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Fisiopatología esofágica
Para poder comprender las enfermedades del Histología:
esófago es fundamental conocer su ubicación,
relaciones, conformación y función. Las alteraciones El tubo mide en promedio 30 centímetros,
de estos aspectos determinarán las patologías que atravesando todo el tórax adyacente a la pared
se pueden encontrar. posterior de la tráquea.
Nota: Los endoscopistas para poder
Generalidades
identificar la pared anterior del esófago,
Anatomía: se fijan en la impresión que hace la caída
en el esófago.
Tubo muscular que se extiende desde la
Posee tres paredes:
faringe hasta el estómago. Cuya función es
• Mucosa y la muscular de la mucosa
transportar el bolo alimenticio (BA) desde la boca
• Submucosa
hacia el estómago. Se delimita, en ambos extremos,
• Tres capas musculares
por los esfínteres esofágicos superior e inferior (EES y
EEI respectivamente) o Cardias. La mucosa tiene un epitelio plano
pluriestratificado no cornificado.
Tiene una inervación intrínseca dada por los
plexos intramurales, fundamental en la coordinación
de la propulsión del BA, que es un movimiento Pregunta: ¿Qué tipo de neoplasia
peristáltico; y una extrínseca que está comandada aparecería en este tipo de epitelio?
por el Nervio Vago.
Respuesta: Un cáncer espinocelular.
El tercio superior posee musculatura estriada
y los dos tercios inferiores se componen por
musculatura lisa, si bien el tercio superior también
posee un componente liso. Posee tres capas Fisiología:
musculares:
• Longitudinal externa La función del esófago es la peristalsis.
• Circular media Movimiento propulsivo con fases de contracción
sucesivas que van aumentando su amplitud hacia
• Longitudinal interna
distal. Se genera un proceso de contracción antes
Posee una actividad motora intermitente y del bolo y delante de este se va relajando. El
sus fibras musculares están especializadas para la movimiento es unidireccional.
actividad tónica.
La deglución está controlada a nivel
mesencefálico. Es un proceso de inicio voluntario
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que se continúa de forma refleja y automática. Está Escenarios clínicos:
compuesta por tres fases:
1. Disfagia orofaríngea con causa atribuible:
• ACV recientes
• Fase bucal
• Demencia avanzada
• Fase faríngea
• Miastenia gravis: enfermedad de la placa
• Fase esofágica
motora
de las cuales sólo la primera es completamente • Esclerosis lateral amiotrófica
voluntaria, teniendo las otras dos componentes
En todos estos casos la anamnesis es
voluntarios.
determinante para saber qué ocurre con el
El proceso de la deglución implica cambios paciente. Por su parte el examen físico permite
en las estructuras comprometidas, tales como: descartar lesiones a las cuales atribuir el cuadro.
compresión de la lengua contra el paladar duro, el
El estudio específico es la Cinerradiología de
paladar blando se va hacia arriba, se cierra la glotis
la deglución. El bario permitirá evaluar dos
y se tracciona la laringe hacia delante; permitiendo
elementos:
la apertura del EES.
a) Visión anatómica de la faringe:
En el esófago el BA se desplaza a
permite descartar lesiones.
aproximadamente 3-5 m/s. Los líquidos pueden
b) Aspectos funcionales: permite
tardar 1 segundo en ir desde la faringe hacia el
apreciar si parte del bario se va a la
estómago.
vía aérea.
Si las ondas primarias no son suficientes para
Por otra parte el escáner permitirá ver con
el transporte del BA, aparecen ondas secundarias.
mayor precisión el área y por ende las lesiones de la
misma.
Fisiopatología: El tratamiento dependerá de la causa que
origine la disfagia. Así los pacientes con esclerosis
Disfagia:
serán difícilmente tratados dada la característica
progresiva de la enfermedad y los mejor
Dificultad para deglutir. También definida beneficiados por este serán aquellos con ACV. En
como la consciencia subjetiva de una dificultad del general el tratamiento consiste en terapia con
paso de líquidos o sólidos desde la boca hasta el fonoaudiólogo, en función de recuperar la
estómago. deglución.
