Cancer de testiculo

e ítulo

31
Neoplasias de los testículos

Andrew J. Stephenson • Timothy D. Gilligan
Tumores de células germinales
Otros tumores testiculares
L
as neoplasias testiculares abarcan un grupo de tumores con ca
racterísticas morfológicas y manifestaciones clínicas diversas, el
95% de los cuales corresponde a tumores de células germi
nales. Estos se clasifican de modo amplio en seminomas y no semi
nomas debido a sus diferencias en la evolución natural y el trata
miento. Los tumores de células germinales son neoplasias malignas
relativamente infrecuentes, responsables del 1 a12% de los cánceres
en los hombres estadounidenses, con una incidencia de alrededor de 5
casos cada 100000 individuos. Aproximadamente el 90% de los tumo
res de células germinales se origina en los testículos y entre el 2 y el 5%
es el de origen extragonadal (el retroperitoneo y el mediastino son los si
tios más comunes). Con el desarrollo de la quimioterapia basada en cis
platino y la integración de la cirugía, los tumores de células germinales
se convirtieron en un modelo de neoplasia curable, que sirve como pa
radigma de los tratamientos multidisciplinarios para el cáncer (Einhom,
1981). Antes de que se empezara a utilizar la terapia con cisplatino, la
tasa de curación de los pacientes con tumores de células germinales
avanzados oscilaba entre 5 y 10%. En la actualidad, la supervivencia a
largo plazo de los hombres con tumores de células germinales metastá
sicos oscila entre 80 y 90%. Como consecuencia de la curación exitosa
de los pacientes (incluso aunque presenten enfermedad avanzada), un
objetivo terapéutico importante pasó a ser la reducción al mínimo de la
toxicidad relacionada con el tratamiento sin comprometer la curabili
dad. Las muertes asociadas con los tumores de células germinales están
relacionadas con la resistencia intrínseca a la quimioterapia con platino
y a la imposibilidad de erradicar por completo los elementos patológicos
residuales en el período temprano de la enfermedad.
Los tumores testiculares no de células germinales son infrecuentes
e incluyen tumores de los cordones sexuales, el estroma o ambos, los
tumores linfoides y hematopoyéticos, los tumores de los conductos co
lectores y la red testicular y los tumores de los anexos testiculares. En el
Cuadro 31-1 se presenta una clasificación de las neoplasias testiculares.
TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES
Epidemiología
Para el año 2010 se estimó que en los Estados Unidos 8 400 hombres
desarrollarían cáncer de testículo y que 380 morirían debido a esta en
fermedad (Jernnal y cols., 2010). En el país mencionado, el cáncer
de testículo es la neoplasia maligna más frecuente en hombres de
entre 20 y 40 años y el segundo cáncer más frecuente después de la
leucemia en hombres de entre 15 y 19 años (Homer y cols., 2009). Los
tumores testiculares presentan tres picos de incidencia máxima: durante
la lactancia, entre los 30 y los 34 años y hacia los 60 años. La incidencia
de tumores de células germinales bilaterales es de alrededor del 2%
Tumores de los anexos testiculares
(Fossa y cols., 2005). Ellinfoma testicular es menos frecuente que el
tumor de células germinales, aunque representa la mayoría de los
tumores testiculares en hombres mayores de 50 años y tiene mayores
probabilidades de ser bilateral de forma sincrónica.
La incidencia del cáncer testicular varía de manera significativa de
acuerdo con la región geográfica: las tasas son máximas en la región
escandinava, Alemania, Suiza y Nueva Zelanda, intermedias en los
Estados Unidos y Gran Bretaña, y mínimas en África y Asia. La
incidencia de este cáncer en hombres blancos estadounidenses no
hispanos es cinco veces mayor que en afroamericanos, cuatro ve
ces mayor que en asiáticos y 78% mayor que en bispanos (Homer y
cols., 2009).
La incidencia de tumores de células germinales parece ser crecien
te en todo el mundo (McKieman y cols., 1999; McGlynn y cols., 2005;
Purdue y cols., 2005). En los Estados Unidos, la incidencia ajustada
según la edad en hombres de entre 15 y 49 años aumentó desde 2,9 cada
100000 en 1975 hasta 5,1 cada 100000 en 2004 (Holmes y cols., 2008).
En este período, la incidencia aumentó de una manera significativa para
el seminoma que para los tumores no seminomatosos (McGlynn y cols.,
2005; Powles y cols., 2005). Se observó el cambio de estadio en varios
países como resultado, al menos en parte, del mayor conocimiento
sobre esta enfermedad y del diagnóstico más temprano. Entre 1973
y 2001, el porcentaje de tumores diagnosticados en estadio localizado
aumentó desde 55 hasta 73% en los hombres blancos estadounidenses.
La distribución de estadios en los hombres afroamericanos permaneció
estable durante el mismo período (McGlynn y cols., 2005). Solo en ellO
al 30% de los hombres la enfermedad se diagnostica en el estadio de
metástasis a distancia. En el Reino Unido, el cambio en la distribución
en estadios con el paso del tiempo se limitó en especial a un incremento
de la identificación de seminomas localizados y una reducción de los
tumores de células germinales no seminomatosos metastásicos; las tasas
de tumores de células germinales no seminomatosos localizados y de
seminomas metastásicos permanecieron bastante constantes (McGlynn
y cols., 2005). En la actualidad, el seminoma localizado se considera
la forma de presentación más frecuente del tumor de células germi
nales y corresponde a alrededor del 50% de los hombres con este
tipo de tumores (Powles y co!s., 2005). En consecuencia, los tumores
de células germinales testiculares contemporáneos tienen, en promedio,
cualidades pronósticas más favorables que los que se diagnosticaban en
las décadas de 1970 y 1980.
Factores de riesgo
Se identificaron cuatro factores de riesgo confirmados para el cán
cer de testículo: criptorquidia, antecedentes familiares de cáncer
de testículo, antecedentes personales de cáncer de testículo y neo
plasia intratubular de células germinales. Los hombres estériles
845

846 SECCIÓN VII • Genitales masculinos
Cuadro 31 -1
Clasificación de los tumores testiculares de la Organización Mundial de la Salud
Tumores de células germinales
Lesiones precursoras: células germinales malignas intratubulares
(carcinoma in situ)

Tumores de un Üpo histológico (formas puras) ,

Seminoma

Variante: semi noma con células del sincitiotrofoblasto

Seminoma espermatoc;ítico

Variante: seminoma espermatocítico con sarcoma

Carcinoma embrionario

Tumor del saco vitelino

Poliembrioma

Tumores trofoblásticos

Coriocarcinoma

Coriocarcinoma ,con otros tipos celulares

Tumor trofoblástico del sitio placentario

Teratoma

Teratoma maduro

Quiste dermoide

Teratoma inmaduro

Teratoma con áreas malignas

, Tumores de más de un tipo histológico (formas mixtas): espedficar
los tipos y estimar los porcentajes '
Tumores de los cordones sexuales y del e~troma gonadal
Formas puras

Tumor de células de Leydig

Tumor de célul'as de Sertoli

Tumor de células de Sertoli de células grandes calcificante
Tumor 'de células de Sertoli rico en lípidos
, Tumor de célul'as de la granulosa
Tumor de células de la granulosa de tipo adult6
Tumor de células de la gr';1nulosa de tipó juvenil
Tumores del grupo tecoma/fibroma

Tumores de los cordones sexuales y del estroma gonadal con

diferenciación incompleta

Formas mixtas

Formas no clasificadas

Tumores que contienen tanto células,germinales y elementos

de los cordones sexuales y el estroma ganadal

Gonadoblastoma

Tumores mixtos de células germinales-cordones ,sexuales y

el estroma gonada!, no clasificados

Otros tumores
Tumor carcinoide

Tumores de tipos epiteliales del ovario

, Tumores linfoides y hematopoyéticos
linfoma

Plasmodtoma

leucemia

Tumores de los cOflductos colectores yla red testicular
Adenoma
, Carcinoma
Tumores de la túnica albugínea, el epidídimó, el,cordón espermático, las,
estructuras de sostén.y los apéndices
Tumor adenomatoide
Mesotelioma

Benigno

Maligno

Adenoma

Carcinoma

Melanótico neuroectodérmico

Tumor de células redondas pequeñas desmoplásico

Tumores de los tejidos blandos

Tumores no clasificados

Tumores secundarios

lesiones seudotumorales

Nódulos de los túbulos inmaduros

lesiones testiculares del síndrome suprarrenogenital

Lesiones testiculares del síndrome de insensibilidad a los andrógenos '

Maduración precoz nodular

Orquitis específica

Orquitis inespecífica

Orquitis granulomat<;lsa

Malacoplaquia

Restos de corteza suprarrenal

Peritonitis fibrorí1atosa

Funiculitis

Residuos de peritonitis meconial

Granuloma espermático

Deferentitis nudosa

Lipogranuloma esclerosante

Fusión esplénica gónadal

Remanentes mesonéfricos

Endometriosis

Quiste epidérmico

Displasia quística

Quiste mesolítico

Otros

Datos de Vogelzang Nj, Scardino PT, Shipley W U, Coffey OS, eds, Genitourinary oncology. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilki ns; 1999.
también presentan mayor incidencia de cáncer de testículo. Varios tales cumplirían un papel fundamental en la carcinogénesis del tu
estudios informaron que los aumentos recientes en la incidencia mor de células germinales (Liu y cols., 1999; Huyghe y cols., 2003;
del cáncer de testículo pueden atribuirse sobre todo a los efectos McGlynn y cols., 2003; Richiardi y cols., 2004; Bray y cols., 2006;
de la cohorte, lo que implica que la dieta u otros factores ambien- Verhoeven y cols., 2008).

