Diagnóstico diferencial y tratamiento de la lumbalgia inespecífica según la evidencia científica disponible

1. José Antonio Martínez Lozano
C. Salud Cabezo de Torres
Médico de Familia
Médico Rehabilitador
Lumbalgia
inespecífica

2. LUMBALGIA
Segunda patología dolorosa
más frecuente después de las
cefaleas
Segunda causa de ILT
Causa frecuente de invalidez
permanente

3. CLASIFICACION
Tiempo de
evolución
Radicular
Por causas
específicas
Inespecíficas

4. Causa potencial Señal de alarma (bandera roja)
Cáncer o Infección • Antecedentes de cáncer
• Pérdida de peso inexplicada
• Inmunosupresión
• Infección urinaria
• Adicción a drogas por vía parenteral
• Corticoterapia prolongada
• Ausencia de mejoría con tratamiento conservador
Fractura vertebral • Traumatismo significativo
• Traumatismo menor o elevación de cargas pesadas en
anciano o paciente osteoporótico
• Corticoterapia prolongada
Compromiso
neurológico severo
(incluyendo cauda
equina)
• Retención urinaria o incontinencia por rebosamiento de
instauración aguda
• Incontinencia fecal o atonía del esfínter anal
• Anestesia en silla de montar
• Debilidad global o progresiva de miembros inferiores
Bigos SJ al. Acute Low Back Problems in Adults. Clinical Practice Guideline No. 14.
AHCPR Publication No. 95-0642. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and
Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services.
December 1994

5. La lumbalgia como problema
n = 181 pacientes
10 médicos:
Traumatólogos
Rehabilitadores
Atención Primaria
Inspección
Pérez S et al. Patrones de dolor lumbar: fiabilidad de un modelo de clasificación.
Investigación Comisionada. Vitoria-Gasteiz. Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco,
2008. Informe nº: Osteba D-08-10

6. Grado de certeza tras el examen
Pérez S et al. Patrones de dolor lumbar: fiabilidad de un modelo de clasificación.
Investigación Comisionada. Vitoria-Gasteiz. Departamento de Sanidad, Gobierno
Vasco,2008. Informe nº: Osteba D-08-10
La lumbalgia como problema

7. Lumbalgia inespecífica
Dolor
discógenico
Dolor
miofascial
Dolor
facetario
Artritis
sacroiliaca

8. Dolor discogénico

9. Dolor discogénico
 Se puede irradiar
 Aumenta con la flexión
 Aumenta con Valsalva
 Aumenta tras el
descanso
 Dolor a la presión

10. Dolor miofascial
 Puntos gatillo en los fascículos
musculares cuya presión produce
dolor irradiado
 Evidencia clínica y EMG de
contracción de bandas musculares.
 Función muscular limitada con
debilitamiento aunque sin atrofia

11. Dolor miofascial del cuadrado
lumbar
• Causa más frecuente de
lumbalgia
• Dificultad para girarse en la
cama
• Aumenta
• En bipedestación y
deambulación
• Valsalva
• Al coger peso
• Mejora al comprimir las caderas
con ambas manos
• Se puede irradiar a ingle y
testículos y territorio ciático

12. Dolor miofascial del cuadrado
lumbar

13. Dolor miofascial del cuadrado
lumbar

14. Empeora con la
bipedestación
Dificultad para
levantarse desde un
asiento bajo
Mejora con flexión de
caderas y rodillas
Dolor miofascial del psoas

15. Dolor miofascial del psoas

16. Dolor miofascial del piriforme

17. • Paciente sentado.
• Cruzar las piernas
• Abducción resistida
• Paciente decúbito
lateral
• Rotación interna y
abducción produce
dolor y limitación
Dolor miofascial del piriforme

18. Dolor facetario
• Escasa irradiación
• Hiperextensión
• Sedestación
• Bipedestación
• Puede haber
anomalías
radiológicas o no

19. Artritis sacroiliaca
Faber (Patrick) test +Gaenslen test +compresión y distracción sacroiliacas +
empuje de sacro y de muslo (sacral and thigh thrust)
Kent Jason Stuber . Specificity, sensitivity, and predictive values of clinical tests of the
sacroiliac joint: a systematic review of the literature. J Can Chiropr Assoc 2007; 51(1)

