salud en el trabajo

1. MANEJO MEDICO LEGAL DE LAS LESIONES
DE COLUMNA LUMBO SACRA
11 DE JULIO 2014

2. Definición: Lumbalgia
Dolor o malestar en la zona lumbar, localizado entre el borde
inferior de las últimas costillas y el pliegue inferior de la zona
glútea, con o sin irradiación a una o ambas piernas, compromete
estructuras osteomusculares y ligamentarias, con o sin limitación
funcional que dificultan las actividades de la vida diaria y que
puede causar ausentismo laboral
Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de Lumbalgia Aguda y Crónica en el primer nivel de atención.
México: Secretaría de Salud. 2008

3. • Existe evidencia consistente sobre la asociación
entre el desarrollo de dolor lumbar y
determinadas actividades físicas laborales:
vibración corporal, cargar objetos pesados y
flexión/torsión del tronco.
• Desde la primera evaluación clínica se
recomienda investigar e identificar factores
psicosociales asociados con el riesgo de
desarrollar incapacidad crónica.

4. Se recomienda investigar
• Dentro de las primeras seis
semanas, el 90% de los episodios
de lumbalgia se resuelven
satisfactoriamente con el
tratamiento
posturas Herramientas que
se utilizan
Esfuerzos que
deben realizarse
FIN: Identificar
situaciones nocivas
tipo de actividad
laboral
desempeñada

5. Incidencia y prevalencia
• Hasta el 84% de los adultos experimentan dolor de espalda baja
en algún momento de su tiempo de vida. En la Encuesta Nacional
de Salud 2002 EE.UU., el 26% de 31.044 adultos reportaron haber
tenido al menos 1 día de dolor de espalda baja en los últimos 3
meses
• En una encuesta de la epidemiología separada en Saskatchewan,
Canadá 50% de los adultos reportaron haber tenido dolor de
espalda en los últimos 6 meses, y el 11% había tenido el dolor en
la espalda baja.
Medical Disability Advisor

6. Lesiones de la
columna
vertebral
Problemas de la espalda baja afectan casi a
cualquiera en algún momento de la vida.
Prevalencia anual
en 50% de adultos
edad productiva
15-20% busca
atención medica.
Dentro de las primeras causas de consulta y son
COSTOSOS en términos de tratamiento medico,
productividad perdida, y costos no monetarios, como
habilidad disminuida para realizar actividades
cotidianas.
Joseph LaDou: "Diagnóstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental“
, 2ª edición Manual Moderno. México, 1999

7. • Para personas mayores de 45 años, los problemas de espalada baja son la
causa mas frecuente de incapacidad.
• Se definen como intolerancia a la actividad debido a síntomas de la parte
baja de la espalda o en piernas relacionados con la espalda de menos de 3
meses de duración.
• 90% de los pacientes con problemas agudos/ subagudos de EB recuperan de
modo espontaneo la tolerancia ala actividad en un mes

8. Evaluación Inicial
1. Se buscan alteraciones potencialmente peligrosas subyacentes.
2. En ausencia de signos de un trastorno peligroso, no hay
necesidad de estudios especiales dado que el 90% de los
pacientes se recuperan de modo espontaneo en 4 semanas.
3. Si el inicio del problema se relaciona con gran espasmo
muscular ayuda relajar los músculos (por ejemplo mediante
estiramiento en frio o suave) y luego considerar modalidades
con calor después de las primeras 48 hrs.
- Joseph LaDou: "Diagnóstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental", 2ª edición Manual Moderno. México, 1999

9. • En general se recuperan con intervención mínima sin embargo
deben orientarse en cuanto a técnicas adecuadas para levantar
peso y cuidados de espalda.

10. • Se indican como señal de
alarma los trastornos
raquídeos potencialmente
graves como son:
A. Tumores
B. Infecciones
C. Fractura raquídea
D. alteraciones neurológicas
mayores como el Síndrome
de la cauda equina.