CAPíTULO 31 • Neoplasias de los testículos 847
Los hombres con criptorquidia presentan un riesgo entre cuatro
y seis veces mayor de presentar cáncer de testículo, pero el riesgo
relativo (RR) desciende a un valor de entre 2 y 3 si la orquidopexia se
efectúa antes de la pubertad (Dieckmann y Pichlmeier, 2004; Wood y
Elder, 2009). Aunque la mayor parte del aumento del riesgo refleja el in
cremento de la probabilidad de que el testículo no descendido desarrolle
cáncer, un metaanálisis de estudios sobre criptorquidia informó que
el testículo contralateral descendido normalmente también presenta
un aumento leve del riesgo (RR 1,74, intervalo de confianza [1C] 95%
1,01-2,98) (Akre y cols., 2009). Los hombres con familiares en primer
grado con cáncer de testículo también revelan un aumento notable del
riesgo, con la mediana de edad en el momento del diagnóstico en estos
hombres de entre 2 y 3 años menor que en la población general (Mai y
cols., 2009). El RR individual para desarrollar cáncer de testículo oscila
entre 8 y 12 en presencia de un hermano afectado, en comparación con un
RR de entre 2 y 4 en presencia de un padre afectado (Westergaard y cols.,
1996; Sonneveld y cols., 1999; Herrunin.ki y Chen, 2006). Los hombres
con antecedentes de cáncer de testículo presentan un riesgo 12 veces ma
yor de desarrollar un tumor de células germinales en el testículo contra
lateral, pero la incidencia acumulada durante 15 años es solo de 2%. El
riesgo es mayor en pacientes más jóvenes en el momento del diagnóstico
del cáncer de testículo y en hombres en los cuales el primer tumor de cé
lulas germinales era un seminoma (Theodore y cols., 2004; Fossa y cols.,
2005). En un estudio poblacional sobre cáncer en el testículo contralate
ral se estableció que un hombre menor de 30 años con un seminoma de
testículo tiene un riesgo del 3,1 % de desarrollar un cáncer en el testículo
contralateral (Fossa y cols., 2005). En el mismo estudio se informó una
tasa de supervivencia global a los 10 años del diagnóstico con un segundo
cáncer primario de testículo (es decir, contralateral) del 93%.
La mayoría de los tumores de células germinales se origina en una
lesión precursora denominada neoplasia intratubular de células ger
minales (que también se denomina carcinoma in situ). Los hombres
con neoplasias intratubulares de células germinales presentan un riesgo
significativamente mayor de desarrollar un tumor de células germinales
invasor. La neoplasia intratubular de células germinales se desarrolla
en el parénquima testicular adyacente en el 80 al 90% de los pacien
tes con tumores de células germinales invasores y se asocia con un
riesgo del 50% de desarrollar estos tumores a los 5 años y del 70% a
los 7 años (Skakkebaek y cols., 1982; Dieckmann y Skakkebaek, 1999;
Montironi, 2002). Entre el 5 y el 9% de los pacientes con tumores de
células germinales desarrolla neoplasias intratubulares de células
germinales en el testículo contralateral no afectado, aunque la inci
dencia de este tumor en el testículo contralateral aumenta hasta al
rededor de 36% en hombres con atrofia testicular o criptorquidia
(Dieckmann y Ley, 1996; Dieckmann y Skakkebaek, 1999). El análisis
del perfil de expresión génica indica que la neoplasia intratubular de célu
las germinales se desarrolla antes del nacimiento a partir de un gonocito
cuya maduración se detuvo (Hussain y cols., 2008; Sonne y cols., 2009).
En los hombres con antecedentes de tumor de células germinales, el ha
llazgo de microlitiasis testicular en la evaluación ecográfica del testículo
contralateral se asocia con un riesgo elevado de desarrollar una neoplasia
intratubular de células germinales (Karellas y cols., 2007). No obstante, la
importancia de la microlitiasis en la población general es incierta; en un
estudio realizado en 1 500 voluntarios del ejército se halló una prevalencia
del 5,6% de microlitiasis, aunque menos del 2% de los pacientes con micro
litiasis desarrolló cáncer en los 5 años siguientes (DeCastro y cols., 2008).
Patogenia y biología
La carcinogénesis de los tumores de células germinales no se ha llegado
a comprender del todo. Como se señaló, los tumores de células germi
nales testiculares se desarrollan a partir de una lesión precursora, la neo
plasia intratubular de células germinales, que a su vez parece provenir de
células germinales primordiales con maduración detenida o gonocitos
que no pudieron diferenciarse en preespermatogonias (Rajpert-de Meyts
y Hoei-Hansen, 2007; Hussain y cols., 2008). Se estima que estas célu
las entran en estado de latencia hasta la pubertad, cuando comienzan a
ser estimuladas por el aumento de las concentraciones de testosterona.
El aumento de la incidencia de cáncer de testículo, que comenzó a
observarse durante la primera mitad del siglo xx, se asoció con un in
cremento de la incidencia de otras enfermedades del aparato reproductor
masculino, como hipospadias, criptorquidia y subfertilidad (Rajpert-de
Meyts y Hoei-Hansen, 2007; Sonne y cols., 2008). Estos hallazgos con
dujeron a formular la hipótesis de que el cáncer de testículo y estos otros
trastornos son el resultado de un síndrome de disgenesia testicular, que a
su vez es secundario a factores ambientales, del estilo de vida o ambos,
y a una susceptibilidad genética. Los factores ambientales o del estilo de
vida específicos no se definieron. Se propuso el aumento de la exposi
ción prenatal al estrógeno como factor de riesgo, si bien este tema resulta
controvertido (Martin y cols., 2008). Existen evidencias más firmes que
avalan que la reducción de la actividad de los andrógenos puede provocar
características del síndrome de disgenesia testicular, como criptorquidia,
hipospadias y espermatogénesis deficiente, pero la relación directa entre
la menor señalización por los andrógenos y el desarrollo de una neoplasia
intratubular de células germinales o de un tumor de células germinales
sigue siendo hipotética (Sonne y cols., 2008; Hu y cols., 2009).
Las evidencias a favor de una contribución de los factores ambientales
y del estilo de vida sobre el desarrollo de cáncer de testículo abarcan el
aumento rápido de su incidencia y el hallazgo de que el riesgo en segun
das generaciones de inmigrantes es similar al del país donde nacieron.
Asimismo, las madres de niños con cáncer de testículo (pero no los pa
cientes con cáncer de testículo propiamente dichos) presentan concen
traciones sanguíneas más elevadas de algunos contaminantes orgánicos,
en comparación con otras madres (Sonne y cols., 2008). Las evidencias
a favor de factores genéticos incluyen la agrupación de los cánceres de
testículo en algunas familias, las diferencias extremas en la incidencia
de cáncer de testículo entre estadounidenses de etnia blanca y negra y
el hallazgo de locus de susceptibilidad en los cromosomas 5, 6 y 12 en
estudios de casos y controles (Mai y cols., 2009). Asimismo, los polimor
fismos específicos de ciertos genes, como el gen que codifica el ligando
c-KIT, se asociaron con un aumento del riesgo de cáncer de testículo
(Blomberg Jensen y cols., 2008; Kanetsky y cols., 2009). Los gonocitos
dependen del ligando e-KIT para sobrevivir y el gen que codifica esta
proteína se localiza en el brazo corto del cromosoma 12. Alrededor del
70% de los tumores de células germinales tiene una copia adicional
del cromosoma 12 en la forma de un isocromosoma 12p (i[12p]) (Bosl
y cols., 1989). En consecuencia, parece posible desde un punto de vista
biológico que exista una conexión entre las mutaciones o los polimorfis
mos en este gen y el desarrollo de un tumor de células germinales.
Una de las características más llamativas de los tumores de células
germinales es su sensibilidad a la quimioterapia basada en cisplatino,
que permite curar la enferm'edad en la gran mayoría de los pacientes
con enfermedad metastásica extensa. La base biológica específica de
esta vulnerabilidad aguda a la quimioterapia sigue sin comprenderse to
talmente, pero se cree que se relaciona con la relación estrecha entre los
tumores de células germinales, las células madre embrionarias y los go
nocitos, que tienen un umbral bajo para experimentar apoptosis en res
puesta al daño del DNA (Mayer y cols., 2003; Schmelz y cols., 2010).
Los tumores de células germinales tienen niveles intrínsecos elevados
de proteína TP53 natural (que cumple un papel en la mediación de la
detención del ciclo celular y la apoptosis), pero las mutaciones de TP53
son infrecuentes en estos tumores y tampoco se hallaron diferencias
constantes en el estado de TP53 cuando se compararon los tumores de

células germinales quimiosensibles con los quimiorresistentes (Burger
y cols., 1998; Houldsworth y cols., 1998). Asimismo, la expresión de
la proteína antiapoptótica BCL2 es baja en los tumores de células ger
minales, aunque los niveles de esta proteína tampoco permiten distin
guir entre las líneas celulares quimiosensibles y las quimiorresistentes
(Mayer y cols., 2003). El análisis de la expresión génica reveló un au
mento de la expresión de varios genes que facilitan la apoptosis, como
FASLG, TNFSFlO y BAX, mientras que la expresión de BCL2 está re
ducida (Schmelz y cols., 2010). Los patrones de expresión de genes que
controlan el punto de control de las fases Gl/S en los tumores de célu
las germinales parecen promover la inducción de la apoptosis (Schmelz
y cols., 2010). Los tumores de células germinales también carecen de
transportadores para la exportación del cisplatino de la célula y presen
tan menor capacidad de reparación del daño del DNA inducido por este
fármaco (Mayer y cols., 2003). No obstante, un pequeño porcentaje
de los tumores de células germinales es resistente a la quimioterapia,
pero el fundamento de esta resistencia sigue desconociéndose, aunque
la deficiencia en la reparación de los errores de emparejamiento del
DNA, las inestabilidades microsatelitales y las mutaciones en BRAF se
asociaron con fracasos terapéuticos (Honecker y cols., 2009).
Hasta el 10% de los tumores de células germinales es extragona
dal y se desarrolla en la línea media corporal. Hay dos teorías com
petitivas principales que intentan explicar la patogenia de los tumores
de células germinales extragonadales. La primera teoría sugiere que se
originan en células germinales que migraron hacia regiones incorrectas
a lo largo de la cresta genital y fueron capaces de sobrevivir en un am
biente extragonadal' La segunda teoría propone una migración inversa
desde el testículo a localizaciones extragonadales (Chaganti y Hould
sworth, 2000).
Los tumores de células germinales no seminomatosos primarios del
mediastino difieren en varios elementos de los que se originan en el
testículo o el retroperitoneo. En primer lugar, son menos sensibles a la
quimioterapia y presentan un pronóstico menos favorable, con una tasa
de supervivencia global a los 5 años de alrededor del 45% (Bokemeyer
y cols., 2002b). Los tumores de células germinales no seminomatosos
mediastínicos tienen mayores probabilidades de tener componentes
de un tumor del saco vitelina y, en consecuencia, de coexistir con un
aumento de la concentración sérica de a.-fetoproteína (Kesler y cols.,
2008). Estos tumores también se asocian con síndrome de Klinefelter y
con neoplasias malignas hemáticas portadoras de copias adicionales del
brazo corto del cromosoma 12, como se observa en adultos con tumores
de células germinales (Bokemeyer y cols., 2002a; McKenney y cols.,
2007). En contraste, los seminomas mediastínicos tienen un pronós
tico similar al de los seminomas testiculares. Los tumores de células
germinales primarios del retroperitoneo no pueden diferenciarse a
través de sus propiedades biológicas de los tumores de células ger
minales testiculares y se asocian con el mismo pronóstico.
Clasificación histológica
La clasificación histológica del tumor de células germinales se describe
en el Cuadro 31-2 (Sobin y Wittekind, 2002). Los tumores de células
germinales se clasifican de modo amplio en seminomatosos y no se
minomatosos, y la distribución relativa de cada uno de ellos es de
52 a 56% y de 44 a 48%, respectivamente (McGlynn y cols., 2005;
Powles y cols., 2005). Los tumores de células germinales no semi
nomatosos abarcan el carcinoma embrionario, el tumor del saco
vitelino, el teratoma y el coriocarcinoma, sean puros o combinados
como tumores de células germinales mixtos, con seminoma o sin él
(Ulbright, 2005). La mayoría de los tumores de células germinales no
seminomatosos son mixtos, dado que están compuestos por dos o más
Cuadro 31.2
Clasificación de los tumores de células germinales
de la Organización Mundial de la Salud
. Neoplasia ifltratubular de células germinales
Tumores de un tipo histológico (formas puras)
Seminoma .
Seminoma con células sincitiotrofoblásticas
Semiiloma espermatocítico
Carcinoma embrionario
Tumor del saco viteJino
Tumores trofoblásticos
Coriocarcinoma
Neoplasias trofoblásticas diferentes del coriocarcinoma
Coriocarcinoina monofásico
TumortrofobJástico del sitio placentario
Teratoma
. Quiste dermoide
Teratoma monodérmico
Teratoma con neoplasia maligna de tipo somática (transformación
maligna) .
Tumores de más de.un subtipo histológico (formas mixtas)
De Sobin LH, Wittekind CH. UICC: TNM Classilication 01 malignant tumors. 6' ed.
NuevaYork: Wiley-Liss; 2002.
subtipos de tumores de células germinales. Los tumores de células ger
minales que contienen tanto subtipos no seminomatosos como semino
matosos se clasifican como no seminomatosos.
Neoplasia intratubular de células germinales. Excepto el se
minoma espermatocítico, todos los tumores de células germinales
invasores que se presentan en adultos se originan en neoplasias in
tratubulares de células germinales, formadas por células germinales
indiferenciadas con aspecto similar al del seminoma y ubicados en las
áreas basales de los túbulos seminíferos. El túbulo suele revelar una
espermatogénesis disminuida o ausente, y los constituyentes normales
fueron sustituidos por los de la neoplasia intratubular de células germi
nales. El hallazgo de esta neoplasia en una pieza de orquiectornía de un
hombre con cáncer de testículo no influye en el pronóstico en relación
con el riesgo de recidiva del cáncer (von Eyben y cols., 2004). La neo
plasia intratubular de células germinales es mucho menos frecuente en
pediatría (Cheville, 1999).
Seminoma. El seminoma es el tipo más frecuente de tumor de cé
lulas germinales. En promedio, los seminomas se desarrollan a un
promedio de edad mayor que los tumores no seminomatosos y la
mayoría de los casos se diagnostica en la cuarta o la quinta déca
da de la vida (Rayson y cols., 1998). En el examen macroscópico,
el seminoma es un tumor blando multinodular u homogéneo de color
dorado o blanco (Fig. 31-1A). Puede identificarse necrosis, aunque
por lo general está localizada y no es tan prominente como en otros
tumores de células germinales. Los seminomas están formados por
células de núcleos poligonales y citoplasma claro dispuestas en lá
minas, divididas en nidos por tabiques fibrovasculares que contienen
linfocitos (véase la Fig. 31-IB) (Ulbright, 2005). Los sincitiotrofo
biastos, que se tiñen con colorantes para la gonadotropina coriónica
humana (hCG), se pueden identificar en alrededor del 15% de los
casos de seminomas puros pero no pudo determinarse con precisión
si influyen en el pronóstico (Cheville, 1999). A menudo se identi
fican infiltrados linfocíticos y reacciones granulomatosas; además,
los seminomas parecen estar asociados con una mayor incidencia de
sarcoidosis (Rayson y cols., 1998; Tjan-Heijnen y cols., 1998). Los
seminomas pueden confundirse con un carcinoma embrionario de pa
trón sólido, un tumor del saco vitelina o un tumor de las células de
Sertoli (Ulbright y Young, 2008). Si bien la tinción inmunohistoquí
mica cumple un papel limitado en el diagnóstico del tumor de células
germinales, los seminomas por lo general producen resultados nega

