Este documento describe la fisiopatología de la diarrea. Explica los mecanismos de absorción y secreción de agua y electrolitos en el intestino delgado y el colon, y cómo estas funciones se ven alteradas en la diarrea, resultando en una mayor secreción de líquidos que excede la capacidad de absorción. También describe los diferentes tipos de diarrea, incluyendo secretora, inflamatoria y osmótica, así como las consecuencias como deshidratación e hipokalemia.

1. Profesor: Mauricio González Jorge Contreras Osorio
FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA
Hoy día vamos a conversar de tres temas: uno es la en la clase anterior. También se producen
fisiopatología de la diarrea, y después movimientos de segmentación, que está
posteriormente vamos a discutir cómo enfrentar coordinado por la capa circular, y eso permite que
una diarrea aguda y una crónica. ese bolo esté permanentemente en un segmento,
por lo tanto, permite que se pueda absorber de
Ciertamente es fundamental para poder entender mejor forma,
un fenómeno que esté ocurriendo y que está recuerden que en el
describiendo el paciente, tienen que saber el intestino delgado se
mecanismo que subyace detrás de eso, por absorben las grasas,
ejemplo en la diarrea, fundamentalmente en la los HC, los AA, las
crónica, y por lo tanto si entienden los mecanismos vitaminas y en el
que hay detrás, pueden hacer un diagnóstico y colon fundamental-
por lo tanto tratarlo. mente se absorbe
agua.
Entonces, ¿Cuáles son las partes involucradas en
una diarrea? Básicamente el intestino delgado y el Aquí tienen un
colon. Como funciona esto y los mecanismos esquema de lo que
fisiopatológicos asociados y las consecuencias es la propulsión, la
posteriores, se verán a continuación. peristalsis (a), y aquí
en este caso la
El intestino delgado comprende el segmento que
segmentación (b).
está inmediatamente después del estómago y
antes de la válvula ileo-cecal dentro del tubo Ahora, normalmente,
digestivo, que comprende más o menos 5 metros. hay un flujo normal
de agua y electrolitos
Intestino delgado: ¿Alguien avisto intestino
en el colon y en el
delgado?, ¿Alguien ha comido intestino delgado?
intestino, que pasa en
siiiiii… el chunchule. El intestino delgado se divide
Figura 1. Motilidad Intestinal el intestino delgado:
en duodeno (5%), yeyuno (40%) y el Ileon (55%),
recibe una gran
ahora ¿Esto es sólo un tubo por donde pasa y se
cantidad de líquidos, por un lado en la ingesta:
absorbe el alimento? No, ya que tiene múltiples
variable, ya que si estamos en el desierto y en
funciones, hay funciones endocrinas, paracrinas,
condiciones abandonadas, podemos ingerir nada,
de la absorción, hay un sistema nervioso entérico,
o si viene el 18 más de alguien va a ingerir varios
hay un sistema inmunológico, etc.
litros, me imagino, pero en promedio son 2 litros por
El colon o intestino grueso, está dividido del vía oral, además se agregan 7 litros de saliva, de
intestino delgado por la válvula ileo-cecal y secreciones gástricas, del páncreas, del mismo
termina en el ano, además tiene 3 cintas hígado, del mismo intestino. 7 litros en total, y se
longitudinales musculares llamadas tenias. Su absorbe más del 90%, entonces prácticamente 6
principal función es absorción de agua y litros son absorbidos ahí mismo, y aportaremos al
electrolitos, aquí hay ondas lentas (4-6min) a veces intestino grueso 1 litro aproximadamente. ¿Qué
irregulares, 3 veces al día se producen movimientos pasa en el colon? Recibe 1 litro del intestino
potentes, masivos. Hay movimientos de delgado, absorbe el 80-90% de lo ofrecido, para
segmentación, y a diferencia de otros segmentos que finalmente excretar lo que queda, por lo
tienen ondas anti-propulsivas, en donde hay una tanto, lo normal es que las deposiciones deberían
persitalsis reversa. La peristalsis es estimulada por el estar pesando alrededor de 100-300 grs dado
parasimpático por las comidas e inhibida por el fundamentalmente por agua, se eliminan 100-
simpático. 300cc al día.
