Clase 17 hepatitis virales

14 de
septiembre de CLASE 18: HEPATITIS VIRALES
2011

HEPATITIS VIRALES

HEPATITIS VIRAL AGUDA Síntomas:

La hepatitis viral aguda es un proceso inflamatorio - Anorexia
agudo hepático, donde se produce necrosis de los - Astenia
hepatocitos. Es causado por los virus hepatotropos A, - Adinamia
B, C, D y E, y otros virus menos frecuentes como G, - Ictericia
GB, TT, Sanban, Yonban, minivirus tipo VTT, SEN, VIH, - Dolor abdominal
Epstein Baar, Citomegalovirus y herpes, - Coluria
especialmente en los paciente inmunosuprimidos. - Acolia
- Fiebre
Hay que recordar que los virus no son la única causa
de hepatitis aguda, también los fármacos son una OTRAS FORMAS CLÍNICAS
causa importante de hepatitis aguda.
- Fulminante: El paciente desarrolla insuficiencia
Entonces definimos hepatitis viral aguda como todo hepática aguda antes de 8 semanas de
episodio inflamatorio que causa necrosis del evolución. Se define insuficiencia hepática por la
hepatocito y que dura menos de 6 meses. presencia de encefalopatía, una protrombinemia
menor del 50% o un INR mayor de 1,5.
Tabla 1. Tipos de hepatotropos - Colestásica: Hay mayor intensidad de la ictericia
y presencia de prurito. Podemos identificarla por
Hepatitis Genoma Transmisión Incubación medio de la bioquímica, veremos un aumento de
VHA ARN fecal-oral 15-45 fosfatasas alcalinas (GGT), y transaminasas,
aumentará la bilirrubina.
VHB ADN sangre, 30-180
- Bifásica: Reaparición de signos clínicos o de
saliva
VHC ARN sangre 15-150 laboratorio después de recuperación.
- Prolongada: Las manifestaciones de compromiso
VHD ARN sangre 30-180
del estado general se prolongan hasta 4 - 5
VHE ARN fecal-oral 15-60 meses.
VHG ARN sangre 15-30 - Crónica: Por más de 6 meses.

DIAGNÓSTICO
El VHE tiene casos descritos especialmente en China
Al hacerle exámenes al paciente vamos a encontrar:
y en India, y es particularmente peligroso en las
embarazadas. - Transaminasas ALT, AST elevadas más de 10 veces
el valor normal, también hay un aumento de las
CUADRO CLÍNICO
fosfatasas alcalinas (GGT) pero que no es tan
pronunciado.
El cuadro clínico clásico de una hepatitis aguda viral
- Bilirrubinemia > 5 veces el valor normal, con
nos presenta un paciente con fiebre, con gran
predominio de la conjugada en el adulto.
compromiso del estado general, que lo mantiene
Recordemos que existe la hepatitis anictérica.
casi postrado por 3 a 4 días, en el tercer día aparece
- Protrombinemia normal, tener el INR aumentado
ictericia, baja la fiebre y desaparece el compromiso
es un índice pronóstico de insuficiencia hepática.
del estado general. Los síntomas y signos
desaparecen espontáneamente en 2 a 3 semanas.

1 Dr. Mauricio González Autor: Carolina Reyes M

14 de
2011

VIRUS A EPIDEMIOLOGÍA

Ha cambiado su epidemiología debido a la mejora
de las condiciones higiénicas, antes de los ‘70 el 90%
de la población había tenido virus A. Hoy en día el
50% de la población ha tenido contacto con el virus
de la hepatitis A, algunos hacen la enfermedad,
otros no.
Vamos a observar una alta prevalencia en los países
Es un pircornavirus de RNA, con un serotipo único en
en color rojo, observen Centro América, Bolivia,
todo el mundo. Causa una enfermedad aguda, pero
Colombia, África, India, Mongolia, que es curioso
también puede causar una infección asintomática.
porque tienen muy buen sistema de salud.
No produce infección crónica a diferencia del VHB y
VHC. Tras la infección se desarrollan anticuerpos, DIAGNÓSTICO
generándose una inmunidad de por vida.
Se mide:
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Anti-HAV IgM, el resultado positivo de este examen
Ictericia: En los menores de 6 años, menos del 10% nos hace referencia a una infección aguda por virus
van a presentar ictericia, es decir, hacen hepatitis A.
anictérica.
Anti-HAV IgG, el resultado positivo nos muestra una
Tabla 2. Desarrollo de ictericia en pacientes con infección anterior, que ha desarrollado inmunidad al
hepatitis viral aguda. virus A.

Grupo Pacientes que la Si hoy en día hacen este rastreo en la población, le
Etario presentan piden una IgG anti- HAV un 40% va a estar positivo.
< 6 años < 10%
6-14 años 40 - 50%
> 14 años 70 - 80%
PROFILAXIS

Las medidas higiénicas son determinantes en el
Dentro de las complicaciones raras que pueden
control de esta enfermedad: eliminación de aguas
aparecer están la hepatitis fulminante, la hepatitis
residuales, manejo de excretas, recuerden que la vía
colestásica o la hepatitis recurrente.
de infección es fecal-oral.
El período de incubación normalmente es de 1 mes,
Se puede realizar inmunización pasiva con
pero va de 15 a 50 días. No deja secuelas crónicas.
gamaglobulina convencional dentro de las primeras
dos semanas posteriores al contagio, en una dosis de
0.02-0.06 ml/kg. Pero esta protección no va a ir más
allá de 6 días posteriores al contagio.


