La pancreatitis crónica se caracteriza por cambios inflamatorios crónicos y daño estructural permanente en el páncreas. Los principales factores de riesgo son el consumo excesivo de alcohol y tabaco. Los síntomas incluyen dolor abdominal recurrente, pérdida de peso y malabsorción de nutrientes. El diagnóstico se basa en exámenes de imagen y análisis de laboratorio. El tratamiento consiste en dieta, enzimas pancreáticas y manejo del dolor.

1. Dra. Verónica Rojas Autor: Jaime González
Pancreatitis crónica
Se caracteriza por producir cambios inflamatorios junto con la duración del habito y la cantidad, 5
5-10%
crónicos en el páncreas , hay infiltrado inflamatorio de alcohólicos desarrolla pancreatitis crónica, esto
crónico, la evolución también es crónica, se
crónica se produciría porque el alcohol produce activación
caracteriza también por tener un daño estructural de los cimógenos digestivos dentro del páncreas lo
permanente a diferencia de la pancreatitis aguda que va generando la destrucción del páncreas.
que podría haber un daño reversible existe deterioro
ño reversible,
de la función endocrina y exocrina del páncreas, Pacientes con dietas ricas en proteínas o grasas y
producción de hormonas como de enzimas que consumen alcohol tendrían mayor porcentaje
digestivas, y morfológicamente (anato pato y wea) de pancreatitis crónica, y finalmente se invoca una
es una enfermedad focal que es irregular por lo que
dad predisposición genética
no está en todo el páncreas igual y se caracteriza
El tabaquismo también es un factor de riesgo y es
por un infiltrado mononuclear y fibroso.
nfiltrado fibroso
dosis dependiente, en los estudios que se hanha
realizado se ha visto que es independiente del
alcoholismo.
Hiperparatiroidismo y hipertrigliceridemia también se
asocian.
Las obstrucciones de los conductos son la otra gran
causa que nosotros vemos acá ya sea por:
traumatismo, pseudoquistes, cálculos, tumores,
disfunción del esfínter de Oddi, páncreas dividido
que es una malformación.
Después que se soluciona el problema de la
obstrucción del cálculo o se mueve persiste igual la
pancreatitis crónica.
Autoinmune ya sea como pancreatitis aislada o
Placa histológica donde se aprecia el infiltrado inflamatorio
dentro de otra enfermedad inmunitaria que sea
q
mononuclear y zonas de fibrosis.
general como el lupus, Sjö
Sjögren, etc.
Etiología:
Asociado a enfermedad inflamatoria intestinal.
Sistema de clasificación TIGAR-O:
Y de causa idiopática.
• Toxico metabólico
Manifestaciones de la pancreatitis autoinmunitaria
s
• Idiopático
• Genética Es una patología que se presenta con síntomas leves,
• Autoinmune son raros los ataques frecuentes de pancreatitis
• Recurrente aguda y generalmente debutan como ictericia
• Obstructiva obstructiva, una ictericia silenciosa, paciente se
,
pone amarillo sin dolor abdominal, su principal
Mayor frecuencia en alcohólicos (hasta en
alcohólicos:
diagnostico diferencial es cáncer de páncreas, esto
un 70%-80% de los casos con habito alcohólico, hay
80%
pasaría si se presentara aislada no dentro de una
otro estudio que dice 45%, no se sabe cuál es la
enfermedad inmune donde uno va a tener los
cantidad de alcohol que puede producir
síntomas generales y sistémi
stémicos de la enfermedad
pancreatitis pero se sabe que el riesgo aumenta
l
autoinmune, como por ejemplo lupus que tendría
,
Pancreatitis Crónica 1

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que tener compromiso articular o de la serie Patogenia
hematológica , etc. Otros elementos que sugieran
que tienen lupus Episodio agudo centinela: que es un primer episodio
de pancreatitis aguda que inicia un proceso
Pregunta: (pide aclaración de la idea anterior) inflamatorio que llevaría a una lesión del páncreas y
más adelante fibrosis. Es una enfermedad que se
Existen dos formas de pancreatitis autoinmune: auto-perpetua.