20. No existen diferencias en mejoría de dolor tanto agudo como
crónico desde una semana a cuatro semanas y a las 12 semanas
después del inicio del tratamiento entre Paracetamol 4 gramos al
día y placebo.
Tampoco se han demostrado más efectos secundarios que
placebo
Saraggioto BT, Machado Gc, Ferreria ML, Pinheiro MB, Abdel Shaheed
C, Maher CG. Paracetamol for low back pain. Cochrane Database of
Systematic Reviews. 2016

21. Enthoven, Wendy TM, Roelofs, Pepijn DDM, Deyo, Richard A, van Tulder, Maurits W, Koes, Bart W.
Non-steroidal anti-inflammatory drugs for chronic low back pain. Cochrane Database of
Systematic Reviews. 2016;2(2):CD012087.
AINE son más efectivos que placebo a corto plazo para reducir dolor y
mejorar la función en lumbalgia aguda y crónica. Nivel de evidencia
bajo.
No hay diferencias entre los distintos AINE selectivos y no selectivos.
No se han demostrado más efectos secundarios que placebo (muestras
pequeñas)
Wong JJ et al. Are non-steroidal anti-inflammatory drugs effective for the management
of neck pain and associated disorders, whiplash-associated disorders, or non-specific low
back pain? A systematic review of systematic reviews by the Ontario Protocol for Traffic
Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Eur Spine J. 2016;25(1):34-61

22. Tulder MW et al. Miorrelajantes para el tratamiento del dolor lumbar inespecífico
(Revisión Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 4.
Abdel Shaheed C, Maher CG, Williams KA, McLachlan AJ. Efficacy and tolerability of
muscle relaxants for low back pain: Systematic review and meta-analysis. European
journal of pain (London, England). 2016; 21(2):228-237.
En lumbalgia aguda mejora el dolor a corto plazo y los efectos
adversos son similares a placebo. Evidencia alta.
No se han encontrado diferencias entre distintos relajantes
musculares
Mejoría a corto plazo del dolor y discapacidad en lumbalgia
crónica. Evidencia muy baja (un estudio con tetrazepam)

23. Fármacos: Corticoides
No han demostrado mejoría en lumbalgia aguda ni
en lumbalgia crónica comparados con placebo.
Evidencia baja de mejoría frente a placebo en
radiculopatía
Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Timothy J. Wilt, MD, MPH; Robert M. McLean,
MD; and Mary Ann Forciea, MD. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute,
and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American
College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166:514-530.

24. Lee JH, Lee CS; Ultracet ER Study Group. A randomized, doubleblind, placebo-controlled,
parallel-group study to evaluate the efficacy and safety of the extended-release tramadol
hydrochloride/ acetaminophen fixed-dose combination tablet for the treatment of chronic
low back pain. Clin Ther. 2013;35:1830-40
Mejoría clínica del dolor y de la función
frente a placebo a corto plazo en
lumbalgia crónica. Evidencia moderada

25. Chaparro LE et al. Opioids compared with placebo or other treatments for chronic
low back pain: an update of the Cochrane Review. Spine 2014; 39(7): 556-63.
Mejoría del dolor y la función a corto plazo frente a
placebo en la lumbalgia crónica. Evidencia moderada.
Mejoría de dolor y función a corto plazo frente a AINE.
Evidencia baja.
Abásolo L; Carmona L. Revisión sistemática ¿son eficaces los opiáceos mayores en
el tratamiento del dolor osteomuscular? Med Clin Barc. 2007; 128:291-301

26. En lumbalgia crónica
• Sólo DULOXETINA ha demostrado leve mejoría con
evidencia moderada.
• Los demás antidepresivos no son más eficaces que placebo
Urquhart DM et al. Antidepresivos para el dolor lumbar inespecífico (Revisión Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 4.
Skljarevski V, Desaiah D, Liu-Seifert H, Zhang Q, Chappell AS, Detke MJ, et al. Efficacy and
safety of duloxetine in patients with chronic low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2010

