anatomia angulo camerular

1. Anatomía del ángulo camerular
Hidrodinámica del humor acuoso
Presión intraocular
R1 Oftalmología Miranda A. Valenzuela Castro

2. El ángulo camerular ocupa la parte más periférica de la cámara anterior y se forma por la inserción de la raíz del
iris en la pared corneo escleral. Constituido por la extremidad anterior de la esclera, la cara anterointerna del
cuerpo ciliar y la raíz del iris
El ángulo de la cámara anterior está formado por las estructuras siguientes:
• Línea de Schwalbe.
• Canal de Schlemm y malla trabecular.
• Espolón escleral.
• Borde anterior del cuerpo ciliar (donde sus fibras longitudinales se insertan dentro del espolón escleral)
• Iris.
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3. • Estructura mas anterior, aspecto
blanquecino, marca la terminación
periférica de la membrana de
Descemet y limite anterior de la
malla trabecular.
• La línea de Sampaolesi es la
pigmentación de esta línea.
Línea de
Schwalbe
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4. Malla trabecular
• Es una estructura esponjosa circular de tejido conectivo tapizada por trabeculocitos. Estas células tienen
propiedades contráctiles, que pueden influir en la resistencia al flujo de salida. También tienen
propiedades fagocíticas. La malla tiene una sección transversal aproximadamente triangular, con el vértice
en la línea de Schwalbe y la base formada por el espolón escleral y el cuerpo ciliar. Parte del tejido
trabecular pasa detrás del espolón.
• La malla trabecular se puede dividir en tres capas:
1. Porción uveal. 2. Malla corneoescleral. 3. Tejido yuxtacanalicular, directamente adyacente al canal de
Schlemm.
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5. • La malla uveal está formada por trabéculas a modo de cordones con menos
fibras elásticas que la malla corneoescleral. Los trabeculocitos habitualmente
contienen gránulos de pigmento, y las aberturas trabeculares son menos
circulares y de mayor tamaño que las de la malla corneoescleral.
Malla
trabecular
uvela
• La malla corneoescleral está formada por una serie de láminas de tejido
conectivo perforadas, planas y finas dispuestas en un patrón laminar. Cada uno
de los haces trabeculares está recubierto por una monocapa de células
trabeculares finas que tienen múltiples vesículas pinocíticas. La membrana
basal de estas células forma la corteza externa del haz trabecular.
Malla
corneaescleral
• Recubre el canal de Schlemm en toda su extensión. En su cara trabecular, entre
las capas más externas de la malla corneoescleral y la cubierta endotelial del
canal de Schlemm, está la malla endotelial, un conjunto de células en múltiples
capas que forman una red laxa. Entre estas células hay espacios de hasta 10
μm de anchura, a través de los cuales se puede filtrar el humor acuoso hasta
alcanzar la cubierta endotelial del canal de Schlemm.
Tejido
conectivo
pericanalicular
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6. • Canal de Schlemm
El canal de Schlemm es un tubo circular similar a un vaso linfático. Está formado por una monocapa continua
de endotelio no fenestrado y una pared fina de tejido conectivo. Se han observado vesículas de mayor tamaño
las denominadas vacuolas gigantes a lo largo de la pared interna del conducto. Estas vacuolas están recubiertas
por una única membrana, y se incrementan en tamaño y número al aumentar la presión intraocular. Se piensa
que contribuyen al flujo de salida del humor acuoso presión-dependiente.
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7. • Conductos colectores
En el canal de Schlemm se originan aproximadamente 25-30 conductos colectores, que drenan hacia los plexos venosos profundo
y medioescleral. Hasta ocho de estos conductos drenan directamente en el plexo venoso epiescleral como venas acuosas , que se
pueden ver en la conjuntiva mediante biomicroscopia.