14 de
2011

La profilaxis está indicada en: Pertenece al grupo de los hepadnavirus, tiene una
envoltura lipo-protéica y además posee una serie de
- Personas con viajes a países endémicos. antígenos: antígeno E, antígeno del core, antígeno
- Contactos intrafamiliares de pacientes afectados, de superficie, que fue el primero que se identificó,
especialmente a personas con daño hepático también denominado antígeno australiano, que está
crónico porque si se llega a infectar con virus A se en la cápsula del virus.
puede producir una exacerbación de su
patología de base.
- Niños que acuden a centros donde se ha
registrado brote y el personal que los atiende

El inconveniente que tiene es la corta duración de la
protección (3 a 6 meses).

INMUNIZACIÓN ACTIVA

Su nombre comercial es Habrix®, está compuesto
por un virus inactivado. Se dan tres dosis por vía
intramuscular, con 2 dosis con 2 o 4 semanas de
intervalo, habitualmente hay una vacuna que es A y
B juntas así que se da una dosis el día 0, una al mes y
una dosis de recuerdo para el sistema inmune a los 6 Su período de incubación medio es de 60 a 90 días,
meses. pero tiene una amplitud de 45 a 180 días.

- Preparados: En cuanto a la observación de ictericia clínica en los
o Adultos 720 unidades Elisa menores de 5 años esta va a ser inferior a un 10%, en
o Niños 360 unidades Elisa los mayores de 5 años entre un 30 a un 50% de los
pacientes presentará ictericia.
La primera dosis produce seroconversión superior al
90% de los casos y con la segunda dosis que Tiene una mortalidad del 0,5 – 1% en fase aguda, es
acerca al 100%. (Producir seroconversión = Crear baja. En un 30-90% de los pacientes menores de 5
inmunidad). años se desarrolla infección crónica y en un 2-10% de
los pacientes mayores de 5 años, en particular en los
Está indicada en viajeros que pasen por períodos
adultos, es decir la inmensa mayoría de los adultos
prolongados en países endémicos y brotes en
va a tratarse a sí mismo la enfermedad, no es
poblaciones de alto riesgo.
necesario darle un tratamiento específico a una
hepatitis aguda B. eso sí que un paciente que
VIRUS B
alguna vez ha tenido una hepatitis aguda B tendrá
que ser seguido anualmente con pruebas hepáticas
de por vida, porque el paciente va a controlar su
enfermedad pero el virus queda latente en el
individuo, en el sistema monocito-macrofágico, en
los ganglios retroperitoneales, puede aparecer un
hepatocarcinoma. La mortalidad prematura por
hepatopatía crónica es de un 15 a un 25%.


14 de
2011

EPIDEMIOLOGÍA para chagas, para VHB, VIH, etc. pero no es
infrecuente que ocurra.
- Perinatal: Es un problema muy importante en los
países endémicos.

INMUNIZACIÓN PASIVA

Para la inmunización pasiva se da Gamaglobulina
hiperinmune.

Indicaciones:

- Prevención de transmisión vertical.
- Inoculación accidental en personal sanitario no
vacunado.
El virus B se concentra en Asia, Norte de América, sur
- Contacto sexual ocasional con persona
de Groenlandia. Nosotros tenemos una incidencia
infectada en sujeto susceptible o que desconoce
baja todavía, pero recordemos que en los últimos
su estado inmunitario.
años ha habido una alta inmigración desde países
- Enfermos sometidos a transplante ortotópico de
asiáticos hacia Chile, y eso está produciendo
hígado por hepatopatías causadas por VHB.
algunos focos de aumento de incidencia de
hepatitis B. CURSO DE LA HEPATITIS B EN EL NEONATO Y EN EL
ADULTO
A nosotros nos vacunan porque somos población de
alto riesgo, estamos en contacto con sangre. En el neonato un 98% va a hacer una enfermedad
crónica y hace una hepatitis aguda sólo en un 2%.
Este virus tiene una transmisibilidad mayor incluso que
En el adulto un 90% va a hacer una hepatitis aguda y
el VIH.
un 10% va a la cronicidad.

Portador sano es aquel paciente que tiene antígeno
Tabla 3. Concentración del virus en diferentes fluidos de superficie por más de 6 meses, antígeno E
corporales. negativo, quiere decir que no está replicando, Anti-
Hbe positivo, al medir ADN-VHB debe haber menos
Alta Moderada Baja / No de 100.000 copias por ml con transaminasas
detectables normales.

Sangre Semen Orina DIAGNÓSTICO
Suero Fluido Heces
vaginal Esto es lo que uno debería medir ante una hepatitis
Exudado de Saliva Sudor aguda:
heridas
Lágrimas Para saber con qué virus está tratando uno le va a
Leche pedir un IgM anti-VHA, para ver presencia del virus
materna un antígeno de superficie y le va a pedir un IgG anti-
VHC.

TIPOS DE TRANSMISIÓN Una vez que ya tenemos el diagnóstico de qué tipo
de virus es, vamos a querer saber si está replicando o
- Sexual: Es la más importante.
no, para eso usamos un antígeno E. Si ya pasaron 6
- Parenteral: No debería ocurrir, a todos los
meses y le suben las transaminasas queremos saber si
donantes de sangre se les toma una muestra
es replicante o no, cuántas copias tiene (carga viral).


14 de
2011

En el agudo basta saber si está presente y si está VIRUS C
replicando o no.