27. Evidencia muy baja de mejoría del dolor y de la
discapacidad frente a placebo (un solo estudio fiable) en
lumbalgia crónica
No hay evidencia de mejoría en el dolor producido en la
artritis de la sacroiliaca.
Waseem Z, Boulias C, Gordon A, Ismail F, Sheean G, Furlan AD. Botulinum toxin
injections for low-back pain and sciatica. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2011, Issue 1.
Hansen H, Manchikanti L, Simopoulos TT, Christo PJ, Gupta S, Smith HS, Hameed H,
Cohen SP. A systematic evaluation of the therapeutic effectiveness of sacroiliac joint
interventions. Pain Physician 2012; 15(3): E247-E278

28. 6 sem 3 meses

29. Dahm K et al. Indicación de reposo versus indicación de mantenerse activo para el dolor lumbar agudo y
la ciática. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010
Pruebas de calidad baja a favor de la recomendación
de MANTENERSE ACTIVO en la lumbalgia aguda
para dolor y función. No se recomiendan ejercicios de
fuerza ni ejercicios aeróbicos de alta intensidad
Gordon R, Bloxham S. A Systematic Review of the Effects of Exercise and Physical Activity on Non-
Specific Chronic Low Back Pain. Healthcare 2016, 4, 22.

30. 6 sem 3 meses

31. Lawford BJ et al. Does walking improve disability status, function, or quality of life in adults with
chronic low back pain? A systematic review. Clin Rehabil. 2015
• Andar no aumenta el dolor lumbar crónico,
permitiendo un aumento de la actividad física.
• No hay evidencia de que sea mejor que otros tipos de
ejercicios de fuerza, flexibilidad o programas
educacionales.
• Un estudio concluye mayor beneficio caminando en
suelo que en cinta rodante
Karadeniz M, Dandinoglu T, Yazicioglu K, Tan AK. Assessment and comparing of effectiveness of
over ground and treadmill walking in chronic low back patients. International Journal of Physical
Medicine and Rehabilitation 2014; 181: 2–6

32. Ejercicio aeróbico
El ejercicio aeróbico de mediana intensidad (40-70% de FC
máx) mejora la lumbalgia crónica
• Más que los ejercicios de potenciación de la musculatura
lumbar.
• Junto a los ejercicios de estabilización y flexibilización de la
zona core y de forma similar a esta última modalidad sola
Chan, C.W.; Mok, N.W.; Yeung, E.W. Aerobic exercise training in addition to
conventional physiotherapy for chronic low back pain: A randomized controlled
trial. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2011, 92, 1681–1685
Shnayderman, I.; Katz-Leurer, M. An aerobic walking programme versus
muscle strengthening Programme for chronic low back pain: A randomized
controlled trial. Clin. Rehabil. 2013, 27, 207–214

33. Ejercicio aeróbico
Chatzitheodorou, D.; Kabitsis, C.; Malliou, P.; Mougios, V. A pilot study of the
effects of high-intensity aerobic exercise versus passive interventions on pain,
disability, psychological strain, and serum cortisol concentrations in people with
chronic low back pain. Phys. Ther. 2007, 87, 304–312
El ejercicio aeróbico de alta intensidad (75-
80% de FC. Máx) mejora la lumbalgia crónica y
más que la aplicación de Ultrasonidos sólos

34. Yamato T et al. Pilates para el dolor lumbar. Cochrane Database of Systematic Reviews
2015 Issue 7.
Evidencia baja a moderada de que es mejor que la
intervención mínima para mejorar el dolor y la
discapacidad hasta 24 semanas
Una intervención adecuada debe ser de al menos 2-3 veces por
semana, con sesiones mínimas de una hora y mayor de 20
horas
Hui-Ting Lin, PT et al. Effects of Pilates on patients with chronic non-specific low back pain: a
systematic review. J. Phys. Ther. Sci. 28: 2961–2969, 2016

