1. Ateneo de Geriatría
Caso clínico ambulatorio
9 de octubre de 2013

2. Caso Clínico
• Mujer de 82 años
• Viuda
• Independiente para las ABVD 15/16 y las AIVD 12/12
•
• Déficit visual (maculopatía seca estable, uso de
anteojos)

3. Antecedentes
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Hipotiroidismo (levotiroxina 125ucg/día)
Talasemia minor (acido fólico 5 mg /día)
HTA (enalapril 5 mg c/12hs, carvedilol 25 mg)
Dislipidemia (atorvastatina 10mg)
Síndrome varicoso miembros inferiores (medias elásticas)
Caída desde propia altura TEC (fracturas huesos nasales) 2008
Sobrecarga de cuidador: A fines del 2011 tuvo que dejar de hacer yoga
para cuidar a su esposo con deterioro cognitivo y reinicia en junio 2012.
En septiembre 2012 fallece su esposo. En diciembre deja de hacer
ejercicio por temperaturas y no retoma.
• Síndrome depresivo (medicada desde 3/2012 con mirtazapina 30mg)
• Caída desde propia altura julio 2013, trauma de tórax, sin
consecuencias. Se dan indicaciones para prevención de caídas.

4. Examen físico
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OA en ambas rodillas y columna con limitaciones leves
Get up and Go: 14 segundos
Prueba de alcance funcional: 11 cm
Masa muscular disminuida, circunferencia de ambas
pantorrillas 29 cm.
Fuerza muscular no medida
Velocidad de la marcha 0,6mts/seg. (5 mts en 3 seg.)
En los últimos 30 días no caminó más de 20’ ningún día
(baja actividad física)
Marcha en tandem y semi-tandem alteradas
No autorreporte de agotamiento

5. Examen físico

7. ¿Qué síndromes geriátricos
presenta la paciente?

8. Síndromes Geriátricos
• Inestabilidad de la marcha
• Fragilidad
• Sarcopenia
• Sme depresivo
• Deterioro sensorial
• Polifarmacia

9. ¿Qué significa fragilidad?
• Término usado para referirse a un síndrome
multidimensional de perdida de reservas
(energética, habilidad física o motora, cognitiva)
• Estado de alta vulnerabilidad de desarrollar
desenlaces adversos en salud, como
discapacidad, dependencia, caídas, necesidad de
cuidados de largo plazo y muerte
The Journals of Gerontology; Mar 2004; 59(3):255-263
Capacidad de un material de fracturarse con escasa deformación

10. Concepto y definición de fragilidad
• La fragilidad es un síndrome clínico caracterizado
por al menos tres de los siguientes criterios:
 Pérdida de peso (> 5 kg en 1 año)
 Agotamiento manifiesto
 Debilidad (agarre de la mano)
 Velocidad lenta de la marcha
 Baja actividad física
Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146–M156.

11. Survival According to Frailty Status
Percent Alive
Cardiovascular Health Study
Months After Study Entry
Fried et al, J. Gerontology Med Sci, 2001

13. Sarcopenia y Fragilidad
Shared risk factors
Old age
Impaired
Cognition
Function
Mobility
Chronic diseases
Multimorbidity
Living conditions
Lifestyle
Sarcopenia as a
“geriatric syndrome”
= Physical frailty
Frailty as a
“geriatric syndrome”
Cognitive
Psychological
Sociological
Spiritual
components of frailty
Poor outcomes:
o Disability
o Dependence
o Poor quality of life
o Nursing home admission
o Mortality
oI ncreased care costs
Potential reversibility of sarcopenia and frailty
Michel JP, Cruz-Jentoft AJ. Sarcopenia: a useful paradigm for physical frailty. European Geriatric MedicineVolume 4,
Issue 2, April 2013, Pages 102–105

14. Problema
• Ante la indicación de realizar ejercicios, la
paciente y su hija preguntan…
“¿Qué ejercicios puedo hacer?”