Aislada: solo está afectado el páncreas. Los pacientes cursan con dolor crónico.
Acompañada de enfermedad autoinmune: el Episodios recurrentes de pancreatitis aguda
páncreas es solo otro órgano más que se
compromete por la enfermedad autoinmune. Por Insuficiencia pancreática endocrina o exocrina
ejemplo dentro de un lupus, si tú tienes un LES debes
tener varios criterios, entre ellos compromiso articular, 80% de los pacientes desarrolla diabetes después de
derrames pleurales y compromiso hematológico 25 años de iniciado el cuadro
aparte de los problemas con el páncreas.
(A la profe se le pierde una diapo =0 )
Cuando hablamos de pancreatitis autoinmune
Dice que lo que aparecía en la diapo es que la
hablamos de la pancreatitis sola generalmente.
patogenia no se conoce muy bien todavía y que
estarían implicados dos factores:
Etiología genética
1. Factor de obstrucción de los conductillos
La Pancreatitis crónica genética es poco frecuente y
pancreáticos que puede ser por alteración
bastante rara, es autosomica dominante con
de la liberación de bicarbonato.
penetrancia 80% ósea que es muy probable en las
2. Activación de las enzimas pancreáticas
familias afectadas en todas las generaciones haya
dentro del tejido pancreático.
un miembro que presente este cuadro. Es
característico que los síntomas aparezcan antes de Esto podría estar mediado por factores
los 20 años e incluso a los 5 años pueden empezar genéticos o por causas toxicas como el OH.
las crisis y lo importante de saber esto es que estos
grupos familiares tienen mucho más riesgo de tener
cáncer de páncreas, ellos tienen un defecto en el
gen que codifica para la síntesis de Tripsinógeno lo Clínica
que hace que se active de forma automática
dentro del páncreas y se mantiene activado y se Generalmente puede ser asintomático o puede
produzca la auto-digestión del páncreas. tener:
Fibrosis quística: también es una causa de Signos y Síntomas
pancreatitis crónica y lo que ocurre es que hay
mutaciones del gen regulador conductancia • Episodios persistentes o recurrentes de dolor
transmembrana (CFTR) el cual actúa como un canal epigástrico, cuadrante superior izquierdo,
para el cloro y está regulado por el AMP cíclico. Que • Referido a región lumbar izq. Alta
este gen este defectuoso causa que se produzca • Anorexia
acumulación de moléculas que tapan los • Nauseas
conductillos pancreáticos. Cuando está presente • Vómitos
esta alteración las personas que la sufren tienen un • Estreñimiento
riesgo 40 mayor de pancreatitis crónica. • Flatulencia
• Pérdida de peso
La irradiación en faja no es tan común en la
pancreatitis crónica como en la aguda.
Pancreatitis Crónica 2

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En la etapa aguda puede haber resistencia muscular Imageneología
leve sobre el área pancreática y también puede
haber íleo-paralítico (tránsito intestinal detenido que Son bastantes útiles en el diagnostico.
va acompañado de distensión abdominal)
Radiografía de abdomen simple: se pueden observar
Las crisis agudas pueden durar desde horas hasta calcificaciones en el área pancreática.
dos semanas y en este periodo el dolor puede ser
casi continuo. TAC de abdomen: calcificaciones, dilatación ductal,
y la glandula pancreática se puede ver
andula
Se puede observar esteatorrea (que flotan, grasosas
que heterogénea o atrófica. Puede simular cáncer de
y de olor rancio) en etapas más avanzadas cuando páncreas, incluso puede haber una masa palpable.
la función pancrática exocrina esta ya afectada.