11. Dolor de espalada baja por enfermedad o lesión de disco
Enfermedad degenerativa de discos raquídeos
• Las lesiones en los discos intervertebrales lumbares bajos
enfermedades degenerativas de disco preexistentes o ambas son
responsables de muchos problemas de espalda baja, laborales o de
otro tipo.
• En EUA existe una lesión especifica identificable relacionada con
el inicio de los síntomas en solo 15% de los trabajadores.
• Los síntomas aparecen a cualquier edad con una incidencia pico en
la 3era o 4ta década.
Joseph LaDou: "Diagnóstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental", 2ª edición Manual Moderno. México, 1999

12. • Cerca de la mitad de la población menor de 65 años de edad han
tenido algún dolor de espalda y la mitad de ellos perdió tiempo de
trabajo por este motivo.
• A los 60 años dos tercios de los adultos tienen alguna evidencia
radiográfica de enfermedad degenerativa de disco.
• Menos elásticos de manera progresiva
• El anillo posterior se conve hacia el canal medular.
• El núcleo pulposo puede también protuir o herniarse a través de
una porción debilitada del anillo o estar secuestrado en el canal
medular

15. Manifestaciones clínicos signos y síntomas
• El inicio de los síntomas es gradual o repentino.
• Levantan con dolor de espalda después de 1 día de actividad
fuerte o los síntomas tienen relación directa con una caída
especifica o con un resbalón incidental.
• El dolor se agrava con el movimiento y se localiza en un ángulo
lumbosacro, región lumbar baja, línea media, región de la
articulación sacro iliaca o región medial de la nalga.
• Cuando se acompaña de radiculopatia experimentan dolor de
pierna independiente de dolor de espalda.

16. • La prueba de Lassegue tiene
una sensibilidad del 91% y
especificidad del 26% para el
diagnóstico de radiculopatia.

17. • El dolor de una radiculopatia S1 se siente en la región posterior
de la pantorrilla y en el borde lateral de pie.
• La radiculopatia de L4 produce dolor por debajo de la rodilla o en
la parte media de la pierna
• La radiculopatia de L5 produce dolor en la parte lateral de la
pantorrilla o dorso del pie o en el primer ortejo.

18. • La radiculopatia de S1 causa disminución o ausencia del reflejo del tobillo o
sensación disminuida a lo largo del borde lateral del pie y de los tres dedos
laterales.
• La radiculopatia de L4 la cual es menos frecuente causa reflejo patelar
disminuido o ausente con sensación disminuida en la superficie medial de la
pierna o la región pretibial.
• La radiculopatia de L5 produce debilidad de la dorsiflexion del primer dedo,
hipoestesia sobre el dorso del pie o primer dedo.

19. • Evitan sentarse
• Prefieren estar de pie
• Recostados
• Si el disco produce radiculopatia, la elevación pasiva de la pierna
en extensión por el examinador con el paciente recostado causa
dolor de espalda o de la piernas y el paciente evita elevaciones
subsecuentes de la pierna.
• Esto se considera una prueba positiva.

21. Estudio de imagen
• Se solicitan Rx simples en proyección
lateral y AP de la columna lumbar
completa con el paciente de pie además
se toman proyección AP y lateral con
foco en los dos discos mas bajos con el
paciente recostado y se utilizan para
descartar infección TB, tumor o
fractura.
• Se realiza una TAC o IRM para confirmar
el nivel de la lesión antes de la cirugía.

22. Diagnostico diferencial
1. La exploración debe incluir la evaluación de la hipersensibilidad del
ángulo costovertebral, EGO para descartar alteraciones renales,
exploración abdominal para descartar aneurismas, y evaluación de pulsos
periféricos para determinar si existen causas vasculares de dolor de
espalda.
2. Sospecha infección piógena estudios óseos con tecnecio y Galio VSG.
3. Las radiografías simple no suelen mostrar cambios patológicos durante
las primeras 2 semanas de dolor de espalda debido a sepsis piógena.
4. En la TB la cual es de inicio insidioso la rx simples demuestran u colapso
del espacio del disco y perdida de los bordes del disco al examen inicial.

23. Prevención
• La instrucción adecuada acerca de los síntomas de una
enfermedad degenerativa de disco debe ser obligatoria para todos
los nuevos empleados por el tipo especifico de actividad.
• Es importante recalcar la mecánica del cuerpo, levantamientos,
torsiones, riesgo de permanecer sentado por largo tiempo y los
efectos deletéreos de la falta de ejercicios.
• Obreros industriales detección medica temprana para disminuir los
cambios progresivos

24. Tratamiento
I. Medidas conservadoras
II. Los síntomas de pacientes con dolor agudo de la EB o con
radiculopatia se resuelven en 80 a 90% de os casos con medidas
preventivas como reposo temporal en cama, tiempo y evitar nuevas
lesiones
III. Motivar a los pacientes a conservar la mayor actividad posible
IV. No existe evidencia que el reposos prolongado en cama acelere el
proceso de curación o bien una actividad temprana moderada sea
dañina.