- Anti-HBc (anti core) Ig M Infección aguda
- Anti-HBc Ig G (anti core) Infección anterior
- HBs Ag (antígeno superficie) Portador
asintomático o infección
- Anti-HBs ( anti antígeno de superficie) Infección
anterior-Inmunidad, vacunados
- HBe Ag Infección por virus B en replicación
- Anti-HBe Resolución de replicación activa

ACCIÓN CONTRA FACTORES DE RIESGO
Es un RNA flavivirus, tiene una envoltura lipídica y
Frente a pacientes con factores de riesgo tenemos tiene un genoma de 1 cadena.
que tomar determinadas acciones como:
- Determinación de HBs A (antígeno de superficie)
en donantes de sangre porque este es un Tiene un período de incubación medio de 6 a 7
método de transmisión de la enfermedad. semanas, con una amplitud de 2 a 26 semanas. En la
- Determinación de HBs A en donantes de órganos. clínica se observará una baja manifestación de
- Reducción de promiscuidad sexual y uso de ictericia, es menor al 20%. Tiene una baja mortalidad
preservativos, lo más efectivo es esto último. en su presentación aguda, un 60-85% de los casos
- Disminución del hábito de intercambiar jeringas llega a desarrollar una infección crónica, de un 10 a
entre drogadictos, esta es una medida de un 70% de los casos desarrolla hepatitis crónica, un
educación. tercio de estos pacientes va a desarrollar una
- Aislar unidades de diálisis en pacientes Hbs Ag +, hepatitis crónica muy leve, otro tercio va a
esto es válido tanto para los virus B como para los desarrollarla en manera moderada y el otro tercio va
virus E y se hace en la práctica. a hacer cirrosis en el plazo de 20 a 30 años después
de adquirida la infección. Por lo tanto, lo importante
INMUNIZACIÓN ACTIVA será diferenciar a los pacientes que van a desarrollar
una hepatitis crónica que lleve a cirrosis, un
Hay una vacuna para el virus B, se dan tres dosis
porcentaje de ellos después hará hepatocarcinosis.
- Vacuna para VHB: La mortalidad por VHC es 1-5%.
o Adulto 3 dosis de 20 ugr
FACTORES DE RIESGO QUE FAVORECEN LA
o Niños 3 dosis de 10 ugr
PROGRESIÓN
- Forma de administración
o 1º dosis inicial - Consumo de alcohol
o 2º dosis al mes - Mayor de 40 años
o 3º dosis a los 6 meses - Co-infección con VIH
- Sexo masculino
En vacunados inmunocompetentes menores de 40
- Coinfección crónica por VHB
años y en sujetos no respondedores la administración
de una 4º dosis puede resultar efectiva para lograr la Si bien hay factores de riesgo no se tratan a todos
protección. estos pacientes, se trata a aquellos que van a
desarrollar la hepatitis crónica importante, porque el
Para prevenir la transmisión vertical, de madre
tratamiento es caro, tiene complicaciones y no es
positiva a recién nacido se administra una dosis de
tan eficiente, aunque los últimos años han aparecido
0,5 ml de gamaglobulina hiperinmune al momento
fármacos mucho más eficientes que los anteriores.
del nacimiento, seguido con vacunación con pauta
habitual.

14 de
2011

DIAGNÓSTICO Tiene una alta distribución en el Amazonas. Es baja
en Chile, Argentina, Estados Unidos y el Sur de
Anti-HCV infección aguda o anterior por virus C, pero Canadá, no hay datos del norte de Canadá, sin
lo que se está pidiendo es una IgG anti-VHC, eso no embargo, hay datos de zonas intermedias como el
habla de que haya una infección aguda o anterior Asia menor y algunos sectores de África. Donde este
por virus C, debe efectuarse PCR para tipificar varios virus se mide habitualmente habrá menos casos,
serotipos. Y cuando vayamos a tratar hay que porque se tienen buenos sistemas de medición y
conocer la carga viral. control de la enfermedad, salvo que esté en el
principio de detección de la enfermedad y es un
FACTORES DE RIESGO PARA CONTAGIO DE VIRUS C
problema de salud pública.
- Adicción a drogas endovenosas.
- Transfusión o transplante de órgano infectado,
hoy en día esto no debería existir en ninguna Es fundamental la coinfección, adquiere el virus B y
parte del mundo. el D juntos, es una enfermedad aguda muy grave y
- Exposición ocupacional, por ejemplo a agujas. tiene bajo riesgo de infección crónica, por la
- Iatrogénicas a través inyecciones. magnitud del impacto que tiene la coinfección.
- Transmisión perinatal.
- Contacto sexual con infectados, esto es muy En cambio cuando hay una superinfección hay dos
poco probable, pero hay casos reportados. posibilidades, un paciente con virus B tuvo la
enfermedad y después de 20 años reaparece, o
VIRUS D bien puede estar superinfectado con un virus D.
Siempre se desarrolla en el contexto de una
infección crónica bien controlada, cuando de
pronto hay una exacerbación de los síntomas
producto de la superinfección por el virus D, estos
pacientes tienen un alto riesgo de infección crónica
grave.

TRANSMISIÓN

- Exposición percutánea por uso de drogas
endovenosas
Este virus es defectivo, necesita de otro virus para - Contacto sexual
poder infectar, necesita del virus B. Es un virion que
PROFILAXIS
necesita de la cubierta del virus B, es un RNA.
La profilaxis se basa en la prevención del virus B.
EPIDEMIOLOGÍA

VIRUS E


14 de
2011

Es un virus RNA, no tiene envoltura, es una cadena Hay que recordar que todos los fármacos son
simple de 8, 5 Kb, es un calicivirus. hepatotóxico y también algunas hierbas.

EPIDEMIOLOGÍA

No se ha reportado en América latina, se ha
reportado en México. Se ha identificado en el norte
de África, en China, en India. En la mayor parte de
los brotes es por agua contaminada con material
fecal, sacan agua de pozos contaminados. Es muy
mínima probabilidad de contagio persona a
persona. Se da en los viajes a zonas VHE endémicas.


