención de biopsias de intestino
delgado, aspirado para cultivos y parasitológicos. Se
Uno puede pedir ANCA, en caso de pensar en colitis realiza biopsia siempre que hay esteatorrea o sangre
ulcerosa va a estar positivo. Cuantificación de oculta, para ver como están las vellosidades.
inmunoglobulina en aquellos que estamos pensando
en un déficit de IgA, pero ojo si pensamos en Nos puede ayudar en el diagnóstico de la
enfermedad celíaca uno hace anticuerpos anti- enfermedad de Cröhn, que tiene características
transglutaminasa tisular y anti-endomisio, uno tiene bien precisas en algunos casos, también puede que
que medir las inmunoglobulinas porque el anti- la biopsia sea sugerente de esta enfemedad,
endomisio va a estar negativo si tiene un déficit de diagnóstico de giardia, en los celíacos se va a ver
IgA. atrofia e inflamación, en los linfomas también
haremos pruebas de inmunohistoquímica para
Por supuesto la PCR y la VHS van a estar aumentadas determinar qué tipo de linfoma es, gastroenteritis
en las enfermedades inflamatorias. En aquellos eosinofílica, aumento de los eosinófilos, etc.
pacientes que nosotros pensemos que puede tener
SIDA vamos a medir anticuerpo anti-VIH, vamos a RADIOGRAFÍA
medir anticuerpo contra la ameba histolítica en
aquellos pacientes que nosotros pensemos que eso Hoy en día se usa poco, hay algunas características
es lo que está detrás. Vamos a pedir anticuerpos del intestino delgado cuando uno hace una
antinucleares si pensamos en vasculitis, radiografía que se llama pattern malabsortivo, pero
esclerodermia, enfermedad celíaca, colitis hay que saber que es un elemento más que se
microscópica, hipotiroidismo o enteropatía puede utilizar.
autoinmune.
El pattern malabsortivo se genera por un exceso de
fluido intraluminal, se observa una superficie irregular
de la mucosa.


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Puede ser útil en diagnóstico en: Cröhn (sugerente), Se puede hacer también un test con lactulosa, que
diverticulosis yeyunal, carcinoides (sugerente) y nosotros no la absorbemos, la usan como laxante por
escleroderma. Mejor en fístulas y estenosis. lo mismo, entonces la lactulosa llega rápidamente al
intestino delgado, no se absorbe, dan cuenta de ella
Es complementaria a estudios endoscópicos. las bacterias y en presencia de sobrecrecimiento
bacteriano, en forma precoz, vamos a eliminar el
OTRAS IMÁGENES
hidrógeno marcado. Si no hay sobrecrecimiento
bacteriano la lactulosa seguirá su camino hasta el
La angiografía nos va a ser útil para ver isquemia
colon y logrará el efecto osmótico, arrastrará
intestinal, escáner para ver tumores, el mismo rol de
deposiciones, y tendremos el efecto laxante.
la resonancia nuclear magnética.

ESTUDIO DEL PÁNCREAS
Podemos ver cómo está el páncreas si estamos
pensando en una pancreatitis crónica como causa
Las imágenes nos dan la clave, pero uno puede
de una diarrea. Podemos apreciar tuberculosis
buscar en las deposiciones la quimiotripsina, la
intestinales, dónde puede aparecer cualquier cosa,
tripsina y la elastasa, son pruebas de los últimos 15
lo que si estimula mucho la tuberculosis es un tumor,
años, antes se usaba el test con intubación, el test
y es muy difícil hacer el diagnóstico, son personas
con bentiromide, era engorroso, había que intubar a
que están con un síndrome febril prolongado o con
los pacientes. Hoy en día se pueden medir en las
diarrea, 2 – 3 hasta 10 meses y no se hace el
deposiciones y tanto el escáner como la resonancia
diagnóstico, cuando finalmente se le pide un
nos dan las características del páncreas, así nos
scanner abdominal aparece un tumor, y lo envían a
acercamos al diagnóstico de pancreatitis crónica.
pabellón a operarse de un cáncer y aparece una
tuberculosis intestinal. CAUSAS PRINCIPALES

TEST FISIOLÓGICOS Diarrea osmótica: laxantes, malabsorción,
carbohidratos.
Sirven para ver la absorción de monosacáridos la
prueba de la D-xylosa, para ver la absorción de Diarrea con mucha grasa: malabsorción,
vitamina B 12 la prueba de Schilling, para ver la maldigestión.
absorción de ácidos biliares se mide la cantidad
escretada o se hace la prueba de la colestiramina. Diarrea inflamatoria: enfermedades inflamatorias,
infecciones, isquemia, neoplasias, actínica.
Estos dos son importantes: hidrógeno en aire
espirado con lactosa para ver la intolerancia a la Diarrea secretoras: laxantes, toxinas, inflamatorias,
lactosa, la verdad es que la intolerancia a la lactosa congénitos, vasculitis, drogas, alteración de la
en nuestra población (latinoamericanos) es de alta motilidad, tumores neuroendocrinos, neoplasia,
prevalencia, 70-80% y en las poblaciones nórdicas es addison, idiopática.
de un 20 a un 40%. Hay una prueba para ver si hay
intolerancia a la lactosa o no, le unen a la lactosa TERAPIA EMPÍRICA
hidrógeno marcado y se va midiendo la
Se hace antes de los test diagnósticos y también se
radioactividad en el aire espirado, si la sustancia es
puede hacer con antibióticos después que el estudio
absorbida tiene que pasar por el hígado y va a
no ha revelado etiología, si la enfermedad
tardar bastante tiempo en salir en la espiración el
diagnosticada no tiene tratamiento o el tratamiento
hidrógeno que se desdoble, por lo tanto si el
específico falla.
paciente es intolerante a la lactosa, no absorbe la
lactosa, esa lactosa va a llegar rápidamente al
Podemos utilizar los siguientes fármacos:
intestino, la van a estar esperando las bacterias, se la
van a comer y el hidrógeno pasa rápidamente al - Opiodes
aire espirado. - Colestiramina
- Bismuto
- Racecadrotilo


