Caso clínico del mes de abril presentado por María Moscardó residente de primer año.

1. Una lumbalgia que no cesa
MARÍA MOSCARDÓ SUAY
R1 MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
CS FUENSANTA

2. CASO CLÍNICO
 Varón de 65 años que acude por dolor en región dorsolumbar derecha de dos meses
de evolución que refiere como continuo con reagudizaciones irradiado a flanco
derecho pero no a mmii que no cede con analgesia (Dexketoprofeno, Metamizol y
Paracetamol+Tramadol).
 AP:
 No RAM conocidas
 Epilepsia en seguimiento por Neurología. Tratamiento: Lamictal 100 mg, Zebinix 800 mg.
 Intervenido de Cataratas.
 Afebril.
 No náuseas ni vómitos. Ausencia de síndrome miccional y de alteración del tránsito
intestinal. No pérdida de peso.
 No asocia ninguna otra sintomatología por aparatos.
 Es la tercera ocasión que consulta por el mismo motivo, se ha ido aumentando la
analgesia.

3. CASO CLÍNICO II
 Constantes: TA: 151/72 mmHg, FC: 72 lpm, Tª: 35ºC, SatO2: 95%
 Exploración Física
 Paciente con regular estado general, consciente, orientado, normohidratado, normocoloreado.
Eupneico en reposo.
 AC: ruidos cardíacos rítmicos, no presenta soplos ni roces.
 AP: MVC en ambos campos pulmonares sin ruidos sobreañadidos.
 Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias. Dolor a la palpación en flanco derecho y puño
percusión renal derecha positiva. Ausencia de signos de irritación peritoneal. Blumberg y Murphy
negativo. RHA+.
 Dolor a la palpación de apófisis espinosas lumbares con contractura de la musculatura
paravertebral a nivel lumbar derecho.
 Lasègue y Bragard negativos bilateralmente. Fuerza y sensibilidad en mmii conservada. Reflejo
rotuliano presente.
 No edema ni signos de TVP en mmii.

4. CASO CLÍNICO III
 Pruebas complementarias:
 ECG: RS a 70 lpm, eje -30º, PR normal, QRS estrecho, sin alteración de la repolarización
ni signos de isquemia aguda.
 Rx columna dorsal y lumbar: presencia de signos de artrosis, osteofitos.
 Rx abdomen: luminograma inespecífico
 Hemograma, Bioquímica y Hemostasia basal sin alteraciones. PCR normal.
 Orina: Sin alteraciones.

5. CASO CLÍNICO IV
 ¿Cuál es la sospecha diagnóstica?
 ¿Qué pruebas complementarias realizarías?
 ¿Qué tratamiento pautarías?

6. LUMBALGIA
 El dolor lumbar o lumbalgia se define como dolor, tensión muscular o rigidez localizado
por debajo de la parrilla costal y por encima de los pliegues glúteos, con o sin dolor en la
pierna (ciática). Puede ser agudo (<12 semanas) o crónico (>12 semanas).
 La ciática o radiculopatía lumbosacra se caracteriza fundamentalmente por el dolor
irradiado por la extremidad llegando incluso hasta el pie.
 El diagnóstico se realiza mediante la anamnesis y la exploración física siendo fundamental
la primera de ellas.

7. Factores de riesgo y pronósticosDemográficos
Edad, sexo
Obesidad,
sedentarismo
Tabaquismo
Actividad física
excesiva
Clínicos
Historia previa de
dolor lumbar
Deterioro del
estado general
Presencia de
radiculopatía
Intensidad del
dolor y nivel de
discapacidad inicial
Psicosociales
Factores afectivos y
comorbilidad psiquiátrica:
depresión, ansiedad,
somatización
Factores conductuales:
alteración del sueño,
afrontamiento inadecuado,
presencia de signos no
orgánicos en la exploración
física, aislamiento social, actitud
pasiva, consumo de alcohol u
otras sustancias
Creencias: pensamiento
catastrofista, creencia de que el
dolor es incontrolable o dañino,
interpretación errónea de otros
síntomas somáticos
Genéticos

8. Anamnesis Lumbalgia
 En la anamnesis es importante preguntar sobre:
 Episodios previos de lumbalgia
 Antecedentes personales o familiares de enfermedades reumáticas
 Tipo de actividad laboral habitual
 Síntomas de alerta
 Tiempo de evolución del dolor (Agudo Vs Crónico)
 Localización y extensión del dolor
 Tipo de dolor (Mecánico Vs inflamatorio Vs radicular)
 Síntomas de afectación neurológica (parestesias, disestesias, pérdida del control de esfínteres…)
 Factores desencadenantes o agravantes.

9. Dolor: mecánico Vs inflamatorio Vs radicular
Mecánico
• Mejora con el reposo
• Empeora con la actividad
• No rigidez matutina
• No despierta al paciente
• Ej: artrosis
Inflamatorio
• No mejora con el reposo
• Mejora con la actividad
• Rigidez matutina
• Despierta al paciente
• Ej: artritis
Radicular
• Continuo, lacerante
• Se acompaña de
parestesias.