Tiene un período de incubación medio de 40 días,
con una amplitud 15 a 60 días. La mortalidad en
agudo en la población general es de 1- 3% por
hepatitis agudas fulminantes, en embarazadas es del
15- 20%. La gravedad va a aumentar con la edad.
No hay secuelas crónicas descritas.

PREVENCIÓN

Precaución de la ingesta de líquidos desde un pozo
en los países endémicos.

RESUMEN

Las hepatitis son inflamación aguda con necrosis,
hay variadas formas de presentación pero hay una
forma clásica que es la más frecuente. Múltiples virus
tanto hepatotropos como no hepatotropos pueden
estar implicados en su patogenia. Existen grupos de
riesgo conocidos dependiendo del mecanismo de
transmisión del virus. El estudio serológico da la
etiología, existen inmunizaciones pasivas y activas
específicas para algunos de ellos. Una hepatitis
aguda va a tener una duración menor de 6 meses.


14 de
2011

HEPATITIS VIRAL CRÓNICA: VHB la probabilidad de desarrollar una hepatitis B crónica
depende de la edad y del estado inmunitario del
Hasta hace 20 años no había tratamiento curativo sujeto, siendo mayor cuando se adquiere en la
para la hepatitis crónica, sólo tratamientos paliativos, infancia que cuando se adquiere siendo adulto. Los
siempre hay algo que hacerle al paciente, aunque neonatos que adquieren la infección de forma
sea una palabra ayuda, actualmente hay vertical, aproximadamente un 98% va a desarrollar la
tratamientos a nivel internacional de la hepatitis B y enfermedad.
C con distintos niveles de eficiencia. Incluso hay
guías clínicas sobre cómo tratar esta enfermedad, CLÍNICA DE HEPATITIS CRÓNICA
en particular el MINSAL además de incluir estas
El paciente va a pasar muchos años asintomático, el
patologías en el AUGE o GES, ha desarrollado guías
daño que se produce en el hígado es variable y
clínicas que incluyen hoy la disponibilidad de
depende de la capacidad de reparación del
fármacos para tratar a estos pacientes, lo que es
hígado y la capacidad del organismo de controlar la
realizado por médicos especialistas.
infección.

Las consecuencias más importantes de esta
infección en el largo plazo son cirrosis hepática y
carcinoma hepatocelular.

10 a 20% de los pacientes presentan además
manifestaciones extra-hepáticas como vasculitis y
glomerulonefritis.

PROGRESIÓN A CIRROSIS Y CARCINOMA
EPIDEMIOLOGÍA HEPATOCELULAR CON TASAS MORTALIDAD

Es el primer virus de hepatitis que se identificó, afecta Esto ocurre durante una hepatitis crónica activa, que
a 300 millones de personas en el mundo y es puede tener el antígeno E que nos va a indicar
responsable de entre 250.000 y 500.000 muertes al replicación, en el curso de la enfermedad lo primero
año. La prevalencia de la infección por el virus B que se controla es la replicación, puede ser un HVE
varía en forma importante en diferentes partes del antígeno E negativo, hay que tener cuidado ya que
mundo, es así como este es mucho más frecuente hay un porcentaje de antígenos E mutantes que no
sudeste asiático, China y el sur de África. son reconocidos por el test, así salen falsos negativos.

CLÍNICA VHB Esto puede ir igual a una infección crónica por virus
C y si se resuelve la enfermedad puede ir
La mayoría de los pacientes adultos (mayores de 14
desapareciendo el antígeno S.
años) se recupera sin consecuencias, la mayoría
dura menos de 6 meses, es decir, hacen una Cuando hay pacientes con hepatitis B crónica
hepatitis B aguda. Si la infección perdura por más de activa un porcentaje de ellos, HBeAg positivo o
6 meses, se conoce como hepatitis B crónica. negativo, que pueden desarrollar cirrosis, y más
menos un 3% por año se van descompensando,
Todos saben que si bien esta enfermedad aguda se
tiene una mortalidad del 3%, y de la
resolvió, el virus queda durmiendo en el sistema
descompensación a la muerte, van falleciendo
monocito-macrofágico, listo para reactivarse. Estos
aproximadamente un 15% por año. Y un 2-3% de
pacientes pueden desarrollar nuevamente otra
estos que tienen cirrosis desarrolla carcinoma
hepatitis aguda y también hepatocarcinoma, deben
hepatocelular y muere.
ser observados por el tiempo.

Aproximadamente el 5% de los adultos que
adquieren la infección desarrollan la forma crónica,


14 de
2011

Vean el diagrama, queda todo más claro. - Viajan a áreas de gran prevalencia de la
enfermedad
- Hemofílicos
- Dializados

PRONÓSTICO

La evolución es bastante variable, probablemente
hay factores genéticos de susceptibilidad para el
progreso de la enfermedad que se asocian a la
diferente capacidad de mantener la replicación
viral bajo control. Los pacientes que se enferman y
hacen una hepatitis aguda tremenda, les suben las
transaminasas, se ponen ictéricos, esos pacientes son
los que habitualmente se limpian de la enfermedad.
Aquellos pacientes que montan una respuesta
inmune deficiente y el virus sigue ahí, son los
VÍAS DE TRANSMISIÓN pacientes que van a desarrollar cronicidad.