Este síntoma, indica anormalidad en la 2. Disfagia orofaríngea inexplicable:
función o las estructuras mencionadas previamente
(boca, faringe, esófago o el EEI). No se da en presencia de enfermedad
conocida. Se puede atribuir a:
Cuando existe una dificultad para deglutir
retroesternal, puede ser referida a estructuras altas. • Tumores faríngeos
Este efecto no se produce a la inversa. • Divertículo de Zenker: divertículo del
tercio superior del esófago puede
dar síntomas referidos orofaríngeos
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• Disfagia referida de tumores del 4. Disfagia retroesternal en pacientes
Cardias e incluso del estómago inmunocomprometidos:
Dado que no existen antecedentes, es • Esofagitis infecciosas
fundamental realizar una cinerradiología de la
deglución y un esofagograma para poder examinar 1. Cándida albicans
la parte baja. 2. Herpes Simple
3. Citomegalovirus
4. Úlceras idiopáticas o úlceras
VIH
Pregunta: ¿Se puede hacer una endoscopía?
Rol fundamental de la endoscopía, dado
Respuesta: Se puede, pero dado que esta no que permite ver, cuantificar y tomar muestras.
permite evaluar la funcionalidad se prefieren los
exámenes ya mencionados.
Reflujo gastroesofágico
3. Disfagia retroesternal en pacientes
inmunocompetentes: Patología multifactorial, si bien se sabe qué
es no se conoce del todo el cómo, es por esto que
• Cáncer esofágico: espinocelular o las técnicas quirúrgicas y endoscópicas no han
adenocarcinoma podido del todo resolver el problema.
• Esofagitis: RGE o esofagitis
eosinofílica (paciente con disfagia, Se relaciona a los siguientes mecanismos
odinofagia, síntomas de reflujo y fisiopatológicos:
endoscopía aparentemente sin
lesiones) 1. Competencia de los mecanismos
• Membranas y anillos: Síndrome de antirreflujo:
Plummer- Vinson (membrana bajo el
cricofaríngeo, asociada a déficit de El EEI tiene un tono basal, que en
vitamina B12 o de fierro) y el anillo de condiciones normales puede ser modificado por
Schatzky (engrosamiento fibroso de comidas grasas, chocolate, etanol, menta, etc.
la unión gastroesofágica debida a
RGE) El mecanismo fundamental del RGE son las
• Estenosis péptica benigna: relajaciones transitorias, que se hacen mucho más
cicatrización en procesos sucesivos frecuentes y prolongadas. Además la longitud del
de erosión por reflujo y esto genera esfínter intra-abdominal.
estrechamiento del lumen
• Trastornos motores Los factores mecánicos adyacentes al EEI,
como el diafragma y el ángulo de Hiss son
Se estudian normalmente a través de la determinantes para resistir el paso del contenido
radiografía y la endoscopía. En el caso de los gástrico hacia el esófago.
trastornos motores esofágicos tiene un rol
fundamental la manometría esofágica.
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2. Composición y potencia del volumen Externas:
refluido:
• Infecciosas
A mayor acidez, más lesiones habrá en el • Fisicoquímicas: fármacos,
esófago. radioterapia
La pepsina y la bilis están presentes en reflujo Otras causas son:
alcalino, que también produce daño.
Trastornos motores:
La secreción gástrica aumentada, un
vaciamiento gástrico (…) o bien el reflujo • Primarios: propios del esófago
duodenogástrico van produciendo elementos de • Secundarios: a enfermedades
mayor daño. sistémicas como la esclerosis
3. Limpieza esofágica: Neoplasias.
Una motilidad gástrica eficiente da cuenta
del 90% del material refluido y aquel que no sea Métodos de estudio
barrido, habitualmente la saliva se encarga de él.
Recordar que hay un reflujo normal. Endoscopía
La gravedad juega un rol protector en la
Tubo de fibra de vidrio que permite pasar un
producción de RGE, especialmente tras las comidas.
haz de luz para iluminar los segmentos y a su vez,
4. Resistencia de la mucosa: permite la proyección de la imagen hacia una
pantalla.
Los mecanismos preepiteliales nacen de las
glándulas presentes en el esófago, específicamente Tiene canales de trabajo que permite pasar
las productoras de mucus y bicarbonato. instrumentos para obtener muestras y realizar
procedimientos terapéuticos.