8. • Se inserta el músculo ciliar
longitudinal, cuya contracción
abre los espacios trabeculares.
• Hay células contráctiles dentro
del espolón escleral, al igual
que estructuras similares a
mecanorreceptores, que
reciben inervación sensorial.
• Banda estrecha, blanquecina
brillante.
Espolón
escleral
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9. • Cuerpo ciliar
Musculo ciliar, procesos ciliares, lugar donde se produce el humor acuoso, Porción ciliar de la Retina.
Detrás del espolón escleral, banda de color rosado, la anchura de esta banda depende de la porción de
inserción del iris.
- Procesos Iridianos:
Pequeñas proyecciones desde la superficie anterior del iris, se insertan a nivel del espolón escleral y cubren el
cuerpo ciliar.
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10. • El iris se inserta en el lado anterior del cuerpo ciliar, dejando un ancho variable de la última estructura
visible entre la raíz del iris y el espolón escleral, denominado banda del cuerpo ciliar. La lente está
suspendida del cuerpo ciliar por zónulas y separa el vítreo posteriormente del humor acuoso
anteriormente. El iris separa el compartimento de humor acuoso en una cámara posterior y una cámara
anterior.

11. MECANISMO DEL HUMOR
ACUOSO

12. VIA
UVEOESCLERAL
A través de la
raíz del iris y
musculo ciliar.
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13. Fisiología de la formación
el humor acuoso se forma y es secretado a la cámara posterior por los siguientes
procesos:
Secreción
activa
ultrafiltración
Difusión
simple
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14. • Consume energía para desplazar sustancias contra un
gradiente, participan sodio, cloro y bicarbonato
• Es el principal mecanismo, actividad de la enzima anhidrasa
carbónica.
Secreción o
transporte activo
• Movimiento dependiente del gradiente de concentración
• En los procesos ciliares, la diferencia de presión
hidrostática entre los capilares y la PIO favorece el
desplazamiento del liquido al interior del ojo.
Ultrafiltración
• Es el movimiento pasivo de iones a través de la membrana
en función de la carga y de la concentración.
Difusión
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15. Tiene un exceso de iones de
hidrogeno, cloro y ascorbato, déficit
de bicarbonato en relación con el
plasma.
Carece de proteínas (1/200- 1/500 de
la concentración del plasma), lo que
permite su transparencia óptica y
refleja la integridad de la barrera
hematoacuosa en el ojo normal.
La albumina representa casi la mitad
de las proteínas
Otros componentes: factores de
crecimiento, enzima anhidrasa
carbónica, lisozima, activador de
plasminogeno, fosfolipasas,
prostaglandinas, adenosina-
monofosfato cíclico, hormonas
esteroideas y ác. Hialuronico.
El humor acuoso se forma a una
velocidad media de 2 a 2.5 ul-min y su
composición se ve alterada a medida
que pasa de la cámara posterior hacia
la anterior por la pupila esta alteración
tiene lugar en la superficie hialoidea
del vítreo, cristalino, vasos sanguíneos
del iris, endotelio corneal.
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16. Velocidad de formación de humor acuoso.
• El método mas usado para medir la velocidad de formación es la fluorofotometria. Se
administra fluoresceína sistémica o por vía tópica y se mide ópticamente el descenso en su
concentración en la cámara anterior, a partir del cual es posible calcular el flujo del humor
acuoso.
• La velocidad de recambio es del 1% por minuto.
• La formación del humor acuoso varia circadianamente, de tal forma que disminuye durante el
sueño, decrece con la edad, al igual que la facilidad de drenaje.
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17. La producción de humor acuoso se puede disminuir después de traumatismo, inflamación
intraocular, administración de algunos fármacos, oclusión carotidea.
• La tasa de formación del humor acuoso se ve afectada por varios factores:
Integridad de
la barrera
hematoacuosa
Flujo
sanguíneo del
cuerpo ciliar
Regulación
neurohumoral
del tej.
Vascular y
epitelio ciliar.
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18. Drenaje de humor acuoso
Dependiente de
presión:
Trabecular
Independiente de
presión:
Uveoescleral
El valor medio se situara entre 0.22 y 0.3
ul/min/mmHg.
La facilidad de drenaje disminuye con la edad,
traumas, cirugías, fármacos, factores
endocrinos, pacientes con glaucoma y PIO
elevada.
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19. Drenaje trabecular
• Complejo malla trabecular, canal schlemm y sistema venoso.
• Influye la edad y estado del ojo.