Se transmite a través de la sangre y los fluidos La magnitud del daño también se asocia a:
corporales:
- Edad frecuentemente los niños tienen gran
- Relaciones sexuales replicación viral con poco daño hepático, los
- Transfusiones de sangre adultos se defienden mejor.
- Transmisión perinatal Imporante en países de - Sexo progresión más rápida en hombres que
alta endemia en mujeres.
- Drogas inyectables - Consumo de alcohol.
- Tatuajes, perforaciones o “piercing” - Presencia de otros virus, tanto B como C.
- Contacto cercano Hay que enseñarle a los - Es muy importante en cualquier hepatopatía, e
portadores y sus familiares que no deben incluso se ha demostrado para el virus C con
compartir cepillos de dientes, máquinas de varios estudios, es que la asociación con otros
afeitar factores reales como la esteatohepatitis no
- Procedimientos médicos, dentales, endoscópicos alcohólica (es una causa muy importante de
cuando no se siguen normas estrictas sobre la daño hepático crónico y cirrosis) es un factor que
higiene de los procedimientos. hay que controlar, no queremos que los
pacientes estén obesos, que tengan diabetes
FACTORES DE RIESGO descompensada y hay que evitar la resistencia a
la insulina y la hipercolesterolemia. A estos
Entre los factores de riesgo están las personas que:
pacientes hay que evitarles todos los factores de
- Trabajan en contacto directo con sangre riesgo que puedan producir daño hepático.
humana
DIAGNÓSTICO
- Viven en la misma casa con alguien que tiene la
infección crónica En un paciente que ya se ha desarrollado como
- Comparten escobillas de dientes o máquinas de crónico vamos a querer ver qué pasó con las
afeitar con personas infectadas transaminasas altas del estado agudo, con el
- Usan drogas ilícitas inyectables antígeno E y con el antígeno de superficie. Lo que
- Tienen más de una pareja sexual, tanto nos va a ayudar a tomar desiciones con respecto al
heterosexual como homosexual tratamiento. Ustedes lo que van a hacer al ver que
- Trabajan o viven en instituciones para personas persiste el antígeno E es derivarlo al gastroenterólogo
discapacitadas mentalmente o al hepatólogo. Cuando pasan los 6 meses ustedes


14 de
2011

deben estar atentos a las transaminasas y al INFECCIÓN CRÓNICA VHB
antígeno de superficie.

- Aminotransferasas (transaminasas), ALT o SGPT y
AST o SGOT

- Bilirrubina: indica capacidad excretora hepática,
es un producto de degradación de la bilirrubina, es
el hígado quien toma la bilirrubina indirecta, la pasa
a directa y la excreta a los canalículos biliares. Esto
puede estar alterado a nivel del endotelio del
hepatocito, intrahepatocitario o en la excreción.

- Albúmina: es una proteína que se sintetiza en
hígado, al estar disminuida puede estar dándonos Hay una fase de inmunotolerancia, en esta fase el
una señal de que las cosas no están funcionando virus está presente, hay una alta carga viral pero las
bien en el hígado. transaminasas están levemente aumentadas.

- Tiempo de protrombina e INR (international En la fase inmunoactiva en la que hay respuesta y
normalized ratio) es un índice para ver gravedad de vemos que las transaminasas pueden estar
una insuficiencia hepática, INR mayor a 1,5 o oscilantes, en la medida que se activa la inmunidad
protrombina menor al 50%. también da cuenta del virus, pasa a una fase de
control inmune con el tiempo, se mantiene a raya la
- Marcadores virales: cantidad de virus y ya está controlado porque ya se
montó la respuesta inmune. Sin embargo, en esta
- Antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) nos
etapa que puede ser incluso antígeno E (-), cada vez
indica que el virus está presente.
que hay un aumento de la carga viral va ha haber
- Anticuerpos anti-core pueden ser de tipo IgG o
un aumento de las transaminasas porque se produce
IgM (IgM anti-HBc), si es IgM (+) será una hepatitis
destrucción celular, esto es una hepatitis crónica
aguda, y si es IgG (+) será una hepatitis crónica.
- Antígeno e (HBeAg) es un indicador de infección TRATAMIENTO
activa y de replicación viral. Existen variantes del
virus que sufren una mutación (mutantes pre- La hepatitis B aguda no requiere tratamiento
core) y no producen HBeAg. específico, salvo en aquellos casos que es una
hepatitis aguda fulminante, eventualmente podría ir
- Carga viral: forma de monitorizar el grado de a trasplante, algunos plantean darle lamibudina a
replicación viral, este examen se realiza en los estos pacientes para bajar la carga viral, para que
pacientes que van a ser tratados, sirve para cuando reciban el órgano trasplantado tengan
cuantificar la respuesta al tratamiento. menor carga viral.

- Biopsia hepática: permite determinar el grado de Los contactos deben ser evaluados y eventualmente
daño existente en el hígado, importante para decidir
vacunados si no tienen inmunidad.
la terapia.
La hepatitis B crónica debe ser evaluada por un
gastroenterólogo o hepatólogo.

MEDIDAS GENERALES

- Vacunar contra la hepatitis A si no son inmunes,
un portador de hepatitis crónica B si se contagia
con virus A puede terminar de destruir su hígado.


14 de
2011

- Evitar el consumo de alcohol y de medicamentos elevadas a ese grupo de pacientes no hay que
que no sean claramente necesarios. tratarlos porque el tratamiento tiene cero
- Evitar el sobrepeso y la obesidad. efectividad, van a gastar un millón de pesos
- Seguimiento (cada 6 meses a un año) en hepatitis mensuales para darle sólo RAMS. Si es mayor de 40
crónica y en pacientes que se trataron solos la años vamos a tomar una biopsia hepática para ver
hepatitis. qué grado de trastorno está produciendo el virus en
o Ecografía abdominal el hígado. Si tiene ALT normal y hay antecedentes
o Medir niveles de alfafetoproteína familiares de hepatocarcinoma es necesario
(marcador de hepatocarcinoma, tratarse, si están normales y tiene alta carga viral hay
aumenta en el suero en que seguirlos pero no es necesario tratar porque
hepatocarcinomas mayores de 3 cm) en están en la fase de inmunotolerancia y no tendrán
cirróticos. ninguna respuesta al tratamiento.