Como ocurre: la peristalsis hace que el bolo fecal La absorción de agua en el intestino delgado, se
avance, hay contracciones coordinadas de las debe, y esto es lo fundamental, al gradiente
capas musculares, de manera que este bolo vaya osmótico o paso del electrolito, pasa el electrolito y
siguiendo por los distintos segmentos y esto está detrás pasa el agua, la arrastra un gradiane
coordinado por los plexos intramurales, que vimos osmótico.
Fisiopatología de la Diarrea 1

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Figura 3. Secreción de agua arrastrado por secreción de
Cloro
espacio intercelular siguiendo los flujos de NaCl, y
el cloro pasa a secas.
Figura 2. Absorción de Sodio
¿Qué pasa en la diarrea? Hay alteración de estos
El sodio es absorbido (Figura 1) activamente de mecanismos de transporte, ya sea porque se
varias formas, una de ellas es unida al ion Cl-, otra echan a perder estas bombas, que pueden ser por
forma de cómo se ingiere el Na es directamente virus, bacterias o a través de sus toxinas van y
como ión NA+, se intercambia con ion H+, ¿Qué alteran el funcionamiento de estas bombas o bien
pasará, por lo tanto, si hay una diarrea?¿Qué se se altera la Na/K ATPasa, se altera alguna función
pierde? Cloro, protones, y eso a su vez puede de la célula en general. Por lo tanto, al entender
producir una Alcalosis. Se une también a estos mecanismos, nosotros vamos a saber que va
sustancias orgánicas, y esto es muy importante a pasar y como lo vamos a tratar. Lo que va a
para cuando nosotros queramos tratarlo, glucosa, ocurrir es entonces, hay menor absorción, hay
aminoácidos. Una vez absorbido se transporta mayor secreción o puede haber una mezcla de
fuera de la célula, con bomba iónica: Na/K ATPasa ambos que son en la inmensa mayoría de las
y también está activamente aquello que entró a la diarreas, y obviamente éste volumen excede la
célula, sale de la célula al extracelular, pero capacidad de absorción del colon.
entrando al segmento corpóreo, mediante la Na/K
ATPasa, y obviamente si arrastra Na, arrastra agua, Por un lado teníamos estos flujos de secreción y de
a través de las uniones intercelulares. Una vez que absorción, y en el caso de que haya una diarrea
es absorbido, fuera de la célula con bomba iónica que se llama secretora (figura 4), pero puede estar
o celular, aumenta la osmolaridad del espacio la absorción alterada (no se absorbe agua), o
intracelular y con eso pasan otros electrolitos, y por bien, hay una secresión aumentada, el resultado
supuesto el agua. siempre es un aumento del líquido en el lumen
intestinal.
Ahora, ¿Cómo se secreta el agua?, estábamos
viendo que aquí hay un intercambio permanente,
Figura 4.
por un lado entra agua y por otro sale.
Diarrea
Secretoria
Ocurre en las criptas de epitelio (figura 2). El NaCL
es transportado del EC al IE (intra epitelial) por la
membrana basolateral (por al lado), luego el Na
retorna al LEC mediante la Na/K ATPasa, que ya lo
habíamos visto. El CL pasa al lumen por estímulo
secretor, y se crea gradiente osmótico para flujo
pasivo de agua y ELP por canales intercelulares,
¿cómo es eso?, aquí lo tenemos… La membrana
basolateral aquí está, pasa Na, pasa Cl, la Na/K
ATPasa hace que el Na vuelva al intersticio, y hacia
el lumen intestinal se secreta Cl, y eso hace que de
todas maneras haya líquido fluyendo por el
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Mecanismos Fisiopatológicos tenemos la E. Coli enterotoxigénica, el cólera,
vibrio cólera pueden tener diarreas incluso de 7-9
Dependiendo cual sea el tipo de diarrea veremos litros, y es la causa de muerte. Virus: la cantidad de
diferentes mecanismos asociados, por ejemplo niños que mueren en el mundo por rotavirus es
pueden ser diarreas líquidas, otras son las diarreas tremenda, es la segunda causa de muerte infantil
inflamatorias y la mayoría es que haya una mezcla en el mundo, que es una realidad, más bien, de
de ambas, la inflamatoria por un lado es cuando países subdesarrollados como ya vamos a ver en
hay destrucción celular por invasión de gérmenes, la siguiente clase, pero en el caso de que sea una
o puede ser que el propio organismo esté diarrea secretora es a través de sus toxinas, o con
destruyendo las células como en la colitis ulcerosa acción directa sobre la célula y que no funcione
o en la enfermedad de Crohn, pero los adecuadamente, es como va produciendo esta
mecanismos de la diarrea líquida es por efecto secreción de agua y electrolíticos.