tivos para CD30, positivos para CD117 y fuertemente positivos en la
prueba de fosfatasa alcalina placentaria. El seminoma anaplásico se
consideraba en el pasado un subtipo de seminoma, no obstante, esta
distinción no tiene una relevancia biológica o clínica clara y se aban
donó. El seminoma se origina en una neoplasia intratubular de
células germinales y, por lo general, se estima que es el precursor
común de los demás subtipos de tumores de células germinales no
seminomatosos (Ulbright, 2004). Esta capacidad del seminoma de
transformase en elemento de un tumor no seminomatoso tiene impor
tantes implicancias terapéuticas para el tratamiento del seminoma (se
comentará más adelante) (Ulbright, 2004).
Seminoma espermatocítico. El seminoma espermatocítico es
poco frecuente y representa menos del 1% de los tumores de célu
las germinales. Aunque se clasifica como una variedad de seminoma,
en realidad, constituye una entidad clinicoanatomopatol6gica distinta de
los tumores de células germinales. A diferencia de otros tumores de
células germinales, el seminoma espermatocítico no se origina en una
neoplasia de células germinales intratubular, no se asocia con ante
cedentes de criptorquidia ni con bilateralidad, no expresa fosfatasa
alcalina placentaria ni i(12p), y no forma parte de tumores de células
germinales mixtos (Ulbright, 2005). En el examen histológico, este tu
mor se distingue del seminoma en que tiene núcleos redondeados, míni
mo infiltrado linfocítico y tres tipos celulares específicos, que abarcan cé
lulas pequeñas semejantes a linfocitos, células medianas con citoplasma
eosinófilo denso y núcleo redondeado, y células grandes mononucleares
o multinucleares (Aggarwal y Parwani, 2009). La incidencia máxima se
observa en la sexta década (Eble, 1994; Chung y cols., 2004a). Este es un
tumor benigno (solo se documentó un caso que produjo metástasis) y
casi siempre se cura con orquiectomía (Chung y cols., 2004a). Una ex
cepción está constituida por el seminoma espermatocítico con sarcoma,
que es muy poco frecuente, exhibe elementos de diferenciación sarcoma
tosa y se caracteriza por un pronóstico desfavorable.
Carcinoma embrionario. El carcinoma embrionario está formado por
células malignas indiferenciadas semejantes a células epiteliales primi
tivas de embriones en estadios iniciales con núcleos pleomorfos densos
(Ulbright, 2005). En el examen macroscópico, el carcinoma embrionario
es una neoplasia de color dorado o amarillento, que a menudo presenta
grandes áreas hemorrágicas y necróticas. El aspecto microscópico de es
tos tumores es muy variable y pueden crecer formando láminas sólidas
o en patrones papilares, glandulares-alveolares o tubulares (véase la Fig.
31-1C). En ciertos casos, se identifican sincitiotrofoblastos. El carcinoma
embrionario es un tumor agresivo que produce metástasis con frecuencia
elevada, con frecuencia a pesar de que las concentraciones séricas de los
marcadores tumorales son normales. El carcinoma embrionario es el
tipo celular más indiferenciado de los tumores de células germinales
no seminomatosos, con capacidad totipotencial de diferenciarse en
otros tipos celulares de estos tumores (incIuso de teratoma) dentro
del tumor primario o en sitios metastásicos. Como ya se comentó, la
presencia y el porcentaje de carcinoma embrionario influyen sobre el
riesgo de provocar metástasis en tumores de células germinales no semi
nomatosos en estadio clínico 1. El carcinoma embrionario típico produce
resultados positivos con las tinciones para AElIAE3, fosfatasa alcalina
placentaria y OCT3/4 y no se tiñe con colorantes para c-KIT.
Coriocarcinoma. El coriocarcinoma es un tumor agresivo infrecuente,
que se manifiesta típicamente con aumento de las concentraciones séri
cas de hCG y con enfermedad generalizada. El coriocarcinoma se suele
diseminar a través de vías hematógenas, con las localizaciones habi
tuales de las metástasis en los pulmones y el encéfalo, aunque también se
informaron metástasis en los ojos y la piel (Tinkle y cols., 2001; Osada
y cols., 2004). En el examen microscópico, el tumor está compuesto por
sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto; el primero se tiñe con colorante para
hCG (véase la Fig. 31-1D) (Cheville, 1999). El seminoma y el carcinoma
embrionario también pueden contener sincitiotrofoblasto. Las áreas de
hemorragia y necrosis son prominentes.Al igual que la enfermedad trofo
blástica gestacional, el coriocarcinoma testicular es susceptible de experi
mentar hemorragias, en ocasiones de forma espontánea e inmediatamente
después de iniciar la quimioterapia; esta hemorragia puede ser catastró
fica, en particular en los pulmones o el encéfalo (Motzer y cols., 1987).
Tumor del saco vitelino. Los tumores del saco vitelino puros (en oca
siones también denominados tumores del seno endodérmico) representan
una fracción muy pequeña de los tumores de células germinales del adul
to, pero son más frecuentes en el mediastino y en pediatría. Los tumores
de células germinales mixtos con frecuencia contienen elementos del
tumor del saco vitelino, que consiste en una red de células cuboides de
tamaño mediano con glóbulos tipo hialino, eosinófilos, cítoplasmáticos
y extracitoplasmáticos (Epstein, 2010). Los glóbulos hialinos son una
cualidad típica de estos tumores y se identifican en hasta el 84% de los
pacientes. Los tumores del saco vitelino pueden presentarse en patrones
glandular, papilar o microquístico. Una característica habitual es el cuer
po de Schiller-Duval, que remeda los senos endodérmicos y se visualiza
en alrededor del 50% de los casos (véase la Fig. 31-1E). Los tumores
del saco vitelino por lo general producen a-fetoproteína, aunque no
hCG. En hombres con tumor de células germinales no seminomatoso en
estadio clínico 1y marcadores tumorales séricos normales, el hallazgo de
un tumor del saco vitelino se asocia con un riesgo más bajo de recidiva,
aunque esta observación puede ser solo el resultado de que los marcado
res tumorales (a-fetoproteína) son más sensibles para detectar enferme
dad micrometastásica en este tipo de tumores (Read y cols., 1992).
Teratoma. Los teratomas son tumores que contienen elementos di
ferenciados de forma completa o incompleta, de al menos dos de las
tres capas de células germinales: endodermo, mesodermo y ectodermo.
Todos los componentes se encuentran mezclados de manera caracterís
tica. Los tumores bien diferenciados se designan como teratomas ma
duros, mientras que los diferenciados de forma incompleta (es decir,
similares a los tejidos fetales o embrionarios) se denominan teratomas
inmaduros. Los teratomas maduros pueden incluir elementos maduros
de hueso, cartílago, dientes, pelo y epitelio pavimentoso, hecho que
explica muy bien el nombre de teratoma, que significa "tumor mons
truo" en griego (véase la Fig. 31-1F). El aspecto macroscópico del te
ratoma depende en especial de los elementos presentes dentro de él; en
la mayoría se identifican áreas sólidas y quísticas. Por lo general, los
teratomas se asocian con marcadores tumorales séricos normales,
aunque pueden causar una elevación leve de la concentración sé
rica de a-fetoproteína. Alrededor del 47% de los tumores de células
germinales mixtos del adulto contiene teratoma, pero los teratomas
puros son infrecuentes. Por el contrario, el teratoma puro constituye
un porcentaje elevado de las neoplasias de células germinales en la
población pediátrica (Epstein, 2010).
En los adultos, los teratomas presentan una histología con caracterís
ticas benignas, si bien con frecuencia se detectan metástasis en indivi
duos con tumores de células germinales no seminomatosos avanzados.
Se estima que los elementos no teratomatosos (en especial el carcinoma
embrionario) tienen la capacidad de madurar y convertirse en teratomas,
y que las metástasis se originan en estos elementos antes de su diferen
ciación. El teratoma es resistente a la quimioterapia. En consecuen
cia y dada la presencia frecuente de metástasis en los tumores de células
germinales no seminomatosos avanzados, los pacientes con tumor resi
dual después de la quimioterapia requieren una resección quirúrgica de
consolidación, porque entre el 40 y el 50% tiene un teratoma residual.
La quimiorresistencia natural del teratoma limita la implementación de
estrategias terapéuticas para el tumor de células germinales no semino
matoso, que solo se basan en quimioterapia.
A pesar de su aspecto histológico benigno, los teratomas pueden
contener anomalías genéticas halladas con frecuencia en tumores de

Figura 31-1. A. Corte macroscópico de un testículo con un seminoma. B. Seminoma (tinción de hematoxilina y eosina [H&E]). C. Carcinoma embrionario
(tinción H&E). D. Coriocarcinoma (tinción H&E). E. Tumor del saco vitelino (tinción H&E). F. Teratoma (tinción H&E). (A-F. Cortesía de la doctora Donna E.
Hansel.)
células germinales malignos, como aneuploidías, i(l2p) y capacidad quístico con frecuencia contiene hCG y u-fetoproteína, lo que confirma
proliferativa muy variable (Castedo y cols., 1989; Sella y cols., 1991). su potencial maligno (Sella y cols., 1991; Beck y cols., 2004). La ines
Los estudios también demostraron que el líquido dentro del teratoma tabilidad genética del teratoma tiene importantes implicancias clínicas.