Examen Más sensible para pancreatitis crónica es
Laboratorio ERCP (colágeno pancreatografia endoscópica
retrograda): vamos a ver conductos dilatados,
En episodios de pancreatitis aguda: Elevación lipasas cálculos intraductales, estenosis o pseudo quistes….
tales,
y amilasas, pero amilasa normal no excluye el Pero hay pancreatitis con cambios mínimos
diagnostico porque la inflamación es focal entonces
es posible que el tejido comprometido por cada Este examen se hace a través de una endoscopia y
episodio no sea tan importante para causar una se cánula el esfínter de Oddi el conducto
Oddi,
elevación tan grande de las enzimas. pancreático principal y se contrasta, por eso es
endoscópica y retrograda porque se llena el
Si hay compresión del colédoco: Elevación Fosf
Fosfatasa conducto pancreático desde la desembocadura
alcalina, Bilirrubina plasmática y de la GGT
, del duodeno hacia arriba con contraste.
acuérdense que estas ultima son enzimas
s
caniculares y que se elevan cuando hay obstrucción
de la vía biliar. Puede haber glucosuria, grasa fecal y
malabsorción de vitamina 12 en etapa más
avanzada, y lo más característico es la Prueba de
estimulación con secretina. Y para confirmar c
diagnostico se requiere que el paciente responda la
tratamiento con enzimas pancreáticas.
También se puede pedir valores de quimiotripsina o
qu
elastasa fecal (pero son poco sensibles y poco
especificas), se puede demostrar la malabasorcion
de las vitaminas liposolubles que son E, D, K Y A
minas D
(nemotecnia: ADEK) y esto uno lo puede saber por el
tiempo de protrombina. Puede bajar la calcemia por
la vitamina D y la vitamina K a través de tiempo de
protrombina.
Pancreatitis autoimnune: Elevación de IgG, ANA
(anticuerpos antinucleares), anticuerpos anti
lactoferrina y anhidrasa carbónica II también esto se
puede asociar a enfermedad inflamatoria intestinal y
En las flechas se pueden ver las calcificaciones.
a cirrosis (?) pude haber anticuerpos anti- anti
mitocondriales positivos MRCP (colangio resonancia magnética nuclear):
tiene la ventaja que no usa medio de contraste en
Quédense con las inmunoglobulinas y los anticuerpos
comparación con la ERCP, funciona contrastando
a
ANA.
los líquidos con alto contenido de agua en su interior
Pancreatitis Crónica 3

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como bilis y jugo pancreático, por lo que se ve muy serian todos gordos, son tumores raros pero
bien los ductos pancráticos hay que saberlo).
Ecografía endoscópica: que a través del endoscopio • Otras causas de dolor abdominal crónico:
se pasa un transductor ecográfico y permite tomar Ulcera péptica, SII (síndrome de intestino
biopsia pancreática, se usa cuando tenemos dudas irritable), litiasis biliar. No son diagnósticos
del diagnostico diferencial como por ejemplo diferenciales propiamente tal porque un SII
cáncer. no se parece a esto.
Complicaciones de pancreatitis crónica: Pregunta: Si es muy significativa la malabsorcion de
vitaminas, puede ocurrir algo especifico?
• Adicción a opioides: porque estos pacientes
presentan mucho dolor y para aliviarlo se les Respuesta: por ejemplo con la vit K, puede haber
van dando analgésicos hasta requerir a alteración del tipo protrombina y eso puede generar
veces morfina. síndrome hemorragiparo. Déficit de absorción de vit
• Diabetes mellitus lábil: por el compromiso del D puede dar osteoporosis y trastornos de
páncreas endocrino, que sea lábil se refiere hipocalcemia que pueden producir un cuadro
que es de difícil manejo porque en la característico. Pero al final el paciente va a consultar
diabetes mellitus tipo 2 hay siempre una por dolor abdominal crónico más que por los otros
preservación de de islotes pancreáticos y trastornos.
tiene algo de reserva de insulina en cambio
los con pancreatitis crónica funcionan mas Tratamiento
mal y son fáciles de descompensar.