TRATAMIENTO HBeAg(+) TRATAMIENTO HBeAg(-)

Estas normas se aplican en todo el mundo. Si ALT es mayor a 2 veces el límite superior normal y
hay más de 10 x 5 copias/ml o 10 x 4 UI/ml de virus se
Transaminasas superior 2 veces al límite superior debe tratar si persiste, pero este grupo a pesar de
considerado como normal y hay una cuantificación estar con antígeno E negativo, las transaminasas
de 10.000 UI/ml o 100.000 copias/ml se sigue cada 1 elevadas nos indican que hay una exacerbación de
a 3 meses, si esto sigue elevado hay que tratar. Uno la inflamación, lo que va produciendo daño en el
puede pedir una biopsia hepática pero a estos tiempo es la persistencia de la inflamación, entonces
pacientes hay que tratarlos. este es el grupo que uno va tratar dependiendo de
la carga viral.
Cuando hay una alteración entre 1 y 2 veces por
sobre el nivel normal de las transaminasas, en Cuando ALT están entre 1 y 2 veces por sobre el
presencia de 10.000 UI/ml o 100.000 copias/ml hay límite normal hay que seguirlos, ver la cantidad de
que hacer la prueba de las transaminasas cada 3 a ADN del virus y considerar la biopsia. En la biopsia se
6 meses y cada 12 meses hacer la prueba de evalúan cuánta fibrosis hay en el hígado, porque
antígeno E. Recordemos que un porcentaje de estos cuando hay una fibrosis que forma un nódulo
pacientes va a entrar en una fase de completo en un lobulillo se llama cirrosis, ahora uno
inmunotolerancia, y si está con una falta de puede a través de la clínica, un paciente con ascitis
inmunotolerancia y está con las transaminasas y una ecografía con un hígado chico nodular, uno


14 de
2011

sabe que si le hago una muestra yo puedo decir que Entecavir:
me va a salir una cirrosis. Pero la ascitis no quiere
decir que necesariamente haya una cirrosis, una Es un Análogo de nucleósido, tiene una potente
tremenda inflamación por inflamación portal con actividad antiviral y bajo desarrollo de resistencia, es
alteración de la función renal me puede dar ascitis bien tolerado. Tiene actividad contra el virus HIV,
también. pero no debe usarse en personas co-infectadas con
HIV si no están con terapia antirretroviral.
Si hay ALT normales, con poca carga viral, no
necesita tratamiento, pero si es necesario controlarlo Tenofovir
en el tiempo.
Es un análogo de nucleótido, también se usa en el
TRATAMIENTO ANTIVIRAL tratamiento contra el virus HIV. Tiene una alta
potencia y bajo potencial de desarrollo de
Al menos 3 opciones de tratamiento de primera línea resistencia. Muy bien tolerado

- Interferón (Peginterferón, le da estabilidad a la Lamivudina
molécula)
- Antivirales orales (entecavir y tenofovir) Se usó desde los años 60, se administra oralmente,
inhibe directamente al virus interfiriendo con los
La decisión sobre el momento de iniciar el mecanismos de replicación viral, es bien tolerado,
tratamiento y sobre qué tipo de medicamento usar casi sin efectos adversos, pero tiene una alta
debe considerar debe basarse en los antecedentes aparición de virus resistentes (mutación de la región
clínicos y de laboratorio, y además es una decisión YMDD de la polimerasa), que se asocian a falta de
compartida entre el médico y el paciente. respuesta al tratamiento.

El virus de la hepatitis B puede mutar desarrollando Adefovir
cambios en la estructura de la enzima polimerasa y
eso genera resistencia a los antivirales. Aunque el Funciona de manera similar a la lamivudina,
entecavir no ha desarrollado mucha resistencia inhibiendo la polimerasa viral, es mejor tolerado,
hasta el momento. Para evitar la resistencia el pero puede causar un potencial de daño renal, a
paciente debe tener adherencia al tratamiento. estos pacientes hay que monitorizarles la función
renal. Genera menos resistencia que lamivudina.
FÁRMACOS ANTIVIRALES
Emtricitabina y la telbivudina
Interferón:
Son antivirales orales, no se consideran como
Son inyecciones subcutáneas de Interferón pegilado medicamentos de primera línea pero se están
o peginterferón, que se administran una vez por desarrollando.
semana. La duración del tratamiento es de entre 4 y
12 meses, puede tener bastantes efectos adversos. TRASPLANTE HEPÁTICO
Vamos a ver remisión clínica, bioquímica (ALT), en la
Opción de tratamiento para algunos pacientes
carga viral y remisión histológica. Cuando se logra
cuando se ha establecido una cirrosis
una respuesta, ésta habitualmente es sostenida en el
descompensada. Hay que saber que estos
tiempo.
pacientes además requieren tratamientos de alto
No se debe usar en presencia de cirrosis costo para controlar la replicación del virus luego del
descompensada trasplante.

RESUMEN

Es una enfermedad de alta prevalencia que
desarrolla consecuencias graves, tiene vías de


14 de
2011

transmisión conocidas, por lo que permanentemente
el sistema de salud debería estar haciendo
educación en ellos.

Es una enfermedad prevenible y tratable, que
requiere de seguimiento.