Los teratomas pueden proliferar de modo incontrolable, invadir es
tructuras circundantes y tornarse irresecables (en cuyo caso cons
tituyen el síndrome de teratoma proliferativo) (Logothetis y cols.,
1982). Ocasionalmente, el teratoma puede transformarse en una
neoplasia maligna de origen somático, como un rabdomiosarcoma,
un adenocarcinoma o un tumor neuroectodérmico primitivo (Little
y cols., 1994; Comiter y cols., 1998; Motzer y cols., 1998). Estos tumo
res se denominan "teratoma con neoplasia maligna de tipo somática" o
"teratoma con transformación maligna". Con frecuencia estos tumores
presentan anomalías en el cromosoma 12 o i(12p), que indican su ori
gen en un tumor de células germinales. La transformación maligna es
muy agresiva, resistente a la quimioterapia convencional y asociada con
un pronóstico desfavorable. Por último, el teratoma no resecado en un
paciente con un tumor de células germinales no seminomatoso avan
zado por lo general produce recidivas tardías (Sheinfeld, 2003). Todos
estos eventos pueden culminar en consecuencias letales.
Manifestaciones iniciales
Signos y síntomas
El modo de presentación más frecuente del cáncer de testículo es
con un tumor testicular indoloro. Con menor frecuencia, los pacientes
experimentan dolor testicular agudo causado por la expansión rápida
del testículo por la hemorragia o el infarto tumoral debidos al creci
miento rápido del tumor. El dolor se asocia con mayor asiduidad a un
tumor de células germinales no seminomatoso, porque estos tumores
tienden a estar más vascularizados y crecen a mayor velocidad que los
seminomas. Con frecuencia los pacientes informan antecedentes de un
traumatismo testicular, aunque es probable que el traumatismo inciden
tal sea responsable de la advertencia de un tumor testicular preexistente.
Los pacientes también pueden experimentar molestias escrotales poco
definidas o pesadez escrotal. En alrededor del 66% de los pacientes
con tumores de células germinales no seminomatosos y en el 15% de
los pacientes con seminomas puros se detectan metástasis regionales
o a distancia, y los síntomas de la enfermedad metastásica constitu
yen la forma de presentación en ellO al 20% de los individuos. Las
metástasis retroperitoneales voluminosas pueden manifestarse como un
tumor palpable o provocar dolor abdominal, dolor lumbar secundario a
obstrucción ureteral, dolor dorsal como consecuencia del compromiso
del músculo psoas o las raíces dorsales, edema del miembro inferior por
la compresión de la vena cava inferior o síntomas gastrointestinales. Las
metástasis pulmonares pueden manifestarse con disnea, dolor torácico,
tos o hemoptisis. Las metástasis a los ganglios linfáticos supraclavicula
res pueden presentarse como un tumor cervical. Alrededor del 2% de
los hombres desarrolla ginecomastia, producida por el aumento de la
concentración sérica de hCG, por la disminución de la producción de
andrógenos o por el aumento de los niveles de estrógenos (más frecuente
en hombres con tumores de células de Leydig). Aunque alrededor de
dos tercios de los hombres con tumores de células germinales pre
sentan menor fertilidad, la consulta por infertilidad es un modo de
presentación muy poco frecuente.
Examen físico
El médico debe examinar con atención al testículo afectado y luego el
contralateral normal con el fin de comparar sus tamaños y sus consis
tencias; la palpación debe intentar identificar tumores testiculares o ex
tratesticulares. La atrofia del testículo comprometido o del contralateral
es frecuente, en particular en pacientes con antecedentes de criptorqui
dia. Toda área firme dentro del testículo sugiere una neoplasia maligna
y debe someterse a pruebas adicionales. Un cáncer de testículo puede
provocar hidrocele, que afecta la capacidad del examinador de evaluar
el testículo. En ese caso, se justifica la indicación de una ecografía es
crotal para evaluar el testículo. También deben buscarse evidencias de
tumores abdominales palpables o hipersensibilidad a la compresión del
abdomen, adenopatías inguinales (en particular si el paciente se sometió
a una cirugía inguinal o escrotal en forma previa), ginecomastia y ade
nopatía supraclavicular, y se debe auscultar el tórax en busca de enfer
medad intratorácica.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial del tumor testicular debe realizarse con una
orquiepididimitis, una torsión, un hematoma o una neoplasia paratesticu
lar (sea benigna o maligna). Otras posibilidades diagnósticas son hernia,
varicocele o espermatocele, aunque por lo general se pueden distinguir
del tumor testicular a través del examen físico. Un tumor intratesticular
firme debe considerarse un cáncer hasta demostrar lo contrario y
debe evaluarse con ecografía escrotal. En pacientes con un diagnósti
co presuntivo de orquiepididimitis, se debe indicar una reevaluación
entre 2 y 4 semanas después de completar un tratamiento adecuado
con antibióticos por vía oral. En caso de persistencia del tumor o de
dolor en el área, se debe solicitar una ecografía escrotal.
Retraso en el diagnóstico
Aunque el cáncer de testículo es la neoplasia maligna más frecuente
en adultos jóvenes de sexo masculino, el retraso en el diagnóstico es
un fenómeno confirmado en asociación con la enfermedad y tanto los
médicos como los pacientes contribuyen a esa demora. Los pacientes
con cáncer de testículo suelen ser jóvenes y pueden tener menor dispo
sición a consultar al médico al aparecer los síntomas, debido a negación,
ignorancia o acceso limitado a la atención médica. Cuando se retrasa el
diagnóstico, el período de retraso más prolongado se atribuye al médico
en hasta dos tercios de los casos. En estudios antiguos se demostró
que hasta un tercio de los tumores testiculares se confunde en un
principio con una epididimitis o un hidrocele (Bosl y cols., 1981). En
pacientes que consultan con signos o síntomas de un tumor de células
germinales metastásico, estos pueden atraer toda la atención del mé
dico y conducir a que no sea capaz de diagnosticar el tumor primario.
Estos pacientes pueden ser sujetos de tratamiento inapropiado, pruebas
diagnósticas erróneas y cirugías innecesarias con la consecuente poster
gación en el tratamiento definitivo. Se publicaron informes de pacientes
sometidos a laparotomía exploradora, vaciamiento ganglionar cervical
o mastectomías para el tratamiento de un tumor de células germinales
metastásico no sospechado. El tiempo de retraso se asocia con un esta
dio clínico avanzado, una respuesta subóptima a la quimioterapia y una
menor supervivencia. Moul y cols. (1990) informaron una reducción de
la tasa de supervivencia en pacientes con tumores de células germinales
tratados entre 1970 y 1987, en los que el retraso diagnóstico fue mayor
de 16 semanas, aunque estas diferencias no resultaron significativas en
los pacientes tratados con la quimioterapia contemporánea basada en
cisplatino. Stephenson y cols. (2004) informaron que entre los pacientes
en los cuales el tratamiento se retrasó más de 30 días debido a la realiza
ción de una laparotomía exploradora innecesaria, una mayor proporción
debió recibir quimioterapia intensiva (múltiples regímenes, dosis eleva
das y quimioterapia de rescate).
El retraso en el diagnóstico se puede evitar mejorando la educación
del paciente y el médico. Los médicos deben considerar el diagnóstico
de tumor de células germinales en todo hombre de entre 15 y 50 años
con un tumor testicular de consistencia firme, un tumor retroperitoneal
en la línea media o un tumor en la fosa supraclavicular izquierda. El
examen detallado con pruebas serológicas y radiológicas apropiadas
(concentraciones séricas de a-fetoproteína, hCG, lactato deshidrogena
sa [LDH] y ecografía testicular) deben permitir arribar al diagnóstico
correcto.

Evaluación diagnóstica y
tratamiento inicial
Ecografía eserotal
En un hombre que consulta debido a un tuinor testicular, un hidrocele o
signos o síntomas escrotales de causa desconocida, se debe considerar
realizar una ecografía escrotal como extensión del examen físico,
porque es fácil de obtener, económica y no invasiva. Con los trans
ductores de alta frecuencia (entre 5 y 10 MHz), se pueden identificar
lesiones intratesticulares tan pequeñas como de unos pocos milímetros,
que se distinguen con facilidad de enfermedades extratesticulares. En
la ecografía, un tumor de células germinales típico es hipoecogénico
y puede presentarse como una o dos lesiones separadas (Fig. 31-2). La
ecoestructura heterogénea dentro de una lesión se asocia con mayor fre
cuencia con un tumor de células germinales no seminomatoso, porque
los seminomas suelen ser homogéneos. El aumento del flujo dentro de
la lesión en la ecografía Doppler color sugiere una neoplasia maligna,
aunque su ausencia no excluye un tumor de células germinales. La aso
ciación entre una microlitiasis testicular y un tumor de células germina
les no se definió con claridad y este hallazgo aislado no requiere pruebas
adicionales urgentes (DeCastro y cols., 2008). Debido a que la inciden
cia del tumor de células germinales bilateral es del 2%, ambos tes
tículos deben examinarse con ecografía, aunque la identificación de
tumores bilaterales en el momento del diagnóstico es inusual (0,5%
de todos los tumores de células germinales) y la presentación me
tacrónica es más frecuente (Fossa y cols., 2005).
En los hombres con tumores de células germinales avanzados y
examen testicular normal, se debe solicitar una ecografía escrotal
para excluir una cicatriz o una calcificación pequeña no palpable
que indique un tumor testicular primario "consumido". En los pa
cientes con evidencias ecográficas de lesiones intratesticulares debe in
dicarse orquiectomia radical. En los hombres con tumores de células
germinales avanzados, con testículos normales en el examen físico y la
evaluación ecográfica, se debe buscar un tumor de células germinales
primario extragonadaI.
El hallazgo de lesiones intratesticulares pequeñas « 10 mm) no pal
pables, no asociadas con tumores de células germinales diseminados ni
con amento de la concentración sérica de los marcadores constituye un
dilema diagnóstico. La mayoría de estas lesiones es benigna (quiste tes
ticular, infarto pequeño, nódulo de células de Leydig o tumor de células
de Leydig o de Sertoli pequeñas), aunque del 20 al 40% de ellas puede
representar un tumor de células germinales pequeño (por lo general, un
seminoma) (Hindley y cols., 2003; Connolly y cols., 2006; Muller y
cols., 2006). Las opciones terapéuticas consisten en orquiectomía ingui
nal, exploración inguinal y resección (con biopsia por congelación para
excluir un tumor de células germinales) y control estricto con ecografías
seriadas (con exploración de las lesiones que aumentan de tamaño). La
ecografía intraoperatoria resulta útil durante la exploración quirúrgica
del testículo, con el fin de locali.zar la lesión. El riesgo de neoplasia
maligna aumenta con el tamaño de la lesión (Carmignani y cols., 2005).
Marcadores tumorales séricos
El cáncer de testículo es una de las pocas neoplasias malignas que tiene
marcadores tumorales séricos precisos (LDH, a-fetoproteína y hCG),
hallazgo fundamental para el diagnóstico, el pronóstico, el tratamiento y
la monitorización de la enfermedad. Se deben medir las concentraciones
séricas de los marcadores tumorales en el momento del diagnóstico, des
pués de la orquiectomia, para controlar la respuesta a la quimioterapia,
y en busca de recidivas durante el seguimiento y una vez finalizada la
terapia.
Figura 31-2 . Imagen transversal del testículo izquierdo, que muestra una
lesión intratesticular hipoecogénica multinodular, que resultó ser un
seminoma puro en la pieza de orquiectomía. SAG, LT, TEST, imagen sagital
del testículo izquierdo.
En el momento del diagnóstico, las concentraciones de a-fetopro
teína están elevadas en el 50 al 70% de los pacientes con tumores
de células germinales no seminomatosos en estadio bajo (estadios
clínicos 1, HA, IIB) Yen el 60 al 80% de los tumores avanzados (esta
dios IIC y 111). Los carcinomas epidermoides y los tumores del saco
vitelino secretan a-fetoproteína, mientras que los coriocarcinomas y
los seminomas no lo hacen. En los pacientes con seminomas prima
rios puros y aumento de la concentración sérica de a-fetoproteína,
se sospecha un tumor de células germinales no seminomatoso. La
vida media de la a-fetoproteína oscila entre 5 y 7 días. Los niveles
de a-fetoproteína también pueden elevarse en pacientes con carcinoma
hepatocelular y con cáncer de estómago, de páncreas, de las vías biliares
y de pulmón. En los individuos con hepatopatías no malignas (infec
ciosa, medicamentosa, alcohólica, autoinmunitaria) la concentración de
a-fetoproteína también puede estar elevada. El incremento del nivel sé
rico de a-fetoproteína también es característico de la ataxia telangiecta
sia y de la tirosinemia hereditaria.
Las concentraciones de hCG aumentan en el 20 al 40% de los pa
cientes con tumores de células germinales no seminomatosos de bajo
grado y en el 40 al 60% de los que tienen estos tumores en estadios
avanzados. Alrededor del 15% de los seminomas secreta hCG, aunque
esta hormona también la produce el corioq:¡rcinoma y el carcinoma
embrionario. Las concentraciones superiores a 5 000 UIIL suelen indi
car un tumor de células germinales no seminomatoso. La vida media
de la hCG oscila entre 24 y 36 horas. Las concentraciones de hCG pue
den aumentar en el cáncer de hígado, de las vías biliares, de páncreas, de
estómago, de pulmón, de mama, de riñón y de vejiga. La subunidad a de
la hCG la comparten varias hormonas hipofisarias, por lo cual los inmu
noensayos para detectar hCG deben tratar de identificar la subunidad
~. La reactividad cruzada de la prueba para identificar hCG con la
de la hormona luteinizante puede causar elevaciones falsas positivas
de la medición de la hCG en pacientes con hipogonadismo primario.
La concentración sérica elevada de hCG causada por hipogonadismo se
normaliza entre 48 y 72 horas después de la administración de testosterona,
por lo que esta prueba puede llevarse a cabo para distinguir entre los resul
tados de hCG positivos verdaderos y los falsos. El consumo de marihuana
también puede provocar resultados falso positivos de esta hormona.
Las concentraciones de LDH están elevadas en alrededor del 20%
de los tumores de células germinales de bajo grado y en el 20 al60%