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- Octeotride. incontinencia fecal. Ver la tendencia del dolor,
buscar signos de inflamación, descartar la existencia
RESUMEN de síndrome de intestino irritable. Buscar la baja de
peso, nos puede orientar sobre un cáncer o una
En resumen, las causas de diarrea crónica son
malabsorción. Buscar factores agravantes y los que
múltiples, las otras (agudas) es infección y en el 99%
van a mitigar la diarrea, buscar iatrogenia, fármacos.
de los casos le va a achuntar, acá no, son múltiples.
Descartar la diarrea ficticia, aquel que se está
provocando la diarrea, y por supuesto ver si hay
Su incidencia y prevalencia en Chile son
enfermedades sistémicas. Todo eso está en la clínica
desconocidas, en el mundo también.
y en la anamnesis.
La historia clínica y el examen físico son esenciales
Al examen físico primero tenemos que ver si tenemos
para el diagnóstico, el estudio no necesariamente
paciente o no. Evaluar el intravascular, qué está
hospitalizado, un paciente que está bien, que no
pasando en la piel, buscar masas en el tiroides, si
tiene mayor repercusión de su estado clínico en su
tenemos sibilancias, si hay soplos, qué pasa con el
bienestar, lo pueden estudiar de forma ambulatoria,
examen abdominal, nunca olvidarse que existe la
pero siempre para llegar al diagnóstico se requiere
región anorrectal, ahí puede estar la clave, no es
de exámenes complementarios.
habitual que el paciente llegue y te diga “no, yo soy
La única manera de poder diagnosticar esto es con gay” no es así, entonces ustedes lo van a examinar y
mucho conocimiento. puede que la clave esté en la región perianal.
Buscar edema.
Para la práctica médica general deben saber que
una diarrea de más de 2 semanas ya no es Dentro de los exámenes de laboratorio se pide un
solamente una infección, y tienen que tener el hemograma, un perfil bioquímico, qué pasa con los
concepto claro qué lo que es un síndrome de electrolitos.
malabsorción, una diarrea inflamatoria y una diarrea
Y vamos a hacer análisis de las deposiciones, si las
líquida. Y a partir de eso saber qué es una
deposiciones clínicamente tiene sangre, ustedes
colonoscopía, saber la enfermedad celíaca, saber
saben que es inflamación, pero vamos a ir a buscar
sospechar un cáncer y cómo llegar a ese
los leucocitos fecales igual, vamos a ir a buscar
diagnóstico y obviamente, tener el criterio de
sangre oculta en deposiciones, dependiendo de lo
cuando derivarlo al gastroenterólogo. Saber que hay
que uno esté sospechando son los exámenes que le
parasitosis que son importantes en el país, entender
va a pedir, es así cómo queremos ver el GAP
toda la cosa epidemiológica es fundamental, pero
osmótico pidiendo electrolitos fecales, yo he
tener claridad respecto de todas estas causas no.
intentado pedir acá y en varios hospitales electrolitos
Las enfermedades inflamatorias están aumentando,
fecales, y nunca me dan electrolitos fecales, pero
la disentería hoy en día no son como hace algunos
bueno =(. Está dentro de las cosas que uno puede
años que eran por shigella o salmonella, hoy en día
hacer si logra convencer al tecnólogo, porque no
la disentería, que es diarrea con sangre, también
tiene nada de especial hacer un centrifugado y el
puede tener una enfermedad inflamatoria detrás,
sobrenadante meterlo a la misma máquina que
pero frente a eso ustedes saben que el criterio es
mide los electrolitos plasmáticos que lo hacen todos
hospitalizar, y de ahí vemos qué pasa.
los días, pero se niegan en forma reiterada a hacer
Bibliografía: están las normas chilenas de electrolitos fecales y para este tipo de enfermedades
gastroenterología y Harrison y Farreras. es súper importante. Ver la presencia de sangre
oculta, ver los glóbulos blancos, ver presencia de
EXPLICACIÓN FLUJOGRAMA grasa, si hay grasa en la deposición sabemos que es
malabsorción. Y ver idealmente si hay presencia de
Aquí está la papa, se ve harto y es harto, siempre laxantes y de acuerdo a eso uno va a decir, esto es
ustedes van a hacer una buena historia, cómo una diarrea líquida y esas pueden ser osmóticas o
empezó, las características, la duración, secretoras, puede ser una diarrea inflamatoria o una
antecedentes epidemiológicos. Ver las esteatorrea, y de acuerdo a eso van al cuadrito y
características de las deposiciones, descartar la

9 de septiembre
A
de 2011

van a ver el espectro clínico del que estamos
hablando.

17 Dr.
Dr Mauricio González Autor: Carolina Reyes M

Clase 10 diarrea aguda y crónica

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