Los mecanismos epiteliales dependen de la
integridad de las membranas celulares. Las Los comandos permiten controlar la
membranas que estén destruidas por el reflujo u otras dirección del avance de la fibra.
causas estarán más expuestas a la acción de las
Su uso es obligatorio en enfermedades
noxas.
esofágicas, en Chile particularmente dado la alta
Causas de enfermedades incidencia del cáncer gástrico.
esofágicas
Asociada a un sonógrafo se puede realizar
una endosonografía. Muy útil en el estudio de
Las noxas se dividen en internas y externas. lesiones subepiteliales.
Internas:
• Reflujo gastroesofágico patológico
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Radiología En el cuerpo del esófago la peristalsis
primaria se genera en función de desplazar el BA y la
peristalsis secundario se genera para movilizar los
Técnica sencilla no invasiva que requiere la
restos de alimentos. Por ende la manometría del
ingesta de una papilla de bario, su consistencia
cuerpo tendrá una amplitud, duración y morfología
depende del objetivo del examen.
de carácter peristáltica, unidireccional y
Útil para evaluar lesiones estructurales y coordinada.
morfológicas.
La aparición de ondas no relacionadas a
pHmetría
alimentos se denominan peristalsis
terciarias y son de carácter patológico.
Se mide un pH ambulatorio en 24 horas y se
definía como el Gold standard para establecer el
diagnóstico de RGE en pacientes que tiene los Al llegar al EEI, el electrodo es ubicado en el
síntomas pero que no responden al tratamiento estómago y se devuelve para medir los cambios de
habitual. presión. La presión del EEI es de 35 mmHg
aproximadamente.
Se coloca un electrodo cinco centímetros
por sobre el EEI. Para ubicarlo es necesario hacer Manometría de alta resolución
una Manometría. Se graba el pH durante el día, el
tiempo de exposición al ácido y la capacidad de En la manometría normal los electrodos se
aclaramiento. van colocando cada cinco centímetros, pero en la
manometría de alta resolución se ubican electrodos
No permite medir reflujo alcalino. a un centímetro de los esfínteres, uno en la faringe y
el estómago y en el cuerpo cada dos centímetros.
Tiene una duración menor a la convencional
Manometría
y puede diagnosticar disfunciones esofágicas con
mayor exactitud que la convencional.
Se colocan múltiples catéteres perfundido
con agua en un sistema de baja distensibilidad, que Impedanciometría
permite cuantificar la presión del EEI, capacidad de
relajación, capacidad propulsiva del cuerpo y Denominada imedanciometría intraluminal
actividad motora del EES y la hipofarínge. multicanal (IIM).
Indicada especialmente en trastornos Permite medir el cambio en la resistencia al
motores esofágicos primarios y secundarios. En reflujo paso de la corriente eléctrica entre dos electrodos.
con indicación quirúrgica y diagnóstico etiológico Estos son determinados por la presencia de
de dolor torácico no cardiogénico (30% debido al contenido intraesofágico.
esófago).
La conductividad es contraria a la resistencia
En el EES la presión varía entre 40 y 220 o impedancia y es directamente proporcional a la
mmHg. La medición de la presión a este punto concentración de iones en el lumen.
estimula la contracción del esfínter. Y la observación
de la relajación depende del equipo utilizado.
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El alimento y el reflujo tienen alta – Manometría (clásica y de alta
concentración de iones, por lo tanto, la impedancia resolución)
disminuye en presencia de alimentos y aumenta la
conductividad. Se determinan, a su vez, la dirección – Impedanciometría y combinaciones
del movimiento de contenido observado, por los (pHmetría y manometría)
cambios de resistencia.
• La IIM y sus combinaciones y la manometría
A la impedanciomentría se le puede añadir de alta resolución, permiten mejorar las
otra sonda, con la cual medir cambios en el pH y en métodos diagnósticos y abren el
la presión. conocimiento de estas patologías
Asociada a pH es útil para evaluar: – Nuevas patologías.
• Los cambios en RGE resistente a
tratamiento
• Síntomas extraesofágicos asociados
a reflujo
Asociado a manometría:
• Alteraciones de la progresión del
bolo en pacientes con manometría
normal
• Aporta información más completa y
precisa y reclasifica pacientes
Resumen
• Tubo muscular con función de transporte
• Múltiples estructuras involucradas en su
función
• Pléyade de noxas internas y externas
pueden provocar diversas enfermedades
• Existen diversas formas de estudio de esta
víscera:
– Endoscopía
– Radiología
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