de los tumores avanzados. La LDH se expresa en el músculo liso, el
cardíaco y el esquelético. El linfoma también puede elevar las concen
traciones de LDH. De las cinco isoenzimas de la LDH, la LDH-l es la
que aumenta con mayor frecuencia en los tumores de células germina
les. Las concentraciones de esta isoenzima se correlacionan con el nú
mero de copias del cromosoma 12p, que con frecuencia está amplificado
en estos tumores. La magnitud de la elevación de la LDH se correlaciona
con el tamaño del tumor. Como marcador inespecífico de los tumores de
células germinales, su aplicación principal sería la evaluación pronósti
ca del tumor de células germinales en el momento del diagnóstico. La
vida media sérica de la LDH es de 24 horas.
Cuando se sospecha un tumor de células germinales se debe obte
ner una muestra de sangre para medir las concentraciones séricas
de a-fetoproteína, hCG y LDH antes de la orquiectomía, con el fin
de contribuir al diagnóstico y la interpretación de los JÚveles de los
marcadores tumorales después de la orquiectomía. Con fines de esta
dificación resulta importante conocer si las concentraciones séricas de los
marcadores tumorales, obtenidas antes de la orquiectornía, comenzaron a
descender tras la operación y, si así fue, a qué velocidad. Los resultados
de las pruebas de marcadores rumorales no deben usarse para guiar la
decisión de realizar una orquiectornía radical, puesto que el hallazgo de
concentraciones de AFP o hCG dentro del intervalo normal no excluye
un tumor de células germinales. Un aumento significativo del nivel sérico
de a-fetoproteína puede indicar la presencia de un tumor de células ger
minales no seminomatoso en un paciente cuyo diagnóstico histológico es
un seminoma puro, dado que los seminomas no producen a-fetoproteína.
No obstante, los valores elevados de forma fronteriza deben interpretarse
con precaución. En algunos pacientes ocasionales con tumor prima
rio testicular, retroperitoneal o mediastíJÚco, en los cuales la carga
tumoral requiere implementar un tratamiento urgente, el hallazgo
de un valor muy elevado de a-fetoproteína, HCG o ambas puede con
siderarse suficiente para el diagnóstico de un tumor de células germi
nales. En pacientes muy infrecuentes con enfermedad médica inestable,
el tratamiento no necesita retrasarse hasta que los resultados de la histolo
gía permitan confirmar el diagnóstico. No obstante, estos pacientes deben
someterse a orquiectornía radical después de completar la quimioterapia,
porque el testículo se considera el "santuario" de las células germinales
malignas debido a la existencia de la barrera hematotesticular y a que con
frecuencia el testículo contiene células germinales tumorales invasoras
residuales, teratoma, neoplasia intratubular de células germinales o una
combinación de todas ellas (Geldart y cols., 2002).
Orquiectomía radical inguinal
Los pacientes en los que se sospecha una neoplasia testicular deben so
meterse a una orquiectornía radical inguinal con extirpación del testículo
que alberga el tumor y el cordón espermático homolateral hasta el nivel
del anillo inguinal profundo. La orquiectomía o la biopsia transes
crotal están contraindicadas porque dejan la porción inguinal del
cordón espermático y pueden afectar el drenaje linfático del testícu
lo, lo que puede aumentar el riesgo de recidiva local y de metástasis
ganglionares pelvianas o inguinales. Dado el crecimiento rápido del
tumor de células germinales, la orquiectornía debe llevarse a cabo en el
momento oportuno y deben evitarse retrasos mayores de 1 a 2 semanas.
La orquiectornía radical aporta el material para efectuar el diagnóstico
histológico y el estadio T primario, aporta información pronóstica im
portante basada en la histología del tumor y permite curar entre el 80 y
el 85% y entre el 70 y el 80% de los pacientes con seminomas en estadio
clínico 1y con tumor de células germinales no seminomatoso en estadio
clínico 1, respectivamente.
El examen histopatológico del testículo debe permitir la determinación
del tipo histológico del tumor (véase Cuadro 31-2) (Sobin y Wittekind,
2002), el tamaño tumoral, la multifocalidad, la invasión tumoral local
CAPíTULO 31 • Neop[asias de [os testículos 853
(red testicular, túnica albugínea, túnica vaginal, epidídimo, cordón esper
mático, escroto), el estadio T primario (Cuadro 31-3) (Sobin y Wittekind,
2002; Greene y cols., 2002), la presencia de neoplasia intratubular de
células germinales, la invasión de los vasos sanguíneos o linfáticos (co
nocida como invasión linfovascular) y el estado de los márgenes quirúr
gicos. En los pacientes con tumor de células germinales mixto, se debe
identificar el subtipo tumoral individual, incluida su proporción relativa.
Dada la relativa infrecuencia del tumor de células germinales y la impor
tancia de la histología del tumor primario para seleccionar el tratamiento,
se recomienda que anatomopatólogos con experiencia revisen el tumor
primario (Krege y cols., 2oo8a). En un ensayo clínico multicéntrico alea
torizado reciente, 5 de 382 piezas de tumor de células germinales no se
minomatoso (1,3%) se reclasificaron como seminomas cuando se efectuó
la revisión anatomopatológica centralizada (Albers y cols., 2008).
Cirugía con conservación del testículo
La cirugía con conservación del testículo (u orquiectomía parcial)
es un método que genera grandes discusiones y no cumple función
alguna en el paciente en el que se sospecha una neoplasia testicular
con un testículo contralateral normal. No obstante, puede conside
rarse para tumores limitados al órgano que miden menos de 2 cm
en pacientes con tumores bilaterales sincrónicos o con un tumor
en un testículo solitario y producción suficiente de andrógenos en
ese testículo contralateral. También puede preferirse, en caso de sos
pechar un tumor benigno o una lesión indeterminada en pacientes con
concentraciones séricas normales de a-fetoproteína, hCG y LDH. La ci
rugía con conservación del testículo rara vez es posible en tumores más
grandes (> 2 cm), porque su resección completa con frecuencia deja un
parénquima testicular residual insuficiente para su preservación. Cuan
do se efectúa una cirugía con conservación del testículo, se deben
obtener muestras de biopsia del parénquima testicular adyacente
para excluir una neoplasia intratubular de células germinales, que
se identifican en esta zona en el 80 al 90% de los casos de tumores
de células germinales y se asocia con un 50% de riesgo de que se de
sarrolle un tumor de células germinales dentro de los 5 años y del 70%
dentro de los 7 años (Skakkebaek y cols., 1982; Dieckmann y Skakkebaek,
1999; Montironi, 2002). La radioterapia adyuvante en el tumor resi
dual con dosis de 20 Gy o mayores por lo general es suficiente para
prevenir el desarrollo de un tumor de células germinales. El Gennan
Testicular Cancer Study Group (Grupo de estudio alemán sobre cáncer
de testículo) no informó recidivas locales durante una mediana de se
guimiento de 91 meses en 46 pacientes con tumores pequeños limitados
al órgano, sometidos a cirugía con conservación del testículo y que re
cibieron radioterapia adyuvante debido a la presencia de una neoplasia
intratubular de células germinales (Heidenreich y cols., 2001).
Biopsia del testículo contralateral
Entre el 5 y el 9% de los pacientes con tumores de células germina
les tiene una neoplasia intratubular de células germinales en el testículo
contralateral normal (Dieckmann y Skakkebaek, 1999). En pacientes
con un testículo atrófico, antecedentes de criptorquidia o edad menor de
40 años, el riesgo de presentar una neoplasia intratubular de células ger
minales en el. testículo contralateral alcanza hasta el 36% (Dieckmann
y Loy, 1996). En consecuencia, puede considerarse obtener una biopsia
inguinal abierta del testículo contralateral en pacientes con factores de
riesgo para presentar este tumor o en los que se identifiquen lesiones
sospechosas en la ecografía preoperatoria (Motzer y cols., 2006).
Sospecha de tumor de células germinales extragonadal
Entre el 2 y el 5% de estos tumores es de origen extragonadal (Bokemeyer
y cols., 2002b). Solo el 33% de los pacientes con tumor de células
germinales metastásico sin un nódulo primario testicular presenta un

tumor de células germinales primario extragonadal, porque este mis considerar el diagnóstico de tumor de células genninales extragona

mo porcentaje tiene una neoplasia intratubular de células genninales dal con transformación maligna, lo cual es avalado por la expresión de

y otro porcentaje igual presenta evidencias ecográficas de un tumor i(l2p) en las piezas de biopsia.

primario "consumido" (Scholz y cols., 2002). Se debe sospechar un Los pacientes en los que se sospecha un tumor de células genninales

tumor de células germinales en todo hombre joven con un tumor en la extragonadal deben someterse a una orquiectomia inguinal en algún mo

línea media. El hallazgo de un aumento de la concentración sérica de mento durante el tratamiento, si el patrón de las metástasis sugiere un tu

<x-fetoproteína, hCG o ambas, con una evaluación testicular normal, mor primario testicular derecho o izquierdo, o se identifican evidencias

se considera suficiente para confirmar el diagnóstico de un tumor de ecográficas de un tumor primario "consumido".

células genninales; la confirmación histológica con biopsia no resul

ta necesaria para implementar el tratamiento. Cuando los marcadores

séricos tumorales son normales, debe efectuarse una biopsia del tumor Estadificación clínica

para confirmar el diagnóstico de tumor de células genninales antes de

indicar el tratamiento. Una biopsia que muestra un carcinoma pobre El pronóstico del tumor de células germinales y las decisiones relacio

mente diferenciado representa un dilema diagnóstico, si no es posible nadas con el tratamiento inicial dependen del estadio clínico de la enfer

confirmar la localización del tumor primario. En este caso, se puede medad, que a su vez se basa en los hallazgos histológicos y en el estadio

Cuadro 31-3
Estadificación TNM del tumor testicular: American joint Committee on Caneer (Comité de Consenso Estadounidense
sobre Cáncer) y Union Internationale Contre le Caneer (U nión Internacional contra el Cáncer)
, Tumor primario m*

, La extensión del tumor primario suele clasificarse después de fa orquiectomía total y, debido a esta razón, seJe asigna un estadio anatomopatológico.