secretor, que son aquellos mecanismos que
acabamos de ver, o bien una diarrea osmótica, Diarrea osmótica (figura 5): Se produce porque el
que es aquella diarrea en donde al interior del epitelio es poroso, y se produce en la ingestión de
lumen intestinal pasan solutos que no son sustancias osmóticamente activas y de pobre
absorbidos, y esto produce arrastre de agua, y absorción. Ej. Isotónico: purgante de MgSO4,
produce diarrea, ¿recuerdan algún ejemplo o no? lactosa en intolerantes
La lactulosa, ¿Algún otro?, el chicle, el chicle tiene
azúcar no absorbible y si comen mucho chicle
pueden producir una diarrea, y hay una serie de
sustancias, como el laxante, que son
osmóticamente activas y arrastran líquido.
Hay un tremendo grupo de enfermedades dentro
de la diarrea que es la malaabsorción, dentro de
ella está una enfermedad, que de todos modos
tienen que conocer, que es la enfermedad celiaca
que se manifiesta fundamentalmente por falta de
ingesta de grasa (es por la malaabsorción de
grasa, el profe se equivocó) pero en general estas
malas absorciones ocurren en los segmentos Figura 5. Diarrea Osmótica
proximales del intestino delgado, y pueden
producir una malaabsorción de todo, pero Consecuencias de la diarrea
principalmente de grasas.
Se pierde agua, se pierde sodio, se pierde cloro y
Pregunta: ¿y en la diarrea del síndrome de intestino se pierde potasio, y ese ion hidrógeno que ustedes
irritable? veían que se perdía se une a carbón y a oxígeno y
forma HCO3, entonces el resultado final no es
Respuesta: gran pregunta, ahí hay varias Alcalosis, es Acidosis. Se puede dar una
alteraciones, pero en el caso del intestino irritable deshidratación isotónica, o dependiendo de las
con diarrea, es un trastorno motor. En el colon acciones que nosotros tomemos, porque
irritable, ya vamos a ver en otra clase, hay habitualmente estos otros fenómenos
trastornos de la sensibilidad y fundamentalmente (hipertónicos, hipotónicos) son por efectos del ser
hay un trastorno motor. humano, y eso dependerá del tratamiento que
ustedes le den. Se produce Acidosis por déficit de
Diarrea secretora (figura 4): La secreción anormal base, pero también se puede producir Acidosis
de líquidos y Electrolitos es porque se altera la porque el riñón, en etapas avanzadas cuando hay
absorción de sodio y aumenta la secreción de falla renal, empieza a retener hidrogeniones, no es
cloro, no es solo es sodio, por otro lado el cloro capaz de eliminar hidrogeniones. Y como hay
pasa y arrastra líquido, resultado: secreción mayor pérdida de potasio se produce una hipokalemia.
que absorción. Múltiples causas: dentro de ella, las
infecciosas con acción de las toxinas, ya sea en
forma directa o por destrucción directa de las
células. Por ejemplo dentro de las bacterias
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DESHIDRATACIÓN ISOTÓNICA absorbida totalmente, y una ingesta insuficiente de
agua, o sea, le dieron mucha agua con sal.
Hay pérdida balanceada de agua y sodio, ¿Por
qué se caracteriza? Ha perdido agua, ha perdido Ahora, la clínica, la sed está mucho más
sodio en forma equilibrada y por lo tanto la aumentada en relación a lo que ustedes están
persona tiene una deshidratación con una observando en el compromiso hemodinámico, por
natremia y una osmolaridad normal. Y la otro lado puede haber irritabilidad, y si esta
hipovolemia es a consecuencia de la pérdida del hipernatremia o esta hiperosmolaridad está muy
LEC, ¿Saben cuál es la diferencia entre el LIC y el aumentada, pueden haber incluso convulsiones,
LEC? El intravascular es alrededor de 12% del total porque se está deshidratando el cerebro.
del agua, y el resto es el LEC, ahora el 70% de peso
de ustedes es agua, y aquí lo que DESHIDRATACIÓN HIPOTÓNICA
fundamentalmente se está perdiendo es el LEC.