• Pseudo-quiste o absceso pancreático • Dieta pobre en grasas porque como el
• Estenosis del colédoco paciente no las puede absorber, y les damos
• Esteatorrea (por disminución de enzimas las calorías necesarias por otros métodos,
lipoliticas) acuérdense que también pueden ser
• Ictericia obstructiva diabéticos así que es bien complejo.
• Desnutrición (por falta de absorción de • Sin alcohol
grasas) • Se le pueden dar enzimas exógenas, aquí en
• Ulcera péptica chile tenemos el pancreol y se administra
• Cáncer pancreático riesgo 4% mayor 30.000 unidades de lipasas con comidas
después de 20 años de pancreatitis aguda. • Conveniente administrar con IBP (omeprazol)
• Pancreatitis hereditaria: 19% de los pacientes ya que disminuye la inactivación de la lipasa
presentara cáncer a los 70 años. por el acido.
• Dolor de pancreatitis Crónica idiopática: se
Diagnostico diferencial trata con Octreotido que es un análogo de la
somatostatina sintético (disminuye secreción
• Cáncer de páncreas: se presenta como un pancreática).
cuadro de ictericia silenciosa, también • Los pacientes diabéticos no pueden tratarse ni
puede ser diarrea crónica, dolor, diarrea y con dieta ni con fármacos deben ser
compromiso del estado general importante. manejados con insulina, y generalmente son
de difícil manejo así que requieren mezclas de
• Pancreatitis aguda
insulina rápida y lenta.
• Linfomas • Pancreatitis Inmune: Predisona 40 mg./dia por
1 a 2 meses.
• Tumor pancreático endocrino: por ejemplo
un paciente que tuviera un insulinoma Quirúrgico o endoscópico: principalmente en caso
(aunque dice que se presentaría de otra de obstrucción biliar y tratamiento del dolor también
manera, con hipoglicemia, los pacientes sospecha de cáncer y drenaje de pseudo-quistes.
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5. Dra. Verónica Rojas Autor: Jaime González
Erradica afección de vías biliares, drenaje de vía
biliar y elimina obstrucción del conducto
pancreático acabando con el dolor.
Obstrucción distal del colédoco: se puede usar unas
prótesis endoscópica, o dilatación.
Cirugía: Resección de la cabeza del páncreas,
pancreatectomía sub total o total.
Pronóstico
• Es una enfermedad incapacitante
• Mejor en pacientes con pancreatitis aguda
recurrente por causa tratable como los cálculos
Dolor: es la indicación más importante cuando no • Los pacientes que no pueden ser tratados
puede ser tratado medicamente. con descompresión quirúrgica se hacen adictos los
narcóticos (opioides).
En una de las técnicas se abre el conducto
pancrático en su mayor longitud posible y se hace
una anastomosis y se realiza la extracción de
cálculos, y quedan sin dolor porque quedan con una Se muestran pseudoquistes pancráticos.
comunicación amplia entre el conducto
pancreático y el duodeno.
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6. Dra. Verónica Rojas Autor: Jaime González
Resumen
• Dolor epigástrico crónico o intermitente
como síndrome principal
Acompañado por:
• Esteatorrea
• Pérdida de peso
• Imágenes pancreáticas anormales
• Factores predisponentes TIGAR – O
Les recalco que para manifestarse las alteraciones
pancráticas endocrinas y exocrinas debe haber una
Imagen de ERCP: se ve el conducto pancreático principal, que gran destrucción de páncreas, como la diabetes
debería ser más fino, en este caso esta grueso y dilatado (ohh que se presenta cuando hay una destrucción de
my god). cómo el 80% de tejido pancreático, ósea es una
etapa más tardía de la enfermedad.
Otro ERCP: también se observan dilataciones.
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