, pTX No es posible evaluar el tumor primario

pTO Sin evidencias de tumor primario (p. ej., cicatriz histológica en el testlculo)

pTis Neoplasia intratubular de céfulas germinales (carcinoma in situ)

pTl Tumor limitado al testículo.y el epidídimo sin invasión vascu lar ni linfática; el tumor puede invadir la túnica albugínea .pero no la túnica vagi
~ .
pT2 Tumor limitado al testículo y el epidídimo con invasión vascular/linfática ó extensión del tumor a través 'de la.túnica albugínea y compromisp
de la túnica vaginal
pT3 El tumor invade el cordón espermático con invasión vascular/linfática o sin ella
pT4 El tumor invade el escroto con invasión vascular/linfática o sin ella
Ganglios linfáticos regionales (N)
CLíNICO (determinado por la estadificación no invas(va)
NX No es posible evaluar los ganglios linfáticos regionales
NO Sin metástasis.en los ganglios linfáticos regionales
Nl Metástasis con una masa ganglionar de 2 cm o menor en su dimensión máxima o varios ganglios linfáticos, ninguno mayor de 2 cm en su
dimensión máxima . .
N2 Metástasis con una masa ganglionar mayor de 2 cin pero menor de 5 cm en su dimensión máxima, ci varios ganglios linfáticos, si alguno de
ellos es mayor de 2 cm pero menQr de 5 cm en su dimensión máxima
N3 . Metástasis con una masa ganglionar mayor de 5 cm en su dimensión máxima . ' .
ANATOMOPATOLÓG/CO (pN) (determinado según los hallazgos anatomopatológicos del vaciamiento ganglionar retroperitoneal sin quimioterapia ni
radioterapia previa)
pNX No·es posib.
le evall:Jar los ganglios linfáticos regionales
pNO Sin metástasis en lo~ ganglios linfáticos regiOriales ,
pN1 Metástasis con una masa ganglionar de 2 cm o menor en su dimensión máxima y cinco ganglios linfáticos positivos 'o menos, ninguno mayor
de 2 cm en su dimensión máxima
pN2 Metástasis con una masa ganglronar mayor de 2 cm pero menor de 5 cm en su dimensión máxima, más de 5 ganglios linfáticos positivos,
ninguno mayor de 5 cm o evidencias de extensión tumoral extraganglionar
pN3 Metástasis con una masa ganglionar mayor de 5 cm en su dimensión máxima
Metástasis a distancia (M)
MX . No es posible evaluar las metástasis a distancia
MO Sin metástasis a distancia
M1 Metástasis adistancia
M1 a Metástasis a los ganglios linfáticos no regionales o pulmonares
M1 b Metástasis a distancia en un sitio diferente deganglios linfáticos no regionales o pulmón ,
Marcadores tumorales séricos (S) .
SX . Los estudios de marcadores tumorales no están disponibles o no se efectuaron
SO Niveles de marcadores dentro de los límites normales .
51. LDH < l,5x N' y
hCG (mUl/mL) < 5 000 Y
AFP (nglmL) < 1 000
52 LDH1 ,S-10xNo
hCG (mUI/mL) 5 OÓO-50 000 o
AFP (nglmL) 1 000"10 000
53 LDH>10xNo
hCG (mUI/mL) > 50 000 o
AFP (nglmL) > 10 000
continúa

CAPÍTULO 31 • Neoplasias de los testículos 855
Cuadro 31-3
Estadificación TNM del tumor testicular: American joint Committee on Cancer (Comité de Consenso Estadounidense sobre
Cáncer) y Union Internationale Contre le Cancer (Unión Internacional contra el Cáncer) (cont.)
AGRUPACIÓN EN ESTADIOS
GRUPO T N M
Estadio O . pTis NO MO
Estadio.1 pT1A NO MO
Estadio lA pTl NO MO
Estadio lB Pt2 NO MO
pT3 NO MO
pT4 NO MO
Esta:diol5 Cualquier pTfTX NO MO'
Estadía II Cualquier pTfTX Nl-N3 MO
Estadio IIA Cualquier prfTX Nl MO
Cualquier pTfTX Nl MO
Estadio.llB Cualquier pTfTX N2 MO
Cualquier pTfTX N2 MO
Esta:dio,IIC Cualquier pTfTX N3 MO
Cualquier pTfTX N3 !vio
Estadio 111 Cualquier pTfTX Cualquier N Ml
Estadio lilA . Cualquier pT!rX Cualquier N Ml a
, Cualquier pTfTX Cualquier N Ml a
Estadio III~ Cualquier pTfTX Nl-N3 MO
Cualquier pTfTX Cualquier N Ml a
Estadio.lllC Cualquier pTiTX Nl-N3 MO
Cualquier pTfTX Cualquier N Mlá
CualquierpTfTX :tualq!Jiér N Ml b
S(MARCADORES
TUMORALES SÉRICOS)
SO
SX
SO
SO
SO
SO
51-53
SX
SO
51
SO
51
SO
51
SX '
SO
51
52
$2
53
. 53
Cl:lalquier S
'Excepto en pTis y pT4, la extensión del tumor primario se clasifica con orquiectomía radical. TX puede usarse en otras categorías, si no se efectúa orquiectomía radical.
'N indica el límite superior normal de la prueba de LDH.
AFP, a-fetoproteína; hCG, gonadotropina coriónica humana; LDH, lactato deshidrogenasa.
Usado con autorización del American joint Committee on Cancer (AjCC), Chicago, Illinois. La fuente original de este material es AjCC Cancer 5taging Manual, séptima edición
(2010), publicado por Springer Science and Business Media, LLC, www.springer.com.
De AjCC. Testis. En: Edge SE, Byrd DR, Comptom CC, eds. AjCC cancer staging manual. 7' ed. Nueva York: Springer; 2010. pp. 469-473.
Conceptos clave: diagnóstico y tratamiento inicial
., . El hallazgo de un tuIllor.sólidp intratesticular en un hombre pos
puberal debe considerarse un tumor de células germinales hasta '
que se demuestre lo contrario.
.• Salvo escasas excepciones, la orquiectomía inguinal conligadura '
alta del cordón espermático debe llevarse a cabo en los hombres
en los cuales se sospecha un tumor de células germinales.. No se
recomienda la orq).liectomia ni la biopsia transescrotal.
• La cifllgía conservadóra del testículo solo se tiene en cuenta para
tratar el tu¡nor de células germinales ;en Piicientes seleccionados
con tumores pequeños en untestÍculb solitario o con tumores
testiculares bilaterales sincrónicos, cuando la pteservaeión del
testÍ<;:ulo afectado permita que el pacümte recib¡l una dotación
suficÍentede andrógeno testicular.
'. El retraso en el diagnóstico es un evento frecuente en los tumores
de células ge)"ffiinales, y alrededor de un tercio de los casos eh el
período inicial se ,diagnostica de torna errónea.
• Si las concentraciones séricas de los marcadores tumorales están
elevadas antes de la .orquíectomía,deben volver a medirse des
. pués de la orquiectomía con el fifl de determinar si est{)s nivekes
empiezan a descenclet, permanecen estables o.son crecientes. Las
concentraciones sérkas de los marcadores tumorales antes de la
. orquiectoII).Ía no,deben usarse para tomardecisiónes terapéuticas.
anatomopatológico del tumor prima:rio, en las concentraciones séricas
de los marcadores tumorales después de la orquiectomía y en la presen
cia y la extensión de la enfermedad metastásica, determinadas a través
del examen físico y los estudios de diagnóstico por la imagen para la es
tadificación. En 1997, el American Joint Committee on Caneer (AJCC,
Comité de Consenso Estadounidense sobre el Cáncer) y la Union Inter
nationale Contre le Caneer (UICC, Unión Internacional contra el Cán
cer) desarrollaron una clasificación internacional consensuada para los
tumores de células germinales (véase el Cuadro 31-3). Los sistemas de
clasificación del AJCC y el UICC tienen cualidades únicas, dado que
por primera vez se incluye una categoría con marcadores tumorales séri
cos (S) basada en los valores de a-fetoproteína, hCG y LDH después de
la orquiectomía para establecer estadios pronósticos más precisos que
los definidos de acuerdo con la extensión anatómica de la enfermedad.
Los sistemas de estadificación del AJee yel mee se actualizaron
en 2002 y consideran la presencia de invasión Iinfovascular en el
tumor primario, con la designación, en ese caso, del tumor limitado
al órgano como perteneciente al estadio pT2. El estadio clínico 1 se
define como enfermedad clínicamente limitada al testículo, el estadio
II indica la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales
(retroperitoneales) y el III representa metástasis en ganglios linfáticos
no regionales, viscerales o ambos.
Estudios de diagnóstico por la imagen
El tumor de células germinales sigue un patrón predecible de disemina
ción metastásica, lo que contribuye a su tratamiento exitoso. Excepto

en el coriocarcinoma, la vía más frecuente de extensión de la enfer
medad es a través de los canales linfáticos desde el tumor primario
hasta los ganglios linfáticos retroperitoneales y, luego, a sitios distan
tes. El coriocarcinoma muestra una tendencia a diseminarse por vía
hematógena. El retroperitoneo es la localización inicial de las metás
tasis en el 70 al 80% de los pacientes con tumores de células germi
nales. El mapeo detallado realizado a partir de series de vaciamientos
ganglionares retroperitoneales aumentó nuestros conocimientos sobre el
drenaje linfático testicular e identificó las ubicaciones más probables de
las metástasis (Sheinfeld, 1994). En relación con los tumores testicu
lares derechos, el drenaje principal se produce hacia los ganglios lin
fáticos interaortocavos, que se encuentran debajo de los vasos rena
les, seguidos por los ganglios paracavos y paraaórticos. La "zona de
aterrizaje" (drenaje primario) de los tumores testiculares izquierdos
corresponde a los ganglios linfáticos paraaórticos, seguidos por los
ganglios interaortocavos (Donohue y cols., 1982). El patrón de drena
je linfático en el retroperitoneo se moviliza de derecha a izquierda. En
consecuencia, la diseminación contralateral desde la "zona de aterrizaje"
primaria es frecuente en los tumores del lado derecho, aunque rara vez se
observa en los tumores del lado izquierdo y suele asociarse con tumores
voluminosos. Los depósitos metastásicos más caudales suelen refle
jar la extensión retrógrada a los ganglios linfáticos ilíacos distales e
inguinales debido a la enfermedad muy voluminosa y, de forma más
infrecuente, al drenaje linfático testicular aberrante. Los linfáticos
retroperitoneales drenan hacia la cisterna del quilo detrás de la arte
ria renal derecha y el pilar derecho del diafragma. En consecuencia,
pueden identificarse metástasis en los ganglios linfáticos retrocrurales en
pacientes con enfermedad retroperitoneal. Desde allí, la diseminación
linfática prosigue a través del conducto torácico hacia la región posterior
del mediastino y la fosa supraclavicular izquierda.
Estadificación clínica del abdomen y la pelvis. Todos los pacien
tes con tumores de células germinales deben someterse a estudios de
diagnóstico por la imagen del abdomen y la pelvis. La tomografía com
putarizada (TC) obtenida tras la administración de medios de contraste
por vía oral e intravenosa se considera el método no invasivo más efi
caz para la estadificación del retroperitoneo y la pelvis. La Te también
permite una evaluación anatómica detallada del retroperitoneo, con el
fin de identificar malformaciones que pueden complicar el vaciamiento
ganglionar retroperitoneal subsiguiente, como la presencia de una vena
renal izquierda circunaórtica o retroaórtica, una arteria renal del polo
inferior o un uréter derecho retrocavo. La resonancia magnética (RM)
es una alternativa a la Te. La Iinfangiografía no resulta útil cuando se
pueden obtener imágenes transaxiales.
En ellO al 20% de los seminomas y en el 60 al 70% de los tumores de
células germinales no seminomatosos se identifican adenomegalias retro
peritoneales en la Te. El retroperitoneo sigue siendo el área más difícil de
estadificar clínicamente con precisión. A pesar de los avances en las téc
nicas tomográficas durante las últimas 4 décadas, se informó una tasa
constante de entre 25 y 35% de ganglios linfáticos retroperitoneales
comprometidos en la anatomia patológica asociados con tumores de
células germinales no seminomatosos en estadio clínico 1y Te "nor
mal" (Fernández y cols., 1994). No se llegó a un consenso en relación con
el tamaño del ganglio linfático retroperitoneal por debajo del cual se con
sidera "normal" la Te. Se suele aplicar un valor de corte de 10 mm para
identificar adenomegalias, aunque se informaron tasas de falso negativos
de hasta 63% con el uso de este criterio para el tamaño. Entre el 12 y el
40% de los pacientes con estadios clínicos IlA y IIB produce una sobrees
tadificación clínica con la Te (es decir, ganglios linfáticos negativos en el
examen histológico de las piezas obtenidas en el vaciamiento retroperito
neal, a pesar de la visualización de adenomegalias en la TC).
Los avances en el conocimiento de los sitios de drenaje primario de
los tumores del lado izquierdo y el derecho impulsaron las investigacio-
Figura 31-3.Tomografía computarizada abdominopelviana posterior a
una orquiectomía de un paciente con un tumor de células germinales no
seminomatoso en el testículo derecho. Se muestra un ganglio linfático
de 7 mm en la zona de drenaje linfático primario. La biopsia del ganglio
linfático tras el vaciamiento retroperitoneal demostró que estaba invadido
por un teratoma.
nes para aumentar la sensibilidad de la Te abdominopelviana mediante
la reducción de valor de corte para el tamaño en los ganglios linfáti
cos positivos de acuerdo con el examen clínico presentes en la "zona
de aterrizaje" primaria; se propuso un valor de corte de solo 4 mm.
Leibovitch y cols. (1995) demostraron que el empleo de un valor de
corte de 4 mm en la zona de derivación linfática primaria y de 10 mm
fuera de esa región se asociaba con una sensibilidad y una especificidad
para la detección de enfermedad en el estadio anatomopatológico II de
91 y 50%, respectivamente. En un estudio similar, Hilton y cols. (1997)
informaron una sensibilidad y una especificidad del 93 y el 58%, res
pectivamente, con el uso de un nivel de corte de 4 mm para los ganglios
linfáticos en la "zona de aterrizaje" primaria, que se encontraran por
delante de una línea horizontal que biseca la aorta. Sobre la base de esta
evidencia, los ganglios linfáticos retroperitoneales mayores de 5 a
9 mm localizados en la "zona de aterrizaje", en particular los que se
encuentran delante de los grandes vasos en las imágenes tomográfi
cas, deben considerarse sospechosos de ser metástasis ganglionares
regionales (Fig. 31-3). Debido al crecimiento rápido de los tumores de
células germinales, se recomienda basar la decisión terapéutica en estu
dios tomográficos realizados dentro de las 4 semanas anteriores al inicio
del tratamiento.
Los tumores de células germinales malignos acumulan ftuorodesoxi
glucosa (FDG) y así varios estudios investigaron el papel de la tomo
grafía por emisión de positrones marcados con FDG (FDG-PET) en
la estadificación de estos tumores en el momento del diagnóstico y al
determinar la respuesta posterior a la quimioterapia. Algunos estudios
piloto pequeños sugirieron que la FDG-PET podía identificar las me
tástasis retroperitoneales en los seminomas en estadios bajos y en los
tumores de células germinales no seminomatosos en estadio clínico 1
con mayor precisión que la Te (Albers y cols., 1999). En un ensayo
clínico prospectivo revisado sobre la aplicación de la FDG-PET en 111
pacientes contemporáneos con tumores de células germinales no semi
nomatosos en estadio clínico 1 sometidos a vigilancia, se identificaron
recidivas en 33 de 87 pacientes con resultados negativos en la PET, con
una tasa estimada libre de recidivas del 63% (Huddart y cols., 2007).
Los investigadores llegaron a la conclusión de que la FDG-PET no era
sensible lo suficiente para estadificar con precisión los tumores de cé