10. LUMBALGIA

11. Criterios alarma lumbalgia (sin causa)
 Fiebre, escalofríos o sudoración fuera de lo habitual
 Anorexia, astenia, pérdida de peso
 Dolor invalidante o que no mejora con el tratamiento adecuado
 Edad avanzada con el inicio de los síntomas reciente
 Alteración de esfínteres
 Cambios en el hábito intestinal
 Signos de radiculopatía bilateral o unilateral de varias raíces
 Debilidad muscular progresiva
 Ausencia de pulsos en extremidades
 Alteración de la consciencia
 VSG o PCR elevadas

12. Exploración Física Lumbalgia
Inspección y palpación
• Paciente desvestido y de pie para valorar alineación y curvas de la columna junto con posibles asimetrías.
• Palpar apófisis espinosas. Determinar contracturas musculares y puntos dolorosos.
Movilidad
• Flexión anterior (Prueba de Schober)
• Flexión lateral (Prueba de la cuerda de Forrestier)
Exploración neurológica
• Maniobra de Lasègue, Lasègue contralateral y posterior
• Maniobra de Bragard: si se produce dolor indica afectación radicular
• Maniobra de Kerning
• Flexión dorsal del pie: si produce dolor indica afectación L5 (equivalente a caminar de talones)
• Flexión plantar del pie: si se produce dolor indica afectación S1 (equivalente a caminar de puntillas)

13. Lumbalgia
 Existen numerosas pruebas diagnósticas pero su rendimiento en la práctica clínica es
bajo. Las pruebas de imagen (Rx, RNM, TAC) deben solicitarse según los hallazgos de la
anamnesis y de la exploración física. Se pedirán de forma inmediata si se sospecha
patología vertebral grave o ante la presencia de signos de alarma y de forma diferida en
casos de dolor lumbar por causas específicas (hernia o estenosis de canal) o dolor
lumbar inespecífico tras un periodo de tratamiento conservador adecuado (4-6
semanas) sin buena respuesta al mismo.

14. POSIBLE CAUSA CARACTERÍSTICAS PRUEBA IMAGEN PRUEBA
ADICIONAL
FRACTURA VERTEBRAL  Traumatismo previo
 Edad > 50 años
 Osteoporosis
 Uso corticoides
• Rx inmediata
ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE
• Sintomatología de inicio
gradual
• Rigidez matutina y despertar
nocturno
• Joven, Historia familiar
• Mejoría con ejercicio
• Dolor alternante en glúteos
• Rx pelvis preferente • VSG
• PCR
• HLA B-27
HERNIA DISCAL • Dolor irradiado y alteración
sensitiva/motora L4-L5-S1
• Síntomas persistentes tras 4-6
semanas de tratamiento
• Ninguna
• RNM (si persisten
síntomas)
• EMG/ENG
Etiología específica dolor lumbar

15. POSIBLE CAUSA CARACTERÍSTICAS PRUEBA IMAGEN PRUEBA
ADICIONAL
CÁNCER  Pérdida de peso inexplicable
 Falta de respuesta al
tratamiento
 Edad >50 años
 Dolor nocturno y/o en varios
puntos y/o en reposo
• Rx
• TC, RNM si son
varios factores de
riesgo, signos de
alarma, Rx negativa
sin mejoría
• VSG
INFECCIÓN VERTEBRAL • Fiebre
• Consumo de drogas vía iv
• Inmunosupresión
• Infección reciente
• RNM inmediata • VSG
• PCR
SÍNDROME COLA DE
CABALLO
• Retención urinaria
• Incontinencia fecal
• Alteración de la marcha
• Anestesia en silla de montar
• Debilidad mmii
• Síntomas neurológicos a varios
niveles
• RNM inmediata

16. Tratamiento Lumbalgia
 Reposo relativo (días iniciales)
 Ejercicio físico:
 Progresivo con ejercicios para aumentar la flexibilidad y corregir posturas inadecuadas. Evitar
aquellos que provoquen dolor evitando flexiones y rotaciones de la columna.
 Tratamientos físicos. Ejemplo: calor superficial si hay contractura muscular
 Tratamiento farmacológico sistémico (según escala del dolor)
 Analgésicos (Paracetamol) o AINES
 Opioides
 Corticoides orales
 Relajantes musculares

17. EVOLUCIÓN CASO CLÍNICO
 El paciente volvió a consultar en un par de ocasiones en el Servicio de Urgencias y en el
Centro de salud.
 El dolor ya no solo afectaba a la región dorsolumbar derecha sino que era bilateral y se
irradiaba hacia ambos flancos y escápulas, aumentaba con la ingesta e impedía el
descanso nocturno. Refería pérdida de peso.
 Se realizó ecografía abdominal donde se visualizaron colelitiasis múltiples y quistes
renales.
 Ante la clínica del paciente y el no cese del dolor con la analgesia se decidió hacer TAC
abdominal donde se visualizó una masa pancreática.
 Se le diagnosticó de Neoplasia Pancreática
 Entre los síntomas más frecuentes de la neoplasia de páncreas está el dolor
 Dolor en la parte superior del abdomen o en la espalda. Dolor en la región superior o
media del abdomen que se suele intensificar después de comer o mientras el paciente
está acostado.