14 de
2011

HEPATITIS VIRAL CRÓNICA: VHC - En nuestro país el factor de riesgo más frecuente
es el antecedente de transfusión de productos
CARACTERÍSTICAS VHC sanguíneos (50% de los casos), el 41% de los
pacientes en nuestro medio no refiere ninguno de
Tiene una alta tasa de replicación, una corta vida los factores de riesgo antes mencionados, sin
media en el plasma, tiene una alta variabilidad embargo se dice que falta investigar un poco
genética, se distinguen 6 genotipos principales, con más, todos han ido alguna vez al dentista y han
sus respectivos subtipos, en Chile los más frecuentes tenido contacto con alguna forma potencial de
son el 1B y algo menos frecuente el 2 y el 3, es muy infección.
importante saber el genotipo viral del paciente
infectado ya que este determina en forma FACTORES DE RIESGO
importante la respuesta al tratamiento, los genotipos
2 y 3 son más sensibles al tratamiento antiviral que el - VIH (+)
1. - Hemofílicos
- Hemodializados
EPIDEMIOLOGÍA - Pacientes con alteración de transaminasas, en
este grupo de personas, cuando están levemente
Se estima que existen 170 millones de infectados en alteradas las transaminasas nosotros los vamos a
el mundo, se estima que es causa un 27% de las estudiar inmediatamente, puede ser una
cirrosis y un 25% del total de los casos de carcinoma esteatohepatitis no alcohólica, pero de estos un
hepatocelular. porcentaje va a tener el virus C y nos va a
interesar si lo tratamos o no.
La OMS la ha definido como un problema de salud
- Recipientes de órganos trasplantados
pública global, es la causa más frecuente de
- Hijos nacidos de madres portadoras
transplante hepático en Chile, y tiene una
- Trabajadores de la salud expuestos a portadores
prevalencia en Chile 0,3%, en un estudio realizado en
- Parejas sexuales en bajo porcentaje
donantes. Se estima que en la población general en
otras partes del mundo tiene una prevalencia 3 a 6 CLÍNICA
veces mayor que los donantes.
Pasa asintomático por períodos largos de tiempo (10
La prevalencia aumenta con la edad y en la a 30 años) del total de portadores del virus C entre
población urbana. un 20-30% van a producir cirrosis, durante el período
asintomático se puede producir daño progresivo del
FACTORES DE RIESGO: VÍA PARENTERAL
hígado, habitualmente cuando hay síntomas éstos
son inespecíficos como cansancio o disminución del
- Exposición a productos derivados de la sangre,
apetito. Ocasionalmente se presentan
esto sucedía aún más antes de la adopción del
exacerbaciones que pueden traducirse en
tamizaje obligatorio en bancos de sangre en
exacerbaciones de los síntomas.
Chile (1 de enero de 1996).
- Uso de drogas inyectables.
El diagnóstico se puede realizar al buscar en los
- Exposición a procedimientos médicos
pacientes con alza leve de transaminasas, el ELISA
(inyecciones, diálisis, etc.) antiguamente las
para VHC es altamente sensible, se mide una IgG,
jeringas no eran desechables, sin embargo hoy se
pero por lo tanto tiene muchos falsos positivos, a los
reutilizan algunos utensilios para endoscopía, en
pacientes que tienen IgG positiva hay que
las clínicas privadas por ejemplo para la
inmediatamente pedirles una PCR y una carga viral.
colangiografía los usan hasta 3 veces y después
los botan, en el servicio público para qué les digo, MANIFESTACIONES ESTRAHEPÁTICAS DE VHC
se reutilizan hasta que se destruyen y si no se
reutilizan no tienen recursos para tratarlos. - Crioglobulinemia mixta esencial
- Sexual, es un porcentaje muy bajo. - Linfoma no-Hodkin
- Tatuajes - Glomerulonefritis


14 de
2011

- Síndrome de Sjögren INTERPRETACIÓN DE PRUEBAS PARA VHC
- Liquen plano
- Porfiria cutánea tarda

En presencia de estas enfermedades uno debería
buscar presencia de VHC.

Si mido el anti-VCH y el RNA puede que en ambos
casos esté positivo, sabemos que estamos en la
presencia de una enfermedad aguda o crónica.

Si estamos con un anti-VHC positivo y un RNA
negativo, o se resolvió o es una enfermedad aguda
en período de viremia baja, pero también puede ser
un falso negativo.

Si el ELISA es negativo y la PCR es positiva podemos
estar en presencia de una infección aguda
temprana, o bien, en una enfermedad crónica en el
contexto de un inmunosuprimido o un falso positivo
del RNA.
Por lo tanto, si tenemos un caso sospechoso le
haremos un ELISA primero, si está positivo hay que En caso que ambos estudios sean negativos, no hay
confirmarlo por PCR y se deriva al médico infección, que hayan dos falsos negativos es una
especialista quien lo genotipificará, se mide la carga probabilidad muy baja.
viral, se hace una biopsia hepática a un nivel bajo
TRATAMIENTO
no nos dicen cuánto daño hepático hay. Se hace
una ecografía para ver si hay o no hay cirrosis, en
El objetivo es la erradicación permanente del virus en
estadios tempranos del cirrosis el tratamiento puede
un 55-60% de los casos con ambos peginterferón que
revertirla. Sin duda que las Comorbilidades también
hay hoy en día.
tienen un rol importante en esto, paciente con
insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o Los respondedores al tratamiento presentan mejoría
pacientes trasplantados no van a recibir estos de la enfermedad e incluso reversión de la cirrosis.
tratamientos. Si cumplen los criterios van a ser
tratados. Peginterferón (Pegintrón o Pegasys), se una una
inyección subcutánea semanal, asociado a
ribavirina (Rebetol o Copegus), un medicamento
oral que se toma diariamente, dependiendo del tipo
de virus (y de la respuesta) el tratamiento se va a
prolongar entre 6 a 12 meses.