También la mayoría de las veces es iatrogénica,
Clínica porque se bebe agua o líquidos hipotónicos, o
bien, si reciben una infusión endovenosa con un
Y aquí está lo fundamental, la persona que está líquido hipotónico, que puede ser una solución
con diarrea, per se del efecto toxico de la diarrea glucosada sin nada de electrolitos, en estos casos
como causa de muerte, como shock séptico, es estamos produciendo una dilución del
muy poco probable, lo fundamental involucrado intravascular. El déficit de sodio es mayor que el
aquí porque se muere la gente de diarrea, es por del agua, hay ambos déficit, pero es mayor que el
deshidratación, por eso ustedes van a poner del agua. Se produce hiponatremia y la
atención es en las características hemodinámicas osmolaridad del suero es baja.
de la persona y lo primero que ustedes deben
hacer en la anamnesis detallada es preguntarse si Clínica, hipovolemia, letargia pero es mucho más
tiene o no tiene sed, por supuesto que en una raro que ocurran convulsiones.
persona que esté con alteraciones de conciencia,
PÉRDIDA DE BICARBONATO
sabemos que ha pasado un montón de agua bajo
el puente, o ha pasado agua por otro lado (talla
Hay también pérdida de HCO3, la mayor parte de
xd), pero en una persona que viene con sed,
las veces, en el balance, es la maquinaria
ustedes dicen: bueno aquí se activaron los
respiratoria la primera que echa mano y
mecanismos de manera tal de poder, la persona
compensa esta pérdida de bicarbonato, y se está
sola, esté pidiendo ingerir líquidos, o sea, hay una
produciendo en paralelo una alcalosis respiratoria,
hipovolemia real. Ustedes lo examinan: puede
y también en paralelo, y aunque la respuesta es
haber una hipotensión ortostática, puede estar en
más lenta, el riñón da cuenta de este asunto y
reposo y puede estar con taquicardia, ¿Qué les
trata de compensarlo, ocurre acidosis en presencia
dice eso? Que el intravascular está con problemas,
de falla renal, pre-renal. Ahora, en caso de shock
imagínense para que el IV esté con problemas
hipovolémico, se va a agregar lactacidosis,
cuanto habrá salido del LEC, cuanto habrá
¿recuerdan el mecanismo de la producción de
perdido esa persona, por lo tanto es fundamental
ácido láctico?, ciclo de krebs, en la mitocondria,
en la clínica: SED y TAQUICARDIA. aquí está metida la mitocondria, se altera a tal
punto, que se produce lactacidosis asociado a la
Hay por supuesto, pérdida de la elasticidad de la
pérdida de bicarbonato. Clínica: ésta persona va
piel, mucosas secas, ausencia de lágrimas, y en
a tener una respiración profunda y rápida, ¿para
estadios avanzados podemos llegar a oliguria, el
qué? Para eliminar CO2, con este mecanismo
riñón se está defendiendo, está manteniendo sodio
¿Qué vamos a estar eliminando? Ácidos, pero
para que arrastre agua y mantener el IV, pero esto
pueden también aparecer los amonios. Presencia
tiene un punto de quiebre y en este punto ya
de vómitos.
empieza a haber una falla renal.
PÉRDIDA DE POTASIO
DESHIDRATACIÓN HIPERTÓNICA
Hay gran pérdida de potasio por las heces,
Pérdida de agua mayor que la de sodio, se
también hay pérdida de potasio por el riñón hasta
produce hipernatremia y osmolaridad aumentada,
que este falla, y lo intercambia con sodio.
habitualmente esto es iatrogénico, hubo una
ingesta de solución hipertónica que no es
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¿Cómo se compensa cuando hay acidosis? Pasa
potasio del intracelular al extracelular, el
intercambio por el hidrógeno, o sea puede tener
una kalemia normal, pero está falseada por los
mecanismos de compensación, por lo tanto,
cuando uno va corrigiendo la deshidratación, va
corrigiendo el sodio, también tiene que ir
corrigiendo el potasio, y controlarlo.