15. Pregunta
¿Cuál es el mejor ejercicio para que
realicen los adultos mayores?
¿Qué tipo de ejercicio es más conveniente?

16. Individualización

17. Bases para el diseño de un programa
de ejercicios
¿Que buscamos?
¿Mejorar la fuerza?
¿Mejorar el balance?
¿Mejorar la flexibilidad?
¿Mejorar la capacidad aeróbica?

18. Conceptos
Waters DL. Clinical Interventions in Aging 2010. 5:259-270

21. Guía de prescripción de ejercicios en ancianos

31. Guías clínicas sobre ejercicio
Cáncer
Falla renal
EPOC
Artritis
Depresión
Hipertensión
Enfermedad Vasculo-Cerebral
Diabetes
Cardiopatía isquémica
No hacen recomendaciones sobre sarcopenia
Medicine & Sciencie in Sport Medicine 2009; 1510-1531

32. Guías clínicas
sobre ejercicio
Medicine & Sciencie in Sport Medicine 2009; 1510-1531

33. Ejercicios de resistencia y sarcopenia
 Los ejercicios de resistencia incrementan
sustancialmente el poder (Fuerza x Velocidad) y la
fuerza en el adulto mayor. (Evidencia A)
 La calidad muscular (fuerza o poder por unidad de
volumen) aumenta con los ejercicios de
resistencia. (Evidencia B)
Medicine & Sciencie in Sport Medicine 2009; 1510-1531
.

34. Ejercicios de resistencia y
sarcopenia
 La tolerancia a la fatiga aumenta con los ER de
moderada a alta intensidad, no sucede lo mismo con
ejercicios leves. (Evidencia C)
 Los ER aumentan la masa libre de grasa y disminuyen
la grasa corporal en ER moderados a intensos.
(Evidencia B/C)
 El beneficio se observa en otros ancianos
Medicine & Sciencie in Sport Medicine 2009; 1510-1531

35. Revisión de Cochrane sobre Ejercicios de Resistencia
Número de
estudios
Número de
participantes
SMD/MD
Intervalo de
confianza
(95%)
Funcionalidad
33
2172
0,14
(0.05-0.22)
Fuerza
muscular
73
3059
0.84
(0.67-1.00)
Test de
levantarse de
la silla
11
384
-0.94
(-1,49- -0.0.38)
Velocidad de la
marcha
24
1179
0.08 m/s
(0.04-0.12)
Reducción del
dolor en
osteoartrosis
6
503
-0.30
(-0.48- -0.13)
Dolor
Efectos
adversos
En 10 estudios más involucrando a 587 pacientes no se reportó
aumento del dolor
No son reportados

36. Recomendaciones
Ejercicios de Resistencia 2-3 sesiones por
semana en 2-3 series:
 8 a 15 repeticiones
 Por lo menos de moderada intensidad
 Que involucre grupos musculares largos
 La intensidad debe ser igual en los frágiles y robustos
– Acoplarlo al régimen de entrenamiento
Sattelmair J. Clin Geriat Med 2009. 25: 677-702

37. Recomendaciones
para la práctica
 El 60% es excesivo:
– Iniciar con 30-40% de la fuerza máxima calculada
– 3 veces/semana (la adaptación al ejercicio 2 a 3 días)
– 6 repeticiones (se reclutan fibras musculares IIa)
 Supervisión en base a la severidad

38. ¿Cómo se deberían de realizar?
Sets: Según el tiempo en que se han
realizado los ejercicios
Tiempo de descanso: 110 segundos (valor
constante en las diferentes publicaciones)
Ejercicios: Con máquinas de 8 a 10 ejercicios
de resistencia involucrando todos los grupos
musculares
Peterson, M. Resistence Exercise for the Aging Adult: Clinical implication and Prescription
Guidelines, The American Journal of Medicine, 2011.