Hay una nueva generación de medicamentos
antivirales, boceprevir y telaprevir, que son bastante
promisorios. Se ha observado que en pacientes que
no responden al tratamiento, estos fármacos


14 de
2011

asociados a los otros pueden dar una mejor El respondedor parcial baja 2 logaritmos en el RNA
respuesta. Son inhibidores de la proteasa (boceprevir pero mantiene RNA positivo a la semana 24.
y telaprevir) y están próximos a aprobarse.
Esto mismo se ve expresado en el siguiente gráfico:
RESPUESTAS VIROLÓGICAS AL TRATAMIENTO Y SUS
DEFINICIONES

RESPUESTAS AL TRATAMIENTO

Puede haber una respuesta virológica rápida, es
aquella en que el RNA medido por PCR es negativo
a la cuarta semana, esto puede permitir que el
tratamiento sea menos prolongado en pacientes
Lo que se usa es el Peginterferón α-2b y α-2a,
con genotipo 2 y 3, y posiblemente en algunos del
asociados a ribavirina, ambos tienen una respuesta
genotipo 1.
al tratamiento sostenida, que es la que nosotros
Una respuesta virológica temprana es una reducción buscamos, de un 55%.
mayor o igual a 2 logaritmos en comparación a la
CONTRAINDICACIONES AL TRATAMIENTO
medida basal, el RNA medido por PCR tiene que
estar negativo en la semana 12, ahí hay una
respuesta biológica completa.

Cuando hay respuesta al final del tratamiento el RNA
es negativo al final de 24 o 48 semanas de
tratamiento, si esta respuesta se mantiene en el
tiempo (55% de los casos) el paciente ha sido
tratado satisfactoriamente.

Podemos tener la regresión antes que termine el
tratamiento o cuando termine el tratamiento, en
ambos casos hemos sido exitosos.
- Depresión, dado que el Peginterferón puede
Puede haber no respondedores que son los que no producir depresión, hay casos de pacientes que
han aclarado el virus a la semana 24, los se han suicidado, si hay una depresión mayor que
respondedores nulos son aquellos que no bajan de no está controlada no hay que tratar al paciente.
los 2 logaritmos a la semana 24.


14 de
2011

- Los pacientes que están trasplantados,
recordemos que el interferón es un producto
de la inmunidad del mismo organismo y
podríamos causar un rechazo del órgano
trasplantado.
- Presencia de hepatitis autoinmune,
podemos exacerbar la autoinmunidad.
- El interferón puede producir también
alteraciones de tiroides, por lo que una
enfermedad tiroidea no tratada también es
una contraindicación.
- Mujeres embarazadas o que no pueden
seguir un tratamiento anticonceptivo
confiable, ahí no es razonable porque
puede embarazarse mientras está con
tratamiento.
- Si hay alguna enfermedad médica
asociada, pacientes cardiacos, que tengan
una insuficiencia cardiaca, una diabetes
mal controlada, hipertensión, EPOC, a esos
pacientes uno no debería darle estos
tratamientos.
- Menores de 2 años
- Pacientes hipersensibles a las drogas
anteriormente mencionadas.

REACCIONES ADVERSAS AL TRATAMIENTO
van a etapa aguda, esto está en discusión, muchos
Las reacciones adversas al tratamiento incluyen:
señalan también que esto sería una indicación de
tratar.
- Fiebre
- Depresión
Si hay más que fibrosis portal hay que iniciar el
- Anemia
tratamiento, si la biopsia indica que hay fibrosis
- Hipotiroidismo
confinada al espacio porta no es razonable y no hay
- Síntomas símiles de influenza
una enfermedad que esté produciendo grandes
trastornos en el hígado. Si la fibrosis pasa el espacio
Antes del Peginterferón, cuando estaba solamente el
portal, y si está estableciendo puentes porto-vena
interferón y había que usarlo 2 veces por semana
central, hay que tratarlos con Peginterferón más
estas reacciones eran mucho más severas.
ribavirina 1000 mg si <75 Kg o 1200 mg si >75 kg.
ALGORITMO DE MANEJO
Se determina cuanto virus RNA hay en la semana 12,
En el paciente que tiene Anti-VHC positivo hay que si en la semana 12 hay una respuesta completa con
determinar la cantidad de virus y su genotipo. Si es HCV negativo, que continúa el tratamiento por un
genotipo 1 haremos una biopsia porque estos total de 48 semanas y se reevalúa a las 72 semanas
pacientes son los que no responden tanto como los para ver si ha sido sostenido en el tiempo.
genotipos 2 y 3, y si no hay cirrosis en los genotipos 2
Aquellos que tienen una respuesta parcial, se
y 3 y les damos Peginterferón con ribavirina, la
determina qué está pasando a la semana 24, si esto
respuesta sostenida anda en el orden del 80%.
se hace negativo en la semana 24 se continúa el
También cuando hay una hepatitis por virus C en la
etapa aguda, como sabemos que entre un 80-90%


14 de
2011

tratamiento, y si está positivo se interrumpe el
tratamiento porque sabemos que no va a responder.

Aquellos que a la semana 12 se mantenga igual el
VHC, se determina que no hay respuesta y se debe
parar el tratamiento porque no habrá respuesta, en
este grupo se está trabajando con los nuevos
antivirales.

RESUMEN

Es una patología de alta prevalencia que puede
desarrollar complicaciones graves. Para su
diagnóstico se requiere realizar tamizaje en grupos
de riesgo. Existen tratamientos bien definidos para los
susceptibles de ser tratados, sin embargo, el
tratamiento es caro y tiene complicaciones.


Clase 17 hepatitis virales

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Clase 17 hepatitis virales

Similar a Clase 17 hepatitis virales (20)

Más de Jorge Contreras

Más de Jorge Contreras (14)

Clase 17 hepatitis virales