25. • Acetaminoféno con 30mg de codeína o un inflamatorio usual como
el ibuprofeno.
• El regreso al trabajo para cualquier paciente con radiculopatia
temprana se basa en al resolución total de los síntomas.
• Es conveniente permanecer sentado de manera progresiva según
se tolere mientras no exista incremento en la radiculopatia, esta
prescripción debe durar de 3 a 4 meses para aquellas personas que
realizan laborales pesadas, se valora la fuerza antes de que el
paciente realiza cualquier actividad pesada.

26. • El reposo en cama debe estar limitado a no más de 2 días y
únicamente como opción para pacientes con dolor severo con
irradiación a miembros pélvicos.
• El reposo en cama por más de 4 días podría llevar al
desacondicionamiento físico y no es recomendado en problemas
de lumbalgia aguda
• La aplicación de frío local no se recomienda en la lumbalgia aguda
y crónica

27. Tiempo de recuperación y días de
incapacidad
• Un episodio previo de dolor lumbar está relacionado con
cronicidad y recurrencia de la lumbalgia
• La edad mayor de 50 años se asocia con retraso en la
incorporación al trabajo y cronicidad
• Consideración para determinar los días de incapacidad:
• factores predictores de cronicidad: episodios previos de dolor
lumbar, edad > 50 años, dolor irradiado, presencia de Lassegue,
incapacidad producida por el dolor al inicio del episodio,
depresión y aislamiento social o alta demanda física en el trabajo

28. • Para evaluar el tiempo de reincorporación
laboral se debe considerar el nivel de
actividad, intensidad y tipo de dolor,
edad del paciente y
medidas preventivas en el trabajo.
• No se recomienda otorgar incapacidad mayor
de 2 días a los pacientes con lumbalgia aguda
inespecífica

29. • Actividades ligeras : empleados propios y que tengan la
facilidad de ajustar su horario, pueden realizar
actividades de medio tiempo y recostarse durante los
eventos de dolor.
• El uso inicial de un corsé lumbosacro es útil en especial
para los trabajadores que permanecen largo tiempo
sentados o manejando,conforme el síntoma se resuelve
se motiva a dejar el corse y realizar ejercicios
progresivos.
• Fomentar programa de natación para zonas posteriores
y laterales espalda para fortalecerlas

32. Pronostico
• Sin importar el tipo de tratamiento o de la especialidad del
médico, los esguinces lumbares y las cepas de dolor o de dolor
lumbar agudo, dura típicamente alrededor de 5 a 10 días.
• La mayoría de las lesiones lumbosacra (90%) se resuelven dentro
de 6 semanas, independientemente del tipo de tratamiento.
• Una condición subyacente más seria puede ser considerada si la
persona no responde al tratamiento conservador.
Las pruebas de detección de laboratorio y la RM suele descartar
enfermedad grave.

33. • Todos los individuos deben de tener un programa de ejercicios
aeróbicos dentro de sus actividades diarias.
• Aeróbicos, caminata ciclismo normal o en fija, natación, caminata
en aparato, deben completarse con ejercicios de estiramiento que
pueden realizarse pronto y utilizarse para incrementar la
resistencia y movilidad.

34. • Ejercicios de fortalecimiento de músculos abdominales y espalda
ayudan también para una recuperación mas rápido y prevenir
inactividad prologando por falta de acondicionamiento.
• El objetivo es restituir la movilidad normal y después restaurar la
fuerza y resistencia normales de músculos abdominales,
extensores de la espalda, rotadores de columna, extensores y
flexores de rodilla.

35. Estenosis raquídea
• Resultado del acortamiento congénito de los pedículos
• Causa: Degeneración progresiva de disco con invasión de la faceta
articular hacia el canal raquídeo o foramen nervioso
• Causa + frecuente de dolor de pierna en ancianos.
• Mayor compromiso del espacio del canal raquídeo al caminar y
sentarse con la columna lumbar en extensión
• Flexionada al estar sentado existe mas espacio para el contenido
nervioso y en consecuencia hay disminución de la sintomatología.