lulas germinales no seminomatosos en estadio clínico 1. De Wit y cols.
(2008) también informaron que la FDG-PET solo ofrecía resultados
algo mejores que la TC como herramienta de estadificación primaria
para el tumor no seminomatoso en estadio bajo. Por lo tanto, en la
actualidad, no se considera que la FDG-PET cumpla papel alguno
en la evaluación sistemática de los tumores de células germinales no
seminomatosos y de los seminomas en el momento del diagnóstico.
La enfermedad en estadio clínico II se subclasifica en función del ta
maño de los ganglios linfáticos regionales observados mediante estudios
de diagnóstico por la imagen abdominopelvianos en el HA (adenomega
lias retroperitoneales ::; 2 cm), el lIB (adenomegalias retroperitoneales
> 2 cm pero ::; 5 cm) y el IIC (ganglios linfáticos> 5 cm).
Estadificación anatomopatológica del abdomen y la pelvis. En
centros europeos seleccionados se efectúa vaciamiento ganglionar retro
peritoneal en pacientes con tumor de células germinales no seminoma
toso en estadio clínico lonA, en especial con fines de estadificación,
sin intenciones de curar la enfermedad, para identificar ganglios linfáti
cos regionales y determinar la necesidad de quimioterapia subsiguiente
(Nelson y cols., 1999; Janetschek y cols., 2000; Albers y cols., 2003,
2008; Bhayani y cols., 2003; Nielsen y cols., 2007). El estadio N anato
mopatológico difiere del estadio clínico en que el primero también tiene
en cuenta los ganglios linfáticos comprometidos:
pNO: sin metástasis ganglionares regionales
pN1: 5 o más ganglios linfáticos comprometidos, ninguno mayor de
2cm
pN2: más de 5 ganglios linfáticos comprometidos, alguno de los gan
glios linfáticos de entre 2 y 5 cm
pN3: alguno de los ganglios linfáticos mayor de 5 cm
En los pacientes con enfermedad en estadio anatomopatológico II
(cualquier pT, pNl-3, MO), el riesgo de metástasis ocultas (y recidivas
después del vaciamiento ganglionar retroperitoneal) se relaciona estre
chamente con el volumen de metástasis ganglionares regionales (entre
ellO y el 30% de los tumores pN1 versus 50 al 80% de los tumores
pN2-3). El estadio anatomopatológico N no puede aplicarse a las piezas
obtenidas mediante vaciamiento ganglionar retroperitoneal de pacientes
que recibieron quimioterapia o radioterapia.
Estudios de diagnóstico por la imagen del tórax
En todos los pacientes con tumores de células germinales se deben in
dicar estudios de diagnóstico por la imagen del tórax antes de tomar
decisiones con respecto al manejo terapéutico. El hallazgo de metástasis
torácicas en ausencia de enfermedad retroperitoneal o aumento de los
marcadores tumorales séricos es muy infrecuente, en particular cuan
do el tumor primario es un seminoma. En consecuencia, la indicación
sistemática de Te puede asociarse con una tasa elevada de falso positi
vos, que pueden complicar la selección posterior del tratamiento (Horan
y cols., 2007). Por lo tanto, parece razonable solicitar radiografías de
tórax en el momento del diagnóstico como estudios de estadificación
inicial, y TC si se identifican concentraciones séricas elevadas de mar
cadores tumorales después de la orquiectomía, se identifica enfermedad
metastásica en el examen físico o la TC abdominopelviana, o se detectan
hallazgos anormales o ambiguos en la radiografía de tórax. Puede pare
cer sensato indicar una TC de tórax en pacientes con tumor de células
germinales no seminomatoso en estadio clínico 1con evidencias de inva
sión linfovascular o predominio de carcinoma embrionario, porque algu
nos estudios informaron una tasa elevada de diseminación hematógena al
pulmón en pacientes en los cuales no se identificaron metástasis ganglio
nares retroperitoneales en la TC (Hermans y cols., 2000; Sweeney y cols.,
2000). Las adenopatías mediastínicas o hiliares halladas en un paciente
sin metástasis retroperitoneales deben hacer sospechar una etiología di
ferente del tumor de células germinales, como un linfoma o sarcoidosis,
y en ese caso debe confirmarse el diagnóstico histológico del tumor de
CAPíTULO 31 • Neop[asias de [os testículos 857
células germinales mediante mediastinoscopia y biopsia, antes de iniciar
el tratamiento.sistémico (Hunt y cols., 2009).
Las metástasis viscerales en los huesos y en el encéfalo son infrecuen
tes en los tumores de células germinales en ausencia de síntomas u otros
indicadores clínicos. Por lo tanto, se considera que la obtención sistemá
tica de gammagrafía ósea o de Te del encéfalo en el momento del diag
nóstico no es beneficiosa. Una excepción notable es la Te del encéfalo
en pacientes con concentraciones muy altas de hCG (> 10 000 UUL),
porque estos niveles con frecuencia se asocian con coriocarcinoma me
tastásico, que provoca metástasis encefálicas con mayor asiduidad.
Marcadores tumorales séricos
Las concentraciones séricas de a-fetoproteína, hCG y LDH poste
riores a la orquiectoDÚa son importantes para estadificar, definir el
pronóstico y seleccionar el tratamiento. En consecuencia, en todos
los pacientes se deben obtener muestras de sangre después de la or
quiectoDÚa para confirmar que se produce un descenso adecuado de
estos marcadores, acorde a su vida media, en los pacientes que tenían
valores elevados antes de la orquiectoDÚa. La presencia de concen
traciones séricas elevadas o crecientes de marcadores tumorales des
pués de la orquiectomía sugiere una enfermedad metastásica, y estos
pacientes deben someterse a quimioterapia como medida de elección
inicial. Si la evaluación en busca de metástasis es negativa y los valores
de los marcadores revelan un descenso lento (es decir, no acorde a sus
vidas medias), se debe implementar un control estricto de los pacientes,
con comprobación periódica de las concentraciones de los marcadores tu
morales hasta que los niveles se normalicen o empiecen a aumentar. Una
concentración estable de a-fetoproteína o hCG un poco por encima del
intervalo normal se debe interpretar con precaución y se deben excluir
otras causas de elevación de estos niveles, antes de tomar decisiones te
rapéuticas. Al igual que se mencionó para los estudios de diagnóstico por
la imagen realizados durante la estadificación, las decisiones terapéuticas
deben basarse en las concentraciones séricas de los marcadores tumorales
obtenidas dentro de las 4 semanas anteriores al inicio del tratamiento.
Clasificación pronóstica de los tumores
de células germinales avanzados
Un análisis retrospectivo internacional de 5 202 pacientes con tumo
res de células germinales no seminomatosos avanzados, que se trataron
entre 1975 y 1990 con regímenes de quimioterapia basados en plati
no (cisplatino o carboplatino), determinó que las concentraciones de
a-fetoproteína, hCG y LDH al inicio de la quimioterapia, la presencia
de metástasis viscerales no pulmonares y de tumor de células germina
les no seminomatoso primario en el mediastino eran factores pronóstico
significativos e independientes de la progresión y la supervivencia. En
660 pacientes con seminoma avanzado, solo la presencia de metástasis
viscerales no pulmonares predijo de forma significativa la progresión
y la supervivencia (International Germ Cell Consensus Classijication,
1997).
Sobre la base de estos análisis, se desarrolló una clasificación
de riesgos del International Germ Cell Caneer Collaborative Group
(1997) (IGCCCG, Grupo Cooperativo Internacional sobre Cáncer
de Células Germinales) para los tumores avanzados (Cuadro 31-4).
El grupo de riesgo del IGCCCG debe determinarse en cada pacien
te con tumor de células germinales metastásico para guiar la toma
de decisiones terapéuticas para seleccionar la quimioterapia (se ana
lizará más adelante). Esta clasificación solo se aplica a pacientes con
tumor de células germinales avanzado en el momento del diagnóstico, y
no sirve para pacientes con recidivas de este tumor. La clasificación tam
bién se basa en las concentraciones séricas de los marcadores tumorales
después de la orquiectornía al comienzo de la quimioterapia, aunque no
en los valores previos a la orquiectomía.

858 SECCiÓN VII • Genitales masculinos
Cuadro 31-4
Clasificación de riesgos del tumor de células germinales
avanzado del International Cerm Cell Collaborative Croup
Buen pronóstico
NO SEMINOMATOSO SEMINOMA

Testicu lar/retroperitoneal.primario Cualquier sitio primario

y y

Sin metástasis viscerales no plJlmo Sin metástasis viscerales no

nares pulmonares

y y
Marcadores normales: todQs de: AFP normal, cualquier valor de
hCG y de LDH
AFP < 1 000 nglmL y
hCG < 5 000 UI/L (1 000 nglmL) y
LDH < 1,5 veces el límite sllPerior
normal
56% de los no seminomatosos 90% de seminomas
, SLEa 5 años 89% SLE a 5 años 82%
, Supervivencia a 5 años 92% Supervivencia a 5 años 86%
Pronóstico Intermedio .
NO SEMI NOMATOSO SEMINOMA

Testicular/retroperitoneal primario Cualquier sitio primario

y y

Sin metásiasis viscerales no pulmo Sin metástasis viscerales no

nares pulmonares

y y
Marcadores intermedios: t090S de: AFP normal, cualquier hCG,

cualquier LDH

AFP ;:: 1 000-10 000 nglmL y

:5 10 000 nglmL

o

hCG ;:: 5 000-50 000 UI/L y

~ 50 000 UI/l:. o

LDH ;:: 1,5 veces el límite superior

normal y ~ 1Oveces el valor normal

28% de los no seminomatosos 10% de seminomas

SLE a 5 años 75% SLE a 5 años 67%

Supervivencia a 5 años 80% Supervivencia a 5 año.s 72%

Mal Pronóstico

. NO SEMINOMATOSO SEMINOMA
Primario mediastínico Ningún paciente ciasificado
como con mal pronóstico
o

Metástasis viscerales no pulmonares

o
Marcadores séricos anormales: algun<;>

de:

AFP ;> 10 000 nglmL o

hCG > 50 000 UI/L (10 000 nglmLl o

LDH > 10 veces el límite superior

normal.
16% nO seminomatosos

SLE a 5 años 41%

Supervivencia a 5 años 48% .