35. No se ha mostrado superior a los ejercicios de
estabilización lumbar ni a un programa general de ejercicio
El Pilates basado en aparatos parece que mejora más la
discapacidad y la kinesiofobia que el basado en ejercicios
en el suelo
Pereira LM, Obara K, Dias JM, et al.: Comparing the Pilates method with no exercise or lumbar stabilization for pain
and functionality in patients with chronic low back pain: systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil, 2012, 26:
10–20
Wajswelner H, Metcalf B, Bennell K: Clinical pilates versus general exercise for chronic low back pain: randomized trial.
Med Sci Sports Exerc, 2012, 44:1197–1205
da Luz MA Jr, Costa LO, Fuhro FF, et al.: Effectiveness of mat Pilates or equipment-based Pilates exercises in patients
with chronic nonspecific low back pain: a randomized controlled trial. Phys Ther, 2014, 94: 623–63

36. Se centran en la activación de los músculos profundos
del tronco y persiguen la restauración de su control y
coordinación, integrándolos con los demás grupos
musculares del tronco en tareas más complejas y
funcionales.

37. Saragiotto BT et al. Motor control exercise for chronic non-specific low-back pain.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2016.
Hay pruebas de baja a moderada calidad de que
MEJORA EL DOLOR Y LA DISCAPACIDAD frente a la
intervención minima a corto y largo plazo sin aumento
de efectos secundarios
Proporcionan resultados similares a otras formas de
ejercicio y al tratamiento manual

38. Yoga
Baja a moderada evidencia de que mejora ligeramente el
dolor tanto a corto como a largo plazo.
No se alcanza mejoría clínicamente significativa
Aumentan ligeramente los efectos adversos frente a la
intervención mínima, principalmente el dolor de espalda
Wieland LS, Skoetz N ,Pilkington L et al. Yoga treatment for chronic non-
specific low back pain. : Cochrane back and neck group
Published Online: 12 JAN 2017

39. Tai chi
Hall AM, Maher CG, Lam P, Ferreira M, Latimer J. Tai chi exercise for treatment of
pain and disability in people with persistent low back pain: a randomized
controlled trial. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63:1576-83
Weifen W, Muheremu A, Chaohui C, Wenge L, Lei S. Effectiveness of tai chi
practice for non-specific chronic low back pain on retired athletes: a randomized
controlled study. J Musculoskelet Pain. 2013;21:37-45.
Ha demostrado mejoría en un estudio tras diez
semanas frente a la ausencia de tratamiento
Ha demostrado mejoría en un estudio frente a
algunos ejercicios aeróbicos

40. Nadler SF, Steiner DJ, Erasala GN, Hengehold DA, Hinkle RT, Beth Goodale M, et al. Continuous low-
level heat wrap therapy provides more efficacy than ibuprofen and acetaminophen for acute low back
pain. Spine (Phila Pa 1976). 2002;27:1012.
En lumbalgia aguda, mejoría :
Frente a placebo. Moderada evidencia
Frente a paracetamol e Ibuprofeno. Baja evidencia
Combinado con ejercicio frente al ejercicio sólo. Baja evidencia
Mayer JM, Ralph L, Look M, Erasala GN, Verna JL, Matheson LN, et al. Treating acute low back pain
with continuous low-level heat wrap therapy and/or exercise: a randomized controlled trial. Spine J.
2005;5:395-403
French SD, Cameron M, Walker BF, Reggars JW, Esterman AJ. Superficial heat or cold for low back
pain. Cochrane Database Syst Rev. 2006

41. Psicoterapia
Mindfulness- reducción de estrés: Ligera mejoría en el
dolor y en la función tanto a medio largo como a largo plazo
Terapia cognitiva y motivacional: Ligera mejoría en el
dolor tanto a medio como a largo plazo
MODERADA EVIDENCIA
Cherkin DC, Sherman KJ, Balderson BH, Cook AJ, Anderson ML, Hawkes RJ, et al. Effect
of mindfulness-based stress reduction vs cognitive behavioral therapy or usual care on
back pain and functional limitations in adults with chronic low back pain: a randomized
clinical trial. JAMA. 2016;315:1240-9.