36. Manifestaciones clínicas signos y síntomas
• La claudicación neurogena dolor mal definido en la extremidad inferior o de
dolor distribuido a lo largo de una raíz nerviosa especifica y que se percibe al
momento de caminar
1. Dificultad al levantarse, permanecer de pie o ir de compras
2. Síntomas disminuyen al sentarse, recostarse e inclusive al pararse con una
rodilla flexionada y apoyando el pie en un banquillo.
• Cambios unilaterales de lo reflejos por la afección a la raíz comprimida:
 disminución de reflejo de Aquiles S1
 disminución del reflejo patelar L4 L3
 diminución de la fuerza del extensor mayor de pie L5

37. Estudio de imagen
• Escoliosis o cambios degenerativos o hipertrofia osteofitica
secundaria de las facetas articulares en uno o mas niveles.
• TAC IRM demuestran estrechamiento en las raíces nerviosas o la
combinación degeneración de disco.
• Sobrecrecimiento de osteofitos articulares e hipertrofia de
ligamentos en uno o mas niveles
• Mielografia estenosis en uno o mas niveles o en bloque

38. Tratamiento
• Corticosteroides epidurales para periodos variables
• Descompresión quirúrgica interlaminar
• Fijación interna con tornillos de pedículo

39. Coccigodinia
• El cóccix costa de 3 pequeños segmentos con articulación entre
ellos, lo segmentos de la articulación sacrococcigea.
• Caída traumatismo.
• El dolor persiste al permanecer sentado
• Síntomas se producen por palpación manual o presión directa
sobre el cóccix
• Las rx simples descartan fractura
• Antinflamatorios son útiles para aliviar el dolor nocturno,
anestesia local , cortisona en la articulación

40. Espondilolisis y espondilolistesis
• Espondilosis defecto en la porción interarticular, desarrollarse
durante la infancia como anomalía congénita o después de una
fractura: mal consolidación.
• Defecto familiar o traumatismo.
• Este defecto puede favorecer una espondilistesis o desplazamiento
de una vertebra sobre otra
• Enfermedad degenerativa de disco o artritis de las caras
articulares.
El desplazamiento de L5 sobre S1 nivel mas frecuente de
Espondilolistesis itsmica postraumática.

43. Manifestaciones clínicas
• Causan síntomas similares a las enfermedades degenerativas de
disco
• Espondilolistesis presentan dolor intenso bilateral posterior y
radiculopatia o irritación de las raíces nerviosas
• Signo del timbre: hipersensibilidad local sobre las apófisis
espinosas de la vertebra afectada irradiación a toda la distribución
de la quinta raíz nerviosa.
El desplazamiento de L4 sobre L5 degenerativa del anciano
espondilolistesis degenerativa

44. Estudios de imagen
• Radiografia Ap
• Los estudios con TAC muestran el defecto
de la porción interarticular signo de la
doble faceta en la espondilólisis y la
elongación del canal raquídeo en la
espondilolistesis

45. Tratamiento
• Programa de estabilización raquídea y ejercicios de postura
general.
• Fortalecer músculos de la pared abdominal así como los flexores y
extensores de la rodilla con el fin de realizar levantamientos libres
de dolor y tensión.
• Los pacientes con espodilolisis y espodilolistesis se tratan con
medidas conservadoras similares a las que se recomienda a los
pacientes con enfermedad de disco.

46. Espondilitis anquilosante
• Afecta a cerca de 1% de la población blanca.
• Mayor prevalencia en varones
• 90% tienen predisposición genética HLA B27
• Manifestaciones clínicas
• Un inicio espontaneo y gradual de dolor en la espalda baja
relacionado con restricción del movimiento raquídeo.
• Segunda década de la vida
• Rigidez marcada de la columna sin presentar dolor alguno

47. Estudios de imagen
• Radiografía simple de espalda, la articulación sacro iliaca muestra
erosiones, esclerosis y franca-fusión del hueso.
• Proyección laterales muestran vertebras cuadradas, en etapas
avanzadas la conexión ósea clásica columna de bambú

48. Tratamiento
• Mantener una posición adecuada de la columna y evitar la
progresión de la xifosis torácica.
• Respiraciones profundas y extensión de fortalecimiento de la
columna
• Permanecer en posición prona.
• Alivio del dolor y prevención de la deformidad
• AINES
• Las localizaciones mas frecuentes de fractura son la unión
dorsolumbar y la unión cervicotoracica.

52. bibliografía
• Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de Lumbalgia Aguda y
Crónica en el primer nivel de atención. México: Secretaría de
Salud. 2008
• Joseph LaDou: "Diagnóstico y tratamiento en medicina laboral y
ambiental", 2ª edición Manual Moderno. México, 1999