Alrededor del 56, el 28 y el 16% de los pacientes con tumores de
células germinales no seminomatosos se clasifica como de pronóstico
bueno, intermedio y malo, respectivamente, de acuerdo con los criterios
del IGCCCG, y las tasas de supervivencia libre de enfermedad y global
a los 5 años en los mismos pacientes correspondieron a 89 y 92%, 75 Y
80% Y41 Y 48%, respectivamente. No existe una categoría de riesgo de
pronóstico malo para el seminoma. Aproximadamente el 90 y el 10%
de los pacientes con seminoma avanzado se clasifican como parte de
los grupos de pronóstico bueno e intermedio, respectivamente, según
los criterios del IGCCCG, y las tasas de progresión a los 5 años y de
supervivencia global en los mismos pacientes fueron del 82 y el 86% y
del 67 y el 72%, respectivamente. Van Dijk y cols. (2006) publicaron un
metaanálisis de 10 estudios que reclutaron a 1 775 pacientes con tumor
de células germinales no seminomatoso tratados después de 1989 e in
formaron estimaciones de supervivencia general a los 5 años del 94, el
83 y el71 %, respectivamente, para los grupos con buen pronóstico, pro
nóstico intermedio y mal pronóstico, según los criterios del IGCCCG.
Estos resultados representan un aumento significativo de la superviven
cia en comparación con los del estudio original (en particular en los pa
cientes clasificados dentro del grupo con mal pronóstico) y se atribuyen
al tratamiento más eficaz y a la mayor experiencia en el tratamiento de
los pacientes con tumor de células germinales no seminomatoso.
El sistema TNM incorporó las concentraciones de marcadores (SO-3)
y a las metástasis viscerales no pulmonares en la estadificación del cán
cer de testículo. No obstante, este sistema no considera las diferencias
en el pronóstico entre los seminomas y los tumores no seminomatosos
con metástasis viscerales no pulmonares. De acuerdo con el sistema
TNM, ambos se clasificarían como estadios IIlC, pero el IGCCCG cla
sificaría al primero como de riesgo intermedio, mientras que al segundo
lo clasificaría como de mal pronóstico. En consecuencia, el sistema del
IGCCCG se aplica de modo preferencial para la evaluación pronóstica y
la selección de la quimioterapia.
Criopreservación de espermatozoides
Si bien la esterilidad es una forma de presentación inusual del tumor
de células gerDÚnales, hasta el 52% de los hombres tiene oligozoos
permia en el momento del diagnóstico y el 10% tiene azoospermia
(DH Williams y cols., 2009). El epitelio germinal es exquisitamente sen
sible a la quimioterapia basada en platino y a la radioterapia. Casi todos
los pacientes presentarán azoospermia después de la quiDÚoterapia
y el 50 y el 80% de los pacientes con parámetros seminales nor
males en el momento del diagnóstico los recuperará en 2 y 5 años,
respectivamente (Bokemeyer y cols., 1996a; Feldman y cols., 2008).
La recuperación de la espermatogénesis después de la radioterapia
para el tratamiento de un seminoma puede tardar entre 2 y 3 años
o más (Fossa y cols., 1999b). El vaciamiento ganglionar retroperitoneal
puede ocasionar una disfunción eyaculatoria en el 80% de los pacientes
sometidos a un vaciamiento bilateral completo sin preservación nervio
sa; el porcentaje puede ser incluso superior. Dado el impacto de los
tratamientos para el cáncer de testículo sobre la fertilidad, se les
recomienda a los hombres indecisos o los que planean ser padres
en el futuro criopreservar espermatozoides antes de iniciar el tra
tamiento. La preservación de los espermatozoides en un banco puede
llevarse a cabo antes o después de la orquiectomía radical.
Tratamiento
AFP, et-fetoproteína; hCG, gonadotropina coriónica humana; LDH, lactato deshidro Principios terapéuticos
genasa; PLE, progresión libre de enfermedad.
El tratamiento de los tumores de células germinales se basa en su po
De International Germ Cell Consensus Classification: a prognostic factor-based stag
ing system for metastatic germ cell cancers. International Germ Cell Caneer Col tencial de crecimiento rápido y de curación en casi todos los pacientes.
laborative Group. JClin Oncol 1997;15:594-603. Esto se traduce en la necesidad de diagnosticar y estadificar de in
mediato el tumor, y de aplicar el tratamiento apropiado para evi

tar que los pacientes mueran o que presenten efectos colaterales de
tratamientos que no habrían sido necesarios de haberse llevado a
cabo'el diagnóstico de forma más temprana e implementado el tra
tamiento apropiado. Después de la orquiectoITÚa, se deben realizarse
estudios de diagnóstico por la imagen para la estadificación, se deben
medir las concentraciones séricas de los marcadores tumorales y desa
rrollar o implementar planes terapéuticos sea la mayor brevedad posible.
La probabilidad de curación, aun en presencia de enfermedad
metastásica, también condujo a aplicar abordajes terapéuticos agre
sivos en la administración de la quimioterapia y la realización de
cirugía posterior a la quimioterapia con el fin de resecar los tumores
residuales. La quimioterapia suele administrarse independientemente
del recuento bajo de leucocitos o de la trombocitopenia, y la quimiote
rapia nefrotóxica (cisplatino) con frecuencia se indica a pesar de que el
paciente presente insuficiencia renal moderada o grave (Williams, 1987a;
Einhom y cols., 1989; Bajorin y cols., 1993; Loehrer y cols., 1995;
Bokemeyer y cols., 1996b; Nichols y cols., 1998; De Wit y cols., 2001).
Asimismo, se debe implementar un abordaje quirúrgico agresivo para
extirpar toda la enfermedad residual después de la quimioterapia para el
tumor de células germinales no seminomatoso, incluso aunque sea nece
saria la exploración de varios sitios anatómicos. La juventud y el buen
estado de salud general de los pacientes con tumores de células germi
nales permiten efectuar un abordaje invasivo, si se considera necesario.
Las concentraciones séricas de los marcadores tumorales influyen con
intensidad sobre el tratamiento de los tumores de células germinales, en
particular del tipo no seminomatoso. Como se dijo antes, el aumento
de la concentración sérica de u-fetoproteína o hCG después de la
orquiectomía indica la presencia de metástasis y estos pacientes re
quieren, de ser posible, quimioterapia como primer tratamiento. En
los individuos que reciben quimioterapia, las concentraciones séricas
crecientes de los marcadores tumorales durante o después del tratamien
to por lo general indican que la enfermedad es refractaria o recidivante,
respectivamente. Como se discutió, las concentraciones séricas de u
fetoproteína, hCG y LDH al inicio del tratamiento quimioterápico cons
tituyen factores pronóstico importantes e influyen sobre la selección y
la duración de los regímenes quimioterápicos (lnternational Germ Cell
Consensus Classification, 1997).
El cáncer de testículo es una enfermedad relativamente infrecuente
y los urólogos generales, como así también los oncólogos generales,
no suelen tratar un gran volumen de pacientes con tumores de células
germinales. Asimismo, los algoritmos terapéuticos son relativamente
complejos y variables, y los datos que avalan ciertos tratamientos, como
el vaciamiento retroperitoneal, se basan en los resultados obtenidos por
un número relativamente pequeño de cirujanos que llevaron a cabo un
gran número de operaciones de este tipo (Donohue y cols., 1993, 1995;
Heidenreich y cols., 2003; Stephenson y cols., 2005b; SB WiJliams y
cols., 2009). La mayoría de los residentes de urología estadouniden
ses completa su entrenamiento con dos o menos procedimientos de
vaciamiento retroperitoneal (Lowrance y cols., 2007). VarÍos estudios
informaron un aumento de la supervivencia cuando el tratamiento está a
cargo de instituciones que manejan un elevado volumen de casos (Aass
y cols., 1991; Harding y cols., 1993; Feuer y cols., 1994; ColIette y
cols., 1999; Joudi y Konety, 2005; Suzumura y cols., 2008). En conse
cuencia, siempre que sea posible, los pacientes con tumores de células
germinales deben tratarse en centros que hayan efectuado numerosos
procedimientos de esta clase, donde cirujanos con gran experiencia en
esta cirugía sean los encargados del vaciamiento retroperitoneal.
Comparación entre el seminoma y el tumor
de células germinales no seminomatoso
La distinción entre el seminoma y el tumor de células germinales no
seminomatoso adquiere gran importancia en relación con el tratamiento.
Conceptos clave: neoplasias testiculares
• El carcinoma de células gerirúnales sigue un patrón de disemi
.nación predecible desde el tumor primario hacia los ganglios
linfáticos retroperitoneales y desde allí a las regiones dondeme~
tastatiza a distancia. .
• La "zona de drenaje linfático primario" de los tumores del lado
izquierdo incluye los ganglios linfáticos aórticos e hiliares rena
les izquierdos, mientras que los tumores del lado derecho drenan
en primer lugar en los ganglios linfáticos interaortocavos y pa
racavos.
• La tomografía computarizada es el método óptimo para la estadi
·ficación en el retroperitoneo, aunque se obtienen resultados falso
negativos en el 25 al 35% yen el 14 al 20% de los pacientes con
tumor de células genninales no seminomatoso en estadio clínico
1 y con seminoma, respectivamente, cuando se emplea un nivel
de corte de 1 cm.
• La radiografía y la tomografía computarizada del tórax se consi
deran métodos de estadificación aceptables en ausericia de ade- .
nopatías retroperitoneales o de concentraciones séricas elevadas
de los marcadores tumorales.
• Los niveles séricos crecientes de los marcadores tumorales deSe
pués de la orquiectomía indican que existe un tumor de células
genninales metastásico y estos pacientes deben recibir quimio
terapia.
• La clasificación de riesgos del IGCCCGse emplea para evaluar
el pronóstico de los pacientes con tumor de células germinales
metastásico y seleccionar la quimioterapia. En presencia de un
tumor d~ células genninales .no seminomatoso, el riesgo del
IGCCCG se asigna en función de las concentraciones séricas de
los marcadores tumorales después de la orquiectómía, de la pre
sencia de un tumor primario en el mediastino ydel hallazgo de
metástasis viscerales no pulmonares. En los pacientes con semi
noma, el riesgo del IGCCCG se asigna solo de acuerdo con el .
hallazgo de metástasis viscerales no pulmonares.
• Todos los pacientes deben saber de la posibilidad de criopreser
var espermatozoides antes del vaciamiento ganglionar retrope
ritoneal, la quimioterapia o la radioterapia, debido álos efectos
potenciales de estos tratamientos sobre la fertilidad. .
Comparado con el tumor no seminomatoso, el seminoma se caracteri
za por una evolución natural relativamente favorable. Por lo general, el
seminoma tiende a ser menos agresivo, a diagnosticarse en un estadio
más temprano y a diseminarse con un patrón predecible a través de los
canales linfáticos hacia el retroperitoneo, antes de extenderse por vía he
matógena a los pulmones u otros órganos. En el momento del diagnós
tico, la proporción de pacientes con seminoma en estadios clínicos
1,11 YID es del 85, ellO y el 5%, respectivamente, mientras que los
mismos porcentajes para los pacientes con tumores no seminoma
tosos corresponden a 33, 33 Y33%, respectivamente (Powles y cols.,
2005). El seminoma también se asocia con una menor incidencia
de metástasis ocultas en pacientes con estadio clínico 1 (lO a 15%
versus 25 a 35% para el tumor no seminomatoso) y con un menor
riesgo de recidiva sistémica después del tratamiento retroperitoneal
(1 a 4% después de la radioterapia para el seminoma versus el 10%
después del vaciamiento retroperitoneal para los tumores no semi
nomatosos), lo que tiene importantes implicancias en la indicación de
quimioterapia. El seminoma tiene menores probabilidades de aumentar
las concentraciones séricas de los marcadores tumorales, y estos nive
les no son tan altos como los de los tumores no seminomatosos. Las
concentraciones séricas de los marcadores tumorales no se usan para la
clasificación de riesgos del IGCCCG de los seminomas.

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