Clínica: debilidad muscular, puede aparecer
arritmias, y para colmo ileoparalítico en los estadios
más avanzados de la enfermedad, incluso un
megacolon tóxico, que es una de las
Figura 6. Deshidratación Isotónica
complicaciones más temidas en el caso de una
diarrea severa. Aquí lo tenemos de nuevo, ¿qué pasa con una
solución isotónica en la absorción intestinal?
Tratamientos Tenemos por un lado que la secreción es mayor,
tenemos diarrea, deshidratación isotónica ¿Qué
Por lo tanto, la piedra angular del tratamiento de
paso? Le dimos una solución isotónica, sin nada
una diarrea va a ser la reposición de agua y
más, lo único que vamos a hacer es pasar de largo
electrolitos a pacientes que lo requieran, ahora, ¿A
porque los mecanismos de absorción de sodio
cuántos pacientes le vamos a andar reponiendo
están fallados, sigue igual, y aumenta la diarrea, no
agua y electrolitos?¿a todos?, no, solo aquellos
nos mejoramos. ¿Qué pasa si le agregamos
que tienen estas manifestaciones más severas,
glucosa, suponiendo que el mecanismo de la
porque la verdad es que la mayoría de las diarreas
glucosa se mantiene? La glucosa entra con el
son absolutamente autolimitadas, leves y que se le
sodio, y por ese mecanismo va a arrastrar agua, y
va a pasar prácticamente sola, hay grupos de
por ende la diarrea, a pesar de mantenerse, se
riesgo, en particular los niños de sectores
mejora la hidratación del paciente, si llega a fallar
socioeconómicos más bajos, en donde no tengan
la absorción de glucosa, ahí estamos sonados,
las condiciones donde puedan ser tratados, y por
pero es un mecanismo en el cual podemos echar
lo general el resto o en los niños de países
mano.
desarrollados o los de sectores socioeconómicos
altos, la diarrea es prácticamente una entidad ¿Cuándo NO deberíamos pensar que hay que
presente, pero absolutamente manejable. partir dando una hidratación oral? En el
tratamiento inicial de la deshidratación severa, si
Habrá que corregir las alteraciones Ácido-Base,
hay riesgo de muerte, si la persona está con
habrá que hacer reposición endovenosa en el
mucho vómito, si estos son muy frecuentes y
caso de deshidrataciones severas, la absorción de
abundantes, tampoco, ya que les vamos a dar
sodio: nosotros añadimos glucosa y esa es la base
agua y lo va a vomitar, hay que reponer en forma
de las terapias de rehabilitación oral, ya que se va
endovenosa. En presencia de un ileo-paralítico,
a optimizar, es por esto que habitualmente todas
como veíamos recién, por todas estas alteraciones,
las terapias de rehabilitación vienen con glucosa,
tanto por la acidosis como por la hipokalemia,
por si tienen aminoácidos, por ejemplo si alguien se
puede que haya un ileoparalitico y no vamos a
fue a África o al Sudeste Asiático y dice: ¿Cómo
sacar absolutamente nada más que formar un
puedo tratar a este niño si no tengo nada? Usa
tercer espacio mayor al usar la vía oral, y se va air
arroz, tiene aminoácidos y le echa una
aumentando de volumen el abdomen.
cucharadita de sal, tiene sodio y lo puede
Obviamente también a pacientes que tienen
preparar, porque se acordó de la clase.
compromiso de conciencia. Pacientes con
Otros mecanismos de absorción de sodio se diarreas abundantes y frecuentes, en el contexto
pierden. de una diarrea severa, ya vamos a definir qué es lo
que es abundante y frecuente. Y por supuesto si
La reposición oral se basa en la absorción de sodio hay una mala absorción de glucosa.
junto a otras sustancias.
En resumen: La principal función del intestino es la
absorción, y la diarrea es consecuencia de un
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6. Profesor: Mauricio González Jorge Contreras Osorio
déficit de la absorción de Na y agua, se produce
una diarrea secretora. La diarrea conlleva una
serie de consecuencias metabólicas y
hemodinámicas, que es lo que acabamos de
discutir, y la base del tratamiento es conocer las
alteraciones fisiopatológicas y corregirlas.
Pregunta: En este caso, ¿la glucosa también se
comporta como un metabolito secretor?
Respuesta: Para donde vaya va a ser
osmóticamente activo, ya se arrastrando agua
hacia al intracelular, o al tracto extracelular, o
bien, hacia el lumen intestinal que no se absorbió.
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