39. Variables del ejercicio
 La intensidad del entrenamiento predice la
mejoría en la fuerza muscular
 Una alta intensidad (>80% de la resistencia
máxima) es la variable que se asocia más
constantemente a la mejoría en la fuerza
muscular
 El volumen del programa es un buen
predictor de la mejora en la masa magra
Peterson, M. Influence of resistance exercise on lean body mass in aging adults: A meta-analisis. Medicine
and science in sports and exercise 2011.
Peterson, M. Resistence Exercise for the Aging Adult: Clinical implication and Prescription Guidelines, The
American Journal of Medicine, 2011.

40. Otras recomendaciones
 Actividad física
150 min/sem
• Series de 10 a 20minutos
• 3 sesiones al día
 Ejercicios aeróbicos
Al menos 75 minutos/sem
• Mejora los parámetros metabólicos más que
la sarcopenia
Sattelmair J. Clin Geriat Med 2009. 25: 677-702

41. Otras recomendaciones
 Ejercicios de flexibilidad:
Dos o más sesiones por semana de10 minutos de
duración
 ¿Balance?
Sattelmair J. Clin Geriat Med 2009. 25: 677-702

42. ¿Quienes deberían realizar los ejercicios
de resistencia?
 Los adultos mayores sanos de la comunidad, en
edades tempranas, son los que más se beneficiarían
de un programa de ejercicio de resistencia
 Se benefician más los más deteriorados
 Sin embargo todos los adultos mayores, incluyendo
los frágiles, de mayor edad y que vivan en hogares de
ancianos pueden beneficiarse de ejercicios de
resistencia (“es mejor hacer algo que nada”)
Liu Chiung-ju Progressive resistance strength training for improving physical funtion in older
adults, Cochrane Database of Systemic Reviews, 2009

43. ¿Donde se recomiendan realizar?
 Los estudios con mejores resultados se
realizaron en un gimnasio con supervisión
 Existen estudios en hogares de ancianos que
demuestran efectos positivos
 Los riesgos, si bien se piensa que son
pocos, no se conocen con exactitud, lo que
justifica aun más la supervisión de los
Liu Chiung-ju Progressive resistance strength training for improving physical funtion
ejercicios
in older adults, Cochrane Database of Systemic Reviews, 2009

44. Otras consideraciones
 Se debe favorecer la variación de los esquemas de
ejercicio para mejorar la adaptación por parte del
adulto mayor
 Los “principios de progresión” de los ejercicios de
resistencia (tipo de ejercicio, periodicidad, ejercicios
unilaterales o bilaterales, orden de los grupos
musculares ejercitados), no se ha estudiado cómo en
el adulto mayor
Peterson, M. Resistence Exercise for the Aging Adult: Clinical implication and
Prescription Guidelines, The American Journal of Medicine, 2011

46. Conclusiones
El ejercicio de resistencia se considera un
método seguro y efectivo para incrementar la
fuerza y la masa muscular
Existe evidencia sólida y significativa sobre el
ejercicio de resistencia y la mejoría de la
fuerza muscular, masa magra y funcionalidad
Se debe recomendar el ejercicio de resistencia
de manera completa para la prevención y/o
tratamiento del deterioro de la función
muscular asociada a la edad

47. Conclusiones
El ejercicio aeróbico no tiene un impacto directo
sobre el músculo esquelético pero si sobre otros
factores que contribuyen al equilibrio y marcha
Un programa de ejercicios debe contener
ejercicios aeróbicos por sus beneficios
documentados
Un programa de ejercicios para el manejo de la
sarcopenia debe tener ejercicios de resistencia

48. Conclusiones
 Los ejercicios de resistencia presentan mejor
efecto si se hace con mayor intensidad en los
adultos mayores de la comunidad, sanos y en
edades tempranas (incluso en edades
avanzadas)

49. Conclusiones
 Hay que individualizar la terapia
 Las guías clínicas sirven de apoyo
– Calidad de evidencia disímil