La malla se divide en 3 zonas: La parte uveal que esta adyacente a la cámara anterior y se
dispone en bandas que se extienden desde la raíz del iris y el cuerpo ciliar hasta la cornea
periférica.
La malla corneoescleral esta formada por laminas de trabeculum que van desde el espolón
escleral a la pared lateral del surco escleral, adyacente a esta se encuentra la malla
yuxtacanalicular que es considerada el principal lugar de resistencia al drenaje y forma la pared
interna del canal de schlemm.
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20. • Canal de schlemm esta completamente tapizado por una capa endotelial, es un conducto
único, con diámetro medio de 370 um,atravesado por túbulos.
• La pared interna contiene vacuolas gigantes que se comunican directamente con los espacios
intertrabeculares.
• Un sistema complejo de vasos conecta el canal de schlemm con las venas epiesclerales, que
seguidamente drenan a las venas ciliar anterior y oftálmica superior. Estas a su vez
desembocan en el seno cavernoso.
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21. Drenaje Uveoescleral
• Cualquier drenaje extra trabecular es considerado Uveoescleral, drenaje independiente de
presión. Parece estar influido por la edad. Representa 5-15% de salida normal del humor
acuoso.
• El liquido sale a través de la esclerótica intacta o junto a los nervios y vasos .
• Aumenta por cicloplejia , administración de fármacos adrenérgicos y análogos de
prostaglandinas, disminuye por acción de los mioticos.
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22. Presión venosa epiescleral
• Es relativamente estable, excepto en cambios de posición corporal y en enfermedades de la
cabeza, orbita, cuello que obstruyen el retorno venoso al corazón o dan lugar al cortocircuito
desde el sistema arterial al venoso.
• Su valor suele oscilar entre 8 y 10 mmHg.
• Un aumento excesivo de la presión venosa epiescleral puede provocar el colapso del canal de
Schlemm y aumento en la resistencia del drenaje del humor acuoso.
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23. Presión intraocular
• Actualmente no existe un nivel claro de PIO por debajo del cual se pueda considerar que se
encuentra elevada o insegura, algunos ojos sufren lesión del nervio óptico con presiones de
18 mmHg o menos, mientras que otros toleran una pio por encima de 30 mmHg.
• La elevación de la PIO sigue considerándose un factor de riesgo muy importante para la
aparición de lesiones glaucomatosas del nervio óptico.
• Existen otros factores que influyen en la susceptibilidad individual a la lesión glaucomatosa, la
PIO es la única modificable eficazmente.
• Puede estar modificada por :
Hora del día, latido cardiaco, respiración, ejercicio físico, ingesta de líquidos, fármacos sistémicos,
fármacos de uso tópico.
Factores que influyen en la presión intraocular
Factores que pueden aumentar la PIO
*Aumento de la presión venosa epiescleral
Maniobra de valsalva
Aguantar la respiración
Tocar un instrumento de viento, corbata ajustada, decúbito
supino
Obstrucción de drenaje venoso de la orbita
intubación
* Presión sobre el ojo
Blefaroespasmo, cerrar el ojo con fuerza, llorar,
* Aumento de la temperatura corporal
*influencias hormonales
Hipotiroidismo, oftalmopatia tiroidea
* Fármacos y drogas
LSD, topiramato, corticosteroides, anticolinérgicos, ketamina.
Factores que pueden reducir la PIO
Ejercicio aerobio, embarazo
Agentes anestésicos: relajantes musculares como la
succinilcolina
Acidosis metabólica o respiratoria
Drogas: alcohol, heroína, cannabis
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24. Variaciones circadianas
• Los individuos normales la PIO varia de 2 y 6 mmHg a lo largo de las 24 h del día debido a los
cambios en la producción y drenaje del humor acuoso, las mayores fluctuaciones se
encuentran durante las primeras horas de la mañana.
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25. Medición clínica de la presión intraocular
• La medición de la PIO requiere de una fuerza que provoque una indentación aplane el ojo.
• El tonómetro de aplanación es el método mas empleado.
• Se basa en el principio de Imbert-Fick que establece que la presión dentro de una esfera ideal
de paredes delgadas equivale a la fuerza necesaria para aplanar su superficie dividida por el
área de aplanamiento.
• P= F/A
P= Presión, F= fuerza, A= área
En la tonometría de aplanación, la cornea se aplana y la PIO se determina teniendo en cuenta la
fuerza de aplanamiento y el área aplanada.
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26. Revisión bibliográfica