43. Evidencia de calidad moderada frente a
ejercicios, manipulaciones o placebo en un ámbito
ocupacional en términos de dolor, función y
retorno al trabajo a corto y medio plazo.
Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW. Back schools for
non-specific low-back pain.. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004,
Issue 4.
La evidencia frente a placebo en la población
general es contradictoria

45. Nahin RL et al. Evidence-Based Evaluation of Complementary Health Approaches
for Pain Management in the United States. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):1292-1306
No hay evidencia de mejoría en dolor
lumbar crónico ni en dolor lumbar durante el
embarazo.
Evidencia moderada de mejoría a largo
plazo junto a tratamiento multidisciplinar que
incluya ejercicio
Rubinstein SM, van Middelkoop M, Assendelft WJ, de Boer MR, van Tulder MW.
Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst
Rev. 2011

46. Furlan AD, Imamura M, Dryden T, Irvin E. Massage for low-back
pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008
Puede producir leve mejoría a corto plazo,
tanto por sí sólo como combinado con otras
terapias. No ha demostrado mejoría a
intermedio ni a largo plazo.
Yoon YS, Yu KP, Lee KJ, Kwak SH, Kim JY. Development and application of
a newly designed massage instrument for deep crossfriction massage in
chronic non-specific low back pain. Ann Rehabil Med. 2012;36:55-65

47. Franke H et al. Técnica de energía muscular para el dolor lumbar
inespecífico. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015
Técnica utilizada sobre todo por osteópatas, fisioterapeutas y
quiroprácticos que incluye periodos alternados de contracciones
musculares contra resistencia y estiramiento asistido.
Hay estudios de muy baja calidad. No ha mostrado efectividad

48. En la lumbalgia crónica,
• Baja evidencia de mejoría a largo
plazo frente al dolor y la función
con respecto a AINE,
paracetamol y relajantes
musculares.
• Moderada evidencia de mejoría
inmediata frente a la ausencia de
acupuntura
Lam M, Galvin R, Curry P. Effectiveness of acupuncture for nonspecific chronic
low back pain: a systematic review and metaanalysis. Spine (Phila Pa 1976).
2013;38:2124-38.

49. Maas ET et al. Denervación por radiofrecuencia para la lumbalgia crónica. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2015.
Hay pruebas de calidad
moderada frente a placebo en
cuanto a mejoría de dolor y
función en la lumbalgia
facetaria.
En dolor sacroiliaco, no ha
demostrado mejoría frente a
placebo
Steadman R et al. Radiofrequency Ablation for Low Back Pain. HTA Unit,
University of Calgary, 2012

50. PREVENCIÓN: Hay pruebas de calidad
moderada de que no son más eficaces
que no hacer nada o el entrenamiento.
TRATAMIENTO: No puede precisarse si
son más eficaces que no hacer nada o
que otra intervención.
Van Duijvenbode ICD et al. Soporte lumbar para la prevención y el tratamiento
del dolor lumbar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane
Plus, 2008.

51. Sólo un ECA de alta calidad que encuentra que un
colchón de firmeza media es mejor que un colchón
de gran firmeza en la lumbalgia crónica inespecífica
Kovacs FM et al. Effect of firmness of mattress on chronic non-specific low-back
pain: randomised, double-blind, controlled, multicentre trial. Lancet
2003;363(9396):1599-604

52. Taping
No podemos
concluir nada
acerca de su
efectividad
Vanti C et al: Effect of taping on spinal
pain and disability: systematic review and
meta-analysis of randomized trials. Phys
Ther. 2015;95(4):493-506

53. Tracción
Aislada o en combinación con otros
tratamientos, no tiene impacto
sobre la intensidad del dolor, la
situación funcional o el retorno al
trabajo
Wegner I et al. Traction for low-back pain with or without sciatica. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2013.

54. García Estepa R, Márquez Peláez S, Isabel Gómez R, Beltrán Calvo C. Eficacia, seguridad y coste-
efectividad de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) en el tratamiento del dolor
musculoesquelético crónico. AETSA, 2013.
No son superiores a placebo.
Tampoco hay evidencia de mejoría como uso coadyuvante de otras
terapias
Ebadi S, Henschke N, Nakhostin Ansari N, Fallah E, van Tulder MW. Therapeutic
ultrasound for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2014

55. Estudios realizados en área
geográfica localizada por
reducido grupo de personas
adiestradas en esta técnica
Difícil replicabilidad.
Se necesitan más estudios
Urrutia G et al. Neuroreflexotherapy for non-specific low-back pain.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2

56. Gracias