27. • Un obstáculo considerable para la adecuada la monitorización de la PIO para pacientes con
glaucoma es la hecho de que la PIO generalmente se mide solo una vez durante horario de
oficina diurno. Además, la mayoría de los pacientes se someten mediciones de PIO en
posición sentada, con el cuello en estado neutral, y mientras respira suavemente.
Postura corporal
Posición del cuello
Respiración
Apnea obstructiva del sueño
Ejercicio
Ayuno
Obesidad
Alcohol
Café

28. •La PIO en posición supina es más alta que en posición sentada, la
diferencia es de 1.4 a 8.6 mmHg. El aumento de la PIO relacionado con la
postura es mayor en sujetos mayores que en jóvenes. Además, la
magnitud de la elevación de la PIO en la postura supina, es mayor en los
ojos glaucomatosos con glaucoma primario de ángulo abierto e
hipertensión ocular
Posición
supina
•una posición más baja de la cabeza , 30 grados más baja que el centro de
las vértebras torácicas aumentó la PIO en relación con la cabeza neutral o
posición superior.
Posición del
cuello
•La respuesta a la maniobra de Valsalva varía individualmente,pero en la
mayoría de los casos, la PIO, a medida que aumenta la presión
intratorácica, retorno venoso a través de la vena cava disminuye. Esto lleva
a la congestión de la venas yugulares, orbitales, que eventualmente
conducen a un aumento de volumen coroideo.
•El estudio prospectivo sobre una cohorte saludable de China evidenció
que la maniobra de Valsalva redujo el ángulo y la cámara anterior.
Respiración

29. •Un metaanálisis reciente parece haber descubierto un asociación con
glaucoma.
•Como se señaló anteriormente, la cuestión de si los pacientes con AOS
tener una PIO más alta en relación con los controles todavía se disput.a
Apnea
obstructiva
del sueño
•Se sabe que la PIO se baja en el período inmediato posterior al ejercicio.
•Sangre puede desplazarse al músculo durante y después del ejercicio; esto
puede reducir el volumen sanguíneo central y la presión venosa, que
pueden a su vez reducir la PIO.
•Reduce la PIO de 1 a 5.6 mmHg
Ejercicio
•Por el contrario, mostraron disminución de la PIO (2.8–5.3 mmHg) durante
un período de ayuno.
Ayuno

30. •La relación entre obesidad y PIO alta puede ser explicado por aumento del
estrés oxidativo inducido por hiperleptinemia en la malla trabecular y las
instalaciones de flujo de salida.
Obesidad
•Grandes estudios basados en la población mostró aumento de la PIO por
alcohol solo en hombres.
Alcohol
•Un metaanálisis demostró que la ingestión de cafeína no efectuar cambios
obvios en la PIO en ojos normales pero eleva la PIO en pacientes con
glaucoma o hipertensión ocular.
• Se informó que una taza de café (cafeína 182 mg) transitoriamente
aumento de la PIO pero que el cambio fue demasiado pequeño(en 1
mmHg)
Café

31. • Conclusiones
• La PIO varía con el ritmo circadiano y también con posición de la cabeza y postura corporal,
respiración, ejercicio y dieta
• hábitos, todos los cuales son funciones del estilo de vida.
• Sin embargo, antes podemos sacar conclusiones razonables, necesitamos cuidadosamente
considera lo siguiente. Primero, incluso si la PIO se eleva por cierta factores, tales pueden no
ser necesariamente factores de riesgo para el desarrollo y la progresión del glaucoma. Como
la mayoría de los cambios de PIO son transitorios, se deben realizar más estudios para
determinar cualquier efecto relacionado en el pronóstico del glaucoma.
• La tonometría de aplanamiento de Goldman ha sido el estándar de oro de